CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG I ĐẠI CƯƠNG  Nguyên nhân: chủ yếu chấn thương gây nên, thường phát có vỡ xương chậu kèm theo  Triệu chứng lâm sàng thường bị che lấp biểu rầm rỗ chấn thương khác nên   dễ bị bỏ sót Dịch tễ o Chấn thương bàng quang gặp 2% trường hợp đa chấn thương, 10% trường hợp vỡ xương chậu, 10 – 15% chấn thương bụng kín o Khơng có khác biệt nam nữ Phân độ chấn thương bàng quang: o Độ I: tổn thương phần niêm mạc bàng quang, không tổn thương thành bàng quang o Độ II: vỡ bàng quang phúc mạc, bàng quang bị vỡ vùng đỉnh, nước tiểu trào vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể o Độ III: tổn thương lớp niêm mạc lớp bàng quang không rách lớp mạc o Độ IV: vỡ bàng quang phúc mạc, nước tiểu máu tụ tràn xung quanh bàng quang, tận tổ chức da, tâng sinh môn o Độ V: tổn thương vỡ bàng quang phúc mạc II SINH LÝ BỆNH  Giải phẫu o Bàng quang tạng rỗng nằm phúc mạc, với niệu đạo tền liệt tuyến khung chậu bảo vệ, nên so với tạng khác ổ bụng bàng quang bị vỡ o Cổ bàng quang cố định yếu tố:  Dây chằng mu-bàng quang  Dây chằng rốn  Tuyến tiền liệt dây chằng mu – tiền liệt tuyến o Phía trước bàng quang khoang Retzius với hệ tĩnh mạch dày đặc o Phía sau mạc phủ - phần tương đối di động liên quan đến khoang phúc  mạc Ở trẻ em, tiểu khung không sâu người lớn nên bàng quang nằm phía xương mu  ề phía bụng nhiều Thương tổn bàng quang tùy thuộc vào chế chấn thương mức độ căng bàng quang o Chấn thương bàng quang rỗng:  Là hậu vỡ xương chậu mảnh cương gãy đâm trực tiếp làm thủng bàng quang  Hoặc bị dằng xé phần thấp bàng quang o Chấn thương bàng quang căng: bị xé vỡ xương chậu chấn thương bụng kín gây vỡ bàng quang vùng đỉnh nơi có phúc mạc phủ - vỡ bàng quang vào ổ bụng độ nhẹ độ ah? III.TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU Đụng giập bàng quang đơn (5%)  Thương tổn chủ yếu lớp cơ, chưa có thủng niêm mạc bàng quang, không gây tràn nước tiểu xung quanh  Tụ máu rộng niêm mạc, lớp bàng quang Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc (44%)  Vị trí tổn thương thương o Ở mặt trước bàng quang trực tiếp với xương mu o Ở sau bên ngành ngồi mu  Vết chọc lớn dây chằng mu bàng quang giằng xé o Làm giập nát o Mất phần thành trước bàng quang  Gây tràn nước tiểu khoang Retzius  Nếu lỗ thủng nhỏ gây rỉ thấm nước tiểu dần vùng tiểu khung Vỡ bàng quang phúc mạc (48%)  Vị trí tổn thương đỉnh bàng quang  Đường vỡ thường rộng dọc từ trước sau làm nước tiểu tràn vào khoang phúc mạc  Trong 3% trường hợp gặp tổn thương đa tạng Đứt ngang cổ bàng quang – niệu đạo  Có thể đứt phần hay hoàn toàn  Bàng quang bị kéo lên phía Thương tổn kèm theo  Tụ máu rộng vùng sau phúc mạc tổn thương đám rối tính mạch trước bàng quang  tĩnh mạch tiểu khung Ở nam giới thường gặp đưt niệu đạo sau phối hợp (20 – 25%), cung chế chấn thương   vỡ xương chậu Ở nữ giới, kèm theo với rách âm đạo – chảy máu dội Chấn thương ngực (5 – 7%) gãy xương sườn, tràn máu – tràn khí màng phỏi, vỡ hồnh,… thương tổn làm tình trạng bệnh nhân nặng thêm IV TRIỆU CHỨNG Lâm sàng:  Tiền sử, hoàn cảnh o Hoàn cảnh chấn thương, nguyên nhân, thời gian, tác nhân, chế, cường độ, hướng tác động,… o Tình trạng trước chấn thương: bệnh nhân nhịn tiêu, bàng quang căng dễ - cần hỏi  thời gian tiểu lần cuối o Tình trạng sau chấn thương  Ngất xỉu thay đổi tư  Buồn nôn, nơn máu  Bí tiểu tiểu máu  Đau bụng: vị trí, hướng lan, tiến triển  Đã xử trí chưa o Bệnh lý tiêu khung Tồn thân o Chống chấn thương, máu nhiều, shock chấn thương o Biểu  Da xanh niêm mạch nhợt  Vã mồ hôi, chân tay lạnh   Thở nhanh nông  Mạch nhanh yếu, huyết áp tụt (hoặc không bắt được, không đo được) Cơ thực thể o Vỡ bàng quang phúc mạc:  Cơ – Đau bụng vùng rốn, dịu sau tăng lên lan – khắp bụng Rối loạn tiểu tiện + Mất cảm giác buồn tiểu + Nếu bệnh nhân tiểu: tiểu khó, tia nước tiểu yếu có máu, phải rặn, đau lan xuống rốn, không rặn không tiểu  được, cảm giác rung vỡ BQ PM – Buồn nôn nôn thức ăn, dịch tiêu hóa Thực thể – Khám bụng: + Bụng chướng nhiều, đau, PUTB không rõ + Nếu giai đoạn muộn: viêm phúc mạc nước tiểu, triệu chứng viêm phúc mạc (đau khắp bụng vùng rốn, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc khơng điển viêm phúc mạc nguyên nhân tổn thương đường tiêu – – hóa – gan mật) + Khơng có cầu bàng quang Thăm trực tràng: túi Douglas phồng đau bơm BQ chụp tư nửa nằm nửa ngồi=> liềm hoành o Vỡ bàng quang phúc mạc:  Cơ có cảm giác buồn tiểu – Xây xát, bầm tím vùng xương mu – Đau bụng dội vùng rốn, đau lan bẹn bìu – tầng sinh mơn – Rối loạn tiểu tiện: có cảm giác buốn tiểu không tiểu được,  tiểu khó – nước tiểu yếu, phải rặn Thực thể – Khám bụng + Bụng không chướng, vùng rốn mềm không đau + Thấy dấu hiệu căng đau vùng rốn, tụ máu vùng rốn, xương mu tâng sinh môn lan tời rốn, lệch sang hay bên hố chậu + Khơng có cầu bàng quang Thăm trực tràng: tùi Douglas phồng đau – o Với thể  Khám âm đạo, âm hộ nữ giới phát tổn thương phối hợp  Thông tiểu nhẹ nhàng, vô trùng – Ống thông qua niệu đạo, vào bàng quang dễ dàng – Khơng có nước tiểu có vài ml nước tiểu lẫn máu cục – Khơng có tia nươc tiểu xoáy cuối bãi  test 300ml bơm vào BQ qua sonde => hút => vỡ o Gãy xương chậu  Giãn ép khung chậu – đau  Điểm đau chói ụ ngồi  Tốc, di lệch khớp mu  Khung chậu biến dạng, gãy – di lêch o Khám toàn diện phát tổn thương phối hợp Chẩn đốn hình ảnh:  Chụp X – Quang khung chậu: phát tổn thương xương chậu, đường gãy, di lêch  Chụp bụng không chuẩn bị: o Chỉ định: huyết động ổn đinh o Các dấu hiệu  Ổ bụng mở phần thấp  Bụng chướng, quai ruột trướng hơi, thành ruột dày có dịch ổ      bụng Có thể phát liềm vỡ tạng rỗng vỡ bàng quang  phúc mạc Có thấy dấu hiệu vỡ hồnh gián tiếp qua hình ảnh vị tạng ổ bụng lên lồng ngực Siêu âm: o Hình ảnh  Dịch ổ bụng (vỡ bàng quang phúc mạc)  Có dịch phúc mạc (vỡ bàng quang ngồi phúc mạc)  Khơng thấy hình ảnh bàng quang dù chưa sondle tiểu  Hình ảnh khối máu tụ bàng quang: khối tăng âm, không kèm theo bóng cản, di chuyển bàng quang  Hình ảnh máu tụ/ nước tiểu quanh bàng quang  Đường vỡ bàng quang phúc mạc  Phát tổn thương phối hợp o Nhược điểm: khó vướng Chụp UIV kinh điển bàng quang hay chụp bàng quang ngược dòng: o Là xét nghiệm vàng để chẩn đoán vỡ bàng quang o Bàng quang bị biến dạng méo lệch, có hình lê, hình giọt nước mắt o Vỡ bàng quang phúc mạc: thuốc cản quang tràn xung quanh bàng quang o Vỡ bàng quang phúc mạc:  Thuốc cản quang tràn vào ổ bụng vị trí đỉnh bàng quang  Thuốc cản quang nằm quai ruột, rãnh đại tràng, vòm hồnh  Khơng thấy thuốc cản quang phần thấp bàng quang hai bên Chụp CT – Scanner: phương pháp có giá trị chẩn đoán tổn thương bàng quang tổn thương phối hợp ổ bụng Xét nghiệm o Công thức máu o Sinh hóa máu V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: dựa triệu chứng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh  Triệu chứng lâm sàng thường kín đáo bị che lấp hồn cảnh đa chấn thương vỡ xương chậu o Tam chứng vỡ bàng quang:    Đau bụng vùng hạ vị Rối loạn tiểu tiện: cảm giác buồn tiểu, khó khăn tiểu, khơng thể tiểu  Tiểu máu toàn thể o Khám lâm sàng: khơng có cầu bàng quang Cận lâm sàng o Siêu âm:  Hình ảnh trực tiếp: liên tục cuẩ thành bàng quang, bàng quang khơng có nước tiểu  Hình ảnh gián tiếp: có dịch ổ bụng o CT – Scanner: hình ảnh vỡ bàng quang tổn thương quan khác ổ bụng o Chụp bàng quang (trong trường hợp khó chẩn đốn): hình ảnh thuốc cản quang – tiêu chuẩn vàng Chẩn đoán vỡ bàng quang để muộn phức tạp  Vỡ bàng quang phúc mạc: viêm tấy nước tiểu khoang Retzius vùng tiểu khung,  lan rộng nguy hiểm Vỡ bàng quang phúc mạc: sau 24h biểu viêm phúc mạc với dấu hiệu không ồn  (bụng chướng, đau, ure máu cao, Na máu tăng, K máu tăng) Abces lớn tiểu khung: ổ tụ máu, đọng nước tiểu – viêm nhiễm Chẩn đoán phân biệt với đứt niệu đạo sau:  Có chế chấn thương vỡ xương chậu gặp bệnh nhâ  Bệnh nhân muốn tiểu mà khơng được, kích thích rặn nhiều  Đặt sondle niệu đạo khơng được, rút có máu  Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng thấy thuốc cản quang tràn niệu đạo sau, cho phép chẩn đoán tổn thương niệu đạo sau VI ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Hồi sức chống shock kịp thời  Làm billan tổn thương đầy đủ  Mổ cấp cứu mở bụng có định  Có thẻ điều trị kháng sinh, sondle niệu đạo không mổ với trường hợp đụng giập bàng quang, nước tiểu tràn ngồi Chỉ định điều trị  Điều trị nội o Đụng giập bàng quang o Tổn thương đơn ngồi phúc mạc, khơng có nước tiểu tràn  Điều trị ngoại o Vỡ bàng quang gây chảy máu nặng, kèm rách âm đạo chảy máu o Vỡ bàng quang phúc mạc o Chấn thương bụng có tổn thương tạng ổ bụng phối hợp Điều trị cụ thể  Hồi sức tích cực: chống sock đau máu: o Thở oxy hỗ trợ hô hấp o Truyền dịch, máu, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, theo dõi áp lực tĩnh mạch   trung tâm o Theo dõi mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu, Hct, số lượng nước tiểu o Giảm đau o Kháng sinh o Đặt sondle dày o Trường hợp nặng: vừa hồi sức, vừa mổ Chống nhiễm khuẩn o Đặt sondle niệu đạo, điều trị kháng sinh o Sau – 10 ngày chụp kiểm tra lại  Nếu hình ảnh nước tiểu – chuyển mổ  Nếu khơng – không mổ, rút sondle Phẫu thuật: o Chuẩn bị bệnh nhân: hồi sức tốt o Vô cảm: gây mê nội khí quản, giãn tốt o Đường mổ: trắng rốn, mở rộng lên cần kiểm tra tổn thương phối hợp o Xác định tổn thương:  Xác định tổn thương tạng rỗng trước có  Chảy máu, tụ máu tiểu khung: – Tổn thương tĩnh mạch – động mạch chậu trong: buộc cầm máu – bên Tổn thương đám rối tĩnh mạch Santorini tiểu khung: khâu cầm máu tỉ mỉ từng điểm, không buộc cụm tĩnh mạch chậu trong,  khâu cầm máu đám rối Santorini Tìm xử trí tổn thương rách bàng quang o Xử trí với vỡ bàng quang:  Vỡ bàng quang phúc mạc: – Hút hết máu cục, nước tiểu ổ bụng – Bóc tách lớp phúc mạc, cắt xén mép rách thủng bàng quang – Khâu bàng quang Vicryl (vùi niêm mạc lộn vào trong, khâu – – phủ cơ) lớp (toàn thể, cơ) Khâu che phủ lại phúc mạc Dẫn lưu bàng quang mặt trước ốn thông Fetzer 18 – 20Ch từ đường phúc mạc cố định thành bàng quang với thành bụng,  dẫn lưu Retzius – Lau rửa ổ bụng – Dẫn lưu Douglas – Đóng bụng Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc: – Đường rách trước mặt bàng quang, hai mép niêm mạc – mở ra, nước tiểu tràn vào khoang Retzius tiểu khung Cắt xén gọn mép rách thủng bàng quang, khâu cầm máu tiêu – – – – chậm, kiểm tra lỗ thủng khác trước khâu bàng quang Khâu bàng quang Vicryl số – lớp (toàn cơ) Dẫn lưu bàng quang chỗ bàng quang lành Lau ỏ bụng Đóng bụng – Chú ý: + Các lỗ thủng nhỏ đầu xương đâm vào thường bị che lấp máu tụ nên khó tìm thấy dễ bỏ xót + Phải kiểm tra đầu xương mu gãy sắc nhô vào bàng quang, lấy hết máu tụ, cầm máu, kiêm tra đối chiếu nơi đầu xương đâm vào bàng quang để phát lỗ thủng nhỏ - mở bàng quang để kiểm tra lỗ thủng o Các tổn thương khác  Vỡ bàng quang vùng cổ, đứt niệu đạo sau hoàn toàn hay phần: khâu nối bàng quang – niệu đạo đầu sondle forley tránh di chứng     hẹp cổ bàng quang trường hợp có thủng rách trực tràng : phải xử trí cắt lọc khâu kín lỗ thủng khơng tiêu làm HMNT phía đại tràng Sigma Vỡ bàng quang + rách âm đạo: – Khâu bàng quang – Khâu thành âm đạo lớp riêng Tổn thương đáy bàng quang: khâu ý tránh lỗ niệu quản trường hợp vỡ xương chậu, tụ máu lớn sau phúc mạc, tổn thương bàng quang tạng phối hợp giải mà tình trạng huyết động không ổn định, cần thắt động mạch chậu để cầm máu tạm thời ... giọt nước mắt o Vỡ bàng quang phúc mạc: thuốc cản quang tràn xung quanh bàng quang o Vỡ bàng quang phúc mạc:  Thuốc cản quang tràn vào ổ bụng vị trí đỉnh bàng quang  Thuốc cản quang nằm quai ruột,... tổn thương rách bàng quang o Xử trí với vỡ bàng quang:  Vỡ bàng quang phúc mạc: – Hút hết máu cục, nước tiểu ổ bụng – Bóc tách lớp phúc mạc, cắt xén mép rách thủng bàng quang – Khâu bàng quang. .. ảnh bàng quang dù chưa sondle tiểu  Hình ảnh khối máu tụ bàng quang: khối tăng âm, không kèm theo bóng cản, di chuyển bàng quang  Hình ảnh máu tụ/ nước tiểu quanh bàng quang  Đường vỡ bàng quang