Điều trị mất vững khớp gối do đứt dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

Mục tiêu nghiên cứu nhằm trình bày kết quả phục hồi vững gối và chức năng khớp gối sau 2-5 năm phẫu thuật nội soi tái tạo hai dây chằng chéo trước và chéo sau. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP GỐI DO ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG CHÉO SAU Trương Trí Hữu*, Dương Trường Quang* TÓMTẮT Mở đầu: Dây chằng chéo trước (DCCT) dây chằng chéo sau (DCCS) hai dây chằng giữ vững khớp gối Hai dây chằng liên kết chéo với giữ vững khớp gối Tổn thương hai dây chằng gặp Lực chấn thương thường từ mức trung bình đến cao đủ để gây trật khớp gối Đứt hai dây chằng làm vững nặng khớp gối đến độ hoạt động nhẹ Trong hầu hết trường hợp đứt hai dây chằng phẫu thuật thiết điều trị chọn lựa Tai bệnh viện trung tâm chuyên sâu chấn thương chỉnh hình nước, có nhiêu bệnh nhân bị chấn thương tai nạn thể thao tai nạn khác bị tổn thương nặng nhiều dây chằng khớp gối gởi đến để điều trị Chúng bắt đầu tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo hai DCCT DCCS vào năm 2008 Bước nghiên cứu cần có phác đồ hướng dẫn tập phục hồi chức theo dõi sau mổ để đạt kết phục hồi chức khớp gối tốt Mục tiêu nghiên cứu: Trình bày kết phục hồi vững gối chức khớp gối sau 2- năm phẫu thuật nội soi tái tạo hai dây chằng chéo trước chéo sau Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả số ca lâm sàng Mức độ chứng cớ IV Mẫu số gồm 94 bệnh nhân 72 nam, 22 nữ theo thời gian từ 01/ 09/2008- 26/09/2013, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng Tất khớp gối trước mổ đứt độ III hai DCCT DCCS, đánh giá trước sau mổ theo thang điểm khớp gối Lysholm, Tegner, IDCK, đánh giá theo X Quang động khám lâm sàng Kỹ thuật nội soi tái tạo hai DCCT DCCS dùng đường mổ, tái tạo theo phương pháp bó tương ứng đường hầm đùi đường hầm chày, sử dụng gân ghép gân chân ngỗng tự thân từ hai chân Bệnh nhân tiếp tục hướng dẫn tập phục hồi chức theo giai đoạn kéo dài 12 tháng sau theo dõi đánh giá kết nghiên cứu Kết quả: Kết tập phục hồi chức theo giai đoạn 12 tháng giúp phục hồi tốt chức khớp gối không làm dãn dây chằng tái tạo Kết thúc đợt tâp hết đau, sức gân băng 80% chân lành, khơng lỏng gối bắt đầu lại chơi thể thao 52,1% (49 ca/94) tham gia lại môn thể thao trước chấn thương; 47,9% (45 ca/94) chọn môn thể thao nhẹ Kết luận: Tái tạo DCCT DCCS gân chân ngỗng qua nội soi giúp phục hồi lại gối vững cải thiện tố chức Tập luyện theo phác đồ sau mổ 12 tháng giúp phục hồi tốt chức khớp gối, không gây dãn dây chằng Tóm lại kết sau điều trị, biến khớp gối lỏng bất thường trở thành khớp gối vững có chức bình thường Từ khóa: Dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS) * Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Chấn Thương Chỉnh Hình Email: truongtrihuu08@gmail.com 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ABSTRACT TREATMENT OF KNEE JOINT INSTABILITY SECONDARY TO RUPTURE OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT AND THE POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT Truong Tri Huu, Duong Truong Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 79 - 83 Background: The ACL (anterior cruciate ligament) and the PCL (posterior cruciate ligament) are the two major ligaments in the knee that work together to provide stability in the knee They cross each other and form an 'X' which allows the knee to flex and extend without side to side movement.Combined anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) disruptions are uncommon orthopaedic injuries They are usually caused by high- or medium-velocity knee dislocations When these ligaments are injured, the knee is highly unstable during even minor activities In most cases of a torn ACL or PCL, surgery is necessary to reconstruction the damage Our hospital is a national traumatology-orthopaedic center where a large number of trauma patients and athletic- injury patients with severe multiple ligament injuries of the knee are treated We begin to operate arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction in 2008 In the next step, post-operation physical therapy can help heal a reconstructed ligaments The protocol forexercises are suggested during physical therapy for ACL and PCL reconstructions with the most satisfying results Objectives: The purpose ofthis paper is to present the 2- to year results in static and functional stability of the knee for a group of 94 patients who underwent arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction Method: Case series Descriptive prospective research Level IV evidencebase This study population included 94 patients 72 men and 22 women from 01/ 09/2010- 31/03/2014, the average follow-up in 15 months All knees had grade III preoperative ACL/PCL laxity and were assessed preoperatively and postoperatively with different knee ligament rating scales using Lysholm, Tegner, and IDCK rating scales, stress radiography, and physical examination Arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstructions were performed using the single-incision endoscopic ACL technique and the single femoral tunnel-single bundle transtibial tunnel PCL technique ACL and PCL were reconstructed with autograft hamstring tendons from legs The patients were introduced the rehabilitation protocol including stages in 12 months and were follow-up to evaluate the researsh results Results: The results of physical therapy in stages in 12 months is good knee functions without laxity of reconstructed ligaments Return to sport when minimal or no pain or swelling, Grade laxity or less,Strength 80% compared with contralateral leg: 52.1% (49/94) still playing sport such as preop plainng sports, 47.9% (43/94) changing light sports Conclusion: These results indicate that the use of hamstring tendons for arthroscopic reconstruction in patients with combined anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) tears as well as in patients with symptomatic chronic instability of the knee is an effective procedure for achieving static and functional stability of the knee Continuing the regime of physical theray in 12 months improve knee function and knee stable In Brief, after the period of treatment, these knees are not normal, but they are functionally stable Key words: Anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (PCL) tồn hay đơng y khơng thích hợp thường để lại di MỞĐẦU chứng vững nặng chức khớp gối, Tổn thương khớp gối đứt hai dây chằng chéo ảnh hưởng nhiều đến hoạt động sinh hoạt sau chéo trước không điều trị phẫu lao động bệnh nhân, thuật chọn phương pháp điều trị bảo 80 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 tham gia thể thao Nhiều nghiên cứu tác Wascher(12) (1999), Faneli(1,2) (2002), Strobel MJ(9) (2006)… khẳng định phẫu thuật tái tạo dây chằng việc làm cần thiết đem lại kết lớn, giúp bệnh nhân phục hồi vững lại khớp gối, cải thiện nhiều chức vận động khớp gối phục hồi khả lao động, sinh hoạt tham gia thể thao Tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình tuyến chuyên khoa sâu tổn thương dây chằng khớp gối Vấn đề lại đặt thương tổn lỏng gối nặng đứt hai dây chằng chéo trước chéo sau từ nơi bệnh viện tuyến gởi đến, khó khăn phải đối mặt với loại thương tổn vấn đề trọng điểm sau: - Kỹ thuật phương tiện mổ nội soi tái tạo hai dây chằng - Chọn lựa mảnh ghép để thay dây chằng chéo sau dây chằng chéo trước Nghiên cứu Y học 12 tháng sau theo dõi đánh giá kết nghiên cứu Phương pháp phẫu thuật Chuẩn bị mảnh ghép Lấy gân thon bán gân nằm chếch sau bám vào đầu xương chày, xấp xỉ 3cm phía lồi cầu xương chày Bao gân may che phủ gân trên, cần giải phóng cấu trúc lân cận trước lấy mảnh ghép, có 1- trẻ gân lớn bán gân bám vào đầu gân bụng chân cần phải cắt rời trước lấy mảnh ghép(7) Chập hai gân khâu vắt đầu gân thực lấy gân gối lành gối tổn thương để tái tạo DCCT DCCS Theo tác giả Trương Trí Hữu(11) độ dài gân chập 9, cm, căng gân bàn căng gân khoảng 10-15N 10 phút Khoan đường hầm xương chày - Phục hồi lại chức khớp gối sau phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết lâm sàng vững gối phục hồi chức khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo hai dây chằng chéo trước sau gân chân ngỗng tự thân ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Hình 1: Đường hầm xương chày DCCT DCCS(Nguồn: (12)) Khoan đường hầm xương đùi Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả ca lâm sàng Mức độ chứng cớ IV Đối tượng nghiên cứu Mẫu số gồm 94 bệnh nhân 72 nam, 22 nữ theo thời gian từ 01/09/2010 - 31/03/2014, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng Tất khớp gối trước mổ đứt độ III hai DCCT DCCS, đánh giá trước sau mổ theo thang điểm khớp gối Lysholm, Tegner(3), IDCK, đánh giá theo X quang động khám lâm sàng Bệnh nhân tiếp tục hướng dẫn tập phục hồi chức theo giai đoạn kéo dài Chấn Thương Chỉnh Hình Hình 2: Đường hầm xương đùi DCCT DCCS(Nguồn: (1)) Kỹ thuật nội soi tái tạo hai DCCT DCCS dùng đường mổ cạnh u chày, với lỗ soi trước trước cạnh gân bánh chè; tái tạo theo phương pháp bó tương ứng đường hầm đùi đường hầm chày, sử dụng gân ghép gân chân 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ngỗng tự thân từ hai chân Cố định nút treo Endobutton lồi cầu vít tự tiêu mâm chày Phác đồ tập phục hồi chức Ngăn kéo trước từ 0- 2mm có 16 /94 ca (17,0%), 3- 5mm có 65 /94 ca (69,1%), 6- 10mm có 13 /94 ca (13,8%) Giai đoạn trước phẫu thuật Ngoại trú 3- tuần để lấy lại sức tầm vận động khớp gần bình thường khơng duỗi; phẫu thuật tình trạng khớp gối khơng dấu hiệu viêm Thang điểm chức khớp gối sau mổ theo Lysholm, Tegner, IDKC 90,6; 5,1; 76,9 tốt trước mổ có ý nghĩa thống kê (P = 0,01) Giai đoạn sau phẫu thuật giai đoạn tập vận động sau mổ tái tạo DCCT DCCS theo Wilk(13), đánh giá theo dõi ghi nhận thời điểm Tụ máu khớp gối sau mổ Xảy sau mồ 24 - 48 giờ, chọc dò có máu tụ khơng đơng Tất ca sau mổ dẫn lưu kín nhiên biến chứng xảy với số lượng BN, tỉ lệ 7,4% KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Thời gian nghiên cứu từ 01/09/2008 26/09/2013 có 94 ca Thời gian theo dõi trung bình 15 tháng Bệnh nhân theo dõi ngắn tháng, bệnh nhân theo dõi dài 26 tháng Thời gian nằm viện Các biến chứng Tổn thương tỉnh mạch khoeo Tai biến trường hợp dập tỉnh mạch khoeo phát 18 sau mổ với chi sưng to, khoeo căng đau BN tiến hành ghép tỉnh mạch , lưu thơng máu bình thường phục hồi tuần hồn chi, bệnh nhân xuất viện sau ghép tĩnh mạch 14 ngày Kết liền vết mổ Biến chứng ga rô Trong nghiên cứu gặp trường yếu sau mổ tự hồi phục sau mổ ngày hướng dẫn vận động sớm Vết mổ nội soi: có vết mổ phía trước cạnh bêntrong ngồi gân bánh chè Tất 94 bệnh nhân lành vết thương, cắt sau 14 ngày Tái tạo dây chằng thất bại Trong nghiên cứu chúng tơi có BN khoan sai đường hầm BN phải giải phóng khớp tái tạo lại Vết mổ lấy gân chân ngỗng bên dài 3cm lành tốt cắt lúc 14 ngày BÀNLUẬN Thời gian nằm viện trung bình 3,8 ngày; ngắn ngày; dài 18 ngày Đa số ngày Kết khám lâm sàng Ngăn kéo sau trở bình thường 60 ca /94 ca (63,8%) Khám dấu lâm sàng Lachman trước hay dấu bán trật xoay bình thường 72 ca/ 94 ca (76,6%) Kết sau mổ X quang động gối gập 90 độ kéo 10 kg Ngăn kéo sau 0- 2mm có 16 /94 ca (17,0%), 35mm có 67 /94 ca (71,2%), 6- 10mm có 13 /94 ca (11,7%) 82 Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước sau chuyên khoa sâu chỉnh hình, bệnh lý gặp số lượng nghiên cứu ca giới Tác giả Washer DC(12) (Đại học: University of New Mexico) từ tháng 11-1991 đến tháng 04 -1994 năm có 13 ca đứt hai dây chằng chéo phẫu thuật tái tạo qua nội soi Tác giả Fanelli(1) xem người nỗi tiếng tái tạo hai dây chằng chéo trước sau qua nội soi 1996 - 2006 sau 10 năm có 35 ca phẫu thuật, kết phục hồi tốt đạt vững gối mức thấp 46% (16 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 gối/35 gối) tai biến nặng xảy thương tổn bó mạch khoeo thần kinh hư chi Năm 2001 tác giả Strobel(9) (Người Đức thuộc Bệnh viện Orthopaedische Gemeinschaftspraxis) phẫu thuật 17 ca năm có 29,4% hồi phục tốt 58,8% Trong nước Nguyễn Văn Quang (1987)(5) (bệnh viện CTCH) có 12 ca đứt dây chằng chéo (luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986-1990) mổ mở rộng khớp gối , không sử dụng nội soi khâu dây chằng kết 51% Trang Mạnh Khôi (2007)(8), Trần Bình Dương(2010)(10) nghiên cứu chi tiết giải phẫu học xác người Việt Nam DCCT DCCS có ứng dụng tốt tái tạo dây chằng KẾT LUẬN Tóm lại nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT, DCCS gân chân ngỗng kết hợp với việc áp dụng nghiêm ngặt chương trình tập luyện sau mổ phương pháp lựa chọn hiệu để phục hồi lại vững gối chức khớp gối Chế độ luyện tập kéo dài 12 tháng phù hợp với điều kiện Việt Nam theo dõi đánh giá phác đồ luyện tập, kiểm tra đo đạc lại sau mổ tái tạo hai dây chằng chéo có kết thuận lợi phù hợp Việc tập luyện giúp phục hồi khả lao động tham gia thể thao mà không bị lỏng yếu lại dây chằng 10 11 12 13 Nghiên cứu Y học ligament injuried knee 2-to 10 years follow-up Arthroscopy,18(7): 703-714 Fanelli GC (2008) Posterior cruciate ligament rehabilitation: how slow should we go? Arthroscopy, 24(2):234-235 Lysholm J, Gillquist J (1982) Evalution of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale Am J Sport Med, 10(3): 150-154 Markey KL (1991) Functional Rehabilitation of the cruciate deficient knee”, Sports Med, 12(6):407-417 Nguyễn Văn Quang (1987) Điều trị phẫu thuật hội chứng không vững khớp gối sau chấn thương Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp chấn thương chỉnh hình, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Odensten M, Gillquist J (1985) Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationate for reconstruction J Bone Joint Surg Am, 67(2): 257-262 Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, Hidaka C, Warren RF (1993) Tendon –healing in a bone tunnel, J Bone Joint Surg Am, 75(12):1795-1803 Trang Mạnh Khôi (2007) Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối người Việt Nam Luận văn thạc sỹ y học giải phẫu học, ĐH Y Dược TP HCM Strobel MJ, Schulz MS, Peterson WJ, Eichhorn HJ (2006) Combined anterior cruciate ligament –posterior cruciate ligament, and poterolateral corner reconstruction with autogenous hamstring grafts in chronic instabilities Arthroscopy, 22(2):182-92 Trần Bình Dương (2010) Bước đầu nghiên cứu giải phẫu học dây chằng chéo sau người Việt nam Luận văn tốt nghiệp bác sỉ nội trú chấn thương chỉnh hình 2010, trường ĐH Y Dược TP HCM Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức (2007) Vận động trị liệu sau mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bốn dãy gân thon bán gân Kỷ yếu hội nghị thường niên hội Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM lần 14, tr.215-223 Wascher DC, Becker JR, Dexter JG, Blevins FT (1999) Reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligament knee dislocation: Results using fresh-frozen nonirradiated allografts Am J Sports Med, 27(2): 189-196 Wilk KE (1994) Rehabilitation of isolated and combined posterior cruciate ligament injuries Clin Sports Med,13(3):649677 TÀI LIỆU THAMKHẢO Ngày nhận báo: 4/9/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 8/9/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Fanelli GC (2002) Arthroscopically assisted combind anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple Chấn Thương Chỉnh Hình 83 ... chứng vững nặng chức khớp gối, Tổn thương khớp gối đứt hai dây chằng chéo ảnh hưởng nhiều đến hoạt động sinh hoạt sau chéo trước không điều trị phẫu lao động bệnh nhân, thuật chọn phương pháp điều. .. thương dây chằng khớp gối Vấn đề lại đặt thương tổn lỏng gối nặng đứt hai dây chằng chéo trước chéo sau từ nơi bệnh viện tuyến gởi đến, khó khăn phải đối mặt với loại thương tổn vấn đề trọng điểm sau: ... Phục hồi lại chức khớp gối sau phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết lâm sàng vững gối phục hồi chức khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo hai dây chằng chéo trước sau gân chân ngỗng