đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi

Cố định ống bột đơn thuần chỉ ứng dụng được cho những trường hợp bongđiểm bám dây chằng chéo trước mà mảnh xương bong không di lệch hoặc dilệch rất ít.. Trên xương chày dây chằng chéo tr

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

QUÀNG VĂN HẢI

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BONG §IÓM B¸M D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC

KHíP GèI B»NG PHÉU THUËT NéI SOI T¹I BÖNH VIÖN

HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và làm luận văn.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu.

- Ban lãnh đạo, các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình rèn luyện, học tập và nghiên cứu khoa học.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang và các Khoa phòng trong Bệnh viện luôn động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

- Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Nguyễn Mạnh Khánh, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Xuân Thùy là những người Thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập

và nghiên cứu Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến BS Lưu Danh Huy và gia đình cùng các anh,em trong nhóm Bão lòng đã luôn động viên chia sẻ sát cánh cùng tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đấng sinh thành, vợ, con những người thân trong gia đình, bạn bè, các đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi về vật chất cũng như tinh thần để tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn!

Quàng Văn Hải

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Quàng Văn Hải

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương kín khớp gối là chấn thương thường gặp trong tai nạn thểthao và tai nạn giao thông Trong chấn thương khớp gối tổn thương dây chằngchéo trước chiếm tỷ lệ cao Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi chính xác, kịpthời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hưởng đến chức năng vậnđộng của khớp ,,

Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối là một trong ba dạngđứt dây chằng chéo trước Dây chằng chéo trước có thể bị nhổ ra khỏinguyên ủy ở hố liên lồi cầu, có thể bị đứt ở phần thân của dây chằng hoặc bịnhổ ra khỏi điểm bám tận ở mâm chày Khi bị bong ra khỏi mâm chày, dâychằng thường kéo theo một mảnh xương nhỏ Tuỳ theo mức độ thương tổn,mức độ di lệch của mảnh xương này, các tác giả có thể chỉ định điều trị bảotồn như đặt ống bột bất động khớp hay điều trị bằng phẫu thuật để cố định lại

Cố định ống bột đơn thuần chỉ ứng dụng được cho những trường hợp bongđiểm bám dây chằng chéo trước mà mảnh xương bong không di lệch hoặc dilệch rất ít

Các phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển đều phải mở khớp để cốđịnh lại mảnh xương bong đã được thực hiện trong một thời gian dài Phẫuthuật mở đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp điều trịbảo tồn bằng cố định bột là xử trí triệt để thương tổn, cố định được vữngchắc mảnh xương mà không phụ thuộc vào mức độ di lệch Tuy nhiên, khi

mở khớp trường quan sát hạn chế nên những thương tổn phối hợp ở phầnnày dễ bị bỏ qua nhưng để lại sẹo mổ lớn

Phẫu thuật nội soi khớp gối ra đời vào những năm 70 của thế kỷ XX ,.Sau đó, những ứng dụng của kỹ thuật nội soi phát trịển nhanh chóng do cónhiều ưu điểm Cùng với sự hoàn thiện các bộ dụng cụ, nhiều phẫu thuật mới

đã được đưa vào áp dụng đáp ứng nhu cầu của các phẫu thuật viên chỉnh hình.

Phẫu thuật nội soi góp phần giảm thời gian nằm viện, thời gian điều trịvật lí trị liệu phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lạisinh hoạt và lao động bình thường

Ở Việt Nam, từ năm 1997, kỹ thuật nội soi đã được đưa vào ứng dụngtrong chẩn đoán và điều trị các thương tổn tại khớp gối và đạt kết quả tốt Cốđịnh lại điểm bám của dây chằng chéo trước cũng là một ứng dụng của nhóm

kỹ thuật này Đã có một vài báo cáo thống kê đánh giá kết quả của kỹ thuật cốđịnh lại điểm bám của dây chằng chéo trước qua nội soi nhưng cũng mới chỉ

dừng lại ở số ít trường hợp Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh

giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng

phẫu thuật nội soi” với mục 2 tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối.

2 Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI VÀ SINH CƠ HỌC CỦA DCCT

1.1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.Không giống như khớp háng có được sự vững chắc bởi hình thể giải phẫu và

sự tiếp nối của hai đầu xương, sự vững chắc của khớp gối dựa chủ yếu vào hệthống gân cơ, dây chằng nằm bên trong và quanh ổ khớp Người ta phân sựvững chắc của khớp gối làm hai loại Sự vững chắc chủ động được đảm bảobởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dâychằng, bao khớp ,,

1.1.1.1 Đặc điểm về xương

Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn baobọc Mặt trước hai lồi cầu liền nhau, chỉ có một rãnh chia cắt là rãnh ròngrọc, ở phía sau hai lồi cầu đùi tách riêng, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồicầu ngoài ,

Đầu trên xương chày trông giống như hai cái mâm có lồi cầu đùi nằm

đè lên trên Mâm chày lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng vàngắn hơn ổ chảo trong Ở giữa hai ổ chảo này có hai gai gọi là gai chàytrong và gai chày ngoài Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai

và diện sau gai

Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xươngbánh chè nằm trong gân cơ trước đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúcsụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gốixương bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này

1.1.1.2 Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp

Các gân cơ

Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân

cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài

và gân cơ sinh đôi ở phía sau Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năngvận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo

sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động ,,

Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vữngchắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vai tròđơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dâychằng trong chức năng này Quan trọng nhất là hệ dây chằng bên giữ chokhớp gối khỏi bị trượt sang hai bên và hệ dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bịtrượt theo chiều trước sau và sang hai bên Ngoài ra còn có các dây chằngkhác như dây chằng bên trong sau, dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeochéo nhưng vai trò của các dây chằng này không thực sự nổi bật ,

Hình 1.1 Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90 0

1.1.1.3 Sụn chêm

Mỗi khớp gối có hai SC là SC trong và SC ngoài SC có hình nửa vòngtròn nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày, nó có tác dụng tăng thêm sự phù hợpgiữa lồi cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì tròn to còn mâm chày thì nôngchính vì vậy mà mặt trên của SC hơi lõm còn mặt dưới nằm trên mâm chàythì hơi lồi ở mặt cắt dọc sụn chêm có hình chêm mà đầu dầy hơn ở phía baokhớp và dẹt dần về phía bờ tự do Chiều dày trung bình của SC khoảng từ 3-5mm, SC có quan hệ mật thiết với bao khớp và hệ thống dây chằng xungquanh ,,,

Hình 1.2 Hình ảnh minh họa giải phẫu SC

1.1.2 Giải phẫu, chức năng dây chằng chéo trước

Trên xương đùi dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phầnsau của mặt trong lồi cầu ngoài đùi Chỗ bám vào xương đùi của DCCT cóhình viên phấn Trục lớn của diện bám hơi chếch theo hướng xuống dưới và

ra trước, mặt lồi phía sau của diện bám thì song song với giới hạn sụn khớpsau của lồi cầu ngoài ,,

Trên xương chày dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ởtrước và ở ngoài gai chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm , cách viềntrước mặt khớp 15 mm , từ chỗ bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dâychằng liên gối (còn gọi dây chằng liên sụn chêm), một vài bó sợi của dâychằng chéo trước có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài Diện bámvào xương chày của dây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi

Hình 1.3 Sơ đồ minh họa điểm bám DCCT tại mâm chày

Cấu trúc: Gồm hai bó, bó trước trong và bó sau ngoài có một số tác giảcòn phân loại thêm bó trung gian nằm giữa bó trước trong và sau ngoài Khigối duỗi bó sau ngoài căng trong khi bó trước trong trùng Khi gấp gối chỗbám ở xương đùi ngang chỗ bám của xương chày làm bó trước trong căng và

bó sau ngoài hơi trùng ra ,,

AA’: bó trước trong BB’: bó sau ngoài

Hình 1.4 Hình ảnh minh họa DCCT ở tư thế duỗi và gấp gối

Vi thể: Dây chằng chéo trước được tạo thành từ các sợi collagen nhỏtạo thành bó có đường kính 1 đến 20µm, hầu hết các sợi này chạy song songdọc theo trục của dây chằng Những bó sợi này kết lại thành bó sợi lớn hơn cóđường kính thay đổi từ 100 – 250µm, các bó này tiếp tục tập chung lại thànhnhững bó có đường kính lớn hơn từ vài milimet ,,

Về vi thể điểm bám DCCT theo Cooper R.R có 4 vùng như sau: Vùng

1 là gân hoặc dây chằng, vùng 2 là tổ chức xơ sụn, vùng 3 là xơ sụn giàu chấtkhoáng còn vùng 4 là xương hoàn toàn Các vùng này liên kết rất vững chắc

Mạch máu nuôi dưỡng dây chằng chéo trước: Cấp máu chủ yếu cho dâychằng chéo trước chủ yếu là nguồn từ động mạch gối giữa, một vài nhánh tậncủa động mạch gối trong, ngoài và các mạch từ bao hoạt dịch cũng cấp máucho dây chằng chéo trước Các mạch máu đó phân nhánh tạo thành mạngmạch bao quanh dây chằng và nối với mạch máu trong dây chằng Từ độngmạch gối giữa có nhiều nhánh tới đầu dưới xương đùi và đầu trên xươngchày Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng điểm bám DCCT,

ngoài ra do dây chằng chéo có nguồn mạch máu phong phú có thể nuôi dưỡngmảnh xương bong ,,,.

Thần kinh: Chi phối hoạt động của dây chằng chéo trước là nhánh của thần kinh gối sau xuất phát từ thần kinh chày sau ,

1.1.2.2 Chức năng của dây chằng chéo trước

Chức năng sinh cơ học của dây chằng chéo trước rất phức tạp, dâychằng chéo trước không những tạo nên độ vững chắc cơ học cho khớp gối màcòn chức năng nhận cảm thần kinh ngược “feedback” để giúp dây chằng căngchống đỡ lại các lực tác dụng khi bị tác động

Nhiều tác giả như Brantigan A.C , Amis A , Gigis F.G , Athur B.L , đềucho rằng dây chằng chéo có 7 chức năng khác nhau

• Giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi Các tácgiả đều cho rằng chức năng này là quan trọng nhất trong các chức năng củadây chằng chéo trước Bình thường xương chày trượt ra trước so với lồi cầuđùi là không quá 5mm, khi có tổn thương dây chằng chéo trước như đứt, giãnhay bong điểm bám thì sự di lệch này > 5mm

• Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗigối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau

• Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo saugiới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối

• Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thếduỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằngchéo sau

• Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéosau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm

• Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng

bên, dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữcho khớp gối không duỗi quá mức

Hai dây chằng chéo trước và chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trụckiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồicầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp

1.1.3 Sinh lý quá trình liền xương

Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra 1 quá trình hình thành khối can để nốihai đầu xương, người ta gọi đó là quá trình liền xương về tổ chức học quátrình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn

- Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm: kéo dài trong thời gian 3 tuần Saugãy xương tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm cấp tính với các đại thực bàotiêu hủy các tổ chức hoại tử rồi hình thành tổ chức hạt các tế bào nằm trongtủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới sự kíchthích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hóa tạo xương tham gia vàoquá trình liền xương

- Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương: kéo dài từ 1 - 4 tháng, gồm

2 giai đoạn

+ Hình thành can xương mềm: can xương mềm được tạo ra nhờ sự biếnđổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hóa tạm thời, bao gồm các nguyên bàoxương và nguyên bào sụn các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợpcác chất gian bào dạng xương và sụn can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy

+ Hình thành can xương cứng: can mềm tiếp tục phát triển được cốthóa tạo thành các bè xương cứng các chất dạng xương dần dần được khoánghóa trở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọctheo các mao mạch Quá trình vôi hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp

giáp các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đếnkhi hai đầu xương được nối liền với nhau.

- Giai đoạn sửa chữa hình thể can: quá trình này kéo dài từ 1 đến vàinăm trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc của xương.Quá trình sửa chữa được được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing unit)gồm có các hủy cốt bào và diễn ra theo 1 trình tự lặp đi lặp lại

- Giai đoạn phục hồi hình thể như xương ban đầu: kéo dài từ 1 đếnnhiều năm Giai đoạn này giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thểchung của xương giúp cho xương trở lại bình thường, những chỗ lồi lõm trên

bề mặt xương được sửa chữa dần dần

1.2 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

1.2.1 Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước

Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với cácthành phần xung quanh, nhiều tác giả đã mô tả các cơ chế tổn thương DCCT

 Bốn cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước theo Micheal Strobel

Theo Strobel M , có 4 cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước:

- Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi.Tùy thuộc vào lực tác động mạnh, nhẹ mà có các tổn thương phối hợp nhưđứt dây chằng bên trong, sụn chêm trong, bao khớp phía sau

- Tư thế dạng - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi.Trường hợp này ít gặp hơn, đầu tiên thường đứt rách thành phần ở mặt bên gối

- Khi gối duỗi quá mức: Lực trực tiếp từ mặt trước làm gối duỗi trướctiên tổn thương bó sau ngoài dây chằng chéo trước nếu lực tiếp tục mạnh, kéocăng thì tiếp tục gây đứt hoàn toàn và có thể làm tổn thương bao khớp phía

sau và dây chằng chéo sau Hay gặp trong đá bóng vào trượt đạp thẳng trướcgối hoặc gặp trong động tác tiếp đất khi nhảy cao

- Khi gối gấp 90° lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặcxương chày tuỳ vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứtdây chằng chéo trước hoặc chéo sau

1.2.2 Phân loại bong điểm bám DCCT

1.2.2.1 Theo thời gian

 Cấp tính: thời gian được tính trong 3 tuần đầu sau khi chấn thương,khớp gối vẫn đau, sưng nề, hạn chế vận động

 Mạn tính: sau 3 tuần bị chấn thương, các triệu chứng cấp tính giảmxuống, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hằng ngày Thời gian đókéo dài từ 3 – 6 tháng

 Đứt hoàn toàn ở thân

1.2.2.3 Theo mức độ di lệch mảnh xương điểm bám DCCT tại mâm chày

Trên thực tế bong điểm bám DCCT gặp chủ yếu tại mâm chày, tại vị tríbám vào xương đùi rất hiếm gặp bong điểm bám mà thường là đứt DCCT.Chính vì vậy khi phân loại bong điểm bám DCCT thì phân loại dựa vào mức

độ di lệch của mảnh xương được sử dụng rộng rãi nhất

Phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M ,

• Độ I: Mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít

• Độ II: Mảnh xương bong di lệch từ 1/3 đến 1/2 độ dày khỏi vị trí của nó

• Độ III: Gồm hai loại:

• Độ IIIA: Mảnh xương bong bật hoàn toàn khỏi vị trí của nó

• Độ IIIB: Mảnh xương bong bật ngược lên trên bề mặt của diện gai chày

Độ I Độ II Độ III Độ IV

Hình 1.5 Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT

theo Meyers và Mc Keever

Phân loại theo Zaricznyj

Zaricznyj chia bong điểm bám DCCT thành 4 loại trong đó 3 loại đầutương tự như phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M, thêm độ IV (haycòn gọi là độ IIIC) là mảnh xương di lệch nhiều và có nhiều mảnh nhỏ

Hình 1.6 Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT theo Zaricznyj

Phân loại theo Jacqués Basotti và Christian Dujardin

• Loại I: Không di lệch

• Loại II: Còn bảo tồn được bản lề phía sau

• Loại III: Mảnh xương tự do trong khớp

1.3 CHẨN ĐOÁN

1.3.1 Lâm sàng

Bệnh nhân sau khi bị chấn thương ở khớp gối thường đến với các triệuchứng cấp tính như đau, sưng nề khớp gối nhiều, có tràn dịch, tràn máu khớp gối.Trên lâm sàng ta có thể thực hiện các nghiệm pháp khám lâm sàng để kiểm tra cáctriệu chứng đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo trước

Dấu hiệu ngăn kéo trước

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90°, khớp háng gấp45° Người khám ngồi ở phía dưới, một tay giữ chắc cổ chân, một tay ôm lấybắp chân và kéo bắp chân ra phía trước Có thể ngồi đè lên mu bàn chân bêncần khám để cố định, hai bàn tay đặt sau ở 1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằmthả lỏng cơ, dùng lực kéo bắp chân ra trước (hình 1.7) Khi DCCT bị tổn

thương, sự di lệch của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi nhiều hơn so vớibên lành Nếu biên độ lớn hơn bên lành từ 6mm-8mm là dương tính.

Hình 1.7 Hình ảnh minh họa khám dấu hiệu ngăn kéo trước

Dấu hiệu Lachman

Dấu hiệu này đã được mô tả bởi Torg J.S Từ khi dấu hiệu này ra đời

đã góp phần rất lớn và tạo cho cơ sở cho chẩn đoán tổn thương DCCT Dấuhiệu Lachman có độ tin cậy cao, có thể thực hiện ngay sau chấn thương Bệnhnhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20° đến 30°, người khám một tay cố định chặtđầu dưới đùi và một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới khe khớp gối, dùng lựccủa hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và lồi cầu đùi, ước lượng

độ di lệch để đánh giá mức độ tổn thương, làm bên bệnh so sánh với bên lành(hình 1.8)

Hình 1.8 Hình ảnh minh họa khám tìm dấu hiệu Lachman

Nghiệm pháp Pivot- Shift (dấu hiệu chuyển trục)

Đã được Macintosh và Galway thực hiện lần đầu tiên năm 1971 Bệnhnhân nằm ngửa người khám đứng ở phía dưới bên chi nghi ngờ tổn thương.Trước hết để gối duỗi tối đa, dùng một bàn tay nắm chặt lấy cổ chân của bệnhnhân và xoay trong tối đa, một tay nắm 1/3 trên cẳng chân tiến hành đồng thờivừa gấp gối vừa đẩy gối vào trong, xoay chân từ trong ra ngoài, nếu DCCT bịtổn thương thì mâm chày sẽ có dấu hiệu bán sai khớp trượt ra trước, bệnhnhân rất đau, làm chính xác nhất là bệnh nhân dưới vô cảm khi đó các khối cơsau đùi thả lỏng hoàn toàn (hình 1.9)

Hình 1.9 Hình ảnh minh họa khám dấu hiệu Pivot- Shift

Các nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp

+ Dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài: Để kiểm tra dây chằngbên trong và bên ngoài

+ Làm dấu hiệu ngăn kéo sau để phát hiện tổn thương dây chằng chéo sau + Các dấu hiêu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thươngsụn chêm ,,

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng

Hình ảnh XQ thường cho thấy mảnh xương tại điểm bám dây chằngchéo trước bật lên khỏi mâm chày, tuy nhiên đôi khi có khó khăn trong phânbiệt với một mẻ gai chày đơn thuần Ngoài ra nó còn cho biết một cách tổngthể về tình trạng khớp gối, phát hiện các bất thường trong khớp gối như dịvật khối vôi hoá, rạn nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp, tình trạng xươngbánh chè

Ngay từ năm 1905, để chẩn đoán các thương tổn phần mềm trong khớpgối Werndorff K R và Robinson H., Hoffa A đã sử dụng khí làm chất cảnquang bơm vào khớp gối để có thể phát hiện những thương tổn phần mềm củakhớp Năm 1948, Lindblom K đã hoàn thiện phương pháp sử dụng chất cảnquang tan trong nước thuộc loại Petabrodil 35% để chẩn đoán thương tổnkhớp gối và thu được kết quả tốt Cho đến nay, có 3 phương pháp được thực hiện tuỳ thuộc vào chất cản quang được sử dụng Đó là dùng chất cản quangdạng khí, dạng dầu hoặc dùng phối hợp cả hai loại Tuy nhiên hiện nay chụp

XQ có cản quang khớp gối chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử

tổn thương sụn chêm, tình trạng mặt sụn khớp, tình trạng xương của đầu dướixương đùi, xương mâm chày Theo Polly chẩn đoán bằng cộng hưởng từ có

độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96,7%, chính xác 97%

1.3.2.3 Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối

Đây là là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất các tổn thương trongkhớp gối, mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thôngqua camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình Với kỹ thuật nội soikhớp ta có thể thấy hình ảnh trực tiếp của bong điểm bám dây chằng chéotrước với hình dạng và màu sắc thật, cùng đó là các tổn thương phối hợptrong khớp như rách sụn chêm

1.4 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BONG ĐIỂM BÁM DCCT TRÊN THẾ GIỚI VÀVIỆT NAM

1.4.1 Thế giới

Năm 1907, Pringle là người đầu tiên đưa ra quan điểm bong điểmbám dây chằng chéo trước ở xương chày trong trường hợp di lệch hoàntoàn cần được phẫu thuật điều trị cố định lại, tuy nhiên thời điểm đó cònnhiều tranh cãi

Theo Meyers M.H và Mc Keever ,, F.M Zaricznyj , Mc Lennan J.G

và một số tác giả khác thì điều trị bảo tồn được áp dụng cho các trường hợpbong điểm bám DCCT không di lệch hoặc di lệch ít tương ứng độ I và độ IItheo phân loại của Meyers M.H và Mc Keever Bệnh nhân được gây tê vàchọc hút máu tụ trong khớp gối, sau đó được cố định bột đùi cẳng chân ở tưthế gấp gối 15° đến 20° và kiểm tra lại bằng XQ Sau 10-15 ngày kiểm tra lạinếu không di lệch thứ phát thì cho bệnh nhân mang bột trong 6 tuần, sau đócho bệnh nhân mở bột và tập gấp duỗi tăng dần

Năm 1977, Zaricznyj đưa ra bảng phân loại bong điểm bám dây chằngchéo trước tại mâm chày với 4 loại tuy nhiên cũng vẫn dựa trên cơ sở bảngphân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M Đồng thời tác giả cũng báocáo kết quả điều trị 15 trường hợp điều trị bong điểm bám DCCT bằng phẫuthuật, các trường hợp này đều thu được kết quả tốt.

Năm 1979, Clanton T.O., báo cáo kết quả điều trị 9 trường hợp ở tuổithiếu niên bị tổn thương dây chằng khớp gối, trong đó có 5 trường hợp bongđiểm bám DCCT, 4 trường hợp tổn thương dây chằng bên ngoài Với thờigian theo dõi trung bình là 7,2 năm thu được kết quả 8 trường hợp không hạnchế vận động khớp gối, 1 trường hợp hạn chế gấp duỗi 5°

Năm 1981, Meyers M.H đã điều trị 89 trường hợp bong điểm bámDCCT trong đó có 60 trường hợp là trẻ em và 29 là người lớn Theo tác giảvới độ I và II thì nên điều trị bảo tồn nhưng cần theo dõi di lệch thứ phát, với

độ III nên phẫu thuật cố định lại mảnh xương bong Kết quả thu được ở trẻ

em là 52/60 rất tốt, 6/60 tốt, 2/60 xấu ở người lớn thu được 16/29 rất tốt, 3/29tốt và 10/29 xấu

Năm 1982, Mc Lennan J.G sử dụng kỹ thuật nội soi và xuyên đinhKirschner cố định mảnh xương ở 35 trường hợp bong điểm bám DCCT độ III,tuy nhiên tác giả không nêu rõ kết quả điều trị

Năm 1994, Kobayashi S đã cố định lại điểm bám DCCT bằng nội soicho bệnh nhân nam 23 tuổi và thu được kết quả tốt Theo tác giả sự cố địnhvững chắc mảnh xương là cần thiết để đem lại chức năng vận động sớm củakhớp gối

Năm 2002 Reyndes P điều trị cho một bệnh nhân lớn tuổi bong điểmbám DCCT kèm theo rách sừng trước sụn chêm trong Kết quả sau khi cốđịnh lại điểm bám và cắt sụn chêm là rất tốt

Năm 2011 Jedediah H điều trị cố định điểm bám DCCT cho 22 BN,trong đó có 15 BN được khâu cố định bằng chỉ không tiêu và 7 BN được cốđịnh bằng vít Kết quả thu được là rất khả quan

Phẫu thuật bong điểm bám DCCT có thể mổ mở hoặc sử dụng kỹ thuậtnội soi Phương tiện cố định mảnh xương bong có thể là chỉ thép, chỉ tiêuhoặc không tiêu, kim Kirschner, vít kim loại hoặc vít sinh học

Kỹ thuật của Zaricznyj Tác giả sử dụng 3-4 đoạn kim Kirschner cốđịnh lại mảnh xương bong cùng DCCT qua nội soi Sau khi xuyên 2 kimKirschner qua da đến sát mảnh xương bong thì gấp gối 20° làm giảm tối đakhoảng giãn cách giữa 2 mặt gãy rồi xuyên tiếp qua mảnh xương bong Nếumảnh xương chưa vững, có nhiều mảnh nhỏ thì xuyên tiếp đinh thứ 3 thứ 4 để

cố định, kim được cắt dưới da Sau phẫu thuật đặt ống bột tư thế gấp 20°-25°trong 6 tuần (Hình 1.10)

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Zaricznyj

Mc Leman J.G cũng sử dụng nội soi để cố định điểm bám DCCT Tácgiả sử dụng 2-3 kim Kirschner xuyên chéo từ phía trước đầu trên xương chày,cách lồi củ xương chày 0,5 cm ở hai bên gân bánh chè lên vị trí điểm bámDCCT Sau đó gấp gối 20°-30° để làm hẹp đường gãy, qua hình ảnh nội soi

xuyên kim qua mảnh xương và rút kim thấp hơn bề mặt xương một chút.Đinh Kirschner được cắt dưới da và uốn cong Sau phẫu thuật đặt ống bột tưthế gấp 20° trong 3 tuần, kim được rút sau 6 tuần (Hình 1.11).

Hình 1.11 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Mc Leman J.G

Hình 1.12 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Mylle J

Mylle J , Reynders P , Delcogliano A và cộng sự bằng kỹ thuật nội soiđưa mảnh xương bong về vị trí giải phẫu và sử dụng vít cố định lại điểm bámDCCT theo hướng từ mảnh xương vỡ xuống mâm chày (hình 1.12) Vít được cốđịnh theo hướng từ trước ra sau, từ trên xuống dưới, vuông góc với hướngkhông gian của DCCT

Lohnert J và Raunest J cũng với kỹ thuật nội soi sau khi đưamảnh xương bong của điểm bám DCCT về vị trí giải phẫu, sử dụng vít cốđịnh lại điểm bám DCCT vào mâm chày (hình 1.13).

Hình 1.13 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Lohnert J và Raunest J

Edward V.D sử dụng chỉ thép luồn qua giữa DCCT tại sát mảnhxương bong sau đó luồn sợi chỉ theo hai đường hầm (có hướng từ phía trong lồi

củ xương chày lên điểm bám DCCT) xuống phía dưới và cố định lại (hình 1.14)

Hình 1.14 Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Edward V.D

Jacqués Barsotti và Christian Dujardin sử dụng dây thép hoặc chỉkhông tiêu để buộc mảnh xương bong, với mảnh xương lớn có thể dùng kimKirschner, hoặc vít kim loại để cố định

Năm 2011 Jedediah H có sử dụng vít và chỉ không tiêu khâu cố địnhđiểm bám DCCT trên 22 trường hợp trong đó có 15 BN sử dụng chỉ khôngtiêu, 7 BN dùng vít sinh học, thu được kết quả rất khả quan

1.4.2 Việt Nam

Năm 1996, Đoàn Lê Dân thông báo kết quả điều trị 7 bệnh nhân bongđiểm bám DCCT bằng phẫu thuật cố định lại điểm bám bằng chỉ thép và đạtkết quả tốt

Năm 1997, Trịnh Đức Thọ báo cáo 9 trường hợp bong điểm bámDCCT được cố định bằng chỉ thép và cũng đạt được kết quả tốt

Năm 2001, Nguyễn Đức Vương trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kếtquả phẫu thuật điều trị 26 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối (trong

đó có 9 trường hợp cố định bằng vít, 2 trường hợp cố định bằng đinhKirschner, 15 trường hợp cố định bằng dây thép) với 23 trường hợp đạt kếtquả tốt và 3 là khá

Năm 2002, Đinh Ngọc Sơn trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kếtquả phẫu thuật điều trị 22 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gốiđược cố định bằng chỉ thép thu được 13 trường hợp đạt kết quả tốt và 9 làkhông tốt

Năm 2003, trong một báo cáo tổng quan về những ứng dụng kỹ thuậtnội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn của khớp gối, NguyễnTiến Bình và cộng sự có nêu 11 trường hợp bong điểm bám DCCT bằng kỹthuật nội soi nhưng không đánh giá kết quả điều trị

Năm 2005, Lê Hanh trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết quả phẫuthuật điều trị 25 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối thu được 22trường hợp đạt kết quả tốt và 3 là không tốt

Năm 2012 Nguyễn Thành Tâm trong Hội nghị chấn thương chỉnh hìnhtoàn quốc có đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám chày DCCT bằng kỹ thuậtkhâu chỉ PDS néo ép qua nội soi thu được kết quả rất tốt là 37/42 ca

1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

1.5.1 Đánh giá kết quả dựa vào cảm giác chủ quan

Dựa vào cảm giác chủ quan và mức độ hài lòng của người bệnh,O’Donoghue năm 1955, Tapper và Hoover năm 1969 đã đưa ra tiêu chuẩnđánh giá kết quả các phẫu thuật tại khớp gối Mặc dù có những bất cập nhưkhông lượng hoá được các triệu chứng lâm sàng còn tồn tại sau phẫu thuật, các chỉ tiêu đánh giá phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của người bệnh nhưng các phương pháp này đã được nhiều tác giả sử dụng trong những thập niên 70 của thế kỷ 20

Đánh giá phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Tapper và Hoover

Rất tốt : Khớp gối bình thường, không đau

Tốt : Đau nhẹ khi vận động mạnh nhưng không hạn chế vận động Vừa : Đau thường xuyên khi cử động, hạn chế vận động nhẹ Xấu : Đau cả khi nghỉ ngơi, ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày 1.5.2 Đánh giá kết quả dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khách quan

Có thể kể đến những thang điểm đánh giá chức năng vận động khớpsau phẫu thuật như thang điểm của Lysholm đưa ra năm 1982, thang điểm củaMarshall năm 1982, của Slocum năm 1984 Những thang điểm này dùng để

đánh giá kết quả chung sau những phẫu thuật vùng khớp gối, căn cứ vào cácdấu hiệu lâm sàng như đau, sưng gối, kẹt khớp và lỏng khớp cũng như dựavào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như đi lại, lên cầu thang,ngồi xổm và cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi lại để đưa ra những phân loạikết quả khác nhau Tuy nhiên, mỗi loại hình phẫu thuật cụ thể chỉ cần đốichiếu theo một số chứ không phải tất cả các tiêu chí của những thang điểmnày Ví dụ như sau phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo, việc đánh giá khớpgối có lỏng không là cần thiết, còn đối với dấu hiệu kẹt khớp hay hiện tượnglục khục trong khớp thì không phải là tiêu chí đánh giá của phẫu thuật này Cũngtương tự như vậy, đối với phẫu thuật cắt SC thì cần phải đánh giá những dấu hiệunhư kẹt khớp, đau tại khe khớp chứ không cần đến dấu hiệu lỏng khớp.

Thang điểm Lysholm ,

Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 Đau nhẹ khi thăm khám mạnh 20

Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi thăm khám

mạnh

15

Cần dụng cụ trợ giúp Đau nhiều khi đi bộ > 2km 10

Hiện tượng “lục khục” trong khớp

Lục khục trong khớp nhưng không kẹt khớp 10 Có khi vận động bình thường 2

Luôn có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám 0 Bình thường 10

Thường có khi thăm khám mạnh 15 Ngồi xổm

Đôi khi có trong sinh hoạt hằng ngày 10 Dễ dàng 5

Thường có trong sinh hoạt hằng ngày 5 Hơi khó khăn 4

Mỗi bước đi đều có 0 Không thể ngồi khi gối gấp > 90 2

Hoàn toàn không thể 0

Căn cứ các chỉ tiêu trên, kết quả phẫu thuật được phân làm 4 loại:

Rất tốt : Từ 91 đến 100 điểm

Tốt : Từ 77 đến 90 điểm

Vừa : Từ 68 đến 76 điểm

Xấu : Dưới 68 điểm

Thang điểm IKDC

Năm 1993 hội khớp quốc tế đưa ra thang điểm đánh giá chức năngkhớp gối (International knee documented comittee) Thang điểm này bao gồm

8 phần nhưng thực tế có 4 phần có tính quyết định

Các chỉ tiêu

đánh giá

4 mức độ Phân loại A

Bìnhthường

B

Gần bìnhthường

C

Không bìnhthường

D

Rất khôngbìnhthường

II

Hoạt độngvừa

III

Hoạt độngnhẹ

IV

Sinh hoạthằng ngày

Đau

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 36 BN được khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định lạiđiểm bám DCCT bằng nội soi tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh việnhữu nghị Việt Đức từ 1/2011 đến 6/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, được chẩn đoán xácđịnh bong điểm bám dây chằng chéo trước đơn thuần do chấn thương với cáctiêu chuẩn sau:

Là chấn thương kín ở khớp gối

XQ khớp gối thẳng nghiêng thấy có hình ảnh bong điểm bám DCCTkhớp gối độ II, III, theo Meyer – Mc Keever

Nội soi khớp chẩn đoán xác định bong điểm bám DCCT khớp gối

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có thương tổn phối hợp như: chấn thương sọ não, chấn thương ngực,bụng Gãy xương đùi, xương chày, xương bánh chè kèm theo

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Tập hợp bệnh án lưu trữ

Lựa chọn theo tiêu chuẩn nêu trên

Đánh giá kết quả phim XQ sau mổ

Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại

Đánh giá kết quả theo những số liệu thu thập được qua thăm khám

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Thăm khám và chẩn đoán theo bệnh án mẫu

Tham gia phẫu thuật

Kiểm tra bệnh nhân sau mổ

2.2.3 Quy trình kỹ thuật mổ

2.2.3.1.Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân về những tổn thương, chỉ định phẫu thuật, ýnghĩa của nghiên cứu

- Đánh giá lại các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật

- Đánh giá lại lâm sàng trước phẫu thuật dựa trên các bảng mẫu đánh giá

2.2.3.2 Các dụng cụ và máy móc được sử dụng trong phẫu thuật

- Hệ thống garo hơi được đặt ở gốc đùi để đảm bảo cầm máu trong mổ,kiểm soát được áp lực và thời gian garo, tránh được tai biến khi garo chi gây

ra Có nhiều quan điểm về áp lực garo hơi, thường áp lực từ (100 + chỉ sốhuyết áp tối đa) cho đến 450 mmHg, hoặc dùng garo chun

- Dùng bộ dàn máy nội soi của Smith & Nephew của Mỹ, hoặc củaStryker (Mỹ) được đặt tại phòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh việnHữu Nghị Việt Đức để phẫu thuật

+ Hệ thống ống kính nội soi: Troca đầu tù để qua đó đưa ống kínhsoi vào ổ khớp, hai bên thành của Troca có đường dẫn nước vào và dẫn nước

ra Ống kính nội soi có đường kính 4mm và mặt vát tiêu chuẩn 30 độ để quansát các vị trí trong ổ khớp được thuận lợi

+ Nguồn sáng và dây cáp quang: nguồn sáng với ánh sáng lạnhHallogen hoặc Xenon không làm nóng tổ chức trong khớp Dây cáp quang nối

từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp để quansát rõ các thành phần trong khớp

+ Hệ thống camera và màn hình: hiển thị hình ảnh bên trong khớpgối ra màn hình để quan sát.

+ Hệ thống bơm rửa ổ khớp: cho phép vừa đồng thời bơm dungdịch vào ổ khớp làm cho ổ khớp giãn rộng ra để thuận lợi cho việc quan sát vàtiến hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớpluôn sạch và trong suốt Có thể dùng dung dịch nước muối đẳng trương, dungdịch Ringerlactat

- Dùng hệ thống máy bào ( shaver) và hệ thống cắt đốt trong môitrường nước (arthrocare) Chúng tôi có sử dụng 2 hệ thống bào được đặt tạiphòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức, của hãng Smith &Nephew (Mỹ), hãng Stryker (Mỹ)

- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết: que thăm dò để phát hiện đánh giátổn thương, kéo cắt, đinh Kirschner, thước định hướng đường hầm chày đặcbiệt là bộ kim có lỗ dẫn đường lấy chỉ và chỉ cố định

- BN được gây tê tuỷ sống và đặt garo ở 1/3 giữa đùi bằng garo hơi với

áp lực = HA tối đa của BN + 150 (mmHg)

Hình 2.2 Hình ảnh tư thế bệnh nhân

2.2.3.4 Kỹ thuật mổ

Thì 1: Đường vào khớp gối

- Hai lỗ hay được dùng để đưa troca - camera và dụng cụ mổ là lỗ trướcngoài và trước trong

+ Lỗ trước ngoài: nằm phía ngoài gân bánh chè lcm, trên đường khớplcm và dưới bánh chè lcm

+ Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè

Hình 2.3 Hình ảnh đường vào khớp gối

Thì 2: Kiểm tra toàn bộ khớp và làm sạch.

Sau khi đã đưa ống nội soi vào ổ khớp từ phía bên ngoài, mở van chodung dịch rửa khớp vào và tiến hành bơm rửa cho thật sạch ổ khớp Nhữngtrường hợp có tràn máu hay tràn dịch trong ổ khớp thì cần được hút sạchtrước khi cho dung dịch vào Dịch cần được bơm căng đầy ổ khớp để làm cho

ổ khớp dãn rộng, dễ dàng cho việc quan sát và di chuyển dụng cụ

Dùng dụng cụ nội soi để thăm khám và bắt đầu công việc xác địnhthương tổn Thăm khám cần được tiến hành theo một thứ tự nhất định đểkhông bỏ sót thương tổn và không phải thăm khám đi thăm khám lại gây kéodài thời gian phẫu thuật và gây thương tổn thêm do chấn thương Trong quátrình thăm khám cùng với việc di chuyển của ống kính nội soi, thì các khekhớp cần được dãn rộng tối đa bằng cách xoay, nghiêng và gấp duỗi nhẹnhàng cẳng chân và phối hợp với dụng cụ thăm khám để việc quan sát, đánhgiá tổn thương được chính xác và dễ dàng

 Thì 3: Xử trí tổn thương phối hợp (nếu có)

Khi đã có sự đánh giá tổng thể về tổn thương của khớp gối lúc đó mớitiến hành xử trí tổn thương phối hợp (nếu có) Với hệ thống máy bào để lấy

bỏ các tổ chức thoái hóa, xơ dính các tổn thương phối hợp như cắt sụn chêmtrong hoặc ngoài bị tổn thương, Trong quá trình làm có thể phối hợp các dụng

cụ nội soi để cắt, đốt cầm máu, gắp các dị vật ra khỏi khớp Làm sạch ổ gãyxương tại nơi bong điểm bám (máu cục và các xơ sợi trong ổ gãy) để quan sát

rõ hơn các vị trí trong khớp

Thì 4: Cố định điểm bám DCCT:

Sau khi đã làm sạch giường của mảnh xương bị bong, tiến hành đặt lạimảnh xương đúng vị trí Dùng kim Kirschner 1.4mm hoặc 1.6mm găm cốđịnh tạm thời mảnh xương

Dưới nội soi sử dụng thước định hướng đường hầm chày (loại dùng trongphẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước) đặt điểm nhọn định vị vào mảnhxương bong và hướng đi của đường hầm thứ nhất theo hướng từ mặt trước trongxương chày đến điểm bám dây chằng chéo trước với góc đo là 55o.

Sử dụng khoan dẫn đường, đường kính 2mm khoan tạo đường hầm thứnhất xuyên qua mảnh xương bong tương ứng với độ II và IIIA theo phân loạicủa Meyers - Mc Keever (Với những trường hợp mảnh xương vỡ nhiều mảnhtương ứng với độ IIIB thì vị trí của mũi khoan ở cạnh bờ trong và bờ ngoàigốc DCCT) Sau đó rút khoan và luồn kim có lỗ đã đặt sẵn chỉ chờ Tiếp tục

sử dụng dụng cụ định hướng để định vị đường hầm thứ 2 từ mặt trong xương chàylên điểm bám DCCT (tương tự như tạo đường hầm thứ nhất)

Từ lỗ phía trong khớp gối dùng dụng cụ luồn chỉ thép hoặc chỉ khôngtiêu ENDO qua gốc dây chằng (tương ứng với vị trí 2/3 trước và 1/3 sau củađường kính gốc DCCT) Luồn hai đầu sợi chỉ ENDO qua sợi chỉ chờ kéoxuống hai đường hầm chày ra ngoài dưới quan sát nội soi

Kiểm tra lại mảnh xương bong ở vị trí giải phẫu bằng nội soi sau đónéo ép chỉ cố định mảnh xương

Dưới nội soi kiểm tra đánh giá lại độ vững của DCCT, bơm rửa, hútsạch ổ khớp, rút bỏ ống nội soi, khâu da sau tháo ống nội soi

Sau khi phẫu thuật bệnh nhân được chụp XQ thẳng và nghiêng khớpgối để kiểm tra

Hình 2.4 Hình ảnh bong điểm bám DCCT

Hình 2.5 Hình ảnh dùng dụng cụ nội soi giữ mảnh xương bong

Hình 2.6 Hình ảnh 2 kim Kirschner tương ứng 2 đường hầm chày

Hình 2.7 Hình ảnh dùng 2 kim có lỗ và sợi chỉ chờ kéo chỉ ENDO

Hình 2.8 Hình ảnh sợi chỉ ENDO trước khi buộc cố định

Hình 2.9 Hình ảnh điểm bám DCCT đã được cố định

2.2.4 Chăm sóc và tập luyện sau phẫu thuật

2.2.4.1 Chăm sóc sau phẫu thuật

Thời gian hậu phẫu bệnh nhân được đặt nẹp duỗi gối đùi cẳng chân,thay băng hằng ngày, chỉ khâu vết mổ được cắt vào ngày thứ 7 hoặc thứ 10sau mổ tuỳ thuộc từng BN

- Giai đoạn I: 2 tuần sau mổ

Tập gồng cơ trong nẹp, gập duỗi cổ chân, nhấc chân đau lên khỏi mặtgiường và di động xương bánh chè

- Giai đoạn II: 2 – 4 tuần

Tập đi chống chân đau trong nẹp với dụng cụ trợ đỡ

- Giai đoạn III: 4 – 8 tuần

Tập gấp gối từ 0 – 120o thụ động hay chủ động, đi với 1 nạng và bỏhoàn toàn cuối giai đoạn này

- Giai đoạn IV: 8 -12 tuần

Tập đá tạ và đạp xe đạp tăng dần, tập đi lại lấy lại dáng đi bình thường

- Giai đoạn V: sau 3 tháng

Tập chạy nhẹ, tập bơi lội và hoạt động nặng vào tháng thứ 8

2.2.5 Phương pháp đánh giá kết quả

Chúng tôi đánh giá kết quả sau phẫu thuật vào các thời điểm BN đếnkhám lại theo hẹn

Sử dụng thang điểm đánh giá chức năng khớp gối theo bảng đánh giácủa hội khớp quốc tế (International knee documented committee- IKDC) năm