Những thương tổn thành ngực của chấn thương ngực kín docx

Những thương tổn thành ngực chấn thương ngực kín I Gãy xương sườn: Đại cương 1) Xương sườn bị gãy thương tổn thường gặp chấn thương ngực kín Bản thân gãy xương sườn tổn thương nhẹ, để lại di chứng cho dù có điều trị hay khơng Tuy nhiên thương tổn kèm theo gãy xương sườn gây nên thường nặng hơn, gây nhiều biến chứng Do xử trí gãy xương sườn chủ yếu giảm đau cịn xử trí thương tổn kèm theo quan trọng 2) Việc tìm kiếm thương tổn gãy xương sườn chủ yếu dựa chế gãy xương sườn khám tỉ mỉ 3) Có chế gãy xương sườn: - Gãy trực tiếp: gãy từ vào trong, tác nhân gây chấn thương đâu, gãy xương sườn Các quan phía ổ gãy hay bị tổn thương thường phổi - Gãy gián tiếp: gãy từ ra, tác nhân gây chấn thương ép từ phía trước ngực, cịn phía sau lưng vật cản cố định, lồng ngực bị ép dẹp lại theo chiều trước sau, nên cung bên xương sườn hay bị gãy hay gây tổn thương cho tạng trung thất tim mạch máu lớn Lâm sàng: 1) Cơ năng: - Tức ngực, khó thở, thở nhanh nơng - Đau nhói chỗ tổn thương, điểm đau cố định, đau tăng hít thở sâu 2) Tại chỗ tổn thương: - Điểm lạo xạo xương, điểm đau chói: + ấn dọc xương sườn tổn thương + ép nhẹ lưng – xương ức + áp tay lên ngực, yêu cầu bệnh nhân ho thấy lạo xạo - Trường hợp có tràn máu, tràn khí: + Bệnh nhân khó thở, đau tức ngực nhiều + Tràn máu màng phổi = hội chứng đơng đặc + Tràn khí màng phổi = hội chứng giảm 3) Các thương tổn phối hợp khác gãy xương sườn: - Tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi: thường nặng gây suy hơ hấp, tuần hồn - Tràn khí da - Tổn thương tạng ổ bụng (gan, lách…) (gãy xương sườn 8,9) - Tổn thương mạch thần kinh (động mạch, tĩnh mạch đòn, đám rối thần kinh cánh tay): gãy xương sườn1, 2: Các xương sườn che phủ phía trước xương địn, phía sau xương bả vai nên gãy Trèo qua bờ xương sườn từ ngực động mạch đòn, kèm tĩnh mạch đòn từ ngồi vào bó dây thần kinh cánh tay Phải có lực mạnh làm gãy xương sườn này, thành phần dễ bị tổn thương 4) Cận lâm sàng: Xquang lồng ngực: - Tư thế: thẳng, nghiêng trái , phải, chếch 3/4 (đánh giá cung bên) - Hình ảnh: + ổ gãy xương sườn: đơn giản, phức tạp + thương tổn phối hợp: tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi + tổn thương sụn sườn: khó thấy 5) Siêu âm: - Lồng ngực: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi (?) - ổ bụng: tổn thương phối hợp xử trí: 1) Nguyên tắc: - Không đặt kết hợp lại xương sườn không mảng sườn di động - Giảm đau chỗ chủ yếu - Đảm bảo hô hấp thông suốt - chống nhiễm khuẩn - xử trí tổn thương phối hợp 2) cụ thể: - giảm đau: + Mục đích: Để cho bệnh nhân tự thở tốt bệnh nhân đau không dám thở Như cải thiện tình trạng thiếu O2 cho bệnh nhân + có cách: *Giảm đau chỗ: phong bế dây thần kinh liên sườn: tiêm vào ổ gãy gốc dây thần kinh Xylocain gây tê vùng màng cứng Morphin *Giảm đau tồn thân: dùng phương pháp dùng thuốc giảm đau nhẹ có tác dụng, dùng thuốc giảm đau mạnh gây ức chế hơ hấp - Cố định bàng băng dính: Đây phương pháp đơn giản nhằm cố định xương gãy Tuy nhiên tính chất lồng ngực phải di động gây hạn chế hô hấp Phương pháp khơng cịn dùng - Đảm bảo hô hấp thông suốt, tránh ứ đọng đờm dãi: + Tập thở + Tập ho khạc mạnh 1- lần/24h + Khí dung: kháng sinh, long đờm, giãn đường thở Nếu khơng kết phải soi hút khí phế quản mở khí quản + Vận động sớm tránh viêm phổi - Chống nhiễm khuẩn: + Kháng sinh: có sẵn viêm đường hơ hấp từ trước + tư nằm hợp lý Ví dụ : gãy cung sau: nằm gối chèn bên - Xử trí thương tổn phối hợp Chú ý: + Người già: xương ròn dễ gãy, lại gây đau nên không dám ho, ứ đọng đờm dãi, dễ viêm phổi, xẹp phổi + Trẻ em xương cịn mềm khó gãy, có gãy xương sườn có nghĩa chấn thương mạnh nên thương tổn kèm theo nghiêm trọng II Mảng sườn: Khi ổ gãy xương sườn gãy hai đầu từ xương sườn liên tiếp trở lên Phân loại: 1) Mảng sườn trước (mảng ức sườn): bao gồm xương ức sụn sườn Là loại mảng sườn gây rối loạn nghiêm trọng hơ hấp tuần hồn hồnh co kéo hô hấp 2) Mảng sườn bên: hay gặp gây rối loạn hơ hấp mảng ức sườn 3) Mảng sườn sau: loại mảng sườn di động nhất, không cần cố định nằm mảng sườn bị hạn chế di động 4) Mảng sườn trước bên: cần cố định, có nửa mảng sườn: nặng? 5) Nửa mảng sườn: xương sườn gãy đầu, mảng sườn di động kiểu cánh cửa với lề sụn sườn Xảy người trẻ Chẩn đoán: 1) Quan sát cân đối lồng ngực bên, phát di động ngược chiều mảng sườn – lồng ngực (dễ thấy thở sâu, ho) 2) Phải xác định: - Vị trí mảng sườn - Tính chất di động: + mảng sườn di động gây nên hội chứng hô hấp đảo ngược trung thất di động, gây thiếu O2, toan máu + mảng sườn cố định: thường đầu xương gãy cài vào Vì gây di động thứ phát thay đổi áp lực thứ phát khoang màng phổi (ho), thường xảy – ngày đầu Cũng lõm dần vào áp lực âm tính khoang màng phổi, gây di chứng hạn chế hơ hấp - Diện tích mảng sườn - Tình trạng hơ hấp: nhịp thở, mơi, đầu chi, khí máu… - tổn thương phối hợp: tràn khí màng phổi , xẹp phổi: Xquang, siêu âm Xử trí: 1) Nguyên tắc: - Chẩn đoán sớm, phát mảng sườn cố định cần theo dõi sát đề phòng di động thứ phát - Xử trí sơ cứu chẩn đốn mảng sườn di động nhằm không cho mảng sườn di động trước chuyển viện xử trí - Duy trì hơ hấp thơng suốt - Dẫn lưu máu, khí khoang màng phổi - Hồi sức tích cực: bù máu mất, điều chỉnh rối loạn khác - Phẫu thuật cố định mảng sườn - Khi nhiều xương sườn gãy, nhu mô phổi thường bị tổn thương, gây tràn máu, tràn khí màng phổi Nhiều tổn thương mà bắt buộc phải mổ để điều trị 2) Cụ thể: - Sơ cứu: không cho mảng sườn di động cách đặt cuộn băng vùng mảng sườn lấy băng khác vòng quanh ngực cho mảng sườn tư thụt vào không phồng lên Cách làm tránh rối loạn tuần hồn hơ hấp tất nhiên hạn chế hô hấp - Điều trị thực thụ: + Duy trì đường thở thơng suốt (duy trì khí máu ổn định) Hút máu khí khoang màng phổi Giải phóng đường hơ hấp: hút đờm dãi, gây ho, mở khí quản Giảm tiết dịch: atropin, lợi niệu … Giảm đau Truyền máu Hút dày: bụng bớt chướng, dễ thở Thở O2 Kháng sinh + Cố định mảng sườn di động không mở ngực *Cố định (cố định gián tiếp, cố định sinh lý): Đặt nội khí quản, mở khí quản + giãn cơ+ thở máy: cố định mảng sườn, cai máy thở từ từ sau tuần, thở lại sau tuần Nhược điểm : chăm sóc theo dõi phức tạp dễ nhiễm khuẩn , phụ thuộc máy…Vì tiến hành có đội ngũ y tá tốt, chăm sóc tốt *Cố định bên ( cố định trực tiếp, cố định giải phẫu): -Nẹp Judet xuyên đinh qua ổ gãy giữ đầu Phương pháp tốt với mảng ức sườn -Kéo liên tục: Dùng perlon to vòng quanh xương sườn thuộc mảng sườn buộc lại thành túm qua hệ ròng rọc tạ kéo liên tục -Mổ xuyên đinh Kirchner qua ổ gãy để giữ đầu : định -khi loại trừ hoàn toàn hô hấp đảo ngược -dễ nhiễm khuẩn chỗ -kết hợp với mở ngực xử trí tổn thương khác -kéo liên tục không kết - Cần nhớ mảng sườn, lượng máu từ ổ gãy đáng kể - Nói chung thái độ xử trí là: với mảng sườn cố định cần theo dõi để đè phịng di lệch thứ phát, mảng sườn di động kéo liên tục với mảng sườn trước bên, nẹp Judet cho mảng sườn bên, mảng sườn sau không cần cố định Mổ để xuyên đinh có tổn thương ngực cần xử lí đồng thời Dùng máy thở có đội ngũ điều dưỡng tốt III Tổn thương sụn sườn: Đau chỗ, biến dạng lồng ngực Không thấy tổn thương Xquang sụn sườn khơng cản quang (trừ người già) xử trí giống gãy xương sườn Khi sụn tách rời khớp mở để cố định Gãy xương ức: IV gặp Lâm sàng: - Đau xương ức, tăng thở sâu, ho - Nếu gãy xương ức di lệch đường gờ lên mặt trước xương ức - Nắn thấy di động khác thường 3 Xquang: chụp xương ức nghiêng Xử trí: 1) Khơng di lệch: - Bất động, giảm đau, phong bế chỗ - Kê cao bả vai để túi cát nhẹ ổ gãy – tuần 2) Di lệch: Giơ tay lên đầu, ưỡn ngực trước ấn nhẹ chỗ gãy Nếu khơng kết mổ buộc kim loại  ... định Mổ để xuyên đinh có tổn thương ngực cần xử lí đồng thời Dùng máy thở có đội ngũ điều dưỡng tốt III Tổn thương sụn sườn: Đau chỗ, biến dạng lồng ngực Không thấy tổn thương Xquang sụn sườn không... nhói chỗ tổn thương, điểm đau cố định, đau tăng hít thở sâu 2) Tại chỗ tổn thương: - Điểm lạo xạo xương, điểm đau chói: + ấn dọc xương sườn tổn thương + ép nhẹ lưng – xương ức + áp tay lên ngực, ... phức tạp + thương tổn phối hợp: tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi + tổn thương sụn sườn: khó thấy 5) Siêu âm: - Lồng ngực: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi (?) - ổ bụng: tổn thương phối