Chấn thương ngực kín và vết thương ngực doc

Chấn thương ngực kín vết thương ngực Đại cương 1.1 Định nghĩa: Chấn thương ngực kín tổn thương lồng ngực nguyên nhân khác nhau, khơng có liên tục tổ chức da bao quanh lồng ngực Vết thương ngực tổn thương lồng ngực có liên tục da thành ngực 1.2 Nguyên nhân: 1.2.1 Chấn thương ngực: + Trực tiếp: lồng ngực bị vật tù đập mạnh vào + Gián tiếp: lồng ngực bị đè ép hai vật + Do sóng nổ 1.2.2 Vết thương ngực: + Do vật nhọn đâm + Do đạn, mảnh hoả khí Các biện pháp thăm khám 2.1 Thăm khám lâm sàng: 2.1.1 Nguyên tắc khám xét chung: + Trước hết phải khám nhanh để xác định tình trạng sốc, suy hơ hấp tổn thương quan trọng lồng ngực bệnh nhân + Tiếp khám tồn thân nhanh chóng để xác định khơng bỏ sót tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống ) + Khi điều kiện cho phép cho làm khám xét cận lâm sàng cần thiết khác: chụp X.quang ngực, công thức máu, nhóm máu 2.1.2 Hỏi bệnh: Có thể hỏi bệnh nhân người hộ tống bệnh nhân nặng + Thời gian, hoàn cảnh bị thương + Cơ chế bị thương + Những triệu chứng ban đầu sau chấn thương: ngất, đau ngực, khó thở, ho máu, tượng phì phị sùi bọt máu chỗ vết thương + Các biện pháp sơ cứu diễn biến triệu chứng nói 2.1.3 Khám thực thể: 2.1.3.1 Xác định tình trạng sốc bệnh nhân: + Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, tri giác, giãy giụa + Da niêm mạc: nhợt nhạt, tốt mồ lạnh, tím đầu chi + Mạch: nhanh, nhỏ, không + Huyết áp: huyết áp tụt + Thân nhiệt: thường giảm tình trạng sốc nặng + Nhịp thở: nhanh, nơng, khơng + Các phản xạ, cảm giác, trương lực cơ: giảm 2.1.3.2 Xác định tình trạng suy chức hô hấp: Các triệu chứng suy hô hấp là: + Nhịp thở nhanh 25 lần/1 phút, cánh mũi phập phồng, rút lõm hố đòn, tiếng thở thơ, rít hay khị khè ứ đọng đờm dãi + Vã mồ lạnh, tím mơi đầu chi + Mạch nhanh, huyết áp tăng giai đoạn đầu + Nghe phổi có nhiều tiếng thở rít ran ứ đọng + Bệnh nhân tình trạng kích thích, vật vã suy hơ hấp nặng tình trạng lơ mơ, tri giác 2.1.3.3 Khám lâm sàng tổn thương lồng ngực: + Khám tổn thương thành ngực: vết thương thành ngực, gãy xương sườn, tràn khí da + Khám tổn thương màng phổi: tràn khí khoang màng phổi, tràn dịch khoang màng phổi + Khám tìm tổn thương khác lồng ngực: tràn máu màng ngồi tim, tràn khí trung thất 2.1.3.4 Khám xác định tổn thương phối hợp quan khác: Trong chấn thương ngực cần phải ý khám toàn diện để phát tổn thương quan khác như: sọ não, bụng, tứ chi, cột sống, tiết niệu Rất nhiều trường hợp tổn thương bị bỏ sót dẫn tới hậu nặng cho bệnh nhân 2.2 Các thăm khám cận lâm sàng: 2.2.1 Thăm khám X quang: Trong chấn thương ngực, thăm khám X quang (chiếu chụp thường) biện pháp chẩn đốn có giá trị để xác định mức độ tổn thương mà giúp theo dõi tiển triển bệnh q trình chẩn đốn điều trị Cần đánh giá tỉ mỉ trình tự tổn thương phim chụp X quang lồng ngực quy ước (chụp thẳng nghiêng) 2.2.1.1 Thành ngực hai vịm hồnh: + Hình tràn khí da thành ngực: tạo thành vệt sáng nằm khung xương sườn da + Hình gãy xương sườn: vị trí, hình thái, di lệch + Góc sườn-hồnh: mờ góc nhọn tràn máu màng phổi + Vịm hồnh: chấn thương ngực có rách hồnh, vịm hồnh độ cong sinh lý có hình tạng ổ bụng vị qua vết rách hồnh lên lồng ngực (bóng dày bóng có mức hơi-mức nước nhỏ quai ruột nằm lồng ngực) 2.2.1.2 Khoang màng phổi: + Tràn khí khoang màng phổi: có hình vệt sáng khí nằm thành ngực nhu mơ phổi bị ép thu phía rốn phổi Có thể chia ba mức độ tràn khí khoang màng phổi: - Nhẹ: phổi bị ép vào phạm vi 1/3 phế trường - Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi 1/3 phế trường - Nặng: phổi bị ép hoàn toàn vào phạm vi 1/3 phế trường + Tràn dịch-máu khoang màng phổi: có hình mờ góc sườn-hồnh phần trường phổi, giới hạn vùng mờ làm thành đường cong lõm lên vào phía rốn phổi (đường cong Damoiseau) Có thể chia ba mức độ tràn dịch màng phổi: - Nhẹ: mờ tù góc sườn - hồnh - Vừa: mờ hết vịm hồnh giới hạn hình mờ tràn dịch (đường cong Damoiseau) chưa vượt góc xương bả vai - Nặng: giới hạn hình mờ tràn dịch vượt góc xương bả vai + Kết hợp tràn dịch tràn khí khoang màng phổi: có hình tràn khí màng phổi phía hình tràn dịch màng phổi phía phế trường Ranh giới hai vùng tràn khí tràn dịch thường mức ngang 2.2.1.3 Nhu mơ phổi: + Hình rốn phổi đậm đốm mờ không nhu mô phổi tăng tiết, ứ trệ đường thở xung huyết nhu mô phổi + Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh rốn phổi đáy phía ngoại vi trường phổi Gặp xẹp phổi đường thở bị tắc ứ trệ chất xuất tiết máu + Hình phổi bị ép phía rốn phổi tràn khí màng phổi 2.2.1.4 Trung thất: + Hình trung thất bị chèn đẩy sang bên lành tràn dịch hay tràn khí khoang màng phổi + Hình tràn khí trung thất: có hình hai dải sáng nằm dọc hai bên trung thất phim chụp ngực thẳng Trên phim chụp nghiêng thấy rõ cột khí chạy dọc quan trung thất Hình 4.13: Các mức độ tràn máu khoang màng phổi Hình 4.13: Các mức độ tràn máu khoang màng phổi Hình 4.13: Các mức độ tràn máu khoang màng phổi 2.2.1.5 Tim: + Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) tràn dịch tràn khí khoang màng phổi + Hình bóng tim to ra, cung tim thơng thường tràn máu màng ngồi tim 2.2.2 Siêu âm: Trong nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng X quang lồng ngực không rõ ràng thăm khám siêu âm khoang màng phổi để phát tràn máu khoang màng phổi 2.2.3 Các phương pháp thăm khám hình ảnh khác: Trong sở trang bị tốt tùy điều kiện, hoàn cảnh cụ thể, phương pháp thăm khám hình ảnh khác dùng để chẩn đốn chấn thương vết thương ngực là: chụp CT, chụp MRI Các phương pháp cho giá trị chẩn đốn xác định bệnh xác, đặc biệt trường hợp chấn thương vết thương ngực có kèm tổn thương phức tạp nhiều quan khác ngực bụng 2.3 Chọc hút thăm dò khoang màng phổi: Để xác định chẩn đoán tràn máu tràn khí màng phổi; đồng thời có tác dụng điều trị trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi mức độ nhẹ Vị trí chọc hút khoang màng phổi: chọc hút khí thường điểm liên sườn II cắt đường đòn, chọc hút máu thường liên sườn VII đường nách hay liên sườn VIII đường nách sau Đây biện pháp chẩn đoán có giá trị, dễ thực hiện, cho kết khẳng định chẩn đoán nên sử dụng thường xuyên chấn thương vết thương ngực Tuy nhiên cần phải tiến hành điều kiện bảo đảm vô trùng tốt để tránh biến chứng bội nhiễm, dẫn đến mủ màng phổi Triệu chứng học 3.1 Tổn thương xương sườn: 3.1.1 Gãy xương sườn: + Điểm đau khu trú: đau tự nhiên bệnh nhân thở khám tìm điểm đau chói (dùng ngón tay trỏ ấn dọc theo xương sườn từ trước sau để tìm điểm đau chói dùng lòng bàn tay ấn nhẹ lên xương ức bệnh nhân để tìm điểm đau chói nằm xương sườn gãy) + Điểm biến dạng xương sườn: xác định cách sờ dọc theo bờ sườn từ trước sau thấy điểm gãy xương bị gồ lên liên tục xương sườn Chính điểm đặt ngón tay vào bảo bệnh nhân hít thở xác định triệu chứng di động bất thường “lạo xạo” xương đầu xương sườn gãy 3.1.2 Mảng sườn di động: + Mảng sườn di động thể gãy xương sườn đặc biệt, có sườn liền bị gãy hai đầu điểm gãy đầu nằm gần đường thẳng qua điểm gãy phía đầu sườn gãy cạnh + Ngoài triệu chứng gãy xương sườn, mảng sườn di động cịn có triệu chứng đặc biệt khác là: - Di động ngược chiều mảng sườn di động so với cử động hô hấp chung lồng ngực: hít vào, tồn lồng ngực nở mảng sườn di động thụt vào Khi thở lồng ngực xẹp lại mảng sườn di động lại lồi - Toàn trạng bệnh nhân thường biểu suy hơ hấp suy tuần hồn nặng Hình 4.14: Các rối loạn sinh lý bệnh mảng sườn di động 3.2 Các tổn thương phần mềm thành ngực: 3.2.1 Vết thương: Chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương Cần phân biệt rõ: + Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới thành màng phổi + Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ Đường ống vết thương bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm thành ngực, khơng có tượng khơng khí vào qua lỗ vết thương Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” tràn khí da quanh vết thương vùng ngực, cổ + Vết thương ngực hở: chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phị” sùi bọt máu theo nhịp thở bệnh nhân + Vết thương ngực van: bệnh nhân hít vào thấy tiếng rít khơng khí vào màng phổi qua lỗ vết thương thành ngực (van ngoài) hay nghe thấy phổi ống nghe (van trong) Khi thở không thấy tượng + Vết thương tim: vị trí vết thương tương ứng với vùng giải phẫu tim Xác định có tam chứng Beck (huyết áp động mạch giảm thấp, huyết áp tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ) + Vết thương ngực-bụng: vị trí vết thương từ mức liên sườn V trở xuống, có dấu hiệu thủng tạng rỗng hay chảy máu ổ bụng Các tạng ổ bụng vị qua vết thương hồnh lên lồng ngực (có thấy dịch dày, dịch tá tràng, mạc nối lớn, quai ruột, dày miệng vết thương thành ngực) 3.2.2 Tràn khí da: Thường khí từ phổi qua khoang màng phổi qua vết rách thành để tràn vào tổ chức da thành ngực + Vùng ngực bị tràn khí da thường bị biến dạng, phồng to Có tràn khí da lan rộng lên vùng cổ, mặt làm biến dạng nặng vùng trơng đáng sợ, thường khơng gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân + Có dấu hiệu ấn “lép bép” da vùng bị tràn khí da 3.3 Các tổn thương khoang màng phổi: 3.3.1 Tràn máu khoang màng phổi: Máu chảy vào khoang màng phổi từ mạch máu thành ngực, trung thất nhu mô phổi bị tổn thương + Có hội chứng tràn dịch khoang màng phổi: rung giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục (hội chứng ba giảm); lồng ngực căng, khe liên sườn giãn rộng + Chọc hút thăm dò khoang màng phổi có máu 3.3.2 Tràn khí khoang màng phổi: Khí vào khoang màng phổi thường từ nhu mơ phổi phế quản bị tổn thương + Có hội chứng tràn khí khoang màng phổi: rung giảm, rì rào phế nang giảm, gõ ngực thấy vang trống (tam chứng Galliard) Lồng ngực căng vồng, khe liên sườn giãn rộng + Thường có triệu chứng tràn khí da vùng ngực bị tổn thương + Chọc hút khoang màng phổi có khí 3.3.2.1 Tràn khí khoang màng phổi hở: + Có tượng “phì phị” sùi bọt máu lỗ vết thương theo nhịp thở có thông thương tự khoang màng phổi không khí bên ngồi Hình 4.15: Các rối loạn sinh lý bệnh vết thương tràn khí màng phổi hở 3.3.2.2 Tràn khí khoang màng phổi van: Là thể tràn khí màng phổi đặc biệt, khí tràn vào khoang màng phổi thở vào qua vết tổn thương phế quản khí khơng thở ra, dẫn tới tràn khí khoang màng phổi với áp lực tăng dần + Có hội chứng tràn khí khoang màng phổi nặng nhanh + Gõ thấy vùng đục tim trung thất bị lệch sang bên lành Nghe phổi thấy tiếng rít khí qua vết tổn thương khí quản thở vào + Bệnh nhân thường bị suy hơ hấp suy tuần hồn nhanh nặng không cấp cứu kịp thời 3.3.3 Tràn máu khí khoang màng phổi kết hợp: Biểu kết hợp hội chứng tràn khí khoang màng phổi phần lồng ngực hội chứng tràn dịch khoang màng phổi phần lồng ngực 3.4 Các tổn thương khác lồng ngực: 3.4.1 Tràn khí trung thất: Xảy khí từ phế quản bị tổn thương tràn vào trung thất, dẫn đến tượng chèn ép mạch máu tim trung thất vùng cổ + Cổ bệnh nhân bạnh to ra, tĩnh mạch vùng cổ căng Mặt bệnh nhân nề, tím Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” da vùng cổ cổ + Bệnh nhân thường có triệu chứng suy hơ hấp nặng 3.4.2 Tràn máu màng tim: + Huyết áp động mạch giảm, huyết áp tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ (tam chứng Beck) + Vùng đục tim to ra; tĩnh mạch cổ căng phồng; mạch ngoại vi nhanh, nhỏ, khó bắt Hình 4.16: Các rối loạn sinh lý bệnh vết thương tràn khí màng phổi van  ... tổn thương phần mềm thành ngực: 3.2.1 Vết thương: Chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương Cần phân biệt rõ: + Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương. .. thành màng phổi + Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ Đường ống vết thương bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm thành ngực, khơng có tượng khơng khí vào qua lỗ vết thương Có thể sờ thấy... quanh vết thương vùng ngực, cổ + Vết thương ngực hở: chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phị” sùi bọt máu theo nhịp thở bệnh nhân + Vết thương ngực van: bệnh nhân hít vào thấy tiếng rít khơng khí vào