ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BONG điểm bám dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP gối BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN XANH pôn

Đến nay, cũng đã có vài báo cáo vềđiều trị bong điểm bám DCCT khớp gối bằng phẫu thuật nội soi [4], [9], [5],tuy nhiên, số lượng báo cáo và số bệnh nhân chưa nhiều, mỗi báo cáo lại tiến

-*** -BÙI TUẤN ANH

§¸ NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BONG §IÓM B¸M D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC KHíP GèI B»NG PHÉU THUËT NéI SOI T¹I BÖNH VIÖN XANH P¤N

Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Trung Dũng

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại, Phòng Đàotạo Sau đại học và các Bộ môn, Phòng, Ban của Nhà trường, các Thầy,các Cô đã tạo môi trường và mọi điều kiện thuận lợi nhất để chúng tôiđược học tập và rèn luyện trong quá trình học tập tại Trường.

Cho tôi bày tỏ lòng biết ơn với thầy hướng dẫn:

PGS-TS Trần Trung Dũng

Thầy đã hết lòng tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.Thầy không chỉ hướng dẫn cho tôi về kiến thức mà còn giúp tôi nắmđược phương pháp tư duy, nghiên cứu và học tập Thầy cũng là một tấmgương cho tôi về sự tận tụy hết lòng với công việc, với bệnh nhân vàđồng nghiệp

Tôi cũng xin bày tỏ lời cảm ơn đến:

 Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Khoa Chấn thương Chỉnhhình, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và các Khoa, Phòng của Bệnh viện đakhoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi tận tình trong quá trìnhhọc tập và làm luận văn tại Bệnh viện

 Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Khoa Chấn thương Bệnhviện đa khoa Hà Đông, các đồng nghiệp đã tạo điều kiện và động viêntôi trong quá trình đi học

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha Mẹ hai bên, vợ con

và người thân trong gia đình đã luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Bùi Tuấn Anh

CT Scanner Chụp cắt lớp vi tính

DCB

IKDC

Dây chằng bênInternational Knee Documentation CommitteeDCBN Dây chằng bên ngoài

DCBT Dây chằng bên trong

DCC Dây chằng chéo

DCCS Dây chằng chéo sau khớp gối

DCCT Dây chằng chéo trước khớp gối

MRI Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

RER Retro – Eminence Ridge

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 3

1.1.1 Yếu tố giữ khớp tĩnh 3

1.1.2 Yếu tố giữ khớp động 5

1.1.3 Chức năng khớp gối 5

1.2 GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI 5

1.2.1 Giải phẫu DCCT 5

1.2.2 Mạch máu và thần kinh 7

1.2.3 Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi 7

1.2.4 Giải phẫu điểm bám vào mâm chày 7

1.3 SINH LÝ QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG 11

1.4.VỀ VẬT LIỆU CỐ ĐỊNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI 12

1.5 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 14

1.5.1 Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước 14

1.5.2 Phân loại bong điểm bám dây chằng chéo trước 14

1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI 16

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 16

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 19

1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 20

1.7.1 Đánh giá dấu hiệu lâm sàng theo thang điểm Lysholm 20

1.7.2 Đánh giá dấu hiệu lâm sàng theo thang điểm IKDC 21

1.8.2 Ở Việt Nam 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thống kê các đặc điểm của nhóm nghiên cứu 27

2.2.2 Khám lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chẩn đoán 27

2.2.3 Đánh giá tình trạng khớp gối sau gây mê 28

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật 28

2.2.5 Chăm sóc và tập luyện sau phẫu thuật 33

2.2.6 Đánh giá kết quả 34

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 35

2.4.ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 36

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 36

3.1.2 Nguyên nhân tổn thương 37

3.1.3.Thời gian từ khi tổn thương đến khi phẫu thuật: 38

3.1.4 Khớp gối bị tổn thương 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 39

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 40

3.2.3 Đặc điểm các tổn thương phối hợp: 41

3.3 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 42

3.4.MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 48

3.4.1.Tuổi và kết quả điều trị 48

3.4.2.Thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị 49

3.4.3.Mức độ tổn thương mảnh vỡ và kết quả điều trị 50

3.4.4.Tổn thương kèm theo và kết quả điều trị: 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG60 4.2.VỀ THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH, CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 61

4.2.1.Về thương tổn giải phẫu bệnh 61

4.2.2.Về chẩn đoán và chỉ định điều trị 62

4.3.VỀ KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG 67

4.4.VỀ KỸ THUẬT NỘI SOI 69

4.5.VỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ: 72

4.6.VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 73

4.7.VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .76 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Thang điểm Lysholm 20

Bảng 1.2: Thang điểm IKDC 21

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới 36

Bảng 3.2: Nguyên nhân tổn thương 37

Bảng 3.3: Thời gian từ khi tổn thương đến khi phẫu thuật 38

Bảng 3.4: Phân bố khớp gối tổn thương 39

Bảng 3.5: Phân loại tổn thương 40

Bảng 3.6: Tổn thương phối hợp 41

Bảng 3.7: Biên độ vận động khớp gối sau mổ 42

Bảng 3.8: Mức độ vận động khớp gối sau mổ 43

Bảng 3.9: Khả năng vận động khớp gối của bệnh nhân sau mổ 44

Bảng 3.10: Đánh giá dây chằng sau mổ theo IKDC 45

Bảng 3.11: Đánh giá dây chằng sau mổ bằng máy đo KT1000 46

Bảng 3.12: Đánh giá kết quả chung sau mổ theo IKDC 47

Bảng 3.13: Đánh giá kết quả sau mổ theo thang điểm Lysholm 47

Bảng 3.14: Tuổi và kết quả điều trị 48

Bảng 3.15: Thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị 49

Bảng 3.16: Mức độ tổn thương và kết quả điều trị 50

Bảng 3.17: Tổn thương kèm theo và kết quả điều trị 51

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi và giới 36

Biểu đồ 3.2: Phân loại nguyên nhân tổn thương 37

Biểu đồ 3.3: Thời gian từ khi tổn thương đến khi phẫu thuật 38

Biểu đồ 3.4: Phân loại theo Meyers - Mc Keever và Zaricznyj 40

Biểu đồ 3.5: Tổn thương phối hợp 41

Biểu đồ 3.6: Biên độ vận động gấp gối sau mổ 43

Biểu đồ 3.7: Khả năng vận động khớp gối sau mổ 44

Biểu đồ 3.8: Đánh giá dây chằng sau mổ theo IKDC 45

Biểu đồ 3.9: Đánh giá dây chằng sau mổ bằng máy đo KT1000 46

Biểu đồ 3.10: Đánh giá kết quả chung sau mổ theo IKDC 47

Biểu đồ 3.11: Đánh giá kết quả sau mổ theo thang điểm Lysholm 48

Biểu đồ 3.12: Tuổi và kết quả điều trị 49

Biểu đồ 3.13: Thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị 50

Biểu đồ 3.14: Mức độ tổn thương và kết quả điều trị 51

Biều đồ 3.15: Tổn thương kèm theo và kết quả điều trị 52

Biểu đồ 4.1: So sánh kết quả theo IKDC với nhóm mổ nội soi 74

Biểu đồ 4.2: So sánh kết quả theo IKDC với nhóm mổ mở 75

Hình 1.1 Hệ thống dây chằng khớp gối 4

Hình 1.2: Sụn chêm và liên quan 4

Hình 1.3: Hình vị trí điểm bám dây chằng chéo trước ở mâm chày 8

Hình 1.4: Phân loại bong điểm bám dây chằng chéo trước 16

Hình 2.1: Bộ định vị để khoan đường hầm 29

Hình 2.2: Chỉ không tiêu để cố định điểm bám 29

Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân 30

Hình 2.4: Vị trí các đường mổ vào khớp 31

Hình 2.5: Đặt khung định vị và khoan đường hầm 32

Hình 2.6: Kỹ thuật khâu néo cố định điểm bám dây chằng chéo trước 33

Hình 3.1: Tổn thương phần mềm mặt trong khớp gối 40

Hình 3.2: Phim XQ khớp gối của bệnh nhân Lê Thị N 53

Hình 3.3: Hình ảnh trong nội soi 54

Hình 3.4: Kết quả X quang của Bn Lê Thị N sau 1 năm 55

Hình 3.5: Tư thế đứng của BN Lê Thị N sau 1 năm 56

Hình 3.6: BN Lê Thị N gấp gối ở tư thế nằm và ngồi 56

Hình 3.7: Kiểm tra sau mổ bằng máy KT1000 57

Hình 3.8: Phim XQ khớp gối của bệnh nhân Lê Ngọc Bảo C 58

Hình 3.9: Phim XQ khớp gối của bệnh nhân Lê Ngọc Bảo C 59

Bong điểm bám DCCT khớp gối là một trong ba dạng tổn thương đứtDCCT gồm: DCCT có thể bị nhổ khỏi nguyên ủy ở lồi cầu đùi, có thể bị đứt ởphần thân hoặc bị nhổ khỏi điểm bám tận ở mâm chày Do đặc điểm mô họccủa vị trí bám DCCT ở mâm chầy [6], [7], nên khi tổn thương ở vị trí bám,DCCT thường bị nhổ kèm mảnh xương nhỏ ở vị trí bám tận Tùy theo mức độbong điểm bám theo phân loại khác nhau mà người ta quyết định phươngpháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật cố định mảnh vỡ

Điều trị bong điểm bám DCCT khớp gối đã được đề cập từ năm 1907bởi Pringle Sau đó, rất nhiều tác giả trong nước và quốc tế đã công bố cáccông trình nghiên cứu về mổ mở cố định bong điểm bám DCCT đạt kết quảkhả quan.

Vào năm 1981, lần đầu tiên D.J.Dandy (Cambridge) dùng phẫu thuật nộisoi tái tạo DCCT bị đứt [7] Từ sau đó, kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp gốiđiều trị tổn thương DCCT và các tổn thương khác phát triển như vũ bão cùngvới sự hoàn thiện dụng cụ nội soi, phương tiện cố định, vật liệu mảnh ghép vàhiểu biết ngày càng sâu sắc về cấu tạo và chức năng của DCCT Ngày nay,phẫu thuật nội soi khớp gối để điều trị đứt DCCT đã chiếm ưu thế tuyệt đối sovới mổ mở bởi ưu điểm sửa chữa tổn thương ở mức tối đa và tổn thương củacuộc mổ mang lại ở mức tối thiểu của nó [6], [8], [7] Điều trị bong điểm bámDCCT khớp gối cũng đi chung một con đường như thế

Ở Việt Nam, cũng như đặc điểm chung của thế giới, tỉ lệ chấn thươngkhớp gối chiếm tỉ lệ cao so với các chấn thương khác Cùng với sự phát triển

về kinh tế, lượng bệnh nhân được phát hiện và có nhu cầu điều trị tổn thươngbong điểm bám DCCT ngày càng tăng Đến nay, cũng đã có vài báo cáo vềđiều trị bong điểm bám DCCT khớp gối bằng phẫu thuật nội soi [4], [9], [5],tuy nhiên, số lượng báo cáo và số bệnh nhân chưa nhiều, mỗi báo cáo lại tiếnhành với các vật liệu cố định khác nhau, nên chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối

bằng phẫu thuật nội soi ở Bệnh viện Xanh Pôn” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối.

2 Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối qua phẫu thuật nội soi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

Khớp gối là một khớp phức hợp, gồm hai khớp: khớp giữa xương đùi vàxương chày (thuộc loại khớp lồi cầu) và khớp giữa xương đùi và xương bánhchè (thuộc loại khớp phẳng) [10], [11]

Sự vững chắc của gối chủ yếu dựa vào hệ thống phần mềm quanh khớp,được chia thành hai loại: sự vững chắc chủ động được tạo thành bởi cấu trúcgân cơ (yếu tố giữ khớp động) và sự vững chắc thụ động tạo thành bởi hệthống dây chằng, bao khớp và sụn chêm (yếu tố giữ khớp tĩnh) [12]

1.1.1 Yếu tố giữ khớp tĩnh [12], [13], [10], [11]

1.1.1.1 Hệ thống dây chằng

Quanh khớp gối có 5 hệ thống dây chằng: các dây chằng bên (bên trong

và bên ngoài), các dây chằng trước, các dây chằng sau, các dây chằng bắtchéo, các dây chằng sụn chêm [13], [10]

Mỗi dây chằng có vai trò quan trọng khác nhau trong sự đảm bảo sựvững chắc của khớp gối trong các động tác gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên,chúng không tác động tách rời, mà sự vững chắc của khớp gối được đảm bảonhờ sự tác động phối hợp của cả hệ thống dây chằng quanh khớp

Vai trò quan trọng của các hệ thống dây chằng có thể thấy:

*Dây chằng chéo trước: Đảm bảo cho xương chày không trượt ra phíatrước và kiểm soát xoay so với xương đùi

*Dây chằng chéo sau: Đảm bảo cho xương chày không trượt ra sau; phối hợpcùng dây chằng chéo trước kiểm soát xoay của xương chày so với xương đùi

*Dây chằng bên ngoài (bên mác): Giữ vững khớp gối ở mặt chống há khớp phía ngoài

ngoài-*Dây chằng bên trong (bên chày): Giữa vững khớp gối ở mặt trong –chống há khớp phía trong.

Ngoài ra, các dây chằng khác như dây chằng khoeo chéo, khoeo cung…cũng có vai trò giữ sự vững khớp gối, nhưng vai trò không nổi bật

Hình 1.2: Sụn chêm và liên quan.

Nguồn: Frank H, Netter [13]

1.1.1.3 Bao khớp

Là bao xơ bao bọc quanh khớp, bám từ xương đùi xuống đến xươngchày Giữ cho đầu dưới xương đùi và đầu trên xương đùi luôn tiếp xúc vớinhau, tăng cường sự vững chắc của khớp, hạn chế các động tác vận động quámức của khớp [12], [13], [10]

1.1.2 Yếu tố giữ khớp động

Bao gồm các gân cơ quanh khớp: gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè phíatrước, gân cơ thon, bán gân, bán mạc bên trong; gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài;gân cơ sinh đôi phía sau Các gân cơ này ngoài chức năng làm cho khớp gối vậnđộng, còn có chức năng làm cho khớp gối vững chắc [13], [10], [11]

1.1.3 Chức năng khớp gối

Động tác chủ yếu của khớp gối là động tác gấp duỗi; động tác xoay rấthạn chế, chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 [10], [7]

*Biên độ vận động gấp duỗi gối (trích [14]):

Ở người Việt Nam lứa tuổi lao động bình thường là:

- Nam giới: Gấp/duỗi: 139,90/0/00 khi háng duỗi

+Xoay ngoài/xoay trong: 400/0/300

1.2 GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI 1.2.1 Giải phẫu DCCT

1.2.1.1 Đại thể (trích từ [7]) [10]:

DCCT có nguyên ủy từ diện sau mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi,chạy theo hướng xuống dưới ra trước và vào trong tới bám tận vào diện gianlồi cầu trước của xương chày

DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao phủ (nên nằmtrong khớp, nhưng lại nằm ngoài màng hoạt dịch khớp), có chiều dài trungbình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và có đường kính khoảng 1,1cm Tuynhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự khác biệt một chút, sựkhác biệt này là do việc đo đạc ở tư thế gối gấp duỗi hoặc xoay khác nhau.DCCT không có cấu trúc hình tròn mà có cấu trúc dạng ellipse, trong đó,phần giữa dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương ứng là 36mm2 ở nữ

và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dâychằng (khoảng 100mm2)

Trục của DCCT so trục chi là khoảng 26,60

1.2.1.2 Vi thể

DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen (có đường kính từ 250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo nhau, tạo thành cácsợi có đường kính lớn hơn (1-20µm), các sợi này tập trung thành các bó sợinhỏ có kích thước 100-250µm Các bó này có mô liên kết chứa mạch máunuôi bao quanh Các bó này tập trung thành các bó lớn hơn, chúng có thể đithẳng từ nguyên ủy đến vị trí bám tận Toàn bộ DCCT được bao bọc bởi môliên kết có cấu trúc tương tự, nhưng dầy hơn lớp nội mô

150-Diện bám của DCCT vào mâm chày rất rộng (khoảng 100mm2), giốngnhư hình “chân vịt” và lan rất sát bờ trước của mâm chầy với khoảng cáchkhoảng 10-14mm [6], [8], [7]

Cấu trúc mô học ở vị trí bám vào mâm chầy của DCCT là vùng chuyểnđổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc Tại chỗ bámcủa dây chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp: lớp đầu tiên là tổ chứcdây chằng; lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn

xơ sắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen; lớp thứ ba là vùng sụn khoánghóa, các tổ chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương

dưới sụn [15] Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dầnsang tổ chức cứng chắc và tránh lực tập trung tại chỗ bám [14], [7] Điều này làđặc điểm quan trọng để giải thích tại sao khi bị chấn thương ở vị trí bám củaDCCT thì không bị đứt mà lại nhổ cả miếng xương ở vị trí bám của dây chằng.

1.2.2 Mạch máu và thần kinh [6], [8], [7]:

DCCT được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch gối giữa vànhững nhánh tận của động mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài.Các nhánh này nằm trong lớp bao hoạt dịch quanh dây chằng và thông nối vớinhau thành mạng mạch

DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánhkhớp sau của thần kinh chầy) Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dâychằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Những thụ thể nàychủ yếu là thụ thể cảm nhận sự biến dạng, thụ thể nhạy cảm với thích nghinhanh, thụ thể nhạy cảm với thích nghi chậm; ngoài ra, còn có rất ít thụ thểcảm giác đau

1.2.3 Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi

DCCT bám vào phần sau mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi, diệnbám được mô tả như một phần của hình tròn với bờ trước thẳng và bờ saucong lồi Khoảng cách từ diện bám này mặt sụn của lồi cầu ngoài xương đùi

là 2-3mm Một số nghiên cứu khác thì cho kết quả là vị trí bám của DCCTvào lồi cầu đùi có hình ovan với kích thước là dài từ 11mm đến 24mm vàrộng từ 5mm đến 11mm; vị trí bám ra sau hơn, sát vào sụn khớp của lồi cầuđùi- đường phía sau cong theo bờ sụn khớp; trục của đường kính dài nghiêng6,60 ± 60 so với đường thẳng đứng

1.2.4 Giải phẫu điểm bám vào mâm chày

Đầu trên xương chày bè rộng thành hai lồi cầu là lồi cầu trong và lồi cầungoài Xem xét mặt trên mâm chày thấy: có hai diện khớp ở lồi cầu trong và

lồi cầu ngoài tiếp khớp tương ứng với lồi cầu trong và ngoài của xương đùi; ởgiữa của hai diện khớp này là vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầusau Hai vùng gian lồi cầu này được phân chia bởi lồi gian lồi cầu, được cấutạo bởi củ gian lồi cầu trong và củ gian lồi cầu ngoài [13], [10], [16].

DCCT bám vào vùng gian lồi cầu trước của mâm chày, và có diện tíchvùng bám khoảng 100mm2 [17], [13], [10], [11] DCCT được cấu tạo bởi haibó: bó trước trong và bó sau ngoài; nên ở vị trí bám ở mâm chày cũng có haivị trí bám của 2 bó là vị trí bám bó trước trong và vị trí bám của bó sau ngoài.Xem xét về hình thể vị trí bám của DCCT vào mâm chày thì thấy:DCCT tỏa ra khi bám vào mâm chày như hình nan quạt (hoặc hình tam giác),với phần xòe rộng hướng về phía trước, phần hẹp hướng về phía sau Do đó,diện tích diện bám này lớn hơn tiết diện của phần thân DCCT và diện bámvào lồi cầu đùi, ước tính khoảng 120% Các sợi tỏa ra phía trước, nằm dướidây chằng ngang sụn chêm; một số sợi hòa cùng chỗ bám của sừng trước sụnchêm ngoài Kích thước của điểm bám trên mặt phẳng đứng dọc là 10-13mm

và trên mặt phẳng đứng ngang là 15-19mm (sự khác nhau tùy theo kích thước

cơ thể (trích [6], [8], [7])

Hình 1.3: Hình vị trí điểm bám dây chằng chéo trước ở mâm chày.

Quan sát hình thể đại thể trong mối tương quan với các mốc khác củamâm chày thì thấy: điểm bám DCCT luôn nằm phía sau điểm bám sừng trướcsụn chêm trong và nằm phía trước ngoài lồi gian lồi trong (gai chày trong).Đồng thời, điểm bám này nằm ngang và phía trong của điểm bám sừng trướcsụn chêm ngoài [18], [13], [10], [8].

Chúng ta xem xét về các mốc giải phẫu để xác định mối tương quan vớiđiểm bám của DCCT vào mâm chày Có 2 mốc giải phẫu được sử dụng nhiềunhất để xác định vị trí bám của DCCT vào mâm chày: mốc thứ nhất là bờtrước của DCCS và mốc thứ hai là vị trí bám của sừng trước sụn chêm ngoài

Bờ sau DCCT cách bờ trước DCCS khoảng 6-7mm, tuy nhiên, DCCS là tổchức phần mềm, nên không thể lấy làm mốc giải phẫu Các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng ngay trước vị trí bám của DCCS có một gờ gọi là gờ RER eminence ridge) Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER rất thay đổi

(retro-do sự đa dạng về hình thái giải phẫu chỗ bám của DCCT, nhưng nhỏ nhất là7mm [19]

Như trên đã biết, DCCT được cấu tạo bởi 2 bó Trong tương quan giữa 2

bó, thì vị trí bám của bó trước trong nằm phía trước và trong hơn so với vị tríbám của bó sau ngoài Tâm của điểm bám bó trước trong cách tâm của điểmbám bó sau ngoài khoảng 8,4 ± 0,6mm; khoảng cách từ tâm bó trước trongđến gờ RER là 17,5 ± 1,7mm [16]

Trong mối liên quan với sừng trước sụn chêm ngoài, các nghiên cứu đềuthống nhất thấy mối liên quan này tương đối thay đổi Tuy nhiên, vị trí bámcủa sừng trước sụn chêm ngoài luôn ở phía ngoài của điểm bám DCCT, nónằm trước so với tâm điểm bám chày; nhưng nằm ngang với tâm điểm bámcủa bó trước trong (cũng có thể hơi về trước) [20] Nghiên cứu của Zantop T

và cộng sự [21] đã chỉ ra tâm điểm bám bó trước trong ở vào khoảng 2,7 ±0,5mm phía sau và 5,2 ± 0,7mm phía trong so với tâm điểm bám sừng trướccủa sụn chêm ngoài Cũng tương tự, tâm điểm bám chày của bó sau ngoài ởvào khoảng 11,2 ± 1,2mm phía sau và 4,1 ± 0,6mm phía trong [21]

Trong mối liên quan với bờ trước mâm chày thì điểm bám của DCCTnằm cách khoảng 10-14mm (trích [6], [7]) Tâm của bó trước trong cách bờtrước của mâm chày khoảng 13-17mm; tâm của bó sau trong đến bờ trước củamâm chày là 20-25mm [22].

Ngoài ra, còn một số nghiên cứu chỉ ra mối liên quan tương đối hằngđịnh của tâm điểm bám DCCT vào mâm chày với lồi củ gian lồi cầu trong(gai chày trong) và dây chằng liên sụn chêm Tâm điểm bám chày ở phía sau

bờ sau dây chằng liên sụn chêm 9,1 ± 1,5mm và ở phía trước đỉnh của gaichày trong 5,7 ± 1,1mm

Vị trí chỗ bám của DCCT vào mâm chày trên phim X quang chụp khớpgối nghiêng được xác định dựa trên đường Amis Jacob Đường này là đườngthẳng kẻ từ điểm sau nhất của mâm chày và song song với mặt khớp mâmchày Tâm của bó trước trong tại vị trí 36%, tâm của bó sau ngoài tại vị trí52% của đường Amis Jacob tính từ phía bờ trước của mâm chày [16]

Tóm lại, ở mâm chày, DCCT bám vào hố ở vùng gian lồi cầu trước.

Điểm bám DCCT nằm sau điểm bám sừng trước sụn chêm trong, nằm trước,hơi ra ngoài so với gai chày trong, đồng thời nằm phía trong và ngang mứcvới điểm bám sừng trước sụn chêm ngoài Trong phẫu thuật nội soi, có nhiềumốc giải phẫu có thể dựa vào đó để xác định điểm bám của DCCT như điểmbám sừng trước sụn chêm trong, ngoài, bờ trước mâm chày, gờ RER, gai chàytrong, dây chằng liên sụn chêm mà các nghiên cứu đã chỉ ra để tạo điều kiệncho phẫu thuật viên xác định chính xác tâm điểm bám mâm chày của DCCT.Mốc giải phẫu điểm bám của DCCT dựa trên phim X quang theo đường AmisJacob rất quan trọng trong việc xác định chẩn đoán, đánh giá, tiên lượng vàtheo dõi trước trong và sau cuộc mổ

1.2.5 Chức năng của dây chằng chéo trước khớp gối

Nhiều nghiên cứu của các tác giả đã chỉ ra chức năng của DCCT khớpgối như sau [12], [23], [24]

* Dây chằng chéo trước giữ cho xương chày không trượt ra trước so vớilồi cầu xương đùi Đây là chức năng quan trọng nhất, đặc biệt khi gối gấp 300.

* Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp ở phía ngoài ở tư thếduỗi gối cùng các dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau

* Phối hợp cùng bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giớihạn chuyển ra ngoài của xương chày khi gối gấp

* Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phốihợp cùng các dây chằng bên và dây chằng chéo sau ở tư thế duỗi gối

* Cùng dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi, hai sụn chêm giữ cho gối khônggấp quá mức

* Cùng các thành phần còn lại của khớp gối giữ cho gối không duỗi quá mức

* Hai dây chằng chéo trước và chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trụckiểm soát động tác xoay, chuyển động trước sau của đầu trên xương chày sovới lồi cầu đùi và ổn định độ vững của khớp

1.3 SINH LÝ QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG [25], [26], [27]

Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra một quá trình hình thành khối can đểnối hai đầu xương, người ta gọi đó là quá trình liền xương Về tổ chức học,quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn:

* Giai đoạn đầu, còn gọi là pha viêm: kéo dài trong thời gian 3 tuần.

Sau gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm cấp tính với các đại thựcbào tiêu hủy các tổ chức hoại tử rồi hình thành tổ chức hạt Các tế bào nằmtrong tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới

sự kích thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hóa tạo xương thamgia vào quá trình liền xương

* Giai đoạn hai- giai đoạn tạo xương kéo dài: kéo dài từ 1-4 tháng,

gồm 2 giai đoạn:

- Hình thành can xương mềm: Can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến đổi

từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hóa tạm thời, bao gồm các nguyên bào xương

và nguyên bào sụn Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chấtgian bào dạng xương và sụn Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy

- Hình thành can xương cứng: Can mềm tiếp tục phát triển được cốt hóatạo thành các bè xương cứng Các chất dạng xương dần dần được khoáng hóatrở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọc theo cácmao mạch Quá trình vôi hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp vớicác đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy, cho đến khi haiđầu xương được nối liền với nhau

* Giai đoạn sửa chữa hình thể can: quá trình này kéo dài từ một đến

vài năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc củaxương Quá trình sửa chữa được thực hiện bởi các BMU (bone modelizingunit), gồm có các hủy cốt bào và diễn ra theo một trình tự lặp đi lặp lại

* Giai đoạn phục hồi hình thể xương như xương ban đầu: kéo dài từ 1

đến nhiều năm Giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thể chung củaxương giúp cho xương trở lại bình thường, những chỗ lồi lõm trên bề mặtxương được sửa chữa dần

1.4.VỀ VẬT LIỆU CỐ ĐỊNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá trên nhóm bệnh nhân đượcphẫu thuật nội soi cố định bong điểm bám dây chằng chéo trước bằng vật liệu

là chỉ không tiêu (chỉ FiberWire No 2 của Arthrex)

Chỉ này đã được sử dụng từ năm 2002 và được sử dụng rộng rãi trongphẫu thuật nội soi khớp gối và khớp vai

Về độ vững chắc của chỉ FiberWire cố định bong điểm bám dây chằngchéo trước đã được nhiều nghiên cứu thực hiện Trong nghiên cứu của Eggesr

AK [28] đã chỉ ra rằng, so với các phương pháp cố định bằng 1 vít, 2 vít rỗnglòng AO hoặc bẳng chỉ Ethibond thì cố định bằng chỉ FiberWire là cố địnhvững chắc nhất; nghiên cứu của Bong MR [29] cũng thống nhất với nhận địnhnày Nghiên cứu của Eggers AK [28] cũng cho biết, chỉ FiberWire chịu đượclực kéo tới 573,8 N Trong khi nghiên cứu của Morrison [30] và Noyes [31]thấy rằng dây chằng bình thường chịu lực tác động từ 30 đến 450N tùy thuộcvào các hoạt động khác nhau Như vậy, để đảm bảo cho việc tập phục hồichức năng sau mổ và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, vật liệu cố địnhđiểm bám cần chịu được lực tác động lớn hơn 450 N; các nghiên cứu trên chothấy chỉ có chỉ FiberWire đảm bảo được yêu cầu này.

Dù được thử nghiệm công phu và rộng rãi trước khi được cho phép ứngdụng trong điều trị và đã được dùng trong hang chục triệu ca bệnh Tuy nhiên,chỉ FiberWire vẫn phải coi là vật liệu “lạ” đối với cơ thể Vì vậy, vấn đề phảnứng đào thải với chỉ vẫn phải đặt ra Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào

đề cập đến vấn đề này trong phẫu thuật nội soi khớp gối và các khớp khác.Tuy nhiên, đã có những nghiên cứu thông báo về phản ứng của cơ thể với chỉFiberWire nói riêng và các chỉ không tiêu nói chung trong xử lý các tổnthương phần mềm Như nghiên cứu của Mac A.W năm 2009 [32] đã thôngbáo có 5/172 trường hợp phản ứng với chỉ FiberWire khi chỉ này được dùng

để khâu mỏm cụt chi dưới, hoặc nghiên cứu của Ben J.O công bố năm 2014,thấy có nhiều phản ứng của cơ thể với chỉ FiberWire dùng để khâu gânAchilles Trong khi Fitzpactrik D [33] công bố nghiên cứu tháng 2 năm 2018

về 3 trường hợp có phản ứng với các loại chỉ tiêu và không tiêu khác nhau(trong đó có cả chỉ FiberWire), các bệnh nhân này ở các lứa tuổi khác nhau,được dùng chỉ để điều trị các tổn thương với các khoảng thời gian khác nhau (từ

2 năm đến 20 năm) đều có những phản ứng viêm của gân mức độ khác nhau

Tóm lại: Chỉ không tiêu FiberWire là một vật liệu rất tiện dụng cho việc

điều trị cố định bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối vì là một vậtliệu mềm, dễ thao tác, dễ đặt được vào đúng vị trí mong muốn; lại bền ,chắcđảm bảo đủ lực cố định mong muốn cho việc tập luyện sau mổ Tuy nhiên, nókhông phải là một vật liệu “trơ’, mà lại là vật liệu ‘lạ’ đối với cơ thể, nên cóthể có phản ứng thải loại Vì vậy, cần theo dõi về mặt lâm sàng khi sử dụngvật liệu này

1.5 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

1.5.1 Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước

Theo nghiên cứu của Strobel M, có 4 cơ chế gây tổn thương dây chằngchéo trước:

* Tư thế dạng- gấp – xoay ngoài của xương chày so với xương đùi Tùythuộc vào lực tác động mạnh hay nhẹ mà có các tổn thương phối hợp như đứtdây chằng bên trong, sụn chêm trong, bao khớp phía sau

* Tư thế dạng – gấp – xoay trong của xương chày so với xương đùi Trườnghợp này ít gặp hơn, đầu tiên thường đứt rách thành phần mặt bên của gối

* Khi gối duỗi quá mức: Lực trực tiếp làm gối duỗi Trước tiên, thườngtổn thương bó sau ngoài dây chằng chéo trước; nếu lực tiếp tục mạnh, kéocăng thì tiếp tục gây đứt hoàn toàn và có thể làm tổn thương bao khớp phíasau và dây chằng chéo sau Hay gặp trong đá bóng bị trượt đạp thẳng vàotrước khớp gối hoặc gặp trong động tác tiếp đất khi nhảy cao

* Khi gối gấp 900 lực tác động mạnh theo chiều trước sau vào xương đùihoặc chằng chéo trước hoặc chéo sau

1.5.2 Phân loại bong điểm bám dây chằng chéo trước

Có nhiều cách phân loại bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gốinhư sau:

1.5.2.1 Phân loại theo thời gian [9]

*Cấp tính: Thời gian được tính trong khoảng 3 tuần từ sau khi chấn

thương Đặc điểm thời kỳ này là gối vẫn còn đau, sưng nề, hạn chế vận động

*Mạn tính: Từ khoảng thời gian sau chấn thương 3 tuần trở đi Đặc

điểm thời kỳ này là các triệu chứng cấp tính giảm xuống, bệnh nhân cố gắngtrở lại hoạt động hằng ngày, thời gian đó kéo dài từ 3-6 tháng

1.5.2.2 Phân loại theo vị trí tổn thương [34]

Phân loại theo Smillie I.S giới thiệu năm 1970

*Bong ở chỗ bám vào xương chày hoặc xương đùi

*Đứt bán phần ở thân

*Đứt hoàn toàn ở thân

1.5.2.3 Phân loại theo mức độ di lệch mảnh xương điểm bám dây chằng chéo trước tại mâm chày [35]

Phân loại này dựa vào sự di lệch của mảnh xương vỡ chỗ điểm bám dâychằng chéo trước so với mâm chày Đây là phân loại rất hữu ích và được sửdụng thường xuyên nhất trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnhnhân bong điểm bám DCCT Có nhiều tác giả phân loại bong điểm bám nhưsau:

 Phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M [35]:

* Độ I: Mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít

* Độ II: Mảnh xương bong di lệch từ 1/3 đến 1/2 độ dày khỏi vị trí của nó

* Độ III: Gồm 2 loại:

+ Độ IIIA: Mảnh xương bong bật hoàn toàn khỏi vị trí của nó

+ Độ IIIB: Mảnh xương bong bật ngược lên trên bề mặt gai chày

 Phân loại theo Zaricznyj [36]:

Zaricznyj chia bong điểm bám dây chằng chéo trước thành 4 loại, trong

đó 3 loại đầu tương tự như phân loại của Meyer M.H và Mc Keever F.M,

thêm độ IV (hay còn gọi là độ IIIC) là mảnh xương di lệch nhiều và có nhiềumảnh nhỏ.

 Phân loại theo Jacqués Basotti và Christian Dujardin [37]:

* Loại I: Không di lệch

* Loại II: Còn bảo tồn được bản lề phía sau

* Loại III: Mảnh xương tự do trong khớp

Hình 1.4: Phân loại bong điểm bám dây chằng chéo trước theo Meyers

*Bệnh sử: Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối xảy ra sau

một chấn thương cấp tính khớp gối Sau khi chấn thương bệnh nhân thấy sưngđau nhiều khớp gối, nên thường đến khám ngay Vì vậy, bong điểm bám dâychằng chéo trước khớp gối thường được phát hiện sớm ngay sau chấn thương

*Cơ năng: - Bệnh nhân thường thấy đau nhiều khớp gối

- Vì đau nên thường hạn chế vận động khớp gối.

1.6.1.2 Khám lâm sàng

*Nhìn: thường thấy sưng nề nhiều khớp gối Ngoài ra, còn thấy tổn

thương da và phần mềm vị trí chấn thương trực tiếp vào vùng khớp gối

*Khám:

Dấu hiệu tràn dịch khớp: khi bong điểm bám dây chằng chéo trước

thường gây chảy máu vào trong khớp, nên biểu hiện dấu hiệu tràn dịch trongkhớp gối; mức độ ít hay nhiều phụ thuộc vào lượng máu tràn trong khớp

Dấu hiệu Lachman:

+Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp khoảng 300 Người khámmột tay giữ đầu dưới xương đùi, một tay để sau khớp gối và kéo đầu trênxương chày ra trước Phải so sánh hai bên để đánh giá, có ý nghĩa khi đầu trênxương chày di lệch ra trước so với đầu dưới xương đùi trên 3mm

Dấu hiệu ngăn kéo trước:

+Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp khoảng 450, gối gấp 900 Người khám ngồi trên mu bàn chân bệnh nhân để cố định, hai bàn tayđặt sau 1/3 trên xương chày và kéo cẳng chân về phía trước Cần khám 2 bên

+Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng Người khám đứngbên cạnh chân cần kiểm tra Một tay nắm gót chân bệnh nhân, một tay đặt ởmặt ngoài đầu trên cẳng chân (sao cho đốt bàn 5 bàn tay đặt vào đầu trênxương mác) Tay nắm gót từ từ đẩy gối gấp dần dần vào đồng thời làm bànchân xoay vào trong Tay đặt ở gối đẩy một lực vừa phải vào mặt ngoài gối đểcẳng chân vẹo ngoài.

+Đánh giá: nghiệm pháp được đánh giá là dương tính nếu có tình trạngbán trật của khớp ra trước khi gối gấp ở vị trí khoảng 300 Phân độ được chiathành 4 độ:

• Độ 0: Âm tính

• Độ I: Trượt nhẹ mâm chày

• Độ II: Tiếng va chạm như kim loại

• Độ III: Tiếng lục khục khô

Nghiệm pháp Mc Murrey: để tìm tổn thương sụn chêm.

+Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp và gối đều gấp 900 Ngườikhám một tay giữ cổ chân bệnh nhân, một tay giữ gối, trong đó ngón cái vàngón giữa đặt theo khe khớp Cho cẳng chân duỗi từ từ, đồng thời cho cẳngchân xoay trong và vẹo trong (nếu kiểm tra sụn chêm trong) hoặc xoay ngoài

và vẹo ngoài (nếu kiểm tra sụn chêm bên ngoài)

+Đánh giá: Test được xác định là dương tính (sụn chêm tổn thương), nếunghe thấy tiếng lục cục trong khớp, hoặc cảm nhận được qua ngón tay giữ gốicủa bệnh nhân Bệnh nhân cũng có thể cảm thấy đau vị trí tổn thương

Nghiệm pháp Apley: cũng dùng để đánh giá tổn thương sụn chêm.

+ Cách khám: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900 Người khám giữ lấy bàn châncủa bệnh nhân, vừa ấn xuống theo trục chân vừa xoay trong hoặc xoay ngoài

+ Đánh giá: nếu bệnh nhân thấy đau ở khe khớp phía trong hoặc phíangoài thì bệnh nhân tổn thương sụn chêm ở phía tương ứng (nghiệm phápdương tính)

Ngoài ra, cũng cần khám loại trừ các tổn thương phối hợp như tổnthương dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài…

Nhận xét: Vì các bệnh nhân tổn thương bong điểm bám dây chằng chéo

trước hay đến khám sớm sau chấn thương trong một bệnh cảnh chấn thươngkhớp gối cấp tính với một tình trạng thường gặp là sưng đau, tràn dịch khớpgối nhiều; nên việc làm các nghiệm pháp khám lâm sàng hầu như khó thựchiện Các nghiệm pháp này chỉ được thực hiện với các bệnh nhân đã qua giaiđoạn sưng đau cấp tính, đến khám vì các bất thường khớp gối sau chấnthương- tỉ lệ thường ít

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

*Chụp X quang khớp gối thẳng nghiêng thường quy

Đây là phương tiện thường quy trong khám chấn thương khớp gối,nhưng lại có giá trị chẩn đoán xác định và căn cứ phân loại với những trườnghợp bong điểm bám dây chằng chéo trước

Tuy nhiên, đây là một xét nghiệm đắt tiền, và lại có nội soi quan sáttrong quá trình phẫu thuật khi bong điểm bám, nên chỉ xem xét làm xétnghiệm khi có nghi ngờ tổn thương nhiều phần mềm phối hợp, cần chụp MRI

để đánh giá và lên kế hoạch cụ thể để chuẩn bị phẫu thuật.Vì thế, chụp cộng

hưởng từ thường ít được thực hiện trong chẩn đoán bong điểm bám dây chằngchéo trước.

1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

1.7.1 Đánh giá dấu hiệu lâm sàng theo thang điểm Lysholm

Bảng 1.1: Thang điểm Lysholm (1982)

Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 Đau nhẹ khi hoạt động nặng 20Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi gắng sức 15

Không cần 5 Đau nhiều khi đi bộ < 2km 5Dùng nạng hay gậy 2 Lúc nào cũng đau 0Không thể đứng được 0 Sưng gối

Không kẹt/Không vướng 15 Có khi thăm khám mạnh 6

Có cảm giác vướng trong khớp nhưng

không kẹt 10Có khi vận động bình thường 2Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6 Lúc nào cũng sưng 0Kẹt khớp thường xuyên 2 Đi cầu thang

Luôn có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám 0 Bình thường 10

Ít, chỉ khi hoạt động nặng 20 Không thể 0Thường xuyên khi hoạt động nặng 15 Ngồi xổm

Thỉnh thoảng trong hoạt động hàng ngày 10 Bình thường 5Thường xuyên trong hoạt động hàng ngày 5 Hơi khó khăn 4Luôn có ở mỗi bước đi 0 Không thể gấp quá 90° 2

Hoàn toàn không thể 0

Đánh giá:

+Rất tốt: Từ 91 đến 100 điểm

+Tốt: Từ 77 đến 90 điểm

+Vừa: Từ 68 đến 76 điểm

1.7.2 Đánh giá dấu hiệu lâm sàng theo thang điểm IKDC

Bảng 1.2:Thang điểm IKDC (International Knee Documentation

Committee):

Thang điểm do Hội khớp quốc tế đưa ra năm 1993, để đánh giá chức

năng khớp gối Thang điểm gồm 8 phần, nhưng có 4 phần có tính quyết định

Các chỉ tiêu đánh giá

Bìnhthường

Gầnbình thường

Khôngbình thường

Rất không

bìnhthường

16°-

>25°

    Hạn chế duỗi <3°

10mm

6-

>10mm

Pivot Shift Âm

tính



Trượtnhẹ



Tiếngvakimloại



Kêu lụckhục

Mở khớp ra ngoài 0-

2mm



5mm

3-

10mm

6-

>10mm

Mở khớp vào trong 0-

2mm



5mm

3-

10mm

1.8.1 Tình hình điều trị trên thế giới

Tác giả Pringle, năm 1907, là người đầu tiên đưa ra quan điểm bongđiểm bám dây chằng chéo trước ở xương chày mà có di lệch hoàn toàn cần

mổ để cố định lại [38]

Về quan điểm điều trị bảo tồn, các tác giả Meyer M.H và Mc Keever[39], Mc Lennan J.G [40], Zaricznyj F.M [36] và một số tác giả khác thì điềutrị bảo tồn khi bong điểm bám dây chằng chéo trước không di lệch hoặc dilệch ít (tương ứng di lệch độ I và độ II theo phân loại của Meyer M.H và McKeever) Bệnh nhân được chọc hút máu tụ trong khớp gối và được cố địnhbột Tuy nhiên, cũng trong nghiên cứu của Meyer M.H công bố năm 1981

[41], trong việc điều trị bảo tồn của bong độ I, độ II, cần theo dõi di lệch thứphát nếu thành độ III cần phẫu thuật cố định mảnh xương bong.

Nhiều nghiên cứu về phẫu thuật mổ mở cố định mảnh xương bong đãđược công bố Năm 1977, Zaricznyj F.M [36] công bố nghiên cứu kết quảđiều trị phẫu thuật cố định bong điểm bám cho 15 trường hợp, các trường hợpnày đều đạt kết quả tốt Cũng trong công bố này, Zaricznyj F.M cũng đưa rabảng phân loại mới, bảng phân loại này vẫn dựa trên bảng phân loại củaMeyer và Mc Keever nhưng bổ sung thêm độ IV, là loại gãy có mảnh bong vỡthành nhiều mảnh

Tác giả Clanton T.O, năm 1979, [42] đã điều trị 9 trường hợp ở tuổithiếu niên bị tổn thương dây chằng khớp gối, trong đó có 5 trường hợp bongđiểm bám dây chằng chéo trước, 4 trường hợp tổn thương dây chằng bênngoài Thời gian theo dõi trung bình là 7,2 năm thu được kết quả 8 trường hợpkhông hạn chế vận động khớp gối, 1 trường hợp hạn chế

Nghiên cứu của Meyer M.H công bố năm 1981 [41], báo cáo kết quảđiều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước với 89 trường hợp, trong đó có

60 trường hợp là trẻ em, 29 người lớn Với độ I và độ II được điều trị bảo tồn,phẫu thuật mổ mở cố định mảnh xương bong với độ III Kết quả thu được ởtrẻ em 52/60 là rất tốt, 6/60 là tốt, 2/60 là xấu; ở người lớn thu được 16/29 làrất tốt, 3/29 là tốt và 10/29 là xấu

Năm 1982, Mc Lennan J.G [40] bắt đầu dùng nội soi để xuyên kimKirschner cố định mảnh vỡ xương điểm bám dây chằng chéo trước độ III, tuynhiên tác giả không công bố kết quả

Nghiên cứu của Kobayashi [43] công bố năm 1994 đã báo cáo ca phẫuthuật bằng nội soi cố định bong điểm bám dây chằng chéo trước cho bệnhnhân nam 23 tuổi và thu được kết quả tốt

Năm 2011, Jedediah công bố kết quả điều trị cố định bong điểm bám dâychằng chéo trước khớp gối cho 22 bệnh nhân, trong đó có 15 bệnh nhân được

khâu cố định bằng chỉ không tiêu và 7 bệnh nhân được cố định bằng vis Kếtquả thu được rất khả quan [39].

Về phương pháp cố định mảnh vỡ qua nội soi, cũng có rất nhiều phươngpháp và đã được báo cáo qua các nghiên cứu

Các báo cáo của Zaricznyj [36], Mc Lennan J.G [40] đều phẫu thuật quanội soi và dùng kim Kirschner xuyên cố định mảnh vỡ, sau phẫu thuật có hỗtrợ cố định bột Kết quả đạt được đều rất khả quan

Mylle P [38] và nhiều tác giả khác báo cáo kết quả điều trị qua nội soi cốđịnh mảnh vỡ bằng vis vào mâm chày; đạt kết quả tốt

Còn tác giả Edward V.D dùng chỉ thép để buộc cố định mảnh vỡ qua nộisoi Tác giả Jacqués Barsotti và Christian Dujardin sử dụng dây thép hoặc chỉkhông tiêu để buộc mảnh xương bong (trích [9])

1.8.2 Ở Việt Nam

Năm 1996, Đoàn Lê Dân thông báo điều trị 7 bệnh nhân bong điểm bámdây chằng chéo trước bằng phẫu thuật mổ mở cố định lại điểm bám bằng dâythép và đạt kết quả tốt [44]

Năm 1997, Trịnh Đức Thọ báo cáo 9 trường hợp bong điểm bám dâychằng chéo trước được cố định bằng chỉ thép, đạt kết quả tốt

Cũng năm 1997, Nguyễn Đức Vương cũng công bố kết quả phẫu thuậtbong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối với 26 trường hợp (có 9trường hợp cố định vis, 2 trường hợp cố định bằng kim Kirschner, 15 trườnghợp cố định bằng dây thép), trong đó có 23 trường hợp đạt kết quả tốt và 3trường hợp khá [45]

Năm 2002, Đinh Ngọc Sơn đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị 22trường hợp bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối, trong đó có 13trường hợp đạt kết quả tốt và 9 trường hợp không tốt [5]

Năm 2003, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự đã có báo cáo tổng quan vềứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn của khớp gối,

trong đó có 11 trường hợp bong điểm bám dây chằng chéo trước, tuy nhiênkhông nêu kết quả điều trị [46].

Năm 2005, Lê Hanh đã báo cáo kết quả điều trị 34 trường hợp cố định bongđiểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng buộc chỉ thép qua nội soi đạt kếtquả rất tốt là 32%, tốt 56%, trung bình 12% và không có kết quả xấu [9]

Năm 2011, Thái Ngọc Bình đã báo cáo kết quả điều trị 36 bệnh nhânbong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối, cũng bằng phẫu thuật nội soikhớp gối buộc chỉ thép cố định điểm bám đánh giá theo IKDC có 66,7% đạtkết quả rất tốt, 27,7% đạt kết quả tốt và 5,6% đạt kết quả trung bình, không cótrường hợp nào đạt kết quả xấu [47]

Năm 2013, Quàng Văn Hải đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cố địnhbong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối cho 31 bệnh nhân bằng nhiềuloại vật liệu: chỉ thép, chỉ Endo, chỉ Viryl được kết quả đánh giá theo IKDCrất tốt là 38,7%, tốt là 48,4%, trung bình là 9,7% và xấu là 3,2% [4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 28 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi

cố định bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối ở khoa Chấn thươngChỉnh hình - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 1/2014 đến tháng 3/2018

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

* Bệnh nhân đơn thuần có bong điểm bám dây chằng chéo trước độ IItrở lên

* Và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Bệnh nhân bong điểm bám độ IV mà tổn thương vỡ thành nhiều mảnh vụn nhỏ, không thể cố định được

* Bệnh nhân có các bệnh lý trước đây gây hạn chế vận động một hoặchai chi dưới: cứng gối cũ, thoái hóa khớp gối nặng…

* Bệnh nhân có tổn thương đồng thời khớp gối đối diện, gây hạn chế vậnđộng trùng thời gian điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước bên nghiên cứu

* Bệnh nhân có tổn thương phối hợp khớp gối khác: đứt dây chằng chéosau, tổn thương xương bề mặt khớp (lồi cầu đùi, mâm chày)…

* Bệnh nhân có tổn thương gãy xương chi dưới kèm theo: gãy xươngđùi, gãy xương cẳng chân…

* Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Không theo dõi đượcsau phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thiết kế là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõidọc, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng

2.2.1 Thống kê các đặc điểm của nhóm nghiên cứu

Tuổi, giới, chi bị tổn thương

Nguyên nhân gây tổn thương

Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật

Các mốc thời gian nằm viện: số ngày nằm viện, ngày vào, ngày ra…

Tổn thương phối hợp

2.2.2 Khám lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chẩn đoán

2.2.2.1 Lâm sàng

Bệnh sử hoặc tiền sử chấn thương khớp gối:

- Thường gặp là các trường hợp sau chấn thương cấp tính Ít gặp trườnghợp đến khám với tiền sử chấn thương cũ trước đó

Tình trạng sưng đau cấp tính khớp gối sau chấn thương:

- Sưng đau, bầm tím, xây xát… khớp hoặc vị trí chấn thương

- Dấu hiệu tràn dịch khớp: ít hay nhiều

Thường khó đánh giá được các dấu hiệu mất vững khớp và tổn thươngsụn chêm vì bệnh nhân đau

- Có giá trị loại trừ các tổn thương phối hợp khác như gãy mâm chày…

Đánh giá trên phim CT Scanner khớp gối:

- Có tác dụng bổ sung chẩn đoán xác định bong điểm bám, phân loạibong điểm bám và các tổn thương xương phối hợp khác

Đánh giá trên phim MRI khớp gối:

- Có tác dụng đánh giá các tổn thương phần mềm phối hợp khác như: cácdây chằng chéo, các dây chằng bên, sụn chêm…

- Bổ sung các đánh giá về tổn thương xương vùng khớp gối

2.2.3 Đánh giá tình trạng khớp gối sau gây mê

Chỉ thực hiện được sau khi gây tê tủy sống, trước cuộc phẫu thuật,bệnh nhân hết đau hoàn toàn

Dựa theo thang điểm IKDC (1993)

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật

2.2.4.1.Chuẩn bị dụng cụ

 Dàn máy nội soi

Dùng dàn máy nội soi của hãng Stryker đặt tại phòng mổ của Bệnh việnXanh Pôn, hệ thống bao gồm:

+ Hệ thống ống kính nội soi: Ống kính nội soi có đường kính 4mm vàmặt vát tiêu chuẩn 300 Để đưa ống kính nội soi vào ổ khớp cần troca đầunhọn hoặc đầu tù Trong ống kính nội soi còn có đường dẫn nước ra

+ Nguồn sáng: là ánh sáng lạnh, có dây cáp quang dẫn vào ống kính nộisoi, đảm bảo soi sang ổ khớp và không làm nóng tổ chức

+ Hệ thống camera và màn hình: Đưa hình ảnh từ trong khớp ra và hiểnthị trên màn hình

+ Hệ thống máy bơm dung dịch rửa khớp: máy cho phép liên tục bơmnước vào và hút nước ra từ trong khớp, làm khớp giãn rộng và trong khớpsạch để có thể quan sát và thao tác được

+ Hệ thống máy bào trong khớp: gồm máy bào và các các đầu cắt để làmsạch ổ gãy và tổn thương cần lấy bỏ trong ổ khớp

 Các dụng cụ, vật tư cần thiết:

+ Dùng garo hơi để garo vùng đùi: thường đặt ở 1/3 giữa đùi với áp lực bằng gấp đôi huyết áp tâm thu hoặc từ 250 mmHg – 350 mmHg [48]

+ Bộ dụng cụ dẫn đường để khoan đường hầm

+ Ngoài ra, còn cần các dụng cụ cần thiết trong nội soi khớp gối khác như: que thăm, kìm cắt…

+ Vật tư: chỉ không tiêu FiberWire

Hình 2.1: Bộ định vị để khoan đường hầm.

Hình 2.2: Chỉ không tiêu để cố định điểm bám.

 Vô cảm: Gây tê tủy sống.

 Tư thế bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp khoảng 900

Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân.

 Các thì phẫu thuật :

 Thì đánh giá tổn thương:

* Đường vào: Sử dụng 2 đường vào:

+ Đường vào trước ngoài: rạch da khoảng 1cm, sát bờ ngoài gân bánhchè, ngang khe khớp

+ Đường vào trước trong: tương tự, đường rạch ngang khe khớp, sát bờtrong gân bánh chè