Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon

Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon

Học viện quân y

-# " -

Đặng hoμng Anh

tngiệp

Nghiên cứu điều trị

đứt dây chằng chéo trước khớp gối

bằng phẫu thuật nội soi

sử dụng gân cơ bán gân vμ gân cơ thon

Chuyên ngành : Chấn thương Chỉnh hình Mã số : 62.72.07.25

Tóm tắt luận án tiến sỹ y học

Hμ nội - 2009

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

Luận án đã được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp nhà nước Họp tại Học viện Quân y, vào hồi 8 giờ 30, ngày 4 tháng 8 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

- Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình - HVQY

CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN

1 Đặng Hoàng Anh (2008), “Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo

trước bằng gân chân ngỗng chập đôi: kỹ thuật 2 đường mổ”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề ngoại

chuyên ngành, phụ bản của tập 12 (4), tr 74 - 78

2 Đặng Hoàng Anh (2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình

dây chằng chéo trước khớp gối sử dụng mảnh ghép gân cơ chân

ngỗng chập đôi tại Bệnh viện 103”, Y học thực hành, (620-621), tr

193-201

3 Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Đình Thành (2008), “Kết quả bước

đầu phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ

thuật nội soi”, Tạp chí y học quân sự, (2), tr 39 - 41

4 Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Bá Ngọc (2005), “Hư khớp đùi chày:

các giai đoạn và chỉ định điều trị”, Tạp chí thông tin y dược, (4),

tr 9 – 11

5 Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Bá Ngọc (2005), “Hư khớp gối sau

đứt dây chằng chéo trước”, Tạp chí thông tin y dược, (2), tr 13 –

15

Đặt vấn đề

Đứt dây chằng chéo trước là một thương tổn hay gặp mà nguyên nhân là do các chấn thương thể thao hoặc do tai nạn giao thông, tai nạn lao động Khớp gối bị mất vững có thể dẫn đến rổn thương sụn chêm, sụn khớp gây thoái hoá khớp, vì vậy chỉ định phẫu thuật tái tạo

là cần thiết Có nhiều phương pháp điều trị đứt dây chằng chéo trước:

điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật Tất cả các phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đều nhằm mục đích phục hồi lại dây chằng, làm cho khớp gối vững trở lại, trả lại chức phận và biên độ vận động bình thường của khớp gối cho người bệnh Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước làm khớp ít bị tổn thương hơn và khả năng phục hồi vận động khớp được nhanh hơn

Có hai chất liệu tự thân được sử dụng rộng rãi để thay thế dây chằng chéo trước là gân bánh chè và các gân bán gân đơn thuần hoặc kết hợp với gân cơ thon

định bằng vít chèn và sự biến dạng của mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi của người Việt Nam dưới tác động của các lực trong hoạt động bình thường của khớp gối

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với những mục tiêu sau:

1 Xác định lực làm đứt hoặc nhổ và độ gi∙n của mảnh ghép gân cơ bán gân

và gân cơ thon chập đôi của người Việt Nam trên mô hình cố định mảnh ghép trong đường hầm xương chày bò cái bằng vít chèn

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ

thuật nội soi với chất liệu gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi

Bố cục của luận án: 136 trang, gồm 4 chương Phần tổng quan 36

trang (gồm 2 bảng, 21 hình minh hoạ và 1 đồ thị); phần đối tượng

và phương pháp nghiên cứu 23 trang (gồm 20 hình ảnh minh hoạ); phần kết quả nghiên cứu 33 trang (gồm 28 bảng, 18 hình ảnh minh hoạ và 8 đồ thị) và phần bàn luận 39 trang Danh sách 47 bệnh nhân, danh mục 151 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 34; tiếng Anh:

74 và tiếng Pháp: 43)

Chương 1

Tổng quan

1.1 Thương tổn đứt dây chằng chéo trước

* Các nghiệm pháp thăm khám: Lâm sàng (Dấu hiệu Lachman, dấu

hiệu Chuyển trục xoay ra trước và dấu hiệu ngăn kéo trước), cận lâm sàng (chụp phim nghiêng khớp gối ở tư thế gấp 100 - 200 có treo tạ)

* Các phương pháp điều trị đứt dây chằng chéo trước

+ Điều trị bảo tồn: bằng chọc hút máu trong khớp, nẹp cố định, tập

luyện phục hồi chức năng

+ Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

- Khâu nối lại dây chằng (Mayo Robson: 1895, Battle:1900)

- Phẫu thuật làm vững ngoài khớp (Lemaire: 1967, Slocum và Larson:

1968, Mac Intosh: 1972, Ellison: 1979, Andrews: 1983)

- Phương pháp phẫu thuật tái tạo trong khớp

Bằng dây chằng nhân tạo : (Lange : 1903,Marshall:1975)

Bằng dây chằng đồng loại

Bằng cân đùi (Hey Groves: 1917)

Bằng gân bánh chè (Landa: 1927, Campbell: 1935, Kennet John: 1963, Bruckner: 1966, Frank: 1969)

Bằng gân thuộc nhóm cơ chân ngỗng

Có cuống (Macey: 1939, Lindemann: 1950, Lipscomb: 1982)

Tự do (Cho: 1975, Mott: 1983, Gome: 1984)

1.2 Tình hình nghiên cứu thực nghiệm về sinh cơ học ở vị trí cố

định mảnh ghép gân bánh chè và gân chân ngỗng

Steiner (1994) đã nghiên cứu thực nghiệm so sánh mức độ vững chắc của DCCT tự nhiên của một số kỹ thuật cố định mảnh ghép gân thuộc nhóm cơ chân ngỗng và gân bánh chè

Brown (1996), Magen (1999) đã nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình cố định mảnh ghép gân bánh chè trong ĐH xương chày bò

và kết luận xương chày của bò cái có thể được sử dụng để nghiên cứu thực nghiệm

Beynnon (1998) đã nghiên cứu thực nghiệm so sánh lực ép của vít chèn và lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép gân bánh chè trong

đường hầm xương bò Kết quả cho thấy lực ép càng lớn thì lực làm

đứt hoặc nhổ mảnh ghép càng lớn Tác giả khuyến cáo để cố định chắc chắn mảnh ghép phải sử dụng vít chèn có đường kính (ĐK) bằng

ĐK của đường hầm xương

1.3 Lịch sử phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ chân ngỗng

+ Thế giới: Moyes (1986) đã sử dụng gân cơ bán gân có cuống để tái

tạo DCCT qua kỹ thuật nội soi Friedman (1988) đã sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng tự do chập đôi để tái tạo DCCT Kurosaka (1987) đã phát minh ra loại vít chèn có khả năng cố định vững loại mảnh ghép này

Rosenberg (1992) đã cố định mảnh ghép này bằng kỹ thuật endobuton Pinczewski (1994) đã sử dụng vít chèn để cố định mảnh ghép trong đường hầm (ĐH) xương đùi chột Clark (1998) đã mô tả

kỹ thuật chốt ngang gián tiếp Plaweski (2004) đã cố định mảnh ghép bằng kỹ thuật chốt ngang trực tiếp

+ Việt Nam

ở Việt Nam phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật nội soi đã

được áp dụng khá phổ biến ở các cơ sở chuyên khoa chấn thương chỉnh hình và thu được kết quả khả quan Các chất liệu để thay thế DCCT được sử dụng chủ yếu là chất liệu tự thân gồm gân bánh chè và gân cơ bán gân đơn thuần hoặc kết hợp với gân cơ thon Kỹ thuật cố

định mảnh ghép cũng đa dạng và tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang bị của cơ sở điều trị Vấn đề nghiên cứu thực nghiệm về khả năng cố định mảnh ghép ở người Việt Nam nhằm giúp cho các phẫu thuật viên đưa ra chương trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật một cách khoa học là việc làm cần thiết

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Nghiên cứu thực nghiệm :

+ Thiết kế mẫu: Mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập

đôi được cố định trong ĐH xương chày bò bằng vít chèn titan với ĐK bằng ĐK của ĐH xương

+ Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm

- Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon được lấy từ 20 xác

tươi, tuổi trung bình 31 (20 - 54 tuổi)

- Xương chày của bò cái khoảng 1,5 - 2 năm tuổi

- Số lượng mẫu nghiên cứu: 40 mẫu (trong đó thí nghiệm về lực

làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép : 20 mẫu, thí nghiệm xác định mức độ biến dạng của mảnh ghép : 20 mẫu)

+ Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm : (Nghiên cứu mô tả)

- Thí nghiệm về lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép

Mục tiêu của thí nghiệm : Xác định lực làm đứt hoặc nhổ tại vị

trí cố định đối với mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi của người Việt Nam bằng vít chèn có ĐK bằng ĐK của đường hầm xương chày bò cái, xác định lực kéo làm mảnh ghép bắt đầu biến dạng

Các bước tiến hành: Cố định mẫu nghiên cứu vào máy MTS

Alliance RF/300 Lực kéo tăng dần Máy tính sẽ tự động ghi lại kết quả Dựa theo tốc độ của lực kéo, chia làm 4 nhóm, mỗi nhóm thực hiện lần lượt 5 thí nghiệm riêng rẽ : Nhóm 1: tốc độ của lực kéo là 10

mm / 1 phút, nhóm 2 : tốc độ của lực kéo là 50 mm/1 phút, nhóm 3: tốc độ của lực kéo là 100 mm / 1 phút và nhóm 4: tốc độ của lực kéo

là 150 mm/1 phút

- Thí nghiệm xác định mức độ biến dạng của mảnh ghép

Mục tiêu của thí nghiệm: Xác định mức độ biến dạng của

mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập đôi của người Việt Nam với những lực tác động tương ứng với tốc độ là 100mm/phút Số lượng 20 mẫu

Các bước tiến hành Cố định mẫu nghiên cứu vào máy MTS

Alliance RF/300 Lực kéo tăng dần từ 0 - 100 N, máy tính tự động đo chiều dài của mảnh ghép Sau đó lực giảm về 0, đo lại chiều dài mảnh ghép và so sánh với chiều dài ban đầu Thí nghiệm được tiếp tục như trên với lực 200 N, 300 N, 400 N và 500 N

2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

+ Đối tượng nghiên cứu

Gồm 47 bệnh nhân (40 nam và 07 nữ) bị đứt DCCT khớp gối được điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo với mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi tại Bệnh viện 103 Tuổi trung bình là

32 tuổi (17 tuổi - 53 tuổi),

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bị đứt DCCT KG + Tuổi từ 16 – 55 tuổi

+ Nguyên nhân: do tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và các nguyên nhân chấn thương khác

+ Các bệnh nhân dưới 16 tuổi hoặc trên 55 tuổi

+ Có kèm theo các gãy xương ở vùng khớp gối

+ Đứt DCCT ở bệnh nhân có bệnh lý thoái hoá khớp gối

+ Các bệnh lý nội khoa có chống chỉ định phẫu thuật

+ Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu

- Thăm khám lâm sàng để xác định chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định tổn thương đứt DCCT

- Chỉ định phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật

- Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật

- Hướng dẫn tập luyện PHCN khớp gối sau phẫu thuật

- Quản lý bệnh nhân: lưu giữ địa chỉ và điện thoại, phát cho BN tài

liệu hướng dẫn tập phục hồi chức năng khớp sau phẫu thuật

- Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo bằng nội soi: theo qui trình kỹ thuật

của Plawesky (2000), nhưng ĐH xương đùi được khoan từ ngoài vào

Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép

Kiểm tra khớp: thấy đứt DCCT và các tổn thương phối hợp Xử

lý các tổn thương (nếu có) Khoan đường hầm xương đùi và xương chày bằng định vị ở tư thế khớp gối gấp 900

Luồn và cố định mảnh ghép: Luồn mảnh ghép vào trong khớp

Ta rô và bắt vít chèn nhờ kim dẫn đường

- Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật: dựa theo chương

trình phục hồi chức năng của Phillips B.B (1998)

- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 3 tháng đầu

Đánh giá kết quả xa: về lâm sàng (biên độ vận động, dấu hiệu

Lachman, chuyển trục xoay ra trước), đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm (1985) (Rất tốt và tốt 84 – 100đ, trung bình 65 – 83 đ, xấu < 65 đ) và theo tiêu chuẩn hiệp hội khớp gối quốc

tế (1993) (A, B, C, D)

Đánh giá về tai biến và biến chứng của phẫu thuật

- Phương pháp xử lý số liệu: theo chương trình EPI-INFO 6.04

Ch−¬ng 3

KÕt qu¶ nghiªn cøu

3.1 KÕt qu¶ nghiªn cøu thùc nghiÖm

+ §−êng kÝnh trung b×nh cña m¶nh ghÐp thùc nghiÖm lµ 7.1 mm

+ §−êng kÝnh cña ®−êng hÇm x−¬ng vµ ®−êng kÝnh cña vÝt chÌn:

3.2 KÕt qu¶ nghiªn cøu øng dông trªn l©m sµng

B¶ng 3.3 Ph©n bè theo tuæi vµ giíi tÝnh

B¶ng 3.4 Mèi liªn quan gi÷a nguyªn nh©n tai n¹n vµ giíi

+ Lysholm trước phẫu thuật trung bình là 58 điểm (53 - 68 đ)

Biên độ vận động của khớp gối bị tổn thương: 37 BN (78,7%)

biên độ vận động bình thường, 07 BN (14,9%) hạn chế gấp 100 và 03

Bảng 3.12 Hình thái tổn thương dây chằng chéo trước

Hình thái TT Đứt h.toàn Tiêu h

toàn

Sẹo dính với DCCS

Đường kính trung bình của mảnh ghép là 7,25 mm (6.5 - 8.5 mm)

Bảng 3.15 Đường kính của ĐH xương đùi và xương chày

Kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng kỹ thuật bắt vít chèn trong đường

hầm có đường kính bằng đường kính của đường hầm và chiều dài của

vít là 25 mm Trong đó có 29 BN sử dụng vít titan và 18 BN sử dụng

vít tự tiêu

Bảng 3.16 Các thủ thuật kết hợp với phẫu thuật tái tạo (n =27)

Thủ thuật Sửa bờ tự do Cắt 1phần Cắt h.toàn Tổng số

+ Kết quả điều trị

bị tụ máu trong khớp gối sau phẫu thuật

Vết mổ vùng lấy gân liền sẹo kỳ đầu ở 47 BN và được cắt chỉ 12 ngày sau phẫu thuật 2 BN sau phẫu thuật xuất hiện chảy dịch

- Kết quả PHCN của khớp gối trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 6,7 ngày

- Thời gian trung bình bỏ nẹp khi đi lại là 7,3 tuần sau phẫu thuật Thời gian trung bình người bệnh đi lại như bình thường là 10,2 tuần Thời gian trung bình bắt đầu tập chạy là 12,8 tuần

Bảng 3.17 Kết quả phục hồi tầm vận động gấp khớp gối

Tầm VĐ

duỗi Thời gian

0 0 - 5 0 5 0 - 10 0 > 10 0 Tổng số

* Đánh giá KQPHCN khớp sau phẫu thuật 6 – 8 tháng

Biên độ vận động khớp gối: 45 BN có tầm độ gấp từ 1200 - 1400, 2 BN

tầm độ gấp đạt dưới 1200, không có BN nào bị hạn chế duỗi khớp gối

Bảng 3.19 Chức năng khớp sau PT 6 - 8 tháng theo Lysholm

ĐiểmLysholm Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng số

Điểm Lysholm trung bình là 88,5 điểm (66 điểm - 97 điểm)

Biến chứng sau phẫu thuật 6 - 8 tháng: Đau vùng mặt trước của khớp

gối: 5 BN, kêu ở vùng khớp đùi bánh chè khi hoạt động: 9 bệnh nhân,

dị cảm vùng sẹo ở mặt trong cẳng chân ở 3 BN, mất cảm giác da vùng

trên ngoài khớp gối ở 2 BN

Bảng 3.20 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật

Thời gian 6 -12 th 12 – 24 th >24 th Tổng số

Thời gian theo dõi trung bình là 18,1 tháng (6 – 37 tháng)

Bảng 3.21 Kết quả phục hồi tầm độ gấp khớp gối

Tầm độ gấp 1200 - 1400 < 1200

Về tầm độ duỗi, không có BN nào bị hạn chế duỗi khớp gối

Bảng 3.22 Kết quả phục hồi chức năng khớp theo Lysholm

Điểm Lysholm Rất tốt

Bảng 3.23 Kết quả điều trị theo thời gian chờ phẫu thuật

Bảng 3.24 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân (n=46)

Đánh giá Rất hài

* Tai biến: 1 BN bị đứt gân cơ bán gân khi lấy gân, 1 BN bị đứt chỉ

khâu ở đầu mảnh ghép khi ta-rô

* Biến chứng sau phẫu thuật:

+ Sớm: Rò chỉ vết mổ: 2 BN Chấn thương khớp gối khi tập luyện một

BN

+ Muộn: Đau mặt trước khớp gối: 03 BN, dị cảm vùng sẹo lấy gân cơ chân ngỗng 02 BN, mất cảm giác da vùng trên ngoài khớp gối 02 BN, hạn chế vận động gấp khớp gối 03 BN

Chương 4 Bàn luận

4.1 Nghiên cứu thực nghiệm

4.1.1 Lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép

Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi của người Việt Nam có ĐK trong khoảng 6,5 đến 8,5 mm Trong nghiên cứu này có 20 mảnh ghép lấy từ tử thi có ĐK trung bình là 7,1 mm và 47 mảnh ghép được lấy trên người sống có ĐK trung bình là 7,25 mm Như vậy với 67 mảnh ghép thì ĐK trung bình là 7,2 mm So sánh với

ĐK của mảnh ghép 4 đầu gân chân ngỗng của các tác giả nước ngoài với mảnh ghép gân chân ngỗng của người Việt Nam thường nhỏ hơn

1 đến 2 mm Như vậy, ĐKcủa đường hầm xương ở người Việt Nam khi phẫu thuật tái tạo DCCT nhỏ hơn và vít chèn được sử dụng nhỏ hơn (thường sử dụng vít 7 mm và 8 mm) Trong khi đó các tác giả nước ngoài thường sử dụng vít số 9 để cố định mảnh ghép

Trong nghiên cứu thực nghiệm này, lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép tại vị trí cố định trung bình là 509 N, độ cứng chắc trung bình của cố định là 37,7 N/mm Chúng tôi thấy rằng mức độ vững chắc của

kỹ thuật cố định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi ở người Việt Nam được áp dụng trong nghiên cứu này tương đương kết quả nghiên cứu thực nghiệm của Magen, của Beynon đối với mảnh ghép gân bánh chè Với kết quả này, mảnh ghép được cố định chắc