Những triệu chứng của các tổn thương đường tiết niệu nói chung ( thận, niệu đạo…) cũng như của BQ nói riêng dễ lẫn lộn với nhau, nhiều khi bị lu mờ, bị che khuất bởi các triệu chứng của [r]
(1)CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG
1 Đại cương
BQ tạng rỗng, nằm sâu chậu hông bé sau xương mu So với số tạng chấn thương bụng, BQ bị vỡ Song số lượng tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày nhiều nên vỡ BQ cấp cứu thường gặp Mỗi năm vỡ BQ lại có xu hướng tăng lên, theo nhiều thống kê 7% - 15% vỡ xương chậu có vỡ BQ phối hợp, số vỡ BQ 75% - 90% số bệnh nhân có vỡ xương chậu BQ bị vỡ thường chấn thương mạnh gây nên Phần lớn baajnh nhân tình trạng sốc đa chấn thương, có nhiều thương tổn phối hợp Những triệu chứng tổn thương đường tiết niệu nói chung ( thận, niệu đạo…) BQ nói riêng dễ lẫn lộn với nhau, nhiều bị lu mờ, bị che khuất triệu chứng sốc, tổn thương lồng ngực ổ bụng, sọ não… Vào đầu kỷ XX, tỷ lệ tử vong vỡ BQ cao ( 86,7% )
Hiện nay, nhờ tiến chẩn đoán điều trị, tỷ lệ cịn 10% -35% Cần chẩn đốn sớm xử trí kịp thời tổn thương BQ tổn thương phối hợp, nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong biến chứng chấn thương gây
2 Nguyên nhân, chế, phân loại tổn thương vỡ BQ 2.1 Nguyên nhân
2.1.1 Do chấn thương trực tiếp
- Sau uống nhiều bia rượu chưa tiểu, bệnh nhân bị đá, bị đấm, bị đánh gậy…vào vùng rốn
- Bị ngã cao đập vùng bụng rốn vào vật cứng 2.1.2 Do vỡ xương chậu
- Vùng rốn bị nghiền ép bánh xe máy, bánh xe ô tô… - Tường đổ, sập hầm, đất đá đổ…đè vào vừng xương chậu 2.2 Cơ chế
2.2.1 Vỡ BQ phúc mạc
- Khi BQ căng ứ nước tiểu thành BQ mỏng đi, có lực tác động đột ngột trực tiếp vào vùng rốn, BQ bị vỡ điểm yếu phần sau vùng chỏm phúc mạc bị xé rách đoạn mở thông vào ổ phúc mạc
2.2.2 Vỡ BQ phúc mạc
- Xương chậu gẫy ko vững làm đứt dây chằng mu – BQ, đồng thời làm rách BQ nơi bám dây chằng
- Xương chậu gẫy không vững, di lệch nhanh thời điểm ngắn, đầu nhọn sắc đầu xương gãy đâm vào thành BQ
2.3 Phân loại
(2)- Dập thành BQ, sau thời gian chỗ dập thành BQ bị hoại tử, gây thủng BQ ( thương tổn khó chẩn đốn xác định )
- Vỡ BQ hoàn toàn ( vỡ BQ phúc mạc ) ( vỡ BQ ngồi phúc mạc ) Thơng thường có đường rách nhất, có lỗ thủng Bờ vết rách nham nhở, đơi có 2, đường vỡ tách biệt với
2.3.2 Vị trí đường vỡ
- Vỡ BQ phúc mạc : đường vỡ hay gặp phần sau vùng chỏm BQ Gây viêm phúc mạc toàn
- Vỡ BQ phúc mạc : đường vỡ thường phía mặt trước BQ ( gần cổ BQ ) mặt bên gặp mặt sau BQ
- Vỡ BQ thể hỗn hợp : thực chất vỡ BQ phúc mạc mà đường rách kéo dài lên vùng chỏm BQ
3 Lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán 3.1 Lâm sàng
3.1.1 Vỡ BQ phúc mạc
- Ngay sau bị đấm, bị đá, bị đánh gậy vào vùng rốn, BN đau điếng vùng hạ vị sau tăng lên lan khắp bụng
- BN nôn nôn thức ăn dịch tiêu hóa
- Rối loạn tiểu tiện : BN thấy buốt, mót tiểu liên tục, khơng đái đái vài giọt nước tiểu lẫn máu
- Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, có phản ứng thành bụng, thành bụng co cứng có cảm ứng phúc mạc
- Khơng có cầu BQ
3.1.2 Vỡ BQ ngồi phúc mạc
- Phần lớn BN đưa vào cấp cứu tình trạng sốc nặng
- Da, niêm mạc nhợt tái, vã mồ hôi chân tay lạnh, thở nhanh, nông, mạch nhanh yếu 100 lần/phút, huyết áp <90 mm Hg
- Đối với BN không bị sốc nặng : đau bụng dội vùng rốn, lan bẹn, bìu, tầng sinh môn, rối loạn tiểu tiện
- Khám : bụng không chướng, vùng rốn mềm, khối máu tụ vùng xương mu, lan lên tới rốn, khơng có cầu BQ
- Nhiều BN có triệu chứng vỡ xương chậu 3.1.3 Vỡ BQ phúc mạc
- Thăm trực tràng : túi Douglas đau - Ống thơng đái có nước tiểu lẫn máu 3.2 Cận lâm sàng
3.2.1 Siêu âm ổ bụng hệ tiết niệu
(3)- Hình ảnh khối máu cục BQ 3.2.2 Chụp bụng không chuẩn bị
- Ổ bụng mờ vùng thấp, ruột giãn hơi, thành quai ruột dày - Các dấu hiệu vỡ xương chậu
3.2.3 Chụp BQ ngược dòng
- Chỉ tiến hành BN khơng có sốc, qua thăm khám làm xét nghiệm mà chưa khẳng định vỡ BQ
- BQ co lại vồng lên, có hình giọt nước, lê, tam giác…do bị khối máu tụ phúc mạc quanh BQ đè đẩy
- Thuốc cản quang tỏa vùng thấp, quanh BQ, dạng hình vệt dài, khơng đều… ( gặp vỡ BQ phúc mạc )
- Thuốc cản quang vào khắp ổ bụng, lan lên rãnh đại tràng…( gặp vỡ BQ phúc mạc )
3.2.4 Xét nghiệm máu
Urê, creatinin máu giới hạn bình thường 3.3 Chẩn đốn
- Dựa vào nguyên nhân tai nạn
- Chụp BQ ngược dịng có giá trị khẳng định chẩn đoán nhiều trường hợp - Những trường hợp khó ( dập thành BQ, đứt niệu đạo bán phần ) soi BQ niệu đạo cho phép thấy tổn thương
4 Biến chứng
- Viêm phúc mạc toàn thể nước tiểu
- Áp xe khoang chậu hông phúc mạc vỡ vùng bẹn, bìu vùng tầng sinh môn
- Áp xe hố ngồi – trực tràng
- Viêm khớp mu, viêm đoạn xương chậu bị gãy 5 Hướng xử trí
5.1 Chống sốc
- Hồi sức tích cực : truyền dịch, truyền máu, giảm đau, bất động chi gãy có 5.2 Đối với thương tổn vỡ BQ phúc mạc, phúc mạc vỡ BQ hốn hợp - Chỉ định mổ cấp cứu khơng trì hỗn
- Cắt lọc xén mép vết vỡ BQ, khâu kín BQ lớp, lớp tồn thể lớp ( vicryl 3% ) khâu vắt khâu mũi rời vết thương sát cổ BQ, gần lỗ niệu quản, phải ý tránh khâu phải lỗ niệu quản
- Dẫn lưu BQ xương mu nguyên tắc - Dẫn lưu khoang Retzius
- Không nên đặt ống thông niệu đạo đơn
(4)- Xử trí thương tổn phối hợp : rách âm đạo, thủng trực tràng Phương pháp vô cảm : 100% NKQ
6 Điều trị
- Kháng sinh phổ kháng khuẩn rộng, phối hợp loại kháng sinh
Cephalosporin hệ III thời gian 15 ngày tuỳ theo diến biến bệnh thời gian đặt ống dẫn lưu BQ, NĐBQ
Có thể kết hợp với loại kháng sinh khác - Ngày nằm viện trung bình từ 25 – 30 ngày
-Sau mổ ngày thứ 18 ngày 21, rút ống thông niệu đạo BQ kẹp dẫn lưu BQ xương mu cho BN tập đái đường dưới, sau từ - ngày, BN đái tốt đặt lại ống thơng niệu đạo BQ rút ống thông dẫn lưu BQ xương mu, sau từ – ngày vết thương dẫn lưu BQ xương mu liền tốt, rút ống thông niệu đạo BQ cho BN tự đái Nếu BN có hẹp niệu đạo kèm theo hẹn BN tới nong niệu đạo định kỳ theo pháp đồ