II. Chuyên môn
13. Biến chứng sau phẫu thuật (ghi cụ thể và cách xử trí)
4.6.4. Tổn thương kèm theo và kết quả điều trị
Tổn thương phối hợp và kết quả điều trị Bảng 3.21, những trường hợp có tổn thương phối hợp là 3/31 BN khám lại và tỷ lệ những BN đạt kết quả tốt và xấu trong nhóm này là 2:1. Những BN không có tổn thương phối hợp là 28/31 BN khám lại có tỷ lệ tốt là 89,3%, trung bình là 10,7% không có BN có kết quả xấu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Tổn thương bong điểm bám DCCT thường ít có tổn thương phối hợp, một số tác giả cũng đã nhận xét về tính độc lập của loại tổn thương này, Những tổn thương phối hợp như rách sụn chêm cũng có thể là những tổn thương trước đấy mà BN không biết hoặc chấp nhận khi mà các triệu chứng chưa ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN.
Để chẩn đoán bong điểm bám DCCT người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là trên phim chụp XQ. Bởi các nghiệm pháp đánh giá lâm sàng như dấu hiệu “Ngăn kéo trước” dấu hiệu “Lachman” hay dấu hiệu “Pivot- shift, theo chúng tôi là không đặc hiệu, đặc biệt là những BN đến sớm để thực hiện các nghiệm pháp này là khó xác định.
Nội soi khớp cung cấp cho chúng ta phương tiện chẩn đoán mang tính xác định về các thành phần bên trong khớp, đặc biệt là các chấn thương phần mềm.
Phẫu thuật nội soi khớp là một kỹ thuật hiện đại, một bước phát triển trong lĩnh vực phẫu thuật khớp. Phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi hạn chế tối thiểu những tổn thương các thành phần của khớp, giúp cho chức năng của khớp nhanh chóng được hồi phục. Ngày nằm điều trị giảm rõ rệt so với các phẫu thuật mở khớp kinh điển, người bệnh trở lại lao động và sinh hoạt sớm, đặc biệt những người có cường độ hoạt động cao.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 36 trường hợp bong điểm bán dây chằng chéo trước khớp gối, được điều trị phẫu thuật nội soi để cố cố định lại điểm bám của dây chằng tại Viện Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013, chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
BN tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động, trong đó độ tuổi từ 20 – 40 chiếm 72,2% là nhiều nhất. Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm đa số 66,7%. Tổn thương khớp gối 2 bên là như nhau, so sánh không có sự khác biệt.
Thời gian đến khám của BN chủ yếu trước 1 tuần 61,1%, vẫn còn có BN đến khám sau 1 năm.
Các BN được đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật theo thang điểm IKDC 1993 thì 83,3% có vận động khớp gối rất không bình thường 16,7% là không bình thường. Có 100% BN sưng, đau khớp gối ngay cả trong sinh hoạt hằng ngày và hoạt động nhẹ.
Phân loại mức độ tổn thương dựa theo bảng phân loại của Meyer-Mc Keever có 83,4% BN có tổn thương độ IIIA và IIIB, 16,7% tổn thương độ II. Có 5 BN có tổn thương kèm theo chiếm 13,9%.
2. Kết quả điều trị
Phương pháp cố định điểm bám của dây chằng chéo trước bằng chỉ thép và chỉ không tiêu ENDO với kỹ thuật nội soi cho kết quả rất khả quan.
Kết quả XQ sau mổ cho thấy mảnh xương bong đã được đưa về đúng vị trí giải phẫu 88,9%. Kết quả liền xương chung đạt 100%.
Đánh giá lâm sàng sau mổ dựa theo IKDC 1993 có 87,1% rất tốt và tốt 9,7% trung bình và 3,2% có kết quả xấu. theo Lysholm-Gillquist có 80,6% là tốt và rất tốt.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và điều trị trong đó có yếu tố tuổi với nhóm ≥ 60 tuổi chỉ có 1 BN nhưng cho kết quả xấu 100%.
Trong số những BN có thời điểm phẫu thuật ≥ 4 tuần có 1/6 BN có kết quả xấu chiếm 16,7%. Tổn thương kèm theo có 1/3 BN có kết quả xấu chiếm 33,3%.
KIẾN NGHỊ
Dựa trên các kết quả thu được từ nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị sau:
Những BN có chấn thương khớp gối sau thăm khám và chụp XQ thường qui được chẩn đoán là bong điểm bám DCCT thì nên cho chụp thêm phim MRI để đánh giá các tổn thương phần mềm giúp cho phẫu thuật viên có sự chuẩn bị và chủ động hơn trong khi phẫu thuật.
Với những BN có tuổi cao ≥ 60 tuổi cần phải khám, chẩn đoán xác định và loại trừ cân nhắc thật kỹ trước khi chỉ định phẫu thuật. Thời điểm phẫu thuật, BN nên được phẫu thuật sớm tốt nhất là trước 1 tuần kể từ khi bị chấn thương.
1. Trần Trung Dũng, Đỗ Văn Minh, Ngô Văn Toàn (2007), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh của đứt DCCT khớp gối do chấn thương. Tập san ngoại khoa6:1-6.
2. Trần Hoàng Tùng, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Xuân Thùy (2012), Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam Số đặc biệt:37-40.
3. Neyret P., Panisset J.C., Deroche P. (1983), Entorses du genou, Impact internat.116.
4. Smillie I.S. (1970), Injuries of the knee joint. Churchill Lilingstone, Fourth edition7:130-180.
5. Hans Wemer Stedtfed Michael Strobel (1991), Diagnostik des kniegelenkes. Springer Vetlay Berlin Heidelberg:53-55
6. Gurkan I Binnet MS, Yilmaz C (2001), Athroscopic fixation of intercondylar eminence fractures using a 4-portal technique. Athroscopy
17(5):450-460.
7. Trần Trung Dũng, Ngô Văn Toàn (2008), Lịch sử phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối. Ngoại khoa 58(2):1-6.
8. Parisien J.S. (1990), Arthroscopic Sugery. Mc Graw-hill70A:19-33. 9. Đỗ Xuân Hợp (1973), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi. NXB Y
Học:275-276.
12. Bemald B.R., Boonor J.R., Cynthia L.R. (2001), Anterior cruciate ligament recontructiơn. AORN Joutnal74:151-157.
13. Brantigan D.C. (1940), The meehanics of the ligaments and menisci of the knee joint. JBJS [Br] 23A:44-66.
14. Fairbank T.J. (1948), Knee Changes after Meniseectomy. JBJS [Br]
30-B:664.
15. Misol S., Cooper R.R. (1970), Tendon and ligament insertion. JBJS [Br] 52-A: 1-20.
16. Nassau Bay Daniel B. Oneill (1996), Arthroscopically assisted reconstruction of the antenor cruciate ligament. JBJS [Br] 78-A:803- 813. 17. Lê Hanh (2005), Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám DCCT khớp
gối bằng kỹ thuật nội soi. Luận văn thạc sỹ y khoa:4-7, 11-15, 19-21 18. Amoczky S.P. (1983), Anatomy of the anterior cruciate ligament. Clin.
Orthop172:19-25.
19. Girgis F.G.,Marshall J.L., AL Monajem A.R.S. (1975), The Cruciate ligaments of the Knee Ioint, Anatomieal functional and expcrimental analysis. Clin. Orthop 106:216-231.
20. Fakhry G.G. (1975), The cruciate ligaments of the knee join. Clinical orthropaedics and related research106:21, 26-231.
21. Edward V.C. (1999), Clinical onhopaedic. Lippincott Wiaiams & Wilkins: 775.
22. Galway R.D., Beaupre A., Macintosh D.L. (1972), Pivot shift: Aclinical symptomatic anterior cruciate insufflency. JBJS [Br]50B:763.
23. Frank H.N. (Nguyễn Quang Quyền dịch) (1996), Atlas giải phẫu người. NXB Y Học:478-479.
24. Andersen J.W.,Mejdahl S. (1993), Bilateral Fractureof the tibial spine.
26. Meyers M.H., Mc Keever F.M. (1959), Fracture of the intercondylar eminece of the tibial. JBJS Am41(2):209-222.
27. Amoczky S.P.,Tarvin G.B. (1982), Anterior cruciate ligamen replasment using patellar tendon. JBJS [Br] 64-A:217-224.
28. Amoczky S.P. (1985), Blond supply to antenor cruciate ligament an supporting strutưres. Orthop. C"n. North Am16:15-28.
29. Mc Lennan J.G. (1982), The role of Althroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. JBJS [Am] 64-B:477-480.
30. Dale Blasier., Robert Bucholz R., William Cole, Lanny L. Johnson, E. Antero Makela (1997), Bioresorbnhle implants: Appllcations in orthopaedic sugery. AOOS, Instructionnal course lecture131A:53 51 -546. 31. Arthur B.L. (1999), Antenor cruciate ligament teachniques, past to
plesent. Current opinion m othropaedics 10:77-89.
32. Nguyễn Mạnh Khánh (2011), Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương tự thân điều trị chậm liền xương, khớp giả thân xương chày.
Luận án tiến sĩ y hoc:4-9, 50-51.
33. Mc Keever F.M., Meyers M.H. (1970), Fracture of the intereondylar eminece of the tibia. JBJS [Br] 52(8):1677-1684.
34. Zaricznyj B. (1977), Avulsion fracture of the tibial eminence Treatment by open reduction and pinning. JBJS [Am]59(8):1111- 1114.
35. Jacque's Barsotti et Christian Dujardin (1990), Guide pratique de traumatologie. Revue de chirugie orthopédique:315-316.
36. Daniel D.A., William E.P. (1997), Principles of athletic training. Ninth edition. Mcgraw-hill:480-495.
38. Torg J.S., Conrad W., Kalenv. (1976), Cllnical diagnosis of ACL instable the athlete. Am.J. Sports Med 4:84.
39. Mylle J., Reynalers P., Broos P. (1993), Transepiphysia fixation of anterior cruciate avulsion in a child: Report of acompllcation and review of the literature. Arch. Orthop. Trauma Surg112:101-103.
40. Clanton., Thomas O. (1979), Knee ligament injuries in ehiidren. JBJS [Br] Vol 61A:8.
41. Meyers M.H. (1981), Avulsion of the tibia attachment of the cruciate ligaments. Symposium on Trauma to the leg and its sequelac 57:39-46. 42. Kobayashi S., Terayama K. (1994), Arthroscopic reduction and
fixation of a completely displaced fracture of the intercondyiar eminence of the tibia. Arthroscopy22(2):49-56.
43. Reynders P., Reynders K., Broos P. (2002), Pediatric and adolescent tibial eminence fractures. Arthrocopic cannulated screw fixtion
53(1):49-54.
44. Levy Jedediah H.,MD; Bruce A., May, MD (2011), ACL Tabial Spine Avulsion: Mid-term Outcomes and Rehabilitation. Orthopedics 34:Isue 2: 89.
45. Delcogliano A.,Chiossi S., Caporaso A. (2003), Tibial intercondylar eminence fractures in adults: athrocopic treatment. knee surg sports traumatol Athrosc 11(4):225-259.
46. J. Raunest Johannes Lohnert (1990), Arthroskopische operationslehre des kniegelenkes. Biermann 70:204.
47. Đoàn Lê Dân, Đoàn Việt Quân (1996), Xử trí tổn thương dây chằng chéo trước tại BV Việt Đức. Hội nghị khoa học chốn thương chỉnh hình Việt Đức lần thứ nhất tại Hà Nội:20-24.
tổn thương dây chàng chéo trước khớp gối. Luận văn thạc sỹ Y Khoa:40- 52.
50. Nguyễn Tiến Bình (2003), Kết quả bước đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn ở khớp gối tại bệnh viện TWQĐ 108. Tạp chí thông tin Y học Việt Nam 10:77-80.
51. Nguyễn Thành Tâm, Lê Chí Dũng (2012), Điều trị gãy bong điểm bám chày của dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật khâu chỉ PDS néo ép qua nội soi. Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam:11-15.
52. Kocher MS., Foreman ES., Micheli LJ (2003), Laxity and functional outcome after athroscopic reduction and internal fixation of displaced tibial spine fracture in children. Athroscopy19(10):1085- 1090.
53. Bergtrom R., Hamberg P., Lysholm., Gillquist J. (1982). Comparison of Open and Endoscopy meniscectomy. Clin Orthop 184:133-136.
54. Chistel P., Djian P., Darman Z. (1993), Étude des résultats de Iintervention de Marshall-maeintosh selon trois systèmes d'évalution (ARPÈGE, Lysholm, IKDC. Revue de chirugie orthopédique, Masson
79: 473-483.
55. Ngô văn Toàn (2013), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi khớp gối trong chẩn đoán và diều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương. Tạp chí y học thực hành
56. AAron Daluiski Jay R. Lieberman (1999), The effect of Regional genne therapy with bone Morphogenetic Protein-2-Producing Bone Marrow Cells on the Repair of Segmental Femoral Defects in Rats. J Bone Joint Surg Am. 81:905-917.
(American) 73(5):161-169.
58. Zhao J., Huangfu X. (2007), Athrocopic treatment of nonunited anterior cruciate ligement tibial avulsion fracture with figure of 8 suture fixation tecnique Athroscopy 23(4):405-410.
59. Lubowittz J., Elson W., Guttmann D (2005), Athroscopic treatment of tibial plateau fracture: intercondyar Eminence Avulsion fractures.
Athroscopy:86-92.
60. Lafrance RM., Giordano B. (2010), Pediatric tibial eminence fractures: evaluationand management. J Am Acad Orthop surg
18(7):395-405.
61. Graf H., Jackson D.W., Drez D. Jr (1987), Isometric Placement of Substitutes for the Anterior Cruciate Ligament The Antenor Cruciate Deficient Knee:315-317.
62. Nguyễn Đức Vương (2001), Nhận xét kết quả phẫu thuật điều trị bằng điểm bám dây chằng chéo khớp gối. Luận văn thạc sỹ Y Khoa:37-44. 63. Đặng Hoàng Anh (2010), Kết quả phẫu thuật nội soi đính lại đểm bám
dây chằng chéo trước. Tạp chí y học Việt Nam:34-38.
64. Aderinto J., Walmsley P., , Keating JF (2008), Fractures of the tibial spine: Epidemiology and outcome. Knee15(3):164-167.
65. Đặng Hoàng Anh, Phạm Ngọc Thắng (2009), Kết quả phẫu thuật nội soi đính lại điểm bám chày dây chằng chéo trước. tạp chí y dược học quân sự:35-39.
1. Họ tên BN……….
2. Địa chỉ liên lạc………..
3. Số điện thoại liên lạc………
4. Ngày vào viện………...
5. Ngày phẫu thuật………
6. Ngày ra viện……….
II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện………...
2. Nguyên nhân chấn thương Tai nạn giao thông Tai nạn thể thao Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Khác 3. Bên khớp gối tổn thương. Phải Trái 4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật……….ngày 5. Triệu chứng lâm sàng • Nghiệm pháp Lachman: Âm tính Dương tính • Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Âm tính Dương tính • Nghiệm pháp Pivot-Shift: Âm tính Dương tính 6. Hình ảnh • Đặc điểm trên phim chụp XQ (Phân loại của Meyers-Mc Keever và Zaricznyj) Tổn thương độ I Tổn thương độ II Tổn thương độ IIIA Tổn thương độ IIIB Tổn thương độ IV • Đặc điểm trên phim chụp MRI (nếu có)………...
……… BN có tập PHCN sau mổ không? Có không
Không tập
7. Loại chỉ dùng trong phẫu thuật………. 8. Thời gian tập PHCN sau phẫu thuật……….tháng 9. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật dựa vào:
• Thang điểm Lyshom – Gillquist
Khập khiễng Đau
Không có 5 Không có 25
Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 Đau nhẹ khi thăm khám mạnh 20
Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi thăm khám mạnh 15
Cần dụng cụ trợ giúp Đau nhiều khi đi bộ > 2km 10
Không cần 5 Đau nhiều khi đi bộ < 2km 5
Dùng nạng hay gậy 2 Lúc nào cũng đau 0
Không thể đứng được 0 Sưng gối
Hiện tượng “lục khục” trong khớp và kẹt khớp
Không có 10
Không có 15 Có khi thăm khám mạnh 6
Lục khục trong khớp nhưng không kẹt khớp
10 Có khi vận động bình thường 2
Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6 Lúc nào cũng sưng 0
Kẹt khớp thường xuyên 2 Lên cầu thang
Luôn có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám
0 Bình thường 10
Lỏng khớp Hơi khó khăn 6
Không có 25 Phải bước từng bước 2
Đôi khi có khi thăm khám mạnh 20 Không thể 0
Thường có khi thăm khám mạnh 15 Ngồi xổm
Đôi khi có trong sinh hoạt hằng ngày 10 Dễ dàng 5
Rất tốt : Từ 91 đến 100 điểm Tốt : Từ 77 đến 90 điểm Vừa : Từ 68 đến 76 điểm Xấu : Dưới 68 điểm
Các chỉ tiêu đánh giá 4 mức độ A Bình thường B Gần bình thường C Không bình thường D Rất không bình thường A B C D 1. Bệnh nhân đánh giá: khớp gối vận động thế nào, ảnh hưởng đến hoạt động ra sao? 2. Triệu chứng (ở mức độ vận động cao nhất mà không có triệu chứng) I Hoạt động nặng II Hoạt động vừa III Hoạt động nhẹ IV Sinh hoạt hằng ngày Đau Sưng Lỏng lẻo ít Lỏng lẻo nhiều 3. Biên độ vận động Hạn chế gấp 0o-5o 6o-15o 16o-25o >25o Hạn chế duỗi <3o 3o-5o 6o-10o >10o 4. Đánh giá về dây
Lachman 1-2mm 3-5mm 6-10mm >10mm
Pivot shift Âm tính Trượt nhẹ Tiếng va kim loại Kêu lục khục Mở khớp ra ngoài 0-2mm 3-5mm 6-10mm >10mm Mở khớp vào trong 0-2mm 3-5mm 6-10mm >10mm Kết quả
Các bệnh nhân sẽ được khám và đánh giá, mức độ, biên độ và dây chằng sau mổ thông qua bảng trên.
10. Bệnh nhân khám lại sau 1 tháng………
11. Bệnh nhân khám lại sau 3 tháng………
12. Bệnh nhân khám lại sau 6 tháng………
13. Biến chứng sau phẫu thuật (ghi cụ thể và cách xử trí)………..
………
………
ĐẶT VẤN ĐỀ...7
Chương 1 9 TỔNG QUAN...9
1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI VÀ SINH CƠ HỌC CỦA DCCT...9
1.1.1. Giải phẫu khớp gối...9
1.1.2. Giải phẫu, chức năng dây chằng chéo trước...11
1.1.3. Sinh lý quá trình liền xương...15
1.2. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI...16
1.2.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước...16
1.2.2. Phân loại bong điểm bám DCCT...17
1.3. CHẨN ĐOÁN...19
1.3.1. Lâm sàng...19
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh...22
1.4. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BONG ĐIỂM BÁM DCCT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM...23
1.4.1. Thế giới...23
1.4.2. Việt Nam...28
1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ...29
1.5.1. Đánh giá kết quả dựa vào cảm giác chủ quan ...29
1.5.2. Đánh giá kết quả dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khách quan ...30