BỆNH ÁN HẬU PHẪU I Hành chính: 1. Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC xxx Nam 60 tuổi 2. Nghề nghiệp: Nông dân 3. Địa chỉ: xxx Thanh Miện – Hải Dương 4. Liên hệ: con trai Nguyễn Đức xxx , số điện thoại xxx 5. Ngày vào viện: 21 giờ, 16122017 6. Ngày làm bệnh án: 9 giờ, 18122017 II Hỏi bệnh: 1. Lý do vào viện: Đau ngực phải, khó thở 2. Bệnh sử: Qúa trình trước mổ: Lúc 16 giờ, 16122017, bệnh nhân bị tai nạn lao động ngã cao 3.5 mét đập lưng phải xuống chậu hoa. Sau tai nạn, bệnh nhân thỉu khoảng 5 phút, tỉnh dậy trong tình trạng đau ngực sau bên phải, khó thở. Bệnh nhân vào Bệnh viện Đa khoa Thanh Miện được chẩn đoán chấn thương ngực kín > chuyển vào Bệnh viện Việt Đức trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm Mạch 82 chu kỳphút, huyết áp 13080mmHg Đồng tử hai bên đều, có phản xạ ánh sang Đau ngực phía sau bên phải Rì rào phế nang phổi bên phải giảm Bụng mềm, chậu vững, tứ chi không biến dạng. X quang ngực thẳng có hình ảnh gãy cung sau xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải; tù góc sườn hoành bên phải. Siêu âm ổ bụng có tràn dịch màng phổi phải dày 47mm. Công thức máu : RBC 5.18 TL; HST157gL; HCT 0.445LL; WBC 11.88 GL Đông máu cơ bản Thời gian PT 14.6 giây; tỷ lệ PT 69.2 %; INR 1.2 Sinh hóa máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường. Chẩn đoán trước mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6, 7,8,9 bên phải. Quá trình trong mổ: + Mổ cấp cứu + Ngày, giờ mổ: 02:04, 17122017 + Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ + Cách thức phẫu thuật: Dẫn lưu màng phổi bên phải ra 300ml máu, khí + Kết thúc: 03:04, 17122017 + Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải. Quá trình sau mổ: + Sau mổ ngày thứ nhất, bệnh nhân tỉnh Glasgow 15 điểm, dẫn lưu màng phổi bên phải hoạt động tốt, ra 30ml máu, chân dẫn lưu băng thấm dịch. Bệnh nhân khó thở nhẹ, đau chói ngực sau bên phải. Lý liệu pháp hô hấp tốt. Tự tiểu được, có gas. + Sau mổ ngày thứ hai, bệnh nhân ổn định, vẫn đau chói ngực sau phải, dẫn lưu ra 10ml máu. 3. Tiền sử: Bản thân: Viêm gan B 5 năm, loét dạ dày – tá tràng 10 năm điều trị thường xuyên. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường. III Khám bệnh: Sau mổ ngày thứ hai 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm Da, niêm mạc hồng. Lông, tóc, móng bình thường Không phù, xây xát vùng ngực sau bên phải, chỗ dẫn lưu màng phổi khoang liên sường 5 bên phải khô, băng thấm dịch. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 chu kỳphút, nhiệt độ 36,8, huyết áp 11070 mmHg, nhịp thở 15 lầnphút. 2. Bộ phận: Hô hấp: Lồng ngực bên phải thấp hơn bên trái, đang dẫn lưu màng phổi bên phải, chân dân lưu khoang liên sườn 5 đường nách giữa,hệ thống dẫn lưu tốt, chân dẫn lưu khô, chai dẫn lưu ra 10ml máu. Ấn đau chói vùng ngực sau phải, khoảng xương sườn 5,6,7,8,9; không tràn khí dưới da Rì rào phế nang : bên phải giảm, không ran Tim mạch: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường. IV Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử viêm gan B, loét dạ dày tá tràng điều trị thường xuyên; vào viện vì đau ngực phải, khó thở sau tai nạn lao động ngã cao 3.5 mét; Chẩn đoán trước mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải; Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải; Tiến hành dẫn lưu màng phổi bên phải qua khoang liên sườn 5 đường nách giữa. Bệnh nhân sau dẫn lưu màng phổi phải ngày thứ 2, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: + Hội chứng thiếu máu âm tính + Hội chứng nhiễm trùng âm tính + Dẫn lưu màng phổi phải ra 10 ml máu, hệ thống dẫn lưu tốt, chỗ dẫn lưu khô, băng thấm dịch. + Lồng ngực bên phải thấp hơn bên trái; ấn đau chói ngực sau phải; rì rào phế nang phổi phải giảm. V Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu thường sau dẫn lưu màng phổi bên phải ngày thứ 2 Chấn thương ngực kín VI Cận lâm sang đề xuất: Công thức máu Sinh hoá máu Xquang ngực thẳng VII Chẩn đoán xác định: Hậu phẫu thường sau dẫn lưu màng phổi bên phải ngày thứ 2 Chấn thương ngực kín VIII Điều trị: Theo dõi, chăm sóc Dẫn lưu màng phổi Lý liệu pháp hô hấp Kháng sinh Lợi niệu IX Tiên lượng Ổn định
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I/ Hành chính: Họ tên: NGUYỄN ĐỨC xxx Nam 60 tuổi Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: xxx Thanh Miện – Hải Dương Liên hệ: trai Nguyễn Đức xxx , số điện thoại xxx Ngày vào viện: 21 giờ, 16/12/2017 Ngày làm bệnh án: giờ, 18/12/2017 II/ Hỏi bệnh: Lý vào viện: Đau ngực phải, khó thở Bệnh sử: - Qúa trình trước mổ: Lúc 16 giờ, 16/12/2017, bệnh nhân bị tai nạn lao động ngã cao 3.5 mét đập lưng phải xuống chậu hoa Sau tai nạn, bệnh nhân thỉu khoảng phút, tỉnh dậy tình trạng đau ngực sau bên phải, khó thở Bệnh nhân vào Bệnh viện Đa khoa Thanh Miện chẩn đốn chấn thương ngực kín -> chuyển vào Bệnh viện Việt Đức tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm Mạch 82 chu kỳ/phút, huyết áp 130/80mmHg Đồng tử hai bên đều, có phản xạ ánh sang Đau ngực phía sau bên phải Rì rào phế nang phổi bên phải giảm Bụng mềm, chậu vững, tứ chi khơng biến dạng X quang ngực thẳng có hình ảnh gãy cung sau xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải; tù góc sườn hồnh bên phải Siêu âm ổ bụng có tràn dịch màng phổi phải dày 47mm Công thức máu : RBC 5.18 T/L; HST157g/L; HCT 0.445L/L; WBC 11.88 G/L Đông máu Thời gian PT 14.6 giây; tỷ lệ PT 69.2 %; INR 1.2 Sinh hóa máu: Các số giới hạn bình thường Chẩn đốn trước mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6, 7,8,9 bên phải - Quá trình mổ: + Mổ cấp cứu + Ngày, mổ: 02:04, 17/12/2017 + Phương pháp vô cảm: gây tê chỗ + Cách thức phẫu thuật: Dẫn lưu màng phổi bên phải 300ml máu, khí + Kết thúc: 03:04, 17/12/2017 + Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải - Quá trình sau mổ: + Sau mổ ngày thứ nhất, bệnh nhân tỉnh Glasgow 15 điểm, dẫn lưu màng phổi bên phải hoạt động tốt, 30ml máu, chân dẫn lưu băng thấm dịch Bệnh nhân khó thở nhẹ, đau chói ngực sau bên phải Lý liệu pháp hô hấp tốt Tự tiểu được, có gas + Sau mổ ngày thứ hai, bệnh nhân ổn định, đau chói ngực sau phải, dẫn lưu 10ml máu Tiền sử: - Bản thân: Viêm gan B năm, loét dày – tá tràng 10 năm điều trị thường xuyên - Gia đình: Chưa phát bất thường III/ Khám bệnh: Sau mổ ngày thứ hai Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Da, niêm mạc hồng - Lơng, tóc, móng bình thường - Khơng phù, xây xát vùng ngực sau bên phải, chỗ dẫn lưu màng phổi khoang liên sường bên phải khô, băng thấm dịch - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 chu kỳ/phút, nhiệt độ 36,8, huyết áp 110/70 mmHg, nhịp thở 15 lần/phút Bộ phận: - Hô hấp: Lồng ngực bên phải thấp bên trái, dẫn lưu màng phổi bên phải, chân dân lưu khoang liên sườn đường nách giữa,hệ thống dẫn lưu tốt, chân dẫn lưu khơ, chai dẫn lưu 10ml máu Ấn đau chói vùng ngực sau phải, khoảng xương sườn 5,6,7,8,9; không tràn khí da Rì rào phế nang : bên phải giảm, không ran - Tim mạch: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi - Các quan khác: Chưa phát bất thường IV/ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử viêm gan B, loét dày tá tràng điều trị thường xuyên; vào viện đau ngực phải, khó thở sau tai nạn lao động ngã cao 3.5 mét; Chẩn đoán trước mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải; Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải; Tiến hành dẫn lưu màng phổi bên phải qua khoang liên sườn đường nách Bệnh nhân sau dẫn lưu màng phổi phải ngày thứ 2, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: + Hội chứng thiếu máu âm tính + Hội chứng nhiễm trùng âm tính + Dẫn lưu màng phổi phải 10 ml máu, hệ thống dẫn lưu tốt, chỗ dẫn lưu khô, băng thấm dịch + Lồng ngực bên phải thấp bên trái; ấn đau chói ngực sau phải; rì rào phế nang phổi phải giảm V/ Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu thường sau dẫn lưu màng phổi bên phải ngày thứ 2/ Chấn thương ngực kín VI/ Cận lâm sang đề xuất: Cơng thức máu Sinh hoá máu X-quang ngực thẳng VII/ Chẩn đoán xác định: Hậu phẫu thường sau dẫn lưu màng phổi bên phải ngày thứ 2/ Chấn thương ngực kín VIII/ Điều trị: - Theo dõi, chăm sóc Dẫn lưu màng phổi - Lý liệu pháp hô hấp - Kháng sinh - Lợi niệu IX/ Tiên lượng Ổn định ... mét; Chẩn đốn trước mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải; Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi bên... Lồng ngực bên phải thấp bên trái; ấn đau chói ngực sau phải; rì rào phế nang phổi phải giảm V/ Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu thường sau dẫn lưu màng phổi bên phải ngày thứ 2/ Chấn thương ngực kín. .. tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử viêm gan B, loét dày tá tràng điều trị thường xuyên; vào viện đau ngực phải, khó thở sau tai nạn lao động ngã cao 3.5 mét; Chẩn đốn trước mổ: Chấn thương