Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước, phương pháp thử nghiệm lâm sàng mở, so sánh trước sau điều trị, có nhóm chứng, chia 2 nhóm: nhóm điện châm và nhóm dùng Kerola 30mg.
Trang 1Địa chỉ liên hệ: Cao Thị Huyền Trang – Khoa Y học cổ
truyền – Trường Đại học Y Hà Nội
Email: huyentrang87.hmu@gmail.com
Ngày nhận: 28/7/2016
Ngày được chấp thuận: 08/10/2016
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM
Cao Thị Huyền Trang, Bùi Tiến Hưng
Trường Đại học Y Hà Nội Đau sau phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước là bệnh lý thường gặp trong chấn thương khớp gối Chúng tôi đã tiến hành đề tài này với mong muốn kết hợp hai nền Y học cổ truyền, Y học hiện đại trong điều trị đưa
ra phương pháp giảm đau hiệu quả và an toàn mà chưa có nghiên cứu nào trước đây thực hiện Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước, phương pháp thử nghiệm lâm sàng mở, so sánh trước sau điều trị, có nhóm chứng, chia 2 nhóm: nhóm điện châm và nhóm dùng Kerola 30mg Kết quả cho thấy phương pháp điện châm là phương pháp an toàn và có tác dụng giảm đau thông qua cải thiện điểm VAS từ 6,63 ± 0,72 xuống 4,07 ± 1,82, hiệu quả điều trị loại tốt chiếm 70%, tuy nhiên tác dụng này kém hơn so với Kerola.
Từ khóa: giảm đau, điện châm, dây chằng chéo trước, Kerola 30mg
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau phẫu thuật tái tạo dây chằng
chéo trước là triệu chứng hay gặp, cần được
can thiệp kịp thời Theo thống kê tại Hoa Kỳ,
hàng năm trung bình có khoảng 250.000
người bị tổn thương dây chằng chéo trước,
trong đó có gần 100.000 người được điều trị
phẫu thuật [1] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu
có tới 38% số ca chấn thương khớp gối có
đứt dây chằng chéo trước [2] Từ một cuộc
điều tra quốc gia về đau sau phẫu thuật ở Hoa
Kỳ, khoảng 80% bệnh nhân phải trải qua cơn
đau cấp tính sau phẫu thuật [3] Ngày nay y
học hiện đại thường sử dụng các thuốc giảm
đau, chống viêm, chống phù nề với ưu thế tác
dụng nhanh mạnh kéo dài nhưng lại nhiều tác
dụng phụ, khi dùng cần phải theo dõi chặt chẽ
[4] Theo y học cổ truyền, đứt dây chằng chéo
trước thuộc phạm vi nỉu chứng Nguyên nhân
do sang thương làm cho khí huyết không thông, kinh lạc bế tắc [5] Châm cứu là một phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc,
có cơ chế điều chỉnh hoạt động của hệ kinh lạc [6; 7; 8] Từ trước đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng giảm đau sau phẫu thuật của điện châm và nhận thấy hiệu quả điều trị rõ rệt [9] Với mong muốn kết hợp nền y học cổ truyền và y học hiện đại, đồng thời trước đây chưa có công trình nào nghiên cứu, do đó nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu:
1 Đánh giá tác dụng hỗ trợ giảm đau sớm của điện châm ở bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối sau phẫu thuật nội soi
2 Theo dõi một số tác dụng không mong muốn trên lâm sàng
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Chất liệu nghiên cứu
Điện châm: công thức huyệt: Lương khâu,
Trang 2Huyết hải, Dương lăng tuyền, Túc tam lý,
Huyền chung, Âm lăng tuyền Kim châm cứu
Đông Á 0.25 x 25 mm.Máy điện châm KWD
-TN 09 - T 06 của Công ty Trách nhiệm hữu hạn
thương mại và sản xuất thiết bị y tế Hà Nội
Thuốc nhóm chứng: Kerola (ketorolac
-NSAIDs, thuộc nhóm ức chế COX - 1) 30mg/
ml, hộp 10 ống 1 ml Thuốc nền (dùng cho cả
2 nhóm): Avepzol 1g x 3 ống (tiêm tĩnh mạch)
(Hàn Quốc) Alpha chymotrypsin 25mg x 4
viên (uống) (sản xuất tại Công ty Dược và
Trang thiết bị Y tế Bình Định (BIDIPHAR)
2 Đối tượng
60 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Chấn
thương chỉnh hình - Bệnh viện Xanh Pôn sau
phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Theo y học hiện đại: không phân biệt giới,
nghề nghiệp, nguyên nhân gây tổn thương, có
độ tuổi từ 18 - 50
- Theo y học cổ truyền: nỉu chứng thể khí
trệ huyết ứ Bệnh nhân tình nguyện tham gia
* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Theo y học hiện đại: bệnh nhân đa chấn
thương: mạch máu, thần kinh, gãy xương,
đụng dập phần mềm Khớp gối xơ dính Bệnh
lý mạn tính, viêm nhiễm cấp tính
- Theo y học cổ truyền: bệnh nhân được
chẩn đoán thuộc thể thấp nhiệt, nhiệt độc
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu, bỏ điều trị ≥ 1 ngày
3 Phương pháp
- Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm
sàng mở, so sánh trước sau điều trị và có
nhóm đối chứng
- Chọn mẫu có chủ đích: bệnh nhân được
chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu ghép cặp tương đồng về mức độ đau Cả 2 nhóm được sử dụng thuốc nền, tại thời điểm xuất hiện cơn đau (VAS ≥ 5) ngay ngày đầu sau phẫu thuật, nhóm nghiên cứu tiến hành điện châm 1 lần (30 phút), đồng thời nhóm chứng tiến hành tiêm bắp sâu Kerola 30mg, theo dõi và đánh giá kết quả sau 4 giờ
- Phương pháp điện châm: châm tả các huyệt, sử dụng tần số tả (5 - 10 Hz), cường độ
từ 0 - 150 microAmpe, tăng dần theo ngưỡng chịu đựng của bệnh nhân Khi bệnh nhân xuất hiện cơn đau dữ dội (VAS ≥ 5) tiến hành điện châm đối với nhóm nghiên cứu và tiêm bắp Kerola với nhóm chứng Thời gian tiến hành theo dõi hiệu quả giảm đau sau 4 giờ trong ngày đầu điều trị
Đánh giá kết quả điều trị sau điện châm và dùng thuốc, xếp loại điều trị
* Các chỉ tiêu theo dõi
- Mức độ đau của bệnh nhân: sử dụng thang điểm VAS, thời điểm thuốc và điện châm bắt đầu tác dụng, thời gian kéo dài tác dụng giảm đau
- Tác dụng không mong muốn của điện châm: vựng châm, chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ
* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
+ Tác dụng hỗ trợ giảm đau: Thang điểm đau VAS [10]: Người thầy thuốc dựa vào mức
độ đau của bệnh nhân để cho điểm, trong đó 0 (hoàn toàn không đau) đến 10 (đau nghiêm trọng, có thể choáng ngất)
+ Theo dõi các triệu chứng không mong
muốn khi dùng thuốc Kerola và điện châm: chán
ăn, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, nôn, buồn nôn, vựng châm, chảy máu, nhiễm trùng nơi châm
có thể xảy ra với bệnh nhân hay không
Trang 3Đánh giá kết quả
Tốt VAS giảm ≥ 50%
Trung bình VAS giảm: 25%→< 50%
Kém VAS không giảm, hoặc tăng
Đánh giá kết quả theo điểm VAS [10]
4 Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Tính giá
trị trung bình và độ lệch chuẩn SD, so sánh
giá trị trung bình của 2 nhóm bằng T- test, so
sánh tỷ lệ của các nhóm bằng testχ2
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
5 Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao
sức khoẻ bệnh nhân, bệnh nhân đều được
giải thích và tự nguyện tham gia Khi đối tượng không đáp ứng với điều trị hoặc diễn biến bệnh xấu đi, hoặc bệnh nhân yêu cầu ngừng tham gia nghiên cứu, chúng tôi sẽ dừng và thay đổi phác đồ điều trị
III KẾT QUẢ
1 Sự thay đổi điểm VAS của 2 nhóm trước và sau điều trị
X
Bảng 1 Sự thay đổi điểm VAS của 2 nhóm trước và sau điều trị 4 giờ
Điểm VAS trung bình của cả 2 nhóm là 6,72 ± 0,76 điểm Ở nhóm nghiên cứu: hiệu số chênh lệch trước - sau điều trị 4 giờ là 2,56 ± 1,59 với p < 0,05 Ở nhóm chứng: Hiệu số chênh lệch trước - sau điều trị 4 giờ là 3,90 ± 1,60 với p < 0,05 Như vậy sự giảm điểm VAS trước so với sau điều trị sau 4 giờ là có ý nghĩa thống kê Không có sự khác biệt về điểm VAS của 2 nhóm trước điều trị (p > 0,05) Tại thời điểm sau điều trị 4 giờ, điểm VAS trung bình của nhóm chứng thấp hơn so với nhóm nghiên cứu, p < 0,05
2 Thời điểm bắt đầu tác dụng giảm đau của điều trị
Ở nhóm nghiên cứu, thời điểm điện châm bắt đầu tác dụng chủ yếu là ngay sau khi tiến hành (0 – 5 phút) với tỷ lệ 73,3% Trong khi nhóm chứng chủ yếu tác dụng trong vòng 5 - 30 phút đầu tiên, tỷ lệ 56,7%, p < 0,05 (bảng 2)
Trước điều trị (D0) 6,63 ± 0,72 6,80 ± 0,81 > 0,05 Sau điều trị (D1) 4,07 ± 1,82 2,9 ± 1,69 < 0,05
Độ chênh D0- D1 2,56 ± 1,59 3,90 ± 1,60
X
Trang 4Bảng 2 Thời điểm bắt đầu tác dụng giảm đau của điều trị
Thời điểm
p
< 0,05 Sau 5 - 30 phút 8 26,7 17 56,7
3 Thời gian kéo dài tác dụng giảm đau của điều trị
Bảng 3 Thời gian kéo dài tác dụng giảm đau của điều trị
p
Thời gian (giờ) 30 4,25 ± 2,42 30 6,57 ± 2,43 < 0,05
Thời gian tác dụng giảm đau của châm cứu (4,25 ± 2,42 giờ) ngắn hơn so với phương pháp
sử dụng thuốc Kerola (6,57 ± 2,43 giờ), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p < 0,05
4 Mối liên quan giữa điểm VAS sau điều trị ngày thứ nhất và kết quả điều trị giảm đau
Bảng 4 Kết quả điều trị giảm đau theo VAS
Hiệu quả theo VAS
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng
p
> 0,05
Nhóm nghiên cứu loại tốt chiếm 70% thấp hơn so với tỷ lệ đạt loại tốt của nhóm chứng là 86,7%, loại trung bình và loại kém nhóm nghiên cứu có tỷ lệ cao hơn so với nhóm chứng,
p > 0,05
5 Theo dõi một số tác dụng không mong muốn của điều trị
Nhóm chứng: trong các triệu chứng, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau dùng thuốc cao nhất là 23,3%, thấp nhất là triệu chứng đau đầu chiếm 6,7% Nhóm nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được điện châm không có biểu hiện bất thường trên lâm sàng (bảng 5)
X X
Trang 5Bảng 5 Theo dõi một số tác dụng không mong muốn của điều trị
Vựng châm, nhiễm trùng tại chỗ, chảy
máu tại chỗ, triệu chứng khác 0 0 0 0
IV BÀN LUẬN
Theo quan điểm của y học cổ truyền, đau
là do khí huyết ứ trệ, kinh lạc bế tắc Cơ chế
tác dụng của châm cứu là điều hòa âm
dương, điều chỉnh cơ năng hoạt động của hệ
kinh lạc Do đó khi châm vào các huyệt trên
kinh mạch sẽ làm khí huyết lưu thông, “thông
thì bất thống, thống thì bất thông’’ [5; 6] Ngoài
tác dụng hành khí hoạt huyết tại chỗ để giảm
đau của Lương khâu, Túc tam lý, Huyền
chung, một số huyệt như Huyết hải, Dương
lăng tuyền còn hoạt huyết, thư cân để tăng
thêm tác dụng Hiện nay trên thế giới hầu như
chưa có nghiên cứu nào về giảm đau cho
trường hợp cụ thể sau phẫu thuật đứt dây
chằng chéo trước khớp gối bằng phương
pháp điện châm, mà chỉ có về phẫu thuật
khớp gối chung, một trong số ít nghiên cứu đó
của các tác giả đã tiến hành trên 12 bệnh
nhân, VAS trung bình sau phẫu thuật ngày
đầu thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi
có thể do cỡ mẫu bé hơn, và tổn thương khớp
gối trong nghiên cứu đa dạng hơn chứ không
đơn thuần đứt dây chằng như trong nghiên
cứu của chúng tôi [11] Điện châm có tác dụng
giảm đau từ sớm, thường xuất hiện ngay sau
khi tiến hành điện châm (0 – 5 phút đầu tiên) Nguyên nhân có thể do trong nghiên cứu này
sử dụng phương pháp châm tả với tần số và cường độ mạnh là một kích thích lớn gây ra cung phản xạ mới có tác dụng ức chế và phá
vỡ cung phản xạ bệnh lý làm giảm cơn đau, giải phóng sự co cơ Ngoài ra, khi châm cứu
cơ thể sẽ sản xuất ra một số các chất morphin like (endorphin) có tác dụng giảm đau hiệu quả [8] Tuy nhiên, khi kích thích này giảm thì cung phản xạ đau có thể sẽ xuất hiện lại Hiện nay, Kerola (Ketorolac) được sử dụng nhiều trong giảm đau hậu phẫu Theo một nghiên cứu của Hoa Kỳ trên 100 người độ tuổi
từ 15 đến 60 có chỉ định nội soi khớp gối trong
đó 40 bệnh nhân sử dụng Ketorolac, đánh giá điểm VAS trong vòng 48 giờ (theo dõi ở thời điểm 4, 8, 24 và 48 giờ) kết quả thu được điểm đau VAS nhỏ hơn và bệnh nhân hài lòng hơn, sự phục hồi chức năng sinh hoạt tốt hơn nhóm giả dược [12] Khi xét mối tương quan giữa 2 nhóm với nhau, tuy nhiên điểm VAS ở thời điểm D1nhóm chứng thấp hơn hẳn nhóm nghiên cứu Điều này chứng tỏ hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của Kerola tốt hơn so với điện châm Nguyên nhân có thể do Kerola
Trang 6(Ketorolac) là thuốc thuộc nhóm NSAIDs ức
chế COX 1 có tác dụng giảm đau rất mạnh,
tương tự như các opioid, sau khi tiêm thuốc
được hấp thu nhanh và hoàn toàn với thời
gian duy trì được 4 - 6 giờ [13]
Nhóm nghiên cứu có 70% số bệnh nhân có
hiệu quả giảm đau thật sự, trong khi đó nhóm
chứng cao hơn chiếm 86,7% Như vậy kết
quả điều trị giảm đau thực sự theo thang điểm
VAS (tức giảm 50% so với ban đầu) của
phương pháp điện châm tương tự như Kerola
trên bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước khớp gối Kerola là
thuốc giảm đau nhanh và mạnh thường được
chỉ định trong giảm đau hậu phẫu Tuy nhiên,
sau khi sử dụng Kerola bệnh nhân xuất hiện
một số triệu chứng như đau đầu, hoa mắt
chóng mặt, nôn buồn nôn, chán ăn Tỷ lệ bệnh
nhân chóng mặt ở nhóm chứng chiếm 16,7%
có thể do Kerola là NSAIDs ức chế chọn lọc
lên COX – 1 nên gây ra các triệu chứng trên
đường tiêu hóa [13] Trong khi đó nhóm
nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận được
trường hợp điện châm nào có biểu hiện bất
thường trên lâm sàng Điện châm được biết
từ lâu nay là một phương pháp an toàn, và
cho hiệu quả điều trị tốt và ít tác dụng phụ Từ
kết quả này bước đầu mở ra ứng dụng điều trị
cũng như hướng nghiên cứu mới trong việc
sử dụng điện châm
V KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu điều trị hỗ trợ sớm sau
phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp
gối trên 60 bệnh nhân được chia thành 2
nhóm: nhóm điều trị bằng điện châm và nhóm
dùng Kerola 30 mg, tiêm bắp, bước đầu giúp
đưa ra một số kết luận sau:
1 Điện châm có tác dụng giảm đau sớm ở
bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo dây chằng
chéo trước ở thời điểm sau điều trị 4 giờ thông qua: cải thiện điểm VAS sau điều trị Kết quả điều trị có 70% số bệnh nhân đạt loại tốt Ngay sau khi tiến hành điện châm tác dụng giảm đau đạt 73,3% Thời gian kéo dài tác dụng giảm đau của điện châm là 4,25 ± 2,42 giờ Tuy nhiên, tác dụng giảm đau của điện châm kém hơn so với Kerola
2 Chưa ghi nhận được tác dụng không mong muốn nào của điện châm trên lâm sàng
Lời cảm ơn
Để có được công trình nghiên cứu này, chúng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới tập thể nhân viên Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Xanh pôn đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho chúng tôi trong quá trình nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Evans NA., Jackson DW (2003)
Ar-throscopic treatment of anterior cruciate
liga-ment injuries Operative Arthoscopy, 3rd
edition, Lippincott Williams and Wilkins, 347 -365
2 Nguyễn Vĩnh Thống (2008) Tình hình
phẫu thuật nội soi khớp gối tại Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy
(01/2007 - 06/2008), Tạp chí Y học Thành phố
Hồ Chí Minh, 12(4), 79 - 84.
3 Jeffry L Apfelbaum., Connie Chen., Shilpa S Mehta et al (2003) Postoperative
pain continues to be undermanaged, Anesth
Analg, 97, 534 - 540.
4 Đào Văn Phan, Nguyễn Trần Giáng Hương, Nguyễn Trọng Thông và cộng sự (2007) Thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm.
Dược lý học, Nhà xuất bản Y học, 147 - 164.
5 Trần Thuý (2005) Châm cứu Nhà xuất
bản Y học, 161 - 198.
Trang 76 Phạm Văn Trịnh, Lê Thị Hiền (2008).
Bệnh học ngoại phụ Y học cổ truyền Nhà xuất
bản Y học, 16 - 18.
7 Nguyễn Tài Thu (2003) Châm cứu
chữa bệnh, Nhà xuất bản Y học, 132.
8 Nguyễn Nhược Kim, Trần Quang Đạt
(2008) Châm cứu và các phương pháp chữa
bệnh không dùng thuốc Nhà xuất bản Y học,
13, 15, 29 - 152, 192 - 203
9 Nghiêm Hữu Thành (2011) Nghiên
cứu sự thay đổi ngưỡng đau và một số chỉ
tiêu sinh lý trên bệnh nhân được giảm đau
bằng điện châm sau phẫu thuật bướu cổ Tạp
chí y học Việt Nam tháng 7, 2, 95 - 100.
10 Dworkin RH., Turk DC., Wyrwich KW
et al (2008) Interpreting the clinical
impor-tance of treatment outcomes in chronic pain
clinical trials IMMPACT recommendations J
Pain 9, 105 - 121.
11 Tăng Tôn Dục (2006) Nghiên cứu tác
dụng giảm đau sau phẫu thuật thay khớp gối
nhân tạo của dòng điện 2 Hz Tạp chí Y học
học viện y học tích hợp đại học Y khoa Trung
Quốc, 1(31), 32 - 35.
12 Gupta A., Axelsson K., Allvin R et al (1999) Postoperative pain following knee
ar-throscopy: the effects of intra - articular Kerola
and/or morphine Pubmep - Reg Anesth Pain
Med, 24 (3), 225 - 230.
13 Gillis JC 1., Brogden RN (1997)
Ker-ola A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic
use in pain management Drugs, 53(1), 139
-188
Summary THE EARLY ANALGESIC EFFECT OF ELECTRO
-ACUPUNCTURE ON PATIENTS AFTER ANTERIOR CRUCIATE
LIGAMENT RECONSTRUCTION
Pain after anterior cruciate ligament reconstruction surgery is a common problem in clinical practice of knee injuries This study was carried out to explore the effect of the combination between traditional and modern medicine in treatment, and to find a safe analgesic method for treatment 60 patients with anterior cruciate ligament surgery were compared before and after treatment; one group was treated by electro - acupuncture therapy and one group was given 30
mg of Kerola by intramuscular injection The electro - acupuncture was proved to safe and had the analgesic effect by improving VAS score VAS score was 6.63 ± 0.72 before treatment and 4.07 ± 1.82 after treatment, the rate of good result reached 70%, but analgesic effect of electro – acupuncture were less than Kerola injection
Keyword: analgesia, electro-acupuncture, anterior cruciate ligament, Kerola 30mg