THĂM KHÁM VÀ TRIỆU CHỨNG HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC ppsx

THĂM KHÁM VÀ TRIỆU CHỨNG HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Chấn thương ngực kín tổn thương lồng ngực ngun nhân khác nhau, khơng có liên tục tổ chức da bao quanh lồng ngực Vết thương ngực tổn thương lồng ngực có liên tục da thành ngực Nguyên nhân: 2.1 Chấn thương ngực: + Trực tiếp: lồng ngực bị vật tù đập mạnh vào + Gián tiếp: lồng ngực bị đè ép hai vật + Do sóng nổ 2.2 Vết thương ngực: + Do vật nhọn đâm + Do đạn, mảnh hoả khí II CÁC BIỆN PHÁP THĂM KHÁM Thăm khám lâm sàng: 1.1 Nguyên tắc khám xét chung: + Trước hết phải khám nhanh để xác định tình trạng sốc, suy hơ hấp tổn thương quan trọng lồng ngực bệnh nhân + Tiếp khám tồn thân nhanh chóng để xác định khơng bỏ sót tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống ) + Khi điều kiện cho phép cho làm khám xét cận lâm sàng cần thiết khác: chụp X.quang ngực, công thức máu, nhóm máu 1.2 Hỏi bệnh: Có thể hỏi bệnh nhân người hộ tống bệnh nhân nặng + Thời gian, hoàn cảnh bị thương + Cơ chế bị thương + Những triệu chứng ban đầu sau chấn thương: ngất, đau ngực, khó thở, ho máu, tượng phì phị sùi bọt máu chỗ vết thương + Các biện pháp sơ cứu diễn biến triệu chứng nói 1.3 Khám thực thể: 1.3.1 Xác định tình trạng sốc bệnh nhân: + Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, tri giác, giãy giụa + Da niêm mạc: nhợt nhạt, tốt mồ lạnh, tím đầu chi + Mạch: nhanh, nhỏ, không + Huyết áp: huyết áp tụt + Thân nhiệt: thường giảm tình trạng sốc nặng + Nhịp thở: nhanh, nông, không + Các phản xạ, cảm giác, trương lực cơ: giảm 1.3.2 Xác định tình trạng suy chức hơ hấp: Các triệu chứng suy hô hấp là: + Nhịp thở nhanh 25 lần/1 phút, cánh mũi phập phồng, rút lõm hố đòn, tiếng thở thơ, rít hay khị khè ứ đọng đờm dãi + Vã mồ lạnh, tím mơi đầu chi + Mạch nhanh, huyết áp tăng giai đoạn đầu + Nghe phổi có nhiều tiếng thở rít ran ứ đọng + Bệnh nhân tình trạng kích thích, vật vã suy hơ hấp nặng tình trạng lơ mơ, tri giác 1.3.3 Khám lâm sàng tổn thương lồng ngực: + Khám tổn thương thành ngực: vết thương thành ngực, gãy xương sườn, tràn khí da + Khám tổn thương màng phổi: tràn khí khoang màng phổi, tràn dịch khoang màng phổi + Khám tìm tổn thương khác lồng ngực: tràn máu màng ngồi tim, tràn khí trung thất 1.3.4 Khám xác định tổn thương phối hợp quan khác: Trong chấn thương ngực cần phải ý khám toàn diện để phát tổn thương quan khác như: sọ não, bụng, tứ chi, cột sống, tiết niệu Rất nhiều trường hợp tổn thương bị bỏ sót dẫn tới hậu nặng cho bệnh nhân Các thăm khám cận lâm sàng: 2.1 Thăm khám X quang: Trong chấn thương ngực, thăm khám X quang (chiếu chụp thường) biện pháp chẩn đốn có giá trị khơng để xác định mức độ tổn thương mà giúp theo dõi tiển triển bệnh trình chẩn đoán điều trị Cần đánh giá tỉ mỉ trình tự tổn thương phim chụp X quang lồng ngực quy ước (chụp thẳng nghiêng) 2.1.1 Thành ngực hai vịm hồnh: + Hình tràn khí da thành ngực: tạo thành vệt sáng nằm khung xương sườn da + Hình gãy xương sườn: vị trí, hình thái, di lệch + Góc sườn-hồnh: mờ góc nhọn tràn máu màng phổi + Vịm hồnh: chấn thương ngực có rách hồnh, vịm hồnh độ cong sinh lý có hình tạng ổ bụng vị qua vết rách hồnh lên lồng ngực (bóng dày bóng có mức hơi-mức nước nhỏ quai ruột nằm lồng ngực) 2.1.2 Khoang màng phổi: + Tràn khí khoang màng phổi: có hình vệt sáng khí nằm thành ngực nhu mơ phổi bị ép thu phía rốn phổi Có thể chia ba mức độ tràn khí khoang màng phổi: - Nhẹ: phổi bị ép vào phạm vi 1/3 phế trường - Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi 1/3 phế trường - Nặng: phổi bị ép hoàn toàn vào phạm vi 1/3 phế trường + Tràn dịch-máu khoang màng phổi: có hình mờ góc sườn-hồnh phần trường phổi, giới hạn vùng mờ làm thành đường cong lõm lên vào phía rốn phổi (đường cong Damoiseau) Có thể chia ba mức độ tràn dịch màng phổi: - Nhẹ: mờ tù góc sườn - hồnh - Vừa: mờ hết vịm hồnh giới hạn hình mờ tràn dịch (đường cong Damoiseau) chưa vượt góc xương bả vai - Nặng: giới hạn hình mờ tràn dịch vượt góc xương bả vai + Kết hợp tràn dịch tràn khí khoang màng phổi: có hình tràn khí màng phổi phía hình tràn dịch màng phổi phía phế trường Ranh giới hai vùng tràn khí tràn dịch thường mức ngang 2.1.3 Nhu mô phổi: + Hình rốn phổi đậm đốm mờ khơng nhu mô phổi tăng tiết, ứ trệ đường thở xung huyết nhu mô phổi + Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh rốn phổi đáy phía ngoại vi trường phổi Gặp xẹp phổi đường thở bị tắc ứ trệ chất xuất tiết máu + Hình phổi bị ép phía rốn phổi tràn khí màng phổi 2.1.4 Trung thất: + Hình trung thất bị chèn đẩy sang bên lành tràn dịch hay tràn khí khoang màng phổi + Hình tràn khí trung thất: có hình hai dải sáng nằm dọc hai bên trung thất phim chụp ngực thẳng Trên phim chụp nghiêng thấy rõ cột khí chạy dọc quan trung thất 2.1.5 Tim: + Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) tràn dịch tràn khí khoang màng phổi + Hình bóng tim to ra, cung tim thơng thường tràn máu màng tim 2.2 Siêu âm: Trong nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng X quang lồng ngực khơng rõ ràng thăm khám siêu âm khoang màng phổi để phát tràn máu khoang màng phổi 2.3 Các phương pháp thăm khám hình ảnh khác: Trong sở trang bị tốt tùy điều kiện, hoàn cảnh cụ thể, phương pháp thăm khám hình ảnh khác dùng để chẩn đốn chấn thương vết thương ngực là: chụp CT, chụp MRI Các phương pháp cho giá trị chẩn đoán xác định bệnh xác, đặc biệt trường hợp chấn thương vết thương ngực có kèm tổn thương phức tạp nhiều quan khác ngực bụng Chọc hút thăm dò khoang màng phổi: Để xác định chẩn đoán tràn máu tràn khí màng phổi; đồng thời có tác dụng điều trị trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi mức độ nhẹ Vị trí chọc hút khoang màng phổi: chọc hút khí thường điểm liên sườn II cắt đường đòn, chọc hút máu thường liên sườn VII đường nách hay liên sườn VIII đường nách sau Đây biện pháp chẩn đốn có giá trị, dễ thực hiện, cho kết khẳng định chẩn đoán nên sử dụng thường xuyên chấn thương vết thương ngực Tuy nhiên cần phải tiến hành điều kiện bảo đảm vô trùng tốt để tránh biến chứng bội nhiễm, dẫn đến mủ màng phổi III - TRIỆU CHỨNG HỌC Tổn thương xương sườn: 1.1 Gãy xương sườn: + Điểm đau khu trú: đau tự nhiên bệnh nhân thở khám tìm điểm đau chói (dùng ngón tay trỏ ấn dọc theo xương sườn từ trước sau để tìm điểm đau chói dùng lịng bàn tay ấn nhẹ lên xương ức bệnh nhân để tìm điểm đau chói nằm xương sườn gãy) + Điểm biến dạng xương sườn: xác định cách sờ dọc theo bờ sườn từ trước sau thấy điểm gãy xương bị gồ lên liên tục xương sườn Chính điểm đặt ngón tay vào bảo bệnh nhân hít thở xác định triệu chứng di động bất thường “lạo xạo” xương đầu xương sườn gãy 1.2 Mảng sườn di động: + Mảng sườn di động thể gãy xương sườn đặc biệt, có sườn liền bị gãy hai đầu điểm gãy đầu nằm gần đường thẳng qua điểm gãy phía đầu sườn gãy cạnh + Ngồi triệu chứng gãy xương sườn, mảng sườn di động cịn có triệu chứng đặc biệt khác là: - Di động ngược chiều mảng sườn di động so với cử động hô hấp chung lồng ngực: hít vào, tồn lồng ngực nở mảng sườn di động thụt vào Khi thở lồng ngực xẹp lại mảng sườn di động lại lồi - Toàn trạng bệnh nhân thường biểu suy hơ hấp suy tuần hồn nặng Các tổn thương phần mềm thành ngực: 2.1 Vết thương: Chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương Cần phân biệt rõ: + Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới thành màng phổi + Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ Đường ống vết thương bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm thành ngực, khơng có tượng khơng khí vào qua lỗ vết thương Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” tràn khí da quanh vết thương vùng ngực, cổ + Vết thương ngực hở: chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phị” sùi bọt máu theo nhịp thở bệnh nhân + Vết thương ngực van: bệnh nhân hít vào thấy tiếng rít khơng khí vào màng phổi qua lỗ vết thương thành ngực (van ngoài) hay nghe thấy phổi ống nghe (van trong) Khi thở khơng thấy tượng + Vết thương tim: vị trí vết thương tương ứng với vùng giải phẫu tim Xác định có tam chứng Beck (huyết áp động mạch giảm thấp, huyết áp tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ) + Vết thương ngực-bụng: vị trí vết thương từ mức liên sườn V trở xuống, có dấu hiệu thủng tạng rỗng hay chảy máu ổ bụng Các tạng ổ bụng vị qua vết thương hồnh lên lồng ngực (có thấy dịch dày, dịch tá tràng, mạc nối lớn, quai ruột, dày miệng vết thương thành ngực) 2.2 Tràn khí da: Thường khí từ phổi qua khoang màng phổi qua vết rách thành để tràn vào tổ chức da thành ngực + Vùng ngực bị tràn khí da thường bị biến dạng, phồng to Có tràn khí da lan rộng lên vùng cổ, mặt làm biến dạng nặng vùng trơng đáng sợ, thường khơng gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân + Có dấu hiệu ấn “lép bép” da vùng bị tràn khí da Các tổn thương khoang màng phổi: 3.1 Tràn máu khoang màng phổi: Máu chảy vào khoang màng phổi từ mạch máu thành ngực, trung thất nhu mơ phổi bị tổn thương + Có hội chứng tràn dịch khoang màng phổi: rung giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục (hội chứng ba giảm); lồng ngực căng, khe liên sườn giãn rộng + Chọc hút thăm dị khoang màng phổi có máu 3.2 Tràn khí khoang màng phổi: Khí vào khoang màng phổi thường từ nhu mô phổi phế quản bị tổn thương + Có hội chứng tràn khí khoang màng phổi: rung giảm, rì rào phế nang giảm, gõ ngực thấy vang trống (tam chứng Galliard) Lồng ngực căng vồng, khe liên sườn giãn rộng + Thường có triệu chứng tràn khí da vùng ngực bị tổn thương + Chọc hút khoang màng phổi có khí 3.2.1 Tràn khí khoang màng phổi hở: + Có tượng “phì phị” sùi bọt máu lỗ vết thương theo nhịp thở có thơng thương tự khoang màng phổi khơng khí bên ngồi 3.2.2 Tràn khí khoang màng phổi van: Là thể tràn khí màng phổi đặc biệt, khí tràn vào khoang màng phổi thở vào qua vết tổn thương phế quản khí khơng thở ra, dẫn tới tràn khí khoang màng phổi với áp lực tăng dần + Có hội chứng tràn khí khoang màng phổi nặng nhanh + Gõ thấy vùng đục tim trung thất bị lệch sang bên lành Nghe phổi thấy tiếng rít khí qua vết tổn thương khí quản thở vào + Bệnh nhân thường bị suy hơ hấp suy tuần hồn nhanh nặng không cấp cứu kịp thời 3.3 Tràn máu khí khoang màng phổi kết hợp: Biểu kết hợp hội chứng tràn khí khoang màng phổi phần lồng ngực hội chứng tràn dịch khoang màng phổi phần lồng ngực Các tổn thương khác lồng ngực: 4.1 Tràn khí trung thất: Xảy khí từ phế quản bị tổn thương tràn vào trung thất, dẫn đến tượng chèn ép mạch máu tim trung thất vùng cổ + Cổ bệnh nhân bạnh to ra, tĩnh mạch vùng cổ căng Mặt bệnh nhân nề, tím Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” da vùng cổ cổ + Bệnh nhân thường có triệu chứng suy hơ hấp nặng 4.2 Tràn máu màng tim: + Huyết áp động mạch giảm, huyết áp tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ (tam chứng Beck) + Vùng đục tim to ra; tĩnh mạch cổ căng phồng; mạch ngoại vi nhanh, nhỏ, khó bắt IV - ĐIỀU TRỊ: – Các biện pháp điều trị chung: + Cấp cứu chống sốc, suy hô hấp suy tuần hồn - Đảm bảo thơng khí đường hơ hấp - Đảm bảo lượng oxy khí trao đổi cho phổi - Phục hồi lượng máu lưu hành: truyền dịch, truyền máu, trợ tim + Giảm đau: mục đích BN dễ thở, dễ ho khạc nhằm lưu thơng đường thở - Giảm đau tồn thân - Giảm đau chỗ: phong bế thần kinh liên sườn sường bị tổn thương, thường phong bế sườn sườn gãy + Xử trí tổn thương + Kháng sinh, nâng đở thể - Điều trị gãy xương sườn: 2.1 - Điều trị gãy xương sườn nói chung: + Giảm đau: gãy xương BN đau -> ức chế cử động thở BN, Bn không giám ho khạc -> giảm thơng khí phổi, ứ đọng đờm giải - Giảm đau tồn thân: Promedol, Efelagan codein ( khơng dùng morphin làm ức chế trung tâm hô hấp) - Phong bế thần kinh liên sườn sườn gãy: Novocain 0,25 – 0,5% + Cố định xương sườn gãy:bằng băng dính bám lồng ngực gãy cung sau cho Bn nằm ngữa có đệm gối bên sườn Ngày người ta cho không cần thiết phải cố định xương sườn gãy mà cần giảm đau tốt cho BN + Bảo đảm đường hơ hấp thơng suốt; Khí dung với BN có bệnh COPD + Vận động sớm để tránh biến chứng phổi + Kháng sinh chống bội nhiễm 2.2 - Điều trị mảng sườn di động: + Nguyên tắc: - Hai vấn đề cần làm trước xử trí là: Duy trì đường thở thơng suốt Cố định thành ngực - Những vấn đề cần làm tiếp theo: Dẫn lưu máu khí màng phổ Truyền máu để bù lại số lượng máu - Điều chỉnh rối loạn sinh lý khác mảng sườn di động gây nên *Duy trì đường thở thơng suốt: + Thơng khí đạo để trì việc trao đổi khí + Cho BN thở máy qua nội quản giúp trao đổi khí tốt vừa cố định mảng sườn di động giúp liền xương tốt *Cố định thành ngực: + Cố định tạm thời: - Dùng tay áp nhẹ lên thành ngực Bn ấn nhẹ vào mảng sườn - Cho Bn nằm nghiêng sang bên bị thương - Đặt đệm bơng dày phủ kín lên bề mặt mảng sườn băng chặt quanh ngực + Cố định thành ngực bản: - Thở máy ( cố định bên khí): Thở máy qua nội khí quản 20 -40 ngày mảng sườn cố địng BN tự thở - Phẫu thuật kết xương kim loại áp dụng mở thành ngực để xử lý thương tổn bên trong: - Kéo liên tục - Khâu cố định khung - Khâu cố định xương sườn gãy vào *Điều trị tràn máu khoang màng phổ: + Mục đích: hút máu khoang màng phổi làm cho phổi nở sát thành ngực + Chọc hút khoang màng phổi - Chỉ định: trường hợp tràn máu khoang màng phổi mức độ nhẹ vừa - Vị trí chọc hút: liên sườn đường nách mức dịch khoảng -2 khe liên sườn + Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu: - Chỉ định: Tràn máu KMP mức độ vừa nặng Đã chọc hút KMP nhiều lần không đạt kết - Vị trí dẫn lưu: dẫn lưu liên sườn đường nách giữa, ống dẫn lưu đủ lớn, hút liên tục với áp lực -20 đến -40cmH2O vòng 48 – 72h - Là biện pháp triệt để chọc hút, giúp phổi nở sát thành ngực nhanh + Mổ nội soi lồng ngực: - Chỉ định: Chảy máu màng phổi tái lập nhanh sua chọc hút dẫn lưu chảy với tốc độ nhanh 3ml/kg/h 3h liền phải mổ 300ml/3h phải mổ Toàn trạng BN biểu máu nặng cấp tính Máu màng phổi đơng: chọc hút hay dẫn lưu khơng có kết - Kỹ thuật: Sử dụng phương pháp nội soi lồng ngực để xử trí cầm máu mạch máu chảy lấy bỏ cục máu đơng + Mở xử trí: - Chỉ định: Mổ nội soi cầm máu không thành cơng, khơng có điều kiên mổ nội soi - Kỹ thuật : mở ngực đường trước bên qua liên sườn gây mê nội quản *Điều trị tràn khí khoang màng phổi: + Mục đích: hút khí khoang màng phổi làm cho phổi nở sát thành ngực + Chọc hút khoang màng phổi: - Chỉ định: trường hợp tràn khí khoang màng phổi mức độ nhẹ vừa - Vị trí chọc hút: khoang liên sườn đường đòn + Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu: - Chỉ định: Tràn khí KMP mức độ vừa nặng Đã chọc hút KMP nhiều lần không đạt kết - Vị trí dẫn lưu: dẫn lưu liên sườn đường đòn, ống dẫn lưu đủ lớn, hút liên tục với áp lực -20 đến -40cmH2O vòng 48 – 72h - Là biên pháp triệt để chọc hút, giúp phổi nở sát thành ngực nhanh + Mổ nội soi lồng ngực: - Chỉ định: Tràn khí màng phổi tái lập nhanh sua chọc hút dẫn lưu - Kỹ thuật: Sử dụng phương pháp nội soi lồng ngực để xử trí khâu vết thương nhu mơ phế quản + Mở xử trí: - Chỉ định: Mổ nội soi không thành công, điều kiên mổ nội soi - Kỹ thuật : Mở ngực đường trước bên qua liên sườn gây mê nội quản khâu đóng tổn thương cắt thùy, phân thùy phổi - Điều trị tổn thương khác: 3.1 – Tràn khí da: - Tràn khí da khơng cần điều trị ( thể tự hấp thu) - Tràn khí da nhiều: rạch đường nhỏ qua da để khí 3.2 – Tràn khí trung thất: - Nếu có biểu chèn ép rạch dẫn lưu xương ức - Nếu có rách đường thở phải mở khí quản để vừa có tác dụng dẫn lưu khí trung thất vừa hạn chế rị khí vị trí tổn thương 3.3 – Tràn máu màng ngồi tim: - Nếu có biểu chèn ép tim cấp chọc hút dịch màng ngồi tim, đồng thời nghiên cứu khả mở ngực cấp cứu để xử trí tổn thương tim 3.4 - Tràn khí màng phổi van: Phải cấp cứu tối khẩn cấp: dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn đường đòn, nối kim với van dẫn lưu chiều ( thường lấy ngón găng tay làm dẫn lưu), nhằm nhanh chóng giảm áp lực khoang màng phổi Theo dõi nghiên cứu định mổ cấp cứu khâu đóng chỗ rách phổi phế quản 3.5 – Rách vỡ hồnh gây vị hồnh: Mổ cấp cứu để đưa tạng vị vị trí ban đầu đóng lại hồnh 3.6 – Vỡ thực quản: Mở thông dày nuôi dưỡg dẫn lưu thực quản 3.7 – Chấn thương ngực sóng nổ: - Chống shock - Đảm bảo lưu thông đường thở - Thở oxy cần phải cho hô hấp hỗ trợ - Dùng kháng sinh phòng chống nhiễm khuẩn ... rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương Cần phân biệt rõ: + Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới thành màng phổi + Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường... ống vết thương bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm thành ngực, khơng có tượng khơng khí vào qua lỗ vết thương Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” tràn khí da quanh vết thương vùng ngực, cổ + Vết thương. .. pháp thăm khám hình ảnh khác dùng để chẩn đoán chấn thương vết thương ngực là: chụp CT, chụp MRI Các phương pháp cho giá trị chẩn đoán xác định bệnh xác, đặc biệt trường hợp chấn thương vết thương