BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính : 1. Họ tên: Nguyễn Văn xxx 2. Tuổi: 40. Giới: Nam 3. Nghề nghiệp: lái xe ô tô 4. Địa chỉ: Trần Phú – Hải Xuân – Hải Hậu Nam ĐỊnh 5. Liên lạc: Vợ: Nguyễn Thị xxx , sđt: xxx 6. Ngày vào viện : 0h30p ngày 15112017 II. Hỏi bệnh: 1. Lý do vào viện: Đái máu. 2. Bệnh sử: Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân bị tai nạn xe máy tự ngã ( không rõ thời gian), có sử dụng cồn, được sơ cứu tại bệnh viện Hải Hậu: khâu viết thương trán (F), VT hạ sườn(F), sau đó xuất hiện tiểu máu toàn bãi, không tiểu buốt, tiểu rắt, không sốt. vào cc BV VĐ nội soi bơm rửa bàng quang, lấy máu cục, đặt sonde tiểu khoa pt tiết niệu . Khám lúc vào viện: BN tỉnh, G 15đ Đồng tử 2 bên đều, PXAS(+) DHST: M: 80lp , HA: 10060 mmHg, nhiệt độ : 36,7 Đầu có VT trán (F) dài 3cm đã khâu, hàm mặt vững VT hạ sườn (F) dài 5cm đã khâu, bụng mềm, khung chậu vững Xây xát, sưng nề vùng vai (F). 3. Tiền sử: Bản thân: Sỏi bàng quang phát hiện 6 tháng , tự tiểu ra sỏi, kích thước 0,5x0,5 cm Uống rượu: 500ml ngày, 20 năm Hút thuốc 15 bao năm. Gia đình: chưa có phát hiện bất thường III. Khám bệnh: 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng gầy. Da, niêm mạc nhợt. Môi khô lưỡi bẩn. Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to DHST: M: 80 lp , nhiệt độ : 38 , huyết áp 12080 mmHg, nhịp thở: 20lp. 2. Thận tiết niệu: Chạm thận (), bập bềnh thận () Vỗ hông lưng () Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau Không có cầu bàng quang. Đã rút sonde tiểu, nước tiểu hồng, số lượng không rõ . 3. Khám bụng: Bụng mềm, không trướng, vết thương hạ sườn phải 5cm đã khâu, khô. PWSTB() CWPM() Không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy. 4. Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: BN nam, 40 tuổi, tiền sử sỏi bàng quang, uống rượu nhiều, vào viện vì tiểu máu sau tai nạn giao thông,bệnh diễn biến 8 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện 1 số hội chứng và triệu chứng sau: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. HCNT (+), HCTM (+) Tiểu máu , không tiểu buốt tiểu rắt tiểu khó Không có cầu bàng quang. V. Chẩn đoán sơ bộ: TD chấn thương bàng quang. VI. CLS: CTM: SLHC: 4,64 , huyết sắc tố: 132(giảm) SLBC: 15,85 , bctt: 11,09 SLTC: 262 Máu lắng 1h : 17 mm (tăng) TPTNT: Leu: 25 wbcul (+) Pro() ERY 250 RBCul (+++) Siêu âm ổ bụng: Bàng quang: nước tiểu không trong, có máu cục, kích thước 35x58 mm . CLVT ổ bụng: Bàng quang: có hình sonde dẫn lưu, có cấu trúc tăng tỷ trọng dạng máu cục kích thước 37x68 mm, thành trước có vị trí dày không đều trên đoạn dài 30mm, dày nhất 11mm, ngấm thuốc ít sau tiêm, không có sỏi. Hình ảnh máu cục bàng quang, dày thành bàng quang như mô tả : cần kết hợp nội soi bàng quang loại trừ u. Nội soi bơm rửa bàng quang, lấy máu cục Pp gây tê tại chỗ. Bàng quang nước tiểu có ít máu cục khoảng 500 gram Niêm mạc bàng quang thành sau có vị trí lồi vào lòng bàng quang, xung huyết rỉ máu, không điển hình hình ảnh của u bàng quang, lỗ niệu quản 2 bên vị trí bình thường không chảy máu. VII. Chẩn đoán xác định : Chấn thương bàng quang
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành : Họ tên: Nguyễn Văn xxx Tuổi: 40 Giới: Nam Nghề nghiệp: lái xe ô tô Địa chỉ: Trần Phú – Hải Xuân – Hải Hậu- Nam ĐỊnh Liên lạc: Vợ: Nguyễn Thị xxx , sđt: xxx Ngày vào viện : 0h30p ngày 15/11/2017 II Hỏi bệnh: Lý vào viện: Đái máu Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhân bị tai nạn xe máy tự ngã ( khơng rõ thời gian), có sử dụng cồn, sơ cứu bệnh viện Hải Hậu: khâu viết thương trán (F), VT hạ sườn(F), sau xuất tiểu máu tồn bãi, khơng tiểu buốt, tiểu rắt, không sốt vào cc BV VĐ nội soi bơm rửa bàng quang, lấy máu cục, đặt sonde tiểu khoa pt tiết niệu Khám lúc vào viện: BN tỉnh, G 15đ Đồng tử bên đều, PXAS(+) DHST: M: 80l/p , HA: 100/60 mmHg, nhiệt độ : 36,7 Đầu có VT trán (F) dài 3cm khâu, hàm mặt vững VT hạ sườn (F) dài 5cm khâu, bụng mềm, khung chậu vững Xây xát, sưng nề vùng vai (F) Tiền sử: Bản thân: Sỏi bàng quang phát tháng , tự tiểu sỏi, kích thước 0,5x0,5 cm Uống rượu: 500ml/ ngày, 20 năm Hút thuốc 15 bao năm Gia đình: chưa có phát bất thường Khám bệnh: Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng gầy Da, niêm mạc nhợt Môi khô lưỡi bẩn Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to III IV V VI DHST: M: 80 l/p , nhiệt độ : 38 , huyết áp 120/80 mmHg, nhịp thở: 20l/p Thận tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Vỗ hông lưng (-) Các điểm niệu quản ấn khơng đau Khơng có cầu bàng quang Đã rút sonde tiểu, nước tiểu hồng, số lượng không rõ Khám bụng: Bụng mềm, không trướng, vết thương hạ sườn phải 5cm khâu, khô PWSTB(-) CWPM(-) Khơng có điểm đau khu trú Gan lách khơng sờ thấy Các quan khác: chưa có phát bất thường Tóm tắt bệnh án: BN nam, 40 tuổi, tiền sử sỏi bàng quang, uống rượu nhiều, vào viện tiểu máu sau tai nạn giao thơng,bệnh diễn biến ngày, qua hỏi bệnh thăm khám, phát số hội chứng triệu chứng sau: BN tỉnh, tiếp xúc tốt HCNT (+), HCTM (+) Tiểu máu , khơng tiểu buốt tiểu rắt tiểu khó Khơng có cầu bàng quang Chẩn đốn sơ bộ: TD chấn thương bàng quang CLS: CTM: SLHC: 4,64 , huyết sắc tố: 132(giảm) SLBC: 15,85 , bctt: 11,09 SLTC: 262 Máu lắng 1h : 17 mm (tăng) TPTNT: Leu: 25 wbc/ul (+) Pro(-) ERY 250 RBC/ul (+++) Siêu âm ổ bụng: Bàng quang: nước tiểu khơng trong, có máu cục, kích thước 35x58 mm CLVT ổ bụng: Bàng quang: có hình sonde dẫn lưu, có cấu trúc tăng tỷ trọng dạng máu cục kích thước 37x68 mm, thành trước có vị trí dày khơng đoạn dài 30mm, dày 11mm, ngấm thuốc sau tiêm, khơng có sỏi Hình ảnh máu cục bàng quang, dày thành bàng quang mô tả : cần kết hợp nội soi bàng quang loại trừ u Nội soi bơm rửa bàng quang, lấy máu cục VII Pp gây tê chỗ Bàng quang nước tiểu có máu cục khoảng 500 gram Niêm mạc bàng quang thành sau có vị trí lồi vào lòng bàng quang, xung huyết rỉ máu, khơng điển hình hình ảnh u bàng quang, lỗ niệu quản bên vị trí bình thường khơng chảy máu Chẩn đoán xác định : Chấn thương bàng quang ... sỏi Hình ảnh máu cục bàng quang, dày thành bàng quang mô tả : cần kết hợp nội soi bàng quang loại trừ u Nội soi bơm rửa bàng quang, lấy máu cục VII Pp gây tê chỗ Bàng quang nước tiểu có máu... bàng quang thành sau có vị trí lồi vào lòng bàng quang, xung huyết rỉ máu, khơng điển hình hình ảnh u bàng quang, lỗ niệu quản bên vị trí bình thường khơng chảy máu Chẩn đốn xác định : Chấn thương. .. (+), HCTM (+) Tiểu máu , không tiểu buốt tiểu rắt tiểu khó Khơng có cầu bàng quang Chẩn đoán sơ bộ: TD chấn thương bàng quang CLS: CTM: SLHC: 4,64 , huyết sắc tố: 132(giảm) SLBC: 15,85 , bctt: