đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi

Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi” với mục tiêu: 1.. Đánh giá kết quả điều trị bong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương kín khớp gối là chấn thương thường gặp trong tai nạn thểthao và tai nạn giao thông Trong chấn thương khớp gối tổn thương dây chằngchéo trước chiếm tỷ lệ cao Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi chính xác, kịpthời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hưởng đến chức năng vậnđộng của khớp

Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối là một trong ba dạngđứt dây chằng chéo trước Dây chằng chéo trước có thể bị nhổ ra khỏinguyên ủy ở hố liên lồi cầu, có thể bị đứt ở phần thân của dây chằng hoặc bịnhổ ra khỏi điểm bám tận ở mâm chày Khi bị bong ra khỏi mâm chày, dâychằng thường kéo theo một mảnh xương nhỏ Tuỳ theo mức độ thương tổn,mức độ di lệch của mảnh xương này, các tác giả có chỉ định điều trị bảo tồnnhư đặt ống bột bất động khớp hay điều trị bằng phẫu thuật để cố định lại Cốđịnh ống bột đơn thuần chỉ ứng dụng được trên những bong điểm bám dâychằng chéo trước mà mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít

Các phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển đều phải mở khớp để cốđịnh lại mảnh xương bong đã được thực hiện trong một thời gian dài Phẫuthuật mở đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp điều trị bảotồn bằng cố định bột là xử trí triệt để thương tổn, cố định được vững chắcmảnh xương mà không phụ thuộc vào mức độ di lệch Tuy nhiên, khi mởkhớp trường quan sát hạn chế nên những thương tổn phối hợp ở phần này dễ

bị bỏ qua

Phẫu thuật nội soi khớp gối ra đời vào những năm 70 của thế kỷ XX Sau đó, những ứng dụng của kỹ thuật nội soi phát trịển nhanh chóng do cónhiều ưu điểm Cùng với sự hoàn thiện các bộ dụng cụ, nhiều phẫu thuật mới

đã được đưa vào áp dụng đáp ứng nhu cầu của các phẫu thuật viên chỉnh hình

Phẫu thuật bằng nội soi góp phần giảm thời gian nằm viện, thời gianđiều trị vật lí trị liệu phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng đưa bệnh nhântrở lại sinh hoạt và lao động bình thường.

Ở Việt Nam, từ năm 1997, kỹ thuật nội soi đã được đưa vào ứng dụngtrong chẩn đoán và điều trị các thương tổn tại khớp gối và đạt kết quả tốt Cốđịnh lại điểm bám của dây chằng chéo trước cũng là một ứng dụng của nhóm

kỹ thuật này Đã có một vài báo cáo thống kê đánh giá kết quả của kỹ thuật cốđịnh lại điểm bám của dây chằng chéo trước qua nội soi nhưng cũng mới chỉ

dừng lại ở số ít trường hợp Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng

phẫu thuật nội soi” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối.

2 Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp

gối bằng phẫu thuật nội soi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỚP GỐI VÀ SINH CƠ HỌC CỦA DCCT

1.1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.Không giống như khớp háng có được sự vững chắc bởi hình thể giải phẫu và

sự tiếp nối của hai đầu xương, sự vững chắc của khớp gối dựa chủ yếu vào hệthống gân cơ, dây chằng nằm bên trong và quanh ổ khớp Người ta phân sựvững chắc của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảobởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dâychằng, bao khớp

1.1.1.1 Đặc điểm về xương

Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bao bọc.Mặt trước hai lồi cầu liền nhau, chỉ có một rãnh chia cắt là rãnh ròng rọc, ởphía sau hai lồi cầu đùi tách riêng, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài Đầu trên xương chày trông giống như hai cái mâm có lồi cầu đùi nằm đèlên trên Mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổchảo trong ở giữa hai ổ chảo này có hai gai gọi là gai chày trong và gai chàyngoài Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xương bánhchè nằm trong gân cơ trước đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn

để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gối xươngbánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này

1.1.1.2 Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp

Các gân cơ

Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân

cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài

và gân cơ sinh đôi ở phía sau Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năngvận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo

sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động

Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vữngchắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vai tròđơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dâychằng trong chức năng này Quan trọng nhất là hệ dây chằng bên giữ chokhớp gối khỏi bị trượt sang hai bên và hệ dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bịtrượt theo chiều trước sau và sang hai bên Ngoài ra còn có các dây chằngkhác như dây chằng bên trong sau, dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeochéo nhưng vai trò của các dây chằng này không thực sự nổi bật

Hình 1.1 Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90 0

1.1.1.3 Sụn chêm

Mỗi khớp gối có hai sụn chêm là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.Sụn chêm có hình nửa vòng tròn nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày, nó có tácdụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thìtròn to còn mâm chày thì nông chính vì vậy mà mặt trên của sụn chêm hơilõm còn mặt dưới nằm trên mâm chày thì hơi lồi ở mặt cắt dọc sụn chêm cóhình chêm mà đầu dầy hơn ở phía bao khớp và dẹt dần về phía bờ tự do.Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng từ 3- 5mm, sụn chêm có quan hệmật thiết với bao khớp và hệ thống dây chằng xung quanh

Hình 1.2 Hình ảnh minh họa sụn chêm tại mâm chày

1.1.2 Sơ lược về giải phẫu, chức năng dây chằng chéo trước

Trên xương đùi dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phầnsau của mặt trong lồi cầu ngoài đùi Chỗ bám vào xương đùi của DCCT cóhình viên phấn Trục lớn của diện bám hơi chếch theo hướng xuống dưới và

ra trước, mặt lồi phía sau của diện bám thì song song với giới hạn sụn khớpsau của lồi cầu ngoài

Trên xương chày dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở trước

và ở ngoài gai chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm , cách viền trướcmặt khớp 15 mm , từ chỗ bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dây chằngliên gối (còn gọi dây chằng liên sụn chêm), một vài bó sợi của dây chằng chéotrước có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài Diện bám vào xươngchày của dây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi

Hình 1.3 Sơ đồ minh họa điểm bám DCCT tại mâm chày

Cấu trúc: Gồm hai bó, bó trước trong và bó sau ngoài có một số tác giảcòn phân loại thêm bó trung gian nằm giữa bó trước trong và sau ngoài Khigối duỗi bó sau ngoài căng trong khi bó trước trong trùng Khi gấp gối chỗbám ở xương đùi ngang chỗ bám của xương chày làm bó trước trong căng và

bó sau ngoài hơi trùng ra

Hình 1.4 Hình ảnh minh họa DCCT ở tư thế duỗi và gấp gối

Vi thể : Dây chằng chéo trước được tạo thành từ các sợi collagen nhỏtạo thành bó có đường kính 1 đến 20µm, hầu hết các sợi này chạy song songdọc theo trục của dây chằng Những bó sợi này kết lại thành bó sợi lớn hơn cóđường kính thay đổi từ 100 – 250µm, các bó này tiếp tục tập chung lại thànhnhững bó có đường kính lớn hơn từ vài milimet

Về vi thể điểm bám DCCT theo Cooper R.R có 4 vùng như sau: Vùng

1 là gân hoặc dây chằng, vùng 2 là tổ chức xơ sụn, vùng 3 là xơ sụn giàu chấtkhoáng còn vùng 4 là xương hoàn toàn Các vùng này liên kết rất vững chắc

Mạch máu nuôi dưỡng dây chằng chéo trước: Cấp máu chủ yếu cho dâychằng chéo trước chủ yếu là nguồn từ động mạch gối giữa, một vài nhánh tậncủa động mạch gối trong, ngoài và các mạch từ bao hoạt dịch cũng cấp máu

cho dây chằng chéo trước Các mạch máu đó phân nhánh tạo thành mạngmạch bao quanh dây chằng và nối với mạch máu trong dây chằng Từ độngmạch gối giữa có nhiều nhánh tới đầu dưới xương đùi và đầu trên xươngchày Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng điểm bám DCCT,ngoài ra do dây chằng chéo có nguồn mạch máu phong phú có thể nuôi dưỡngmảnh xương bong

Thần kinh: Chi phối hoạt động của dây chằng chéo trước là nhánh của thần kinh gối sau xuất phát từ thần kinh chày sau

1.1.2.2 Chức năng của dây chằng chéo trước

Chức năng sinh cơ học của dây chằng chéo trước rất phức tạp, dâychằng chéo trước không những tạo nên độ vững chắc cơ học cho khớp gối màcòn chức năng nhận cảm thần kinh ngược “feedback” để giúp dây chằng căngchống đỡ lại các lực tác dụng khi bị tác động

Nhiều tác giả như Brantigan A.C , Amis A , Gigis F.G , Athur B.L …đều cho rằng dây chằng chéo có 7 chức năng khác nhau

• Giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi Các tácgiả đều cho rằng chức năng này là quan trọng nhất trong các chức năng củadây chằng chéo trước Bình thường xương chày trượt ra trước so với lồi cầuđùi là không quá 5mm, khi có tổn thương dây chằng chéo trước như đứt, giãnhay bong điểm bám thì sự di lệch này > 5mm

• Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗigối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau

• Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo saugiới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối

• Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thếduỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng

Hai dây chằng chéo trước và chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trụckiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồicầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.

1.1.3 Sinh lý quá trình liền xương

Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra 1 quá trình hình thành khối can để nốihai đầu xương, người ta gọi đó là quá trình liền xương về tổ chức học quátrình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn

- Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm: Kéo dài trong thời gian 3 tuần.Sau gãy xương tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm cấp tính với các đại thựcbào tiêu hủy các tổ chức hoại tử rồi hình thành tổ chức hạt các tế bào nằmtrong tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới

sự kích thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hóa tạo xương thamgia vào quá trình liền xương

- Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương kéo dài từ 1 - 4 tháng, gồm 2giai đoạn

+ Hình thành can xương mềm: can xương mềm được tạo ra nhờ sự biếnđổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hóa tạm thời, bao gồm các nguyên bàoxương và nguyên bào sụn các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợpcác chất gian bào dạng xương và sụn can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy

+ Hình thành can xương cứng: can mềm tiếp tục phát triển được cốthóa tạo thành các bè xương cứng các chất dạng xương dần dần được khoánghóa trở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọc

theo các mao mạch Quá trình vôi hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếpgiáp các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đếnkhi hai đầu xương được nối liền với nhau.

- Giai đoạn sửa chữa hình thể can: quá trình này kéo dài từ 1 đến vài nămtrả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc của xương.Quá trình sửa chữa được được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing unit)gồm có các hủy cốt bào và diễn ra theo 1 trình tự lặp đi lặp lại

- Giai đoạn phục hồi hình thể như xương ban đầu: kéo dài từ 1 đến nhiềunăm Giai đoạn này giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thể chungcủa xương giúp cho xương trở lại bình thường, những chỗ lồi lõm trên bề mặtxương được sửa chữa dần dần

1.2 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ BONG ĐIỂMBÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

1.2.1 Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước

Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với cácthành phần xung quanh nhiều tác giả đã giới thiệu các cơ chế tổn thươngDCCT

1.2.1.1 Bốn cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước theo Micheal Strobel

Theo Stobel M , có cơ chế gây thương tổn dây chằng chéo trước:

- Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi Tùythuộc vào lực tác động mạnh, nhẹ mà có các tổn thương phối hợp như đứt dâychằng bên trong, sụn chêm trong, bao khớp phía sau

- Tư thế dạng - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi.Trường hợp này ít gặp hơn, đầu tiên thường đứt rách thành phần ở mặt bên gối

- Khi gối duỗi quá mức: Lực trực tiếp từ mặt trước làm gối duỗi trướctiên tổn thương bó sau ngoài dây chằng chéo trước nếu lực tiếp tục mạnh, kéocăng thì tiếp tục gây đứt hoàn toàn và có thể làm tổn thương bao khớp phía

sau và dây chằng chéo sau Hay gặp trong đá bóng vào trượt đạp thẳng trướcgối hoặc gặp trong động tác tiếp đất khi nhảy cao

- Khi gối gấp 90° lực tác động mạnh vào trước sau xương đùihoặc xương chày tuỳ vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau màđứt dây chằng chéo trước hoặc chéo sau

1.2.2 Phân loại bong điểm bám DCCT

1.2.2.1 Theo thời gian

 Cấp tính: Thời gian được tính trong 3 tuần đầu sau khi chấn thương, khớp gối vẫn đau, sưng nề, hạn chế vận động

 Mạn tính: Sau 3 tuần bị chấn thương, các triệu chứng cấp tính giảm xuống, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hằng ngày Thời gian đó kéo dài từ 3 – 6 tháng

1.2.2.2 Theo vị trí tổn thương

Phân loại này được Smille I.S giới thiệu năm 1970

 Bong ở chỗ bám vào xương chày hoặc xương đùi

 Đứt bán phần ở thân

 Đứt hoàn toàn ở thân

1.2.2.3 Phân loại dựa trên mức độ di lệch mảnh xương điểm bám DCCT tại mâm chày

Trên thực tế bong điểm bám DCCT diễn ra chủ yếu tại mâm chày, tại

vị trí bám vào xương đùi rất hiếm gặp bong điểm bám mà thường là đứtDCCT Chính vì vậy khi phân loại bong điểm bám DCCT thì phân loại dựavào mức độ di lệch của mảnh xương được sử dụng rộng rãi nhất

Phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M

• Độ I : Mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít

• Độ II: Mảnh xương bong di lệch từ 1/3 đến 1/2 độ dày khỏi vị trí của nó

• Độ III: Gồm hai loại:

• Độ IIIA : Mảnh xương bong bật hoàn toàn khỏi vị trí của nó.

• Độ IIIB : Mảnh xương bong bật ngược lên trên bề mặt của diện gai chày

Độ I Độ II Độ III Độ IV

Hình 1.5 Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT

theo Meyers và Mc Keever

Phân loại theo Zaricznyj

Zaricznyj chia bong điểm bám DCCT thành 4 loại trong đó 3 loại đầutương tự như phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M, thêm độ IV(hay còn gọi là độ IIIC) là mảnh xương di lệch nhiều và có nhiều mảnh nhỏ

`

Hình 1.6 Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT theo Zaricznyj

Phân loại theo Jacqués Basotti và Christian Dujardin

• Loại I : Không di lệch

• Loại II : Còn bảo tồn được bản lề phía sau

Mảnh xương tự do trong khớp

1.3 CHẨN ĐOÁN

1.3.1 Lâm sàng

Bệnh nhân sau khi bị chấn thương ở khớp gối thường đến với các triệu chứng cấp tính như đau, sưng nề khớp gối nhiều, có tràn dịch, tràn máu khớp gối Trên lâm sàng ta có thể thực hiện các nghiệm pháp khám lâm sàng để kiểm tra các triệu chứng đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo trước

Dấu hiệu ngăn kéo trước

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90°, khớp háng gấp 45° Người khám ngồi ở phía dưới, một tay giữ chắc cổ chân, một tay ôm lấy bắp chân và kéo bắp chân ra phía trước Có thể ngồi đè lên mu bàn chân bên cần khám để cố định, hai bàn tay đặt sau ở 1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằm thả lỏng cơ, dùng lực kéo bắp chân ra trước (hình 1.7) Khi DCCT bị tổn thương, sự di lệch của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi nhiều hơn so với bên lành Nếu biên độ lớn hơn bên lành từ 6mm-8mm là dương tính

Hình 1.7 Hình ảnh minh họa khám dấu hiệu ngăn kéo trước

Dấu hiệu Lachman

Dấu hiệu này đã được mô tả bởi Torg J.S Từ khi dấu hiệu này ra đời

đã góp phần rất lớn và tạo cho cơ sở cho chẩn đoán tổn thương DCCT Dấuhiệu Lachman có độ tin cậy cao, có thể thực hiện ngay sau chấn thương Bệnhnhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20° đến 30°, người khám một tay cố định chặtđầu dưới đùi và một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới khe khớp gối, dùng lựccủa hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và lồi cầu đùi, ước lượng

độ di lệch để đánh giá mức độ tổn thương, làm bên bệnh so sánh với bên lành(hình 1.8)

Hình 1.8.Hình ảnh minh họa khám tìm dấu hiệu Lachman

Nghiệm pháp Pivot- Shift (dấu hiệu chuyển trục)

Đã được Macintosh và Galway thực hiện lần đầu tiên năm 1971 Bệnhnhân nằm ngửa người khám đứng ở phía dưới bên chi nghi ngờ tổn thương.Trước hết để gối duỗi tối đa, dùng một bàn tay nắm chặt lấy cổ chân của bệnhnhân và xoay trong tối đa, một tay nắm 1/3 trên cẳng chân tiến hành đồng thờivừa gấp gối vừa đẩy gối vào trong, xoay chân ra ngoài, nếu DCCT bị tổnthương thì mâm chày sẽ có dấu hiệu bán sai khớp trượt ra trước, bệnh nhân rấtđau, làm chính xác nhất là bệnh nhân dưới vô cảm khi đó các khối cơ sau đùithả lỏng hoàn toàn (hình 1.9).

Hình 1.9 Hình ảnh minh họa khám dấu hiệu Pivot- Shift

Các nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp

+ Dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài: Để kiểm tra dây chằng bêntrong và bên ngoài

+ Làm dấu hiệu ngăn kéo sau để phát hiện tổn thương dây chằng chéo sau + Các dấu hiêu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương sụnchêm

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng

Hình ảnh XQ thường cho thấy mảnh xương tại điểm bám dây chằngchéo trước bật lên khỏi mâm chày, tuy nhiên đôi khi có khó khăn trong phânbiệt với một mẻ gai chày đơn thuần Ngoài ra nó còn cho biết một cách tổngthể về tình trạng khớp gối, phát hiện các bất thường trong khớp gối như dịvật khối vôi hoá, rạn nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp, tình trạng xươngbánh chè

Ngay từ năm 1905, để chẩn đoán các thương tổn phần mềm trong khớpgối Werndorff K R và Robinson H., Hoffa A đã sử dụng khí làm chất cảnquang bơm vào khớp gối để có thể phát hiện những thương tổn phần mềm củakhớp Năm 1948, Lindblom K đã hoàn thiện phương pháp sử dụng chất cảnquang tan trong nước thuộc loại Petabrodil 35% để chẩn đoán thương tổnkhớp gối và thu được kết quả tốt Cho đến nay, có 3 phương pháp được thựchiện tuỳ thuộc vào chất cản quang được sử dụng Đó là dùng chất cản quangdạng khí, dạng dầu hoặc dùng phối hợp cả hai loại Tuy nhiên hiện nay chụp

XQ có cản quang khớp gối chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử

1.3.2.3 Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối

Đây là là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất các tổn thương trongkhớp gối, mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thôngqua camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình Với kỹ thuật nội soikhớp ta có thể thấy hình ảnh trực tiếp của bong điểm bám dây chằng chéotrước với hình dạng và màu sắc thật, cùng đó là các tổn thương phối hợptrong khớp như rách sụn chêm Tuy nhiên chẩn đoán bằng nội soi khớp cũng

có hạn chế đó là chẩn đoán có can thiệp với nguy cơ có thể nhiễm khuẩn.1.4 SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BONG ĐIỂM BÁM DCCT TRÊNTHẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.4.1 Thế giới

Năm 1907, Pringle là người đầu tiên đưa ra quan điểm bong điểm bámdây chằng chéo trước ở xương chày trong trường hợp di lệch hoàn toàn cầnđược phẫu thuật điều trị cố định lại, tuy nhiên thời điểm đó còn nhiều tranhcãi

Theo Meyers M.H và Mc Keever , F.M Zaricznyj , Mc Lennan J.G vàmột số tác giả khác thì điều trị bảo tồn được áp dụng cho các trường hợp bongđiểm bám DCCT không di lệch hoặc di lệch ít tương ứng độ I và độ II theophân loại của Meyers M.H và Mc Keever

Bệnh nhân được gây tê và chọc hút máu tụ trong khớp gối, sau đó được

cố định bột đùi cẳng chân ở tư thế gấp gối 15° đến 20° và kiểm tra lại bằng

XQ Sau 10-15 ngày kiểm tra lại nếu không di lệch thứ phát thì cho bệnh nhânmang bột trong 6 tuần, sau đó cho bệnh nhân mở bột và tập gấp duỗi tăngdần

Năm 1970, Meyers M.H và Mc Keever F.M dựa vào sự di lệch của

mảnh xương đã phân làm 3 loại bong điểm bám dây chằng chéo trước.

Năm 1977, Zaricznyj đưa ra bảng phân loại bong điểm bám dây chằngchéo trước tại mâm chày với 4 loại tuy nhiên cũng vẫn dựa trên cơ sở bảngphân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M Đồng thời tác giả cũng báocáo kết quả điều trị 15 trường hợp điều trị bong điểm bám DCCT bằng phẫuthuật, các trường hợp này đều thu được kết quả tốt

Năm 1979, Clanton T.O., báo cáo kết quả điều trị 9 trường hợp ở tuổithiếu niên bị tổn thương dây chằng khớp gối, trong đó có 5 trường hợp bongđiểm bám DCCT, 4 trường hợp tổn thương dây chằng bên ngoài Với thờigian theo dõi trung bình là 7,2 năm thu được kết quả 8 trường hợp không hạnchế vận động khớp gối, 1 trường hợp hạn chế gấp duỗi 5°

Năm 1981, Meyers M.H đã điều trị 89 trường hợp bong điểm bámDCCT trong đó có 60 trường hợp là trẻ em và 29 là người lớn Theo tác giảvới độ I và II thì nên điều trị bảo tồn nhưng cần theo dõi di lệch thứ phát, với

độ III nên phẫu thuật cố định lại mảnh xương bong Kết quả thu được ở trẻ

em là 52/60 rất tốt, 6/60 tốt, 2/60 xấu ở người lớn thu được 16/29 rất tốt, 3/29tốt và 10/29 xấu

Năm 1982, Mc Lennan J.G sử dụng kỹ thuật nội soi và xuyên đinhKirschner cố định mảnh xương ở 35 trường hợp bong điểm bám DCCT độ III,tuy nhiên tác giả không nêu rõ kết quả điều trị

Năm 2002 Reyndes P điều trị cho một bệnh nhân lớn tuổi bong điểmbám DCCT kèm theo rách sừng trước sụn chêm trong Kết quả sau khi cốđịnh lại điểm bám và cắt sụn chêm là rất tốt

Năm 1994, Kobayashi S đã cố định lại điểm bám DCCT bằng nội soicho bệnh nhân nam 23 tuổi và thu được kết quả tốt Theo tác giả sự cố địnhvững chắc mảnh xương là cần thiết để đem lại chức năng vận động sớm củakhớp gối

Phẫu thuật bong điểm bám DCCT có thể mổ mở hoặc sử dụng kỹ thuậtnội soi Phương tiện cố định mảnh xương bong có thể là chỉ thép, chỉ tiêuhoặc không tiêu, đinh Kirschner, vít kim loại hoặc vít sinh học.

Kỹ thuật của Zaricznyj Tác giả sử dụng 3-4 đoạn đinh Kirschner cốđịnh lại mảnh xương bong cùng DCCT qua nội soi Sau khi xuyên 2 đinhKirschner qua da đến sát mảnh xương bong thì gấp gối 20° làm giảm tối đakhoảng giãn cách giữa 2 mặt gãy rồi xuyên tiếp qua mảnh xương bong Nếumảnh xương chưa vững, có nhiều mảnh nhỏ thì xuyên tiếp đinh thứ 3 thứ 4 để

cố định, đinh được cắt dưới da Sau phẫu thuật đặt ống bột tư thế gấp 20°-25°trong 6 tuần (Hình 1.10)

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Zaricznyj

Mc Leman J.G cũng sử dụng nội soi để cố định điểm bám DCCT Tácgiả sử dụng 2-3 đinh Kirschner xuyên chéo từ phía trước đầu trên xươngchày, cách lồi củ xương chày 0,5 cm ở hai bên gân bánh chè lên vị trí điểmbám DCCT Sau đó gấp gối 20°-30° để làm hẹp đường gãy, qua hình ảnh nộisoi xuyên đinh qua mảnh xương và rút đinh thấp hơn bề mặt xương một chút.Đinh Kirschner được cắt dưới da và uốn cong Sau phẫu thuật đặt ống bột tư

thế gấp 20° trong 3 tuần, đinh được rút sau 6 tuần (Hình 1.11)

Hình 1.11 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Mc Leman J.G

Mylle J , Reynders P , Delcogliano A và cộng sự bằng kỹ thuật nội soiđưa mảnh xương bong về vị trí giải phẫu và sử dụng vít cố định lại điểm bámDCCT theo hướng từ mảnh xương vỡ xuống mâm chày (hình 1.12) Vít được

cố định theo hướng từ trước ra sau, từ trên xuống dưới, vuông góc với hướngkhông gian của DCCT

Hình 1.12.Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Mylle J

Lohnert J và Raunest J cũng với kỹ thuật nội soi sau khi đưamảnh xương bong của điểm bám DCCT về vị trí giải phẫu, sử dụng vít cốđịnh lại điểm bám DCCT vào mâm chày (hình 1.13)

Hình 1.13 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Lohnert J và Raunest J

Edward V.D sử dụng dây thép luồn qua giữa DCCT tại sát mảnhxương bong sau đó luồn sợi chỉ theo hai đường hầm (có hướng từ phía trong lồi

củ xương chày lên điểm bám DCCT) xuống phía dưới và cố định lại (hình 1.14)

Hình 1.14 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Edward V.D

Jacqués Barsotti và Christian Dujardin sử dụng dây thép hoặc chỉkhông tiêu để buộc mảnh xương bong, với mảnh xương lớn có thể dùng đinhKirschner, hoặc vít kim loại để cố định

Năm 2011 Jedediah H có sử dụng vít và chỉ không tiêu khâu cố địnhđiểm bám DCCT trên 31 trường hợp có tổn thương độ III

Hiện nay với công nghệ sinh học phát triển, trên thế giới đã sử dụng vítsinh học để cố định điểm bám đây chằng chéo trước qua nội soi

1.4.2 Việt Nam

Năm 1996, Đoàn Lê Dân thông báo kết quả điều trị 7 bệnh nhân bongđiểm bám DCCT bằng phẫu thuật cố định lại điểm bám bằng dây thép và đạtkết quả tốt

Năm 1997, Trịnh Đức Thọ báo cáo 9 trường hợp bong điểm bámDCCT được cố định bằng dây thép và cũng đạt được kết quả tốt

Năm 2001, Nguyễn Đức Vương trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kếtquả phẫu thuật điều trị 26 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối (trong

đó có 9 trường hợp cố định bằng vít, 2 trường hợp cố định bằng đinhKirschner, 15 trường hợp cố định bằng dây thép) với 23 trường hợp đạt kếtquả tốt và 3 là khá

Năm 2002, Đinh Ngọc Sơn trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết quảphẫu thuật điều trị 22 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối thu được

13 trường hợp đạt kết quả tốt và 9 là không tốt

Năm 2003, trong một báo cáo tổng quan về những ứng dụng kỹ thuậtnội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn của khớp gối, NguyễnTiến Bình và cộng sự có nêu 11 trường hợp bong điểm bám DCCT bằng kỹthuật nội soi nhưng không đánh giá kết quả điều trị

Năm 2005, Lê Hanh trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết quả phẫuthuật điều trị 25 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối thu được 22trường hợp đạt kết quả tốt và 3 là không tốt

Năm 2012 Nguyễn Thành Tâm trong Hội nghị chấn thương chỉnh hìnhtoàn quốc có đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám chày DCCT bằng kỹ thuậtkhâu chỉ PDS néo ép qua nội soi thu được kết quả rất tốt là 37/42 ca

1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

1.5.1 Đánh giá kết quả dựa vào cảm giác chủ quan

Dựa vào cảm giác chủ quan và mức độ hài lòng của người bệnh,O’Donoghue năm 1955, Tapper và Hoover năm 1969 đã đưa ra tiêu chuẩnđánh giá kết quả các phẫu thuật tại khớp gối Mặc dù có những bất cập nhưkhông lượng hoá được các triệu chứng lâm sàng còn tồn tại sau phẫu thuật, các chỉ tiêu đánh giá phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của người bệnh nhưng các phương pháp này đã được nhiều tác giả sử dụng trong những thập niên 70 của thế kỷ 20

Đánh giá phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Tapper và Hoover

Rất tốt: Khớp gối bình thường, không đau

Tốt : Đau nhẹ khi vận động mạnh nhưng không hạn chế vận động

Vừa : Đau thường xuyên khi cử động, hạn chế vận động nhẹ

Xấu : Đau cả khi nghỉ ngơi, ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày

1.5.2 Đánh giá kết quả dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khách quan

Có thể kể đến những thang điểm đánh giá chức năng vận động khớpsau phẫu thuật như thang điểm của Lysholm đưa ra năm 1982, thang điểm củaMarshall năm 1982, của Slocum năm 1984 Những thang điểm này dùng đểđánh giá kết quả chung sau những phẫu thuật vùng khớp gối, căn cứ vào cácdấu hiệu lâm sàng như đau, sưng gối, kẹt khớp và lỏng khớp cũng như dựavào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như đi lại, lên cầu thang,ngồi xổm và cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi lại để đưa ra những phân loạikết quả khác nhau Tuy nhiên, mỗi loại hình phẫu thuật cụ thể chỉ cần đốichiếu theo một số chứ không phải tất cả các tiêu chí của những thang điểmnày Ví dụ như sau phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo, việc đánh giá khớpgối có lỏng không là cần thiết, còn đối với dấu hiệu kẹt khớp hay hiện tượnglục khục trong khớp thì không phải là tiêu chí đánh giá của phẫu thuật này Cũngtương tự như vậy, đối với phẫu thuật cắt SC thì cần phải đánh giá những dấu hiệunhư kẹt khớp, đau tại khe khớp chứ không cần đến dấu hiệu lỏng khớp

Thang điểm Lysholm

Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 Đau nhẹ khi thăm khám mạnh 20

Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi thăm khám

mạnh

15

Cần dụng cụ trợ giúp Đau nhiều khi đi bộ > 2km 10

Hiện tượng “lục khục” trong khớp

và kẹt khớp

Lục khục trong khớp nhưng không kẹt khớp 10 Có khi vận động bình thường 2

Luôn có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám 0 Bình thường 10

Thường có khi thăm khám mạnh 15 Ngồi xổm

Đôi khi có trong sinh hoạt hằng ngày 10 Dễ dàng 5

Thường có trong sinh hoạt hằng ngày 5 Hơi khó khăn 4

Mỗi bước đi đều có 0 Không thể ngồi khi gối gấp > 90 2

Hoàn toàn không thể 0

Căn cứ các chỉ tiêu trên, kết quả phẫu thuật được phân làm 4 loại:

Rất tốt : Từ 91 đến 100 điểm

Tốt : Từ 77 đến 90 điểm

Vừa : Từ 68 đến 76 điểm

Xấu : Dưới 68 điểm

Thang điểm IKDC

Năm 1993 hội khớp quốc tế đưa ra thang điểm đánh giá chức năng

khớp gối (International knee documented comittee) Thang điểm này bao gồm

B

Gần bìnhthường

C

Khôngbìnhthường

D

Rấtkhôngbìnhthường

II

Hoạt độngvừa

III

Hoạt độngnhẹ

IV

Sinh hoạthằngngày

Đau

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

cố định lại điểm bám đầu xa dây DCCT bằng nội soi tại Viện Chấn thươngChỉnh hình Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/2011 đến 6/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, được chẩn đoán xácđịnh bong điểm bám dây chằng chéo trước đơn thuần do chấn thương với cáctiêu chuẩn sau :

Là chấn thương kín ở khớp gối

XQ khớp gối thẳng nghiêng thấy có hình ảnh bong điểm bám DCCTkhớp gối độ II, III, theo Meyer – Mc Keever và độ II, III, IV theo Zariczyj

Nội soi khớp chẩn đoán xác định bong điểm bám DCCT khớp gối

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có thương tổn phối hợp như: Chấn thương sọ não, chấn thương ngực,bụng Gãy xương đùi, xương chày, xương bánh chè kèm theo

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Tập hợp hồ sơ lưu trữ

Lựa chọn theo tiêu chuẩn nêu trên

Đánh giá kết quả phim XQ sau mổ

Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại

Đánh giá kết quả theo những số liệu thu thập được qua thăm khám

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Thăm khám và chẩn đoán theo bệnh án mẫu

Tham gia phẫu thuật

Kiểm tra bệnh nhân sau mổ

2.2.3 Quy trình kỹ thuật mổ:

2.2.3.1.Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân về những tổn thương, chỉ định phẫu thuật, ýnghĩa của nghiên cứu

- Đánh giá lại các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật

- Đánh giá lại lâm sàng trước phẫu thuật dựa trên các bảng mẫu đánh giá

2.2.3.2 Các dụng cụ và máy móc được sử dụng trong phẫu thuật

- Hệ thống garo hơi được đặt ở gốc đùi để đảm bảo cầm máu trong mổ,kiểm soát được áp lực và thời gian garo, tránh được tai biến khi garo chi gây

ra Có nhiều quan điểm về áp lực garo hơi Thường áp lực từ (100 + chỉ sốhuyết áp tối đa) cho đến 450 mmHg, hoặc dùng garo chun

- Dùng bộ dàn máy nội soi của Smith & Nephew của Mỹ, hoặc củaStryker (Mỹ) được đặt tại phòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh việnViệt Đức, để phẫu thuật:

+ Hệ thống ống kính nội soi: Troca đầu tù để qua đó đưa ống kínhsoi vào ổ khớp, hai bên thành của Troca có đường dẫn nước vào và dẫn nước

ra ống kính nội soi có đường kính 4mm và mặt vát tiêu chuẩn 30 độ để quansát các vị trí trong ổ khớp được thuận lợi

+ Nguồn sáng và dây cáp quang: Nguồn sáng với ánh sáng lạnhHallogen hoặc Xenon không làm nóng tổ chức trong khớp Dây cáp quang nối

từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp để quansát rõ các thành phần trong khớp

+ Hệ thống camera và màn hình: Hiển thị hình ảnh bên trong khớpgối ra màn hình để quan sát.

+ Hệ thống bơm rửa ổ khớp: Cho phép vừa đồng thời bơm dungdịch vào ổ khớp làm cho ổ khớp giãn rộng ra để thuận lợi cho việc quan sát vàtiến hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớpluôn sạch và trong suốt Có thể dùng dung dịch nước muối đẳng trương, dungdịch Ringerlactat

- Dùng hệ thống máy bào ( shaver) và hệ thống cắt đốt trong môitrường nước (arthrocare): Chúng tôi có sử dụng 2 hệ thống bào được đặt tạiphòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức, của hãng Smith &Nephew (Mỹ), hãng Stryker (Mỹ)

- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết: Que thăm dò để phát hiện đánh giátổn thương, kéo cắt, đinh Kirschner, thước định hướng đường hầm chày đặcbiệt là bộ kim có lỗ dẫn đường lấy chỉ và chỉ cố định

- Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống và đặt garo ở 1/3 giữa đùi bằng garohơi với áp lực = HA tối đa của BN + 150 (mmHg).

Hình 2.2 Hình ảnh tư thế bệnh nhân

2.2.3.4 Kỹ thuật mổ:

 Thì 1 : Đường vào khớp gối

- Hai lỗ hay được dùng để đưa troca - camera và dụng cụ mổ là lỗ trướcngoài và trước trong

+ Lỗ trước ngoài: nằm phía ngoài gân bánh chè lcm, trên đường khớplcm và dưới bánh chè lcm

+ Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè.

Hình 2.3 Hình ảnh đường vào khớp gối

 Thì 2: Kiểm tra toàn bộ khớp và làm sạch.

Sau khi đã đưa ống nội soi vào ổ khớp từ phía bên ngoài, mở van chodung dịch rửa khớp vào và tiến hành bơm rửa cho thật sạch ổ khớp Nhữngtrường hợp có tràn máu hay tràn dịch trong ổ khớp thì cần được hút sạchtrước khi cho dung dịch vào Dịch cần được bơm căng đầy ổ khớp để làm cho

ổ khớp dãn rộng, dễ dàng cho việc quan sát và di chuyển dụng cụ

Dùng dụng cụ nội soi để thăm khám và bắt đầu công việc xác địnhthương tổn Thăm khám cần được tiến hành theo một thứ tự nhất định đểkhông bỏ sót thương tổn và không phải thăm khám đi thăm khám lại gây kéodài thời gian phẫu thuật và gây thương tổn thêm do chấn thương Trong quátrình thăm khám cùng với việc di chuyển của ống kính nội soi, thì các khekhớp cần được dãn rộng tối đa bằng cách xoay, nghiêng và gấp duỗi nhẹnhàng cẳng chân và phối hợp với dụng cụ thăm khám để việc quan sát, đánhgiá tổn thương được chính xác và dễ dàng

 Thì 3: Xử trí tổn thương phối đặt lại mảnh xương bong:

Khi đã có sự đánh giá tổng thể về tổn thương của khớp gối lúc đó mớitiến hành xử trí tổn thương, phối hợp với hệ thống máy bào để lấy bỏ các tổchức thoái hóa, xơ dính các tổn thương phối hợp như cắt sụn chêm trong hoặcngoài bị rách, Trong quá trình làm có thể phối hợp các dụng cụ nội soi để cắt,đốt cầm máu, ghắp các dị vật ra khỏi khớp Làm sạch ổ gãy xương tại nơibong điểm bám (máu cục và các xơ sợi trong ổ gẫy) để quan sát rõ hơn các vịtrí trong khớp Sau khi có chẩn đoán xác định bong điểm bám dây chằng chéo trướcqua nội soi, tiến hành cố định lại Sử dụng que thăm đẩy mảnh xương về vị trí ổgãy, kiểm tra xem mảnh xương đã trở lại vị trí giải phẫu chưa

 Thì 4: Cố định điểm bám DCCT:

Sau khi đã làm sạch giường của mảnh xương bị bong, tiến hành đặt lạimảnh xương đúng vị trí Dùng đinh Kirschner 1.4mm hoặc 1.6mm găm cốđịnh tạm thời mảnh xương Dưới nội soi sử dụng dụng cụ định hướng chuyêndùng (loại dùng trong phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước) đặt điểmnhọn định vị mảnh xương bong và hướng đi của đường hầm thứ nhất theohướng từ mặt trước trong xương chày đến điểm bám dây chằng chéo trướcvới góc đo là 55o Sử dụng khoan dẫn đường, đường kính 2mm khoan tạođường hầm thứ nhất xuyên qua mảnh xương bong(Với những trường hợpmảnh xương vỡ nhiều mảnh tương ứng với độ IIIB thì vị trí của mũi khoan ởcạnh bờ trong và bờ ngoài gốc DCCT) Sau đó rút khoan và luồn kim có lỗ

đã luồn sẵn chỉ chờ Tiếp tục sử dụng dụng cụ định hướng để định vị đường hầmthứ 2 từ mặt trong xương chày lên điểm bám DCCT(tương tự như tạo đường hầmthứ nhất)

Từ lỗ phía trong khớp gối dùng dụng cụ luồn dây thép hoặc chỉ khôngtiêu ENDO qua gốc dây chằng (Tương ứng với vị trí 2/3 trước và 1/3 sau củađường kính gốc DCCT), bắt chéo chỉ qua gốc dây chằng luồn qua sợi chỉ chờkéo xuống hai đường hầm chày ra ngoài dưới quan sát nội soi

Kiểm tra lại mảnh xương bong ở vị trí giải phẫu bằng nội soi sau đónéo ép chỉ cố định mảnh xương

Dưới nội soi kiểm tra đánh giá lại độ vững của DCCT, bơm rửa, hútsạch ổ khớp, rút bỏ ống nội soi, khâu vết chích sau tháo ống nội soi

Sau khi phẫu thuật bệnh nhân được chụp XQ thẳng và nghiêng khớpgối để kiểm tra

Hình 2.6 Hình ảnh 2 đinh Kirschner tương ứng 2 đường hầm chầy

Hình 2.7 Hình ảnh dùng 2 kim có lỗ và sợi chỉ chờ kéo chỉ ENDO

Hình 2.8 Hình ảnh sợi chỉ ENDO trước khi buộc cố định

Hình 2.9 Hình ảnh điểm bám DCCT đã được cố định

2.2.4 Chăm sóc và tập luyện sau phẫu thuật

2.2.4.1 Chăm sóc sau phẫu thuật

Thời gian hậu phẫu bệnh nhân được đặt nẹp đùi cẳng chân, thay bănghằng ngày, chỉ khâu vết chích da được cắt vào ngày thứ 7 hoặc thứ 10 sau mổtuỳ thuộc từng BN

2.2.4.2 Tập vận động và phục hồi chức năng

Mục đích: cố gắng bằng mọi giá nhanh chóng lấy lại được biên độ vận độngnhư trước phẫu thuật, sức cơ hồi phục, đồng thời tránh teo cơ tứ đầu đùi BNsớm trở lại cuộc sống lao động và sinh hoạt hằng ngày Phác đồ tập luyện sauphẫu thuật được chia làm 5 giai đoạn

- Giai đoạn I: 2 tuần sau mổ

Tập gồng cơ trong bột, gập duỗi cổ chân,nhấc chân đau lên khỏi mặt giường

và day bánh chè

- Giai đoạn II: 2 – 4 tuần

Tập đi chống chân đau trong nẹp với dụng cụ trợ đỡ

- Giai đoạn III: 4 – 8 tuần

Tập gấp gối từ 0 – 120o thụ động hay chủ động, đi với 1 nạng và bỏ hoàn toàncuối giai đoạn này

- Giai đoạn IV: 8 -12 tuần

Tập đá tạ và đạp xe đạp tăng dần, tập đi lại lấy lại dáng đi bình thường

- Giai đoạn V: sau 3 tháng

Tập chạy nhẹ, tập bơi lội và hoạt động nặng vào tháng thứ 8

2.2.5 Phương pháp đánh giá kết quả

Chúng tôi đánh giá kết quả sau phẫu thuật vào các thời điểm 4 tuần, 3tháng, 6 tháng

Sử dụng thang điểm đánh giá chức năng khớp gối theo bảng đánh giácủa hội khớp quốc tế (International knee documented committee- IKDC) năm

1993 với 4 tiêu chuẩn: Bệnh nhân tự đánh giá khả năng vận động khớp gối,mức độ vận động khớp gối tối đa không xuất hiện dấu hiệu bất thường, biên

độ vận động khớp gối và đánh giá về dây chằng

Tiêu chuẩn chia ra 4 mức kết quả là:

Bình thường, gần bình thường, không bình thường và rất không bìnhthường, chúng tôi đánh giá tương ứng với rất tốt, tốt, trung bình và xấu

Ngoài ra để tham khảo chúng tôi cũng đánh giá theo:

Thang điểm đánh giá chức năng khớp gối của Lysholm và Gillquist 1982.Căn cứ các chỉ tiêu trên phân loại kết quả phẫu thuật như sau:

- Rất tốt: Từ 91 đến 100 điểm

- Tốt: Từ 77 đến 90 điểm

- Vừa: Từ 68 đến 76 điểm

- Xấu: Nhỏ hơn 68 điểm

Kết quả liền xương được đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn trên lâm sàng

và phim XQ

- Lâm sàng : BN có khả năng đi lại tỳ đè hoàn toàn không đau

- X quang : BN được chụp phim 2 tư thế thẳng và nghiêng khi khám lạiMức độ can xương được đánh giá theo thang điểm của Lieberman tùytheo sự hình thành xương mới qua ổ gãy : Độ 1 = 0-25%, độ 2 = 26-50%, độ

3 = 51-75%, độ 4 = 76-99% hay can 3/4 thành xương, độ 5 = 100% hay cantoàn bộ thành xương

Liền xương khi có hình ảnh can xương và/hoặc không còn đường gãyxương ít nhất 3/4 thành xương trên phim thẳng nghiêng độ (4 và 5)

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý theo phương pháp thống kê y học, kiểm định bằng thuật toán χ2,

sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tuổi, giới

Tuổi và giới của BN được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới

Nhận xét: Nghiên cứu gồm 36 BN trong đó có 08 nam chiếm 22,7% và 28 nữ

chiếm 77,8% Tuổi thấp nhất là 13 tuổi và cao nhất là 65 tuổi

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân chấn thương được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương

Nhận xét: Nguyên nhân bong điểm bám DCCT khớp gối trong nghiên cứuchủ yếu do TNGT có 24 ca chiếm 66,7%, TNSH có 08 ca chiếm 22,2%,TNTT và TNLĐ có 04 ca chiếm 11,1%.

3.1.3 Thời gian được tiến hành phẫu thuật

Thời gian BN bị chấn thương đến lúc được phẫu thuật trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Thời gian được tiến hành phẫu thuật

3.2.1 Dấu hiệu lâm sàng chung

Toàn bộ các BN vào điều trị đều có đặc điểm chung là sưng, đau và hạnchế vận động khớp gối, đặc biệt là các BN đến trước 1 tuần Các dấu hiệu nàyđều là các dấu hiệu chung của chấn thương kín khớp gối, chứ không phải dấuhiệu chỉ điểm của tổn thương DCCT khớp gối nói chung, cũng như bongđiểm bám DCCT nói riêng Các dấu hiệu này chỉ có ý nghĩa gợi ý là có tổnthương các thành phần trong khớp gối, Đây là một dấu hiệu lâm sàng giúpcho việc chẩn đoán ban đầu và từ đó có kế hoạch điều trị cụ thể tiếp theo

Chẩn đoán xác định thương tổn chủ yếu dựa vào các dấu hiệu và đặcđiểm trên chẩn đoán hình ảnh, và cũng là thường qui khi tiếp nhận một BN

đến khám chấn thương khớp gối kín, đặc biệt là phim chụp XQ Mặc dù khitrong nghiên cứu, khi thăm khám BN để đưa ra chẩn đoán có đề cập đến một

số nghiệm pháp đánh giá lâm sàng như dấu hiệu “Ngăn kéo trước” dấu hiệu

“Lachman” hay dấu hiệu “Pivot- shift”… song theo chúng tôi không phải ở

Bn nào cũng hợp lý, đặc biệt là những BN đến sớm để thực hiện các nghiệmpháp thì khó xác định được

Biểu đồ 4.1 Khớp gối bị tổn thương

Nhận xét: Trong số 36 BN có 20 BN bị tổn thương gối trái chiếm

55,6% và có 16 BN tổn thương gối phải chiếm 44,4% Khi so sánh như nhau

ta có P>0,05 sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

3.2.3 Đánh giá chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm IKDC 1993