Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 150 ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI RA SAU DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NÚT CHẬN XƯƠNG MỎM CÙNG VAI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HP Tăng Hà Nam Anh * TÓM TẮT Mở Đầu: trật khớp vai tái hồi ra sau sau chấn thương khá hiếm. Có nhiều phương pháp điều trò khác nhau cho bệnh lý này. Vì số lượng bệnh nhân ít nên các phương pháp điều trò không thể so sánh được với nhau. Kinh nghiệm điều trò trong nước khá ít. Mục Tiêu: chúng tôi giới thiệu kỹ thuật điều trò trật khớp vai tái hồi ra sau sau chấn thương bằng kỹ thuật nút chặn xương lấy từ mỏm cùng vai. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu: một trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi bò trật khớp vai tái hồi ra sau sau một chấn thương nặng đã được điều trò bằng phương pháp phẫu thuật làm nút chặn xương phía sau. Xương làm nút chặn được lấy từ mỏm cùng vai cùng bên. Đường mổ sử dụng đường phía sau và nằm trên gai xương bả vai. Nút chặn được cố đònh bằng một vít. Kết Quả: bệnh nhân được theo dõi sau 18 tháng. Tầm vận động của khớp vai trong giới hạn bình thường. Nút chặn xương không bò tiêu. Vít nằm đúng vò trí và khớp vai chưa thấy biểu hiện của tình trạng thoái hoá. Bệnh nhân không còn triệu chứng mất vững vai phía sau và có thể sinh hoạt bình thường như trước. Kết Luận: phương pháp điều trò trật khớp vai tái hồi ra sau sau chấn thương bằng nút chặn xương mang lại kết quả tốt. Đây có thể là một phương pháp được chọn lựa trong điều trò bệnh lý này. Treatment of traumatic posterior instability of the shoulder using an acromial bone block. Case report Tang Ha Nam Anh Å ABSTRACT Background: traumatic posterior instability of shoulder is rare. There are many different treatments for this pathology. Because the incidence is low, the different treatments cannot be compared. Objective: we present our experience in treatment of traumatic posterior instability of the shoulder using an acromial bone block. Materials and Methods: a young patient who had a traumatic posterior instability of the shoulder after a serious accident was treated by open surgery with an acromial bone block. Bone graft was harvested at the same side. The approach was posterior and on spine of scapula. The bone graft was fixed by one screw. Results: the follow-up was on 15 months. Rang of motion of the affected shoulder was normal. Bone graft was not osteolysed. The screw was in good position and omarthrosis have not be seen on X ray. Patient doesn’t (*) Bác só, cán bộ giảng bộ môn CTCH-ĐHYD Tp HCM Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 151 have a posterior instability of the shoulder and he can return the former daily activities. Conclusion: treatment of traumatic posterior instability of the shoulder brought a good result. This is an alternative treatment for this pathology. MỞ ĐẦU Trật khớp vai tái hồi ra sau khá hiếm với tỉ lệ vào khoảng 4% của các ca trật khớp vai. Tập vật lý trò liệu đơn thuần thường không đem lại kết quả tốt (1) . Có nhiều phương pháp điều trò phẫu thuật khác nhau cho loại tổn thương này (9) như nút chặn xương phía sau, đục xương sửa trục ổ chảo cánh tay, chuyển gân dưới vai khi có tổn thương lún chỏm Hill-Sach ngược, các phẫu thuật cho bao khớp sau gồm sửa chữa các tổn thương Bankart ngược, phẫu thuật Putti-Platt ngược có hay không có gân dưới gai, phẫu thuật chuyển bao khớp sau… Và có nhiều loại tổn thương trong trật khớp vai tái hồi ra sau gồm tổn thương xương, sụn viền, bao khớp, dải sau của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (9) . Và cũng do vì số lượng bệnh nhân ít nên các báo cáo thường tập trung ở dạng báo cáo nhân vài trường hợp (610) . Những năm gần đây một số tác giả báo cáo hai phương pháp điều trò hiệu quả cho bệnh lý này với kết quả khả quan là nút chặn xương 10) và kỹ thuật nội soi khớp vai để sửa chữa các tổn thương gồm khâu lại sụn viền, chuyển bao khớp sau (4,9) và các báo cáo này chỉ tập trung ở dạng loạt ca với độ tin cậy ở mức IV (case series). Chúng tôi giới thiệu kinh nghiệm điều trò của chúng tôi nhân điều trò 1 trường hợp bệnh nhân bò trật khớp vai tái hồi sau chấn thương bằng kỹ thuật nút chặn xương với thời gian theo dõi 18 tháng. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi giới thiệu 1 trường hợp. Bệnh nhân Trần Anh T., nam, sinh năm 1980. Cách nhập viện >1 tháng bệnh nhân bò tai nạn giao thông với tình trạng vỡ gan và đã được phẫu thuật mở bụng khâu cầm máu. Sau khi ổn và xuất viện về nhà, bệnh nhân mỗi khi đưa tay trái ra trước cầm ấm trà và rót lại có cảm giác tay không vững và khớp vai bò “sút” ra sau. Tình trạng này càng nặng và bệnh nhân có thể tự làm trật khớp vai của mình bằng cách đưa tay ra trước, khép và xoay trong, tự nắn trật bằng động tác ngược lại. Bệnh nhân đi khám bệnh và được chẩn đoán trật khớp vai tái hồi ra sau kèm thêm R75(+). Bệnh nhân được mổ mở với phương pháp chọn lựa là nút chặn xương vào tháng 12-06. Tư thế mổ: nằm nghiêng với vai bệnh nằm trên. Đường vào là đường dọc gai xương bả vai kéo tận đến góc sau ngoài của mõm cùng vai vì nút chận xương được lấy từ mỏm cùng vai cùng bên. Nút chặn xương với bề dài khoảng 3cm và rộng 1,5cm không có cuống cơ delta. Tiếp cận ổ chảo phần sau dưới bằng cách tách giữa cơ tròn bé và dưới gai. Bao khớp xẻ ngang theo hướng xớ cơ. Làm chảy máu vùng bờ ổ chảo vùng sau, dưới. Nút chặn được đặt theo bờ ổ chảo và hơi lấn vào trong bờ ổ chảo. Nút chặn được cố đònh bằng một vít xốp nén ép. Bao khớp được khâu chồng để làm căng bao khớp. Khâu phục hồi cơ dưới gai và tròn bé. Sau mổ bệnh nhân được bất động tay bằng băng Desault trong 4 tuần và sau đó là tập vật lý trò liệu thụ động- chủ động có trợ giúp và chủ động hoàn toàn nhưng tránh các động tác khép-xoay trong và đưa trước ít nhất trong 2 tháng. Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 152 KẾT QUẢ Sau thời gian theo dõi 18 tháng, bệnh nhân đã sinh hoạt bình thường không bò hạn chế khớp vai. Tầm vận động khớp vai trong giới hạn bình thường, bệnh nhân đã làm được các động tác đưa tay ra trước, khép và xoay trong mà không bò trật. Vít nằm đúng vò trí và không thấy chui vào khớp vai hay tuột vít. Khớp vai không thấy dấu hiệu thoái hoá. Bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ và vẫn đang điều trò thuốc cho bệnh lý R75. BÀN LUẬN Tổn thương trật khớp vai tái hồi được cho là khá hiếm với tỉ lệ khoảng 4% các ca trật khớp vai. Có nhiều tổn thương đã được mô tả từ tổn thương Bankart ngược, lỏng bao khớp sau, tổn thương Kim (rách không hoàn toàn sụn viền sau dưới mà mặt trên dính với ổ chảo nhưng mặt dưới lại bò rách), bản thân ổ chảo ngiêng ra sau quá mức (2,34589,10) . Và cũng chính vì số lượng bệnh ít, nhiều tổn thương nên có nhiều phương pháp điều trò khác nhau và các tác giả đều ghi nhận kết quả khá tốt của mình (1,2,3,4,6,7,8,9,10,10) . Hầu hết các bệnh nhân đều không có hoặc rất ít bò hạn chế vận động, triệu chứng hay gặp nhất là bệnh nhân cảm thấy đau khi vận động tay đưa trước- khép và xoay trong, một số vận động viên cảm giác đau khi thực hiện tay ở tư thế này như các môn ném, bơi và các môn chơi vợt (3) . Bệnh nhân chúng tôi biết trước khớp vai sẽ bò “sút” ra khi làm việc tay ở vò trí đã mô tả, điển hình nhất là việc rót trà vào chén trà. Đây là triệu chứng cơ năng giống như trong trật khớp vai tái hồi ra trước. Việc chẩn đoán chủ yếu là dựa trên hỏi bệnh sử và khám lâm sàng và thường X quang bình thường. Các hình ảnh khác có thể thấy là lún chỏm phía trước, góc nghiêng sau quá mức của ổ chảo cánh tay đo được trên CT Scan, hình ảnh MRI có bơm thuốc cản từ có thể cho phép phát hiện rách sụn viền sau dưới và giãn bao khớp. Mức độ chấn nặng của chấn thương đầu tiên và sự lỏng lẻo đa hướng là các yếu tố làm khớp vai dễ bò bán trật hay trật ra sau. Bản thân chỏm xương cánh tay bò bán trật ra sau khi tay ở vò trí dạng 90 độ và xoay trung tính là khoảng 50% bề rộng ổ chảo. Mức độ di chuyển ra sau của chỏm có thể tăng lên khi khớp vai bò các chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại như trong các môn thể thao ném, sử dụng vợt hay bơi (3) điều này biểu hiện bằng việc số lượng bệnh nhân mất vững khớp vai phía sau do chấn thương thể thao ngày càng tăng trong các báo cáo gần đây (4) . Về các phương pháp điều trò, phương pháp tập luyện phục hồi chức năng được đánh giá là cho kết quả kém hơn so với phương pháp phẫu thuật (1,3) . Phương pháp đục xương sửa trục cho ổ chảo nhìn ra trước được cho là không thích hợp nếu như bệnh nhân không thật sự có góc nhìn sau ổ chảo quá lớn. Điều này cũng thấy rõ qua kết quả 3 ca được báo cáo của tác giả Scott (2,10) . Phương pháp chuyển chỗ bám gân dưới vai vào chỗ lún chỏm bằng mổ mở hay qua nội soi chỉ thích hợp khi bệnh nhân có tổn thương lún chỏm tồn tại (7) . Phương pháp tạo nút chặn xương đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc điều trò trật khớp vai tái hồi ra sau (28,10) . Tuy nhiên việc chọn lựa đường vào để tiếp cận với ổ chảo còn nhiều bàn cãi. Các tác giả nói tiếng Pháp (2,610) thích đường vào tách giữa nhóm cơ dưới gai và trên gai hơn vì đường tiếp cận ổ chảo tốt hơn. Việc cắt gân dưới gai Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 153 sẽ làm thời gian hồi phục lâu hơn. Việc chọn lựa mảnh ghép cũng là vấn đề: mảnh ghép lấy từ mào chậu to hơn mảnh ghép lấy từ mỏm cùng vai nhưng lại khó đặt vào ổ chảo hơn (10) . Phương pháp lấy mảnh ghép từ mỏm cùng vai có cuống cơ delta kèm theo của Kouvalchouk cho kết quả khá tốt và bệnh nhân có thời gian hồi phục và trở về các môn thể thao sớm hơn so với mảnh xương ghép từ mào chậu (610) . Trên bệnh nhân của chúng tôi, chúng tôi lấy mảnh ghép từ mỏm cùng vai nhưng không lấy theo cuống cơ delta vì muốn giữ phần sau cơ delta như là yếu tố giữ vững vai phía sau. Mảnh ghép được đặt dễ dàng vào bờ sau dưới ổ chảo. Các biến chứng của phương pháp này bao gồm mất vận động một phần các vận động của khớp vai, trật khớp vai ra trước, tổn thương thần kinh nách hay thần kinh trên vai tuỳ thuộc đường vào được chọn và thoái hoá khớp vai do chỏm cấn vào nút chặn hay do vít chui vào mặt khớp ổ chảo (2,3,6) . Theo dõi lâu dài của tác giả Sirveaux đã xác nhận biến chứng này cũng như ghi nhận thêm biến chứng tiêu mảnh ghép và phải thực hiện phẫu thuật rút vít (10) với tỉ lệ thấp. Tác giả cũng ghi nhận tỉ lệ thất bại của phương pháp nút chặn xương nếu không tiến hành cùng lúc việc khâu tăng cường bao khớp nếu bệnh nhân có tình trạng mất vững khớp vai xuống dưới. Ở bệnh nhân của chúng tôi, chúng tôi không ghi nhận mất vững phía dưới của bao khớp vai. Sau 18 tháng theo dõi chúng tôi chưa thấy hiện tượng tiêu mảnh ghép, bệnh nhân không bò giới hạn vận động khớp vai cũng như vít chưa thấy tuột ra hay chui vào ổ chảo tuy nhiên bệnh nhân có ý đònh sẽ rút vít ra vì cảm giác có vật lạ trong cơ thể cần phải lấy ra. Chúng tôi cũng không ghi nhận tình trạng teo cơ delta hay teo cơ trên và dưới gai. Trong những năm gần đây với sự phát triển của nội soi khớp vai, nhiều tổn thương đã được phát hiện trong bệnh lý trật khớp vai tái hồi ra sau (5) . Nhiều tác giả đã dùng nội soi để chẩn đoán đầy đủ các thương tổn và tiến hành sửa chữa qua nội soi luôn (479) với kết quả rất tốt trên số lượng bệnh nhân lớn. Phương pháp nội soi ít xâm lấn hơn. Tuy nhiên, không có nghiên cứu so sánh kết quả giữa phương pháp làm nút chặn xương và nội soi cũng như thời gian theo dõi của phương pháp nội soi chưa dài. Và rõ ràng phương pháp nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên phải được huấn luyện thật thành thạo nội soi khớp vai trước khi tiến hành các phẫu thuật loại này. Chúng tôi không chọn phương pháp nội soi cho bệnh nhân này vì bệnh nhân có R75 dương tính, mặt khác vào thời điểm phẫu thuật cho bệnh nhân các dụng cụ cần thiết cho nội soi khớp vai kiểu này chưa có đầy đủ. KẾT LUẬN Trật khớp vai tái hồi ra sau là bệnh hiếm mặc dù có vẻ như số lượng bệnh tăng lên do yếu tố chấn thương thể thao của một số môn thể thao đặc thù gây ra nhưng kinh nghiệm điều trò trong nước rất hạn chế. Chúng tôi giới thiệu kinh nghiệm của mình nhân một trường hợp trật khớp vai tái hồi ra sau điều trò bằng nút chặn xương lấy từ mỏm cùng với kết quả tốt sau thời gian theo dõi 18 tháng. Những nghiên cứu lớn hơn cần thiết được tiến hành để đánh giá phương pháp này cũng như so sánh nó với phương pháp nội soi khâu sụn viền và bao khớp. Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 154 hình 1: tư thế bệnh nhân và đường mổ dọc theo gai xương bả vai. hình 2: khớp được bộc lộ qua đường vào giữa cơ tròn bé và dưới gai. hình 3: nút chặn đã được gắn vào bờ ổ chảo. hình 4: x quang vai thẳng sau 18 tháng. hình 5: dạng tay sau 18 tháng. hình 6: xoay ngoài. hình 7: xoay trong. Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 155 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Burkhead WZ, Rockwood CA (1992). Treatment of Instability of the Shoulder with an Exercise Program. J Bone Joint Surg Am, vol 74, pp 890- 896. 2. Essadki B, Dumontier C, Sautet A, Apoil A (2000). Instabilité postérieure de l’épaule chez le sportif traitée par butée iliaque. À propos de 6 observations. Revue de chirurgie orthopédique, vol 86, pp 765-772. 3. Fronek J, Warren RF, Bowen M (1989). Posterior subluxation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am, vol 71, pp 205-216. 4. Kim S.H, Ha K.I, Park J.H, Kim Y.M, Lee Y.S, Lee J.Y, Yoo J.C (2003). Arthroscopic Posterior Labral Repair and Capsular Shift for Traumatic Unidirectional Recurrent Posterior Subluxation of the Shoulder. J Bone Joint Surg Am, vol 85 A, No 8, pp 1479-487. 5. Kim S.H, Ha K.I, Yoo J.C, Noh K.C (2004). Kim’s lesion: an incomplete and concealed avulsion of the posteroinferior labrum in posterior or multidirectional posteroinferior instability of the shoulder. The Journal of Arthroscopy and Related Surgery, vol 20, No 7 (september), pp 712-720. 6. Kouvalchouk JF, Coudert X, Augouard LW, Da Silva Rosa R, Paszkowski A (1993). Le traitement des instabilités postérieures de l’épaule par butée acromiale pédiculée à un lambeau deltoidien. Revue de chirurgie orthopédique, vol 79, pp 661-665. 7. Krackhardt T, Schewe B, Albrecht D, Weise K (2006). Arthroscopic Fixation of the Subscapularis Tendon in the Reverse Hill-Sachs Lesion for Traumatic Unidirectional Posterior Dislocation of the Shoulder. The Journal of Arthroscopy and Related Surgery, vol 22, No 2 (February), pp 227e1-227e6. 8. Mowery CA, Garfin SR, Booth RE, Rothman RH (1985). Recurrent posterior dislocation of the shoulder: treatment using a bone block. J Bone Joint Surg Am, vol 67, pp 777-781. 9. Savoie III F.H, Field L.D (1997). Arthroscopic Management of Posterior Shoulder Instability. Operative techniques in Sports Medicine, vol 5, No 4 (October), pp 226-232. 10. Scott D.J (1967). Treatment of Recurrent Posterior Dislocation of the Shoulder by Glenoplasty: Report of Three Cases. J Bone Joint Surg Am, vol 49, pp 471-476. 11. Sirveaux F, Leroux J, Roche O, Gosselin O, De Gasperi M, Molé D (2004). Traitement de l’Instabilité Postérieure de l’Épaule par Butée iliaque ou Acomiale. Revue de Chirurgie Orthopédique, vol 90, pp 411-419. hình 8: sẹo mổ. . Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 150 ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI RA SAU DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NÚT CHẬN XƯƠNG MỎM CÙNG VAI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HP Tăng. tuổi bò trật khớp vai tái hồi ra sau sau một chấn thương nặng đã được điều trò bằng phương pháp phẫu thuật làm nút chặn xương phía sau. Xương làm nút chặn được lấy từ mỏm cùng vai cùng bên Kinh nghiệm điều trò trong nước khá ít. Mục Tiêu: chúng tôi giới thiệu kỹ thuật điều trò trật khớp vai tái hồi ra sau sau chấn thương bằng kỹ thuật nút chặn xương lấy từ mỏm cùng vai. Đối