Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu trình bày về nội soi khớp vai đã dược ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý khớp vai tại Việt nam từ năm 2004. Nghiên cứu đã dùng nội soi khớp điều trị mất vững khớp vai và theo dõi bệnh nhân với thời gian tối thiểu là 12 tháng.
ỨNG DỤNG NỘI SOI KHỚP VAI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI Nguyễn Trọng Anh*, Nguyễn Văn Thái*, Hồng Mạnh Cường* TĨM TẮT Mục tiêu : Nội soi khớp vai dược ứng dụng điều trị nhiều bệnh lý khớp vai Việt nam từ năm 2004 Chúng dùng nội soi khớp điều trị vững khớp vai theo dõi bệnh nhân với thời gian tối thiểu 12 tháng Đối tượng phương pháp nghiên cứu : Chúng nghiên cứu 41 bệnh nhân (trung bình 20-30 tuổi) bị trật khớp vai tái hồi Trung bình bệnh nhân trật 10 lần trước mổ Thời gian từ lúc chấn thương lúc phẫu thuật trung bình 35 tháng Phương pháp phẫu thuật nội soi may sụn viền bao khớp may khoảng trống chóp xoay bệnh nhân theo dõi thông số đau, vững khớp chức theo Thang điểm Rowe Kết : Theo dõi tối thiểu 12 tháng sau mổ, có 20 bệnh nhân (80%) tốt, (16%) khá, (4%) trung bình theo thang điểm Rowe, khơng ghi nhận trường hợp trật lại Hầu hết bệnh nhân trở lại sinh hoạt trước mổ Kết luận : Nội soi khớp cho phép phẫu thuật viên điều trị xác, đầy đủ tổn thương sụn viền bao khớp vai giúp phục hồi vận động nhanh giảm thiểu nguy điều trị cho bệnh nhân ABSTRACT ARTHROSCOPY APPLICATION IN DIGNOSIS AND TREATMENT OF SHOULDER INSTABILITY Nguyen Trong Anh, Nguyen Van Thai, Hoang Manh Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No - 2008: 303 – 309 Introduction: Shoulder arthroscopy has been applied to treat patients with shoulder pathologies in Viet nam since 2004 We performed arthroscopic diagnosis and repair for shoulder instability and followed-up patients prospectively for a minimum of 12 months Methods and Materials: We studied 41 patients (mean age, 20-30 years) with recurrent shoulder dislocations They reported an average of 10 dislocations preoperatively An average of 35 months elapsed from initial dislocation to surgery The shoulder instability were underwent with arthroscopic capsulolabral repair with metal suture anchors and with or without rotator cuff interval closure Patients were evaluated prospectively for pain, motion, stability, and function using the Rowe score Results: At a minimum of 12 months postoperatively, 20(80%) excellent, and 4(16%) good, 1(4%) fair based on Rowe score, and no recurrence rate Most of the patient could return to their preinjury activities Discussion and conclusions: These results indicate that arthroscopic treatment of patients with shoulder instability yields good results comparable to gold standard open procedures (Latarjet and Bankart-Jobe) ever used in Viet nam We believe that surgically addressing accurate site of labral defect, capsular laxity and combined lesions is critical, particularly dealing with chronic instability Conclusions: This procedure allows the surgeon to reliably correct the labral detachment and the capsular redundancy while preserving motion and minimizing morbidity *Khoa Chi trên- Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh hình TP.HCM ĐẶT VẤNĐỀ - Lỏng lẻo bao khớp Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi bệnh lý thường gặp khớp vai có nhiều phương pháp phẫu thuật mở để điều trị hiệu phục hồi vững khớp vai - Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay Việc ứng dụng nội soi khớp tăng cường khả xác định tổn thương hiểu biết sâu nguyên nhân gây vững điều trị chọn lọc cấu trúc thương tổn nhằm đạt kết tối ưu giảm thiểu nguy gây tổn thương thêm thầy thuốc Ngòai ra, kỹ thuật giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng phẫu thuật, bệnh nhân tập phục hồi sớm sau mổ.(1,7,9) Trong thập niên qua, điều trị vững khớp vai trở nên phổ biến giới chọn lựa điều trị hiệu cho vững khớp vai (9) Mục đích báo cáo nhằm giới thiệu việc ứng dụng phương pháp mới, tiến điều trị vững khớp vai, kết 41 bệnh nhân khoa Chi trên, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM từ tháng 07/2004-11/2006 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 07/2004-11/2006 khoa Chi trên, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM, 41 bệnh nhân khám chẩn đoán trật khớp vai tái hồi, có khả kinh tế chấp nhận chi phí điều trị phẫu thuật nội soi khớp Phương pháp nghiên cứu Nhắc lại giải phẫu bệnh vững khớp vai Khớp vai bị vững tình trạng lỏng lẻo khớp ổ chảo-cánh tay Tình trạng xảy đơn hướng -ở phía trước, ,sau, đa hướng Trong đó, thường gặp vững trước Nguyên nhân thường gặp: - Tổn thương rách sụn viền trước dưới(Bankart) - Tổn thương xương bờ ổ chảo, hay chỏm xương cánh tay (Hill-Sachs) Đánh giá trước mổ Các yếu tố bệnh sử tuổi tác, nghề nghiệp, thời gian từ lúc trật đến lúc điều trị, số lần trật, chế chấn thương, phương pháp điều trị trước đó, mức độ ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân góp phần quan trọng cho tiên lượng mức độ nặng tổn thương việc chọn lựa điều trị Bệnh nhân khám làm test lâm sàng Trong test vững, test e sợ (+) nhiều nhất, test khác khó thực (-), test phát tổn thương kèm rách sụn viền, rách gân nhị đầu gân chóp xoay thực MRI giúp xác định tổn thương sụn viền, bao khớp, tổn thương gân chóp xoay kèm Cuối tháng 06/2006, MRArthrography đưa vào ứng dụng Phân khoa MRI, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM Trung tâm Chẩn đoán Y khoa MEDIC Kỹ thuật giúp khảo sát rõ ràng với độ nhạy độ xác cao MRI kinh điển khảo sát dạng mức độ tổn thương sụn viền, tổn thương dây chằng bao khớp, tổn thương rách bán phần gân chóp xoay hay sạn khớp kèm Đánh giá bệnh nhân gây mê: cách đánh giá hiệu lỏng lẻo khớp Sau gây mê dãn cơ, thực lại test ngăn kéo, test load & shift nhằm đánh giá vị trí mức độ vững xác Phẫu thuật nội soi Bệnh nhân sau tê tùng, gây mê nội khí quản, nằm nghiêng bàn mổ, chi phẫu thuật treo khung kéo với tạ, tư beach chair Ngõ vào khớp: sau, trước trước Tiến hành nội soi khớp chẩn đoán đánh giá tổn thương sụn viền, bao khớp, dây chằng cấu trúc giải phẫu khác Cắt lọc sụn viền bị tổn thương, giải phóng mơ mềm khỏi cổ ổ chảo shaver dao nội soi Làm nhám bờ xương ổ chảo May lại sụn viền tạo gờ bao khớp 2-4 neo mini-revo (Linvatec Co.) kim loại, với bện không tan số Nếu bao khớp lỏng lẻo, may rút bao khớp bện không tan số fiberwire (Arthrex Co.) May tăng cường khỏang trống chóp xoay cho trường hợp lỏng lẻo phía trước nhiều Các kỹ thuật cột nốt thường dùng Duncan, Teneese nốt đơn giản phẫu thuật viên Đánh giá lại độ vững nốt móc nội soi, độ vững khớp test ngăn kéo Sau đó, điều trị tổn thương phối hợp phương pháp cắt lọc, may lại gân sụn viền Điều trị sau mổ Chườm đá vùng vai 48 sau mổ Tay phẫu thuật đặt đai vai chi 4-6 tuần Bệnh nhân cho tập sớm ngày thứ sau mổ: gồng cơ, co duỗi khuỷu nắm thả bàn tay tuần đầu tập tầm vận động thụ động chủ động có trợ giúp, hạn chế xoay ngồi, tập sức Sau tháng tập sức tăng cường tăng dần, tăng xoay tập kéo dãn bao khớp (stretching) Vận động nặng chơi lại thể thao sau 6-9 tháng Đánh giá kết sau mổ Bệnh nhân mời đến bệnh viện tái khám, theo dõi đau, chức năng, tầm vận động, sức cơ, đánh giá theo thang điểm Rowe Tuổi Tuổi Số ca 40 20-30 tuổi chiếm đa số(25 trường hợp) Tay thuận - Trật khớp vai xảy tay thuận: 30 trường hợp (19 trường hợp chấn thương thể thao) - Tay không thuận: 11 trường hợp (5 trường hợp chấn thương thể thao) Nguyên nhân - Chấn thương thể thao: 24 (đá bóng, bóng chuyền, võ thuật, bơi lội, cử tạ, tennis) - Té ngã: 14 - Động kinh: - Tự làm trật: Thời gian Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc điều trị Thời gian Số ca 3 năm Trung bình 1-3 năm (30 trường hợp), có trường hợp 15 năm, sớm tháng Số lần trật khớp vai Số lần trật Số ca 10 MRI trước mổ 18 trường hợp chụp MRI trước mổ MRI giúp xác định tổn thương sụn viền, bao khớp, tổn thương gân chóp xoay kèm Test ngăn kéo gây mê - 38 trường hợp vững trước, - trường hợp vững sau - trường hợp vững đa hướng(trước, dưới, sau) Nội soi khớp chẩn đoán Tư liệu - Sụn viền : hầu hết tổn thương Bankart, với vị trí rách hầu hết 2-6 trường hợp khơng sụn viền trước Giới Nam : nữ = 32 : - trường hợp vỡ xương bờ trước ổ chảo(25% đường kính ổ chảo) - trường hợp dãn bao khớp sau - trường hợp rách sụn viền trước dưới, dãn bao khớp sau Tổn thương kèm : Rách sụn viền trước-sau (SLAP): phân loại theo Snyder Loại I : II :2 III :1 Rách gân chóp xoay - Gân gai : (phần mặt khớp, độ 1) - Gân vai: 1(phần mặt khớp, độ 1) - Viêm hoạt mạc : hầu hết ca, trật cũ, trật nhiều lần - Sạn khớp : ca - Viêm gân đầu : ca - Tổn thương Hill-Sachs có mặt hầu hết trường hợp Kỹ thuật điều trị - May sụn viền tái tạo sụn viền tạo gờ bao khớp: 24 ca Dùng mini-revo trung bình sợi/ 1ca - May chồng bao khớp đơn : ca lỏng lẻo bao khớp sau - May tạo hình sụn viền bao khớp trước may chồng bao khớp sau : ca - ca chuyển sang mổ mở Latarjet vỡ xương >25% đường kính ổ chảo (loại trừ khỏi khâu theo dõi kết nghiên cứu này) - May khỏang trống chóp xoay tăng cường : ca - May tổn thương SLAP : ca loại II - Cắt lọc gân chóp xoay: ca - Lấy sạn khớp: 1ca Kết - Không ghi nhận biến chứng sau mổ - Đau sau mổ: Thang điểm VAS : trung bình 3/10 ngày thứ sau mổ bệnh nhân hết cảm giác đau vùng vai - Thời gian nằm viện trung bình: ngày - Hầu hết bệnh nhân chưa thấy trật lại, có lẽ thời gian theo dõi ngắn Trong đó: 25 bệnh nhân theo dõi sau 12 tháng với kết theo thang điểm Rowe (tối đa 100 điểm): Số ca 20(80%) 4(16%) 1(4%) Độ vững k.vai 50 40 40 Chức 25 20 15 Tầm vận động 20 15 10 Điểm Xếp loại tổng cộng 95 Tốt 75 Khá 65 Trung bình - bệnh nhân sợ trật tư test e sợ - Tầm vận động: hầu hết bệnh nhân phục hồi mau tập vận động sớm theo chương trình, xoay ngòai xoay ngòai tư dang hạn chế 3-5 tháng - Chức năng: hầu hết bệnh nhân trở lại sinh hoạt hàng ngày sau tháng, tập thể thao nhẹ sau 4-5 tháng vận động viên Judo chuyên nghiệp tập nặng sau tháng, tập đối kháng sau tháng BÀNLUẬN Tư liệu Trật khớp vai tái hồi vững khớp vai thường xảy nam giới, độ tuổi 20-30 chấn thương thể thao hay té ngã Thường xảy tay thuận Thời gian từ lúc trật khớp vai lần đầu lúc điều trị thường muộn 1-3 năm, với số lần trật nhiều điều góp phần vào việc làm nặng thêm tổn thương giảm chất lượng lành mô Bệnh sử khám lâm sàng quan trọng việc chẩn đoán đánh giá tiên lượng việc điều trị(4,7,4,9) MRI có giá trị để đánh giá trước mổ, đặc biệt MRArthrography giúp xác định tổn thương vững tổn thương kèm.Tổn thương Hill-Sachs xương ổ chảo đánh giá qua XQ thường qui MRI, tốt CT Scanner (7) Tuy nhiên, phương tiện chẩn đốn hình ảnh tốn nên phần lớn trường hợp xác định tổn thương xác nội soi khớp chẩn đốn Do đó, MRI CT Scanner chưa làm thường qui mà giới hạn bệnh nhân có khả tài chính, giúp làm tư liệu nghiên cứu khoa học Kỹ thuật khám đánh giá lại khớp vai bệnh nhân gây mê quan trọng cho phép đánh giá lại vị trí mức độ vững khớp cách xác(3,4,7,4,9) Nhờ kỹ thuật phát ca vững phía sau lỏng lẻo bao khớp, ca vững đa hướng mà khám lâm sàng MRI chẩn đốn lầm vững phía trứơc Kỹ thuật điều trị Nội soi khớp vai phương tiện đại sử dụng phổ biến giới việc chẩn đoán điều trị tổn thương khớp vai(9) Tại Việt nam, nội soi khớp vai ứng dụng lần khoa Chi trên, BV Chấn thương Chỉnh hình từ tháng 07/2004 xây dựng phát triên Đây 41 ca điều trị vững khớp vai nội soi khớp số 100 trường hợp điều trị tổn thương khớp vai nội soi khớp khoa Trong tổn thương khớp vai, trật khớp vai tổn thương chiếm tỷ lệ cao Trong đó, người trẻ tỷ lệ trật khớp vai tái hồi chấn thương chiếm tỷ lệ 66-94% , tổn thương Bankart chiếm 94-97% trật khớp vai(1,2) Nhờ có nội soi khớp vai khảo sát rõ ràng trực tiếp tổn thương sụn viền bao khớp, dây chằng, hiểu rõ liên quan hợp lý mức độ tổn thương cấu trúc giải phẫu biểu lâm sàng Từ có cách điều trị chọn lọc thích hợp cấu trúc tổn thương dự hậu kết điều trị Trong trường hợp, khảo sát tổn thương Bankart với nhiều hình thái khác :kiểu rách , vị trí rách khác sụn viền trứơc dưới; lỏng lẻo bao khớp hay rách dây chằng, chất lượng mô, mức độ tổn thương xương Ngoài ra, nội soi khớp giúp phát tổn thương kèm theo mà trước mổ mở khó phát dễ bỏ sót điều trị Sau xác định rõ tổn thương, mô mềm xương ổ chảo chuẩn bị kỹ giúp tăng cường khả lành mơ Vị trí số lượng neo bắt xác, dễ dàng bờ ổ chảo giúp may đính lại tồn vị trí tổn thương Với kỹ thuật cột qua nội soi khớp giúp cố định vững mô vào xương so với mổ mở(3,4) Thời gian mổ ban đầu kéo dài đến giờ, với số lượng dung dịch truyền vào khớp giảm đáng kể điều phụ thuộc nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên, đội ngũ phòng mổ trang thiết bị chuyên dùng Kết Hầu hết bệnh nhân hài lòng với mổ Đau sau mổ không đáng kể với việc dùng kháng viêm giảm đau thơng thường, phẫu thuật tàn phá có vết mổ nhỏ 0,5cm vùng vai thẫm mỹ Thời gian nằm viện ngắn Bệnh nhân tập phục hồi sớm sau mổ theo chương trình tập phục hồi tối ưu theo giai đoạn phục hồi Do tiêu chí đánh giá lớn vững khớp vai chức sau bệnh nhân trở lại hoạt động ngày chơi thể thao trước lúc chấn thương , nên thời gian theo dõi phải 12-36 tháng Trong số trường hợp chúng tôi, sau mổ tháng hầu hết bệnh nhân có tầm vận động sức tương đối để trở sinh hoạt hàng ngày Đây kết theo dõi sau 12 tháng 25 bệnh nhân, với kết khả quan Bệnh nhân chơi lại mơn thể thao mình, lao động nặng, có bệnh nhân giới hạn nhẹ xoay ngồi sợ trật, ca bị giới hạn tầm vận động mức độ trung bình Thời gian theo dõi bệnh nhân nghiên cứu giới trung bình 2-3 năm(5), thời gian bệnh nhân trở lại lao động nặng chơi thể thao với cường độ trước lúc chấn thương, điều giúp thu thập đánh giá tỷ lệ trật lại sau mổ ARTHROSCOPIC BANKART REPAIR Chúng theo dõi tiếp báo cáo nghiên cứu khác với thời gian theo dõi dài CA LÂM SÀNG MINH HỌA BN Nam, 23t, Trật khớp vai trước lần tháng sau té đập vai thi đấu Judo MRArthrography cho thấy tiêu sụn viền trước dưới.Điều trị nội soi khớp vai tạo gờ bao khớp với neo Kết sau mổ tháng: tầm vận động hoàn toàn, bệnh nhân trở lại thi đấu KÊT LUẬN Trên 41 bệnh nhân theo dõi phục hồi, 25 bệnh nhân theo dõi sau 12 tháng, kết bước đầu khả quan Mặc dù thời gian theo dõi chưa đủ dài, động lực để chúng tơi tiếp tục hồn thiện phát triển kỹ thuật điều trị tiên tiến mà giới ứng dụng thường qui Kết bước đầu cho thấy nội soi khớp vai giúp khảo sát rõ ràng tổn thương vững khớp vai, hiểu biết sâu nguyên nhân gây vững, điều trị chọn lọc cấu trúc thương tổn nhằm đạt kết tối ưu giảm thiểu nguy gây tổn thương thêm thầy thuốc Ngoài ra, kỹ thuật giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng phẫu thuật, bệnh nhân tập phục hồi sớm sau mổ Do đó, nội soi khớp vai phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị dụng cụ đắt tiền tay nghề tự đào tạo lâu dài phẫu thuật viên, phương pháp điều trị hiệu có nhiều ưu điểm ứng dụng triển khai thành kỹ thuật điều trị chuẩn mực cho tổn thương vững khớp vai, phổ biến rộng rãi cho phẫu thuật viên chỉnh hình TP.HCM nước TÀI LIỆU THAM KHẢO Bjorn M (2006): Arthroscopic Bankart Repair In Traumatic Anterior Shoulder Instability Using A Suture Anchor Technique JARS; Vol22 :931-936 Garstman GM (2000): Arthroscopic treatment of anteriorinferior glenohumeral instability Two to five year followup J Bone Joint Surg Am; 82:991-1003 Kelley MJ (1995): Bankart procedure, Orthopedic therapy of the shoulder, 195-196 Kim SH(2003): Arthroscopic Anterior Stabilization of the Shoulder JBJS; Vol 85:p1511-1518 Mishra DK (2001): 2-yr outcome of Arthroscopic Bankart Repair and Electrothermal-assissted Capsulography for Recurrent Traumatic Anterior Shoulder Instability JARS;Vol17:844-849 Morgan CD, Bodenstab AB (1987): Arthroscopic Bankart suture repair: technique and early results Arthroscopy; 3:111-122 Rockwood CA (1996): Subluxation and dislocation about the Glenoohumeral joint Fractures in Adults Vol2, ,11931302 Rowe CR, Patel D, and Southmayd WW (1978): The Bankart procedure: A long-term end-result study J Bone Joint Surg 60A: 1-16, Snyder SJ, ed (1996) Shoulder arthroscopy NY: Mc GrawHill ... triên Đây 41 ca điều trị vững khớp vai nội soi khớp số 100 trường hợp điều trị tổn thương khớp vai nội soi khớp khoa Trong tổn thương khớp vai, trật khớp vai tổn thương chiếm tỷ lệ cao Trong đó, người... nhân khám chẩn đoán trật khớp vai tái hồi, có khả kinh tế chấp nhận chi phí điều trị phẫu thuật nội soi khớp Phương pháp nghiên cứu Nhắc lại giải phẫu bệnh vững khớp vai Khớp vai bị vững tình... khớp Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi bệnh lý thường gặp khớp vai có nhiều phương pháp phẫu thuật mở để điều trị hiệu phục hồi vững khớp vai - Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay Việc ứng