BỆNH ÁN HẬU PHẪU I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên: ĐỖ THỊ xxx Tuổi: 58 Nghề nghiệp: nông dân Địa chỉ: xxx huyện Thường Tín Hà Nội Khi cần liên lạc với chồng: ĐỖ VĂN xxx, số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 20h ngày 15122017 Ngày làm bệnh án: 10h ngày 20122017 II, PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Đau thắt lưng phải, đái máu sau tai nạ giao thông 2. Bệnh sử Cách đây 15 ngày bệnh nhân bị tai nạn xe đạp xe đạp điện, cơ chế chấn thương: gi đông xe đạp đập vào vùng bụng bên phải. Sau tại nạn bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục vùng thắt lưng bên phải, không buồn nôn, xuất hiện đái máu toàn bãi, màu đỏ tươi => vào viện tỉnh điều trị 10 ngày => chuyển bệnh viện Việt Đức trong tình trạng: Sonde tiểu ra máu đỏ thẫm Huyết động ổn: HA: 11070mmHg, Mạch: 86 ckphút Hố thắt lưng không bầm tím, sung nề Ấn đau hố thắt lưng phải Kết quả cận lâm sàng: Siêu âm: Giãn đài bể thận bên phải, sỏi bể thận và các đài thận, máu cục đài bể thận phải. Thận phải kích thước to, dọc thận khoảng 17cm, đì bể thận giãn, nhiều sỏi trong bể thận và nhóm cực dưới, nhiều máu cục trong đài bể thận, nhu mô mỏng. CLVT: Giãn đài bể thận phải do sỏi, máu tụ trong đài thận phải. Nang thận trái ở cực dưới có nang đường kính 10mm, đài bể thận không giãn, không có sỏi, không thấy đường vỡ hay ổ đụng dập. Chẩn đoán trước PT: Chấn thương thận phải thận phải ứ nước do sỏi Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương thận phải thận phải ứ nước do sỏi Phương pháp phẫu thuật: Lấy máu cục, cắt toàn bộ thận phải. Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản Cách thức phẫu thuật: Bệnh nhân nằm nghiêng trái Rạch da đường sườn thắt lưng phải 15cm Vào khoang sau phúc mạc có máu cục và nước tiểu Bộc lộ cặp cắt cuống mạch thận Cắt thận niểu quản phải Cầm máu, lau rửa, dẫn lưu ổ mủ Đóng bụng. Hậu phẫu ngày 1: Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Bn có sốt 38 ºC, không rét run Gas() bn đau ở vết mổ thắt lưng Vết mổ đường sườn thắt lưng phải dài 15 cm, hơi sưng đỏ,băng thấm dịch hồng. Dẫn lưu hố thận phải ra 200ml dịch máu đỏ thẫm sonde tiểu ra nước tiểu hồng số lượng 1,4l24h Hậu phẫu ngày 2: Bn có sốt nhiệt độ: 37,5ºC, không rét run Gas() Vết mổ đường sườn thắt lưng dài 15cm hơi sung nhẹ, không chảy dịch bất thường Dẫn lưu hố thận phải ra ít dịch máu đỏ thẫm Sonde tiểu ra nước tiểu hồng số lượng 1,4l24h Hậu phẫu ngày 3 Bn không sốt, nhiệt độ: 36,8ºC Gas(+) Vết mổ đường sườn thắt lưng khô không chảy dịch bất thường Không còn đau vết mổ Dẫn lưu hố thận ra ít dịch hồng Sonde tiểu nước tiểu vàng số lượng 1,5l24h. 3. Tiền sử: Phát hiện sỏi thận phải 20 năm, điều trị thuốc nam 4. Khám lâm sàng a. Khám toàn trạng Bn tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc bình thường Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Bn không sốt. Gas(+) M: 75ckphút Nhiệt độ: 36,8ºC Huyết áp: 13080mmHg b, Khám bụng Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở Hố thắt lưng 2 bên đều, không sung nóng đỏ Các điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau Vết mổ đường sườn thắt lưng phải dài 15cm khô, không chảy dịch bất thường Dẫn lưu hố thận phải ra ít dịch hồng Sonde tiểu ra 1,5l24h nước tiểu vàng c, Khám ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không có co kéo cơ hô hấp phụ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, RRPN rõ, phổi không rale d, khám cơ xương khớp Cơ không teo Khớp không đau Vận động bình thường e, khám thần kinh Dấu hiệu thần kinh khu trú() Hội chứng màng não() f. cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 58 tuổi, tiền sử sỏi thận phải 20 năm tự điều trị thuốc nam, vào viện vì đau thắt lưng phải, đái máu. Bn được chẩn đoán trước mổ: Chấn thương thận phảithận phải ứ nước do sỏi. Bn được tiến hành mổ lấy máu cục sau phúc mạc, cắt thận phải. Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương thận phảithận phải ứ nước do sỏi. Hiện tại ngày thứ 3 sau mổ. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận: HCTM() HCNT() Gas(+) Hố thắt lưng 2 bên không sung nề nóng đỏ Vết mổ không còn đau Vết mổ đường sườn thắt lưng phải dài 15 cm, khô, không chảy dịch bất thường Dẫn lưu hố thận phải ra ít dịch hồng Sonde tiểu ra 1,5l24h nước tiểu vàng trong. 6. Chẩn đoán Hậu phẫu ngày cắt thận phải(chấn thương thậnthận phải ứ nước do sỏi ) chưa phát hiện biến chứng.
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: ĐỖ THỊ xxx Tuổi: 58 Nghề nghiệp: nông dân Địa chỉ: xxx huyện Thường Tín- Hà Nội Khi cần liên lạc với chồng: ĐỖ VĂN xxx, số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 20h ngày 15/12/2017 Ngày làm bệnh án: 10h ngày 20/12/2017 II, PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau thắt lưng phải, đái máu sau tai nạ giao thông Bệnh sử Cách 15 ngày bệnh nhân bị tai nạn xe đạp- xe đạp điện, chế chấn thương: gi đông xe đạp đập vào vùng bụng bên phải Sau nạn bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục vùng thắt lưng bên phải, khơng buồn nơn, xuất đái máu tồn bãi, màu đỏ tươi => vào viện tỉnh điều trị 10 ngày => chuyển bệnh viện Việt Đức tình trạng: - Sonde tiểu máu đỏ thẫm - Huyết động ổn: HA: 110/70mmHg, Mạch: 86 ck/phút - Hố thắt lưng không bầm tím, sung nề - Ấn đau hố thắt lưng phải Kết cận lâm sàng: Siêu âm: Giãn đài bể thận bên phải, sỏi bể thận đài thận, máu cục đài bể thận phải Thận phải kích thước to, dọc thận khoảng 17cm, đì bể thận giãn, nhiều sỏi bể thận nhóm cực dưới, nhiều máu cục đài bể thận, nhu mô mỏng CLVT: Giãn đài bể thận phải sỏi, máu tụ đài thận phải Nang thận trái cực có nang đường kính 10mm, đài bể thận khơng giãn, khơng có sỏi, khơng thấy đường vỡ hay ổ đụng dập Chẩn đoán trước PT: Chấn thương thận phải/ thận phải ứ nước sỏi Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương thận phải/ thận phải ứ nước sỏi Phương pháp phẫu thuật: Lấy máu cục, cắt toàn thận phải Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản Cách thức phẫu thuật: Bệnh nhân nằm nghiêng trái Rạch da đường sườn thắt lưng phải 15cm Vào khoang sau phúc mạc có máu cục nước tiểu Bộc lộ cặp cắt cuống mạch thận Cắt thận niểu quản phải Cầm máu, lau rửa, dẫn lưu ổ mủ Đóng bụng Hậu phẫu ngày 1: - Bn tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc bình thường - Bn có sốt 38 ºC, không rét run - Gas(-) - bn đau vết mổ thắt lưng -Vết mổ đường sườn thắt lưng phải dài 15 cm, sưng đỏ,băng thấm dịch hồng - Dẫn lưu hố thận phải 200ml dịch máu đỏ thẫm - sonde tiểu nước tiểu hồng số lượng 1,4l/24h Hậu phẫu ngày 2: - Bn có sốt nhiệt độ: 37,5ºC, không rét run - Gas(-) - Vết mổ đường sườn thắt lưng dài 15cm sung nhẹ, không chảy dịch bất thường - Dẫn lưu hố thận phải dịch máu đỏ thẫm - Sonde tiểu nước tiểu hồng số lượng 1,4l/24h Hậu phẫu ngày - Bn không sốt, nhiệt độ: 36,8ºC - Gas(+) - Vết mổ đường sườn thắt lưng khô không chảy dịch bất thường - Khơng đau vết mổ - Dẫn lưu hố thận dịch hồng - Sonde tiểu nước tiểu vàng số lượng 1,5l/24h Tiền sử: Phát sỏi thận phải 20 năm, điều trị thuốc nam Khám lâm sàng a Khám toàn trạng - Bn tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc bình thường - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Bn không sốt - Gas(+) M: 75ck/phút Nhiệt độ: 36,8ºC Huyết áp: 130/80mmHg b, Khám bụng - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở Hố thắt lưng bên đều, khơng sung nóng đỏ Các điểm niệu quản trên, ấn không đau Vết mổ đường sườn thắt lưng phải dài 15cm khô, không chảy dịch bất thường - Dẫn lưu hố thận phải dịch hồng - Sonde tiểu 1,5l/24h nước tiểu vàng c, Khám ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Khơng có co kéo hơ hấp phụ Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, RRPN rõ, phổi không rale d, khám cơ- xương khớp - Cơ không teo - Khớp không đau - Vận động bình thường e, khám thần kinh - Dấu hiệu thần kinh khu trú(-) - Hội chứng màng não(-) f quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 58 tuổi, tiền sử sỏi thận phải 20 năm tự điều trị thuốc nam, vào viện đau thắt lưng phải, đái máu Bn chẩn đoán trước mổ: Chấn thương thận phải/thận phải ứ nước sỏi Bn tiến hành mổ lấy máu cục sau phúc mạc, cắt thận phải Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương thận phải/thận phải ứ nước sỏi Hiện ngày thứ sau mổ Qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - HCTM(-) HCNT(-) Gas(+) Hố thắt lưng bên khơng sung nề nóng đỏ Vết mổ khơng đau Vết mổ đường sườn thắt lưng phải dài 15 cm, khô, không chảy dịch bất thường - Dẫn lưu hố thận phải dịch hồng - Sonde tiểu 1,5l/24h nước tiểu vàng Chẩn đoán Hậu phẫu ngày cắt thận phải/(chấn thương thận/thận phải ứ nước sỏi ) chưa phát biến chứng ... đụng dập Chẩn đoán trước PT: Chấn thương thận phải/ thận phải ứ nước sỏi Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương thận phải/ thận phải ứ nước sỏi Phương pháp phẫu thuật: Lấy máu cục, cắt toàn thận phải Phương... thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 58 tuổi, tiền sử sỏi thận phải 20 năm tự điều trị thuốc nam, vào viện đau thắt lưng phải, đái máu Bn chẩn đoán trước mổ: Chấn thương thận phải /thận phải ứ nước... Bn tiến hành mổ lấy máu cục sau phúc mạc, cắt thận phải Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương thận phải /thận phải ứ nước sỏi Hiện ngày thứ sau mổ Qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - HCTM(-) HCNT(-)