Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại, nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN ĐỒNG LOẠI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC HÀ NỘI Trần Hồng Tùng, Đào Xn Tích, Ngơ Văn Tồn TĨM TẮT Trong khoảng thời gian từ tháng năm 2011 đến 1/2013 khoa phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình 2, Viện CTCH, bệnh viện Việt Đức Hà nội thực 31 ca phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước khớp gối mảnh ghép gân bánh chè đồng loại Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, theo dõi liên tục sau mổ dài 1,5 năm ngắn tháng Kết quả: Đa phần bệnh nhân độ tuổi lao động, từ 18- 30 tuổi (61,29%) từ 31-60 tuổi 32,26% Bệnh nhân đến mổ muộn tháng kể từ tai nạn chiếm tỷ lệ cao (58,07%) Theo dõi sau mổ tỷ lệ tốt đạt 93,55 % Application of arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using Patela tendon allograft two bundles two tunnels at Viet Duc Hospital during 7/2011-1/2013 Tran Hoang Tung, Dao Xuan Tich, Ngo Van Toan Abstract Objectives: To evaluate treatment outcomes of arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using using Patela tendon allograft two bundles two tunnels and to explore some influential factors to treatment outcomes of patients at Department of Orthopaedics, Viet Duc Hospital during 7/2011- 1/2013 Subjects and methods: We designed an experiment study of 31 patients at Viet Duc hospital, with follow-up after operations from months up to 1,5 years Results: Most of the patients were 18 - 30 years old (61,29%) Monitoring of long-term outcomes after operation indicated that the percentage of patients having good and very good results was 93,55% Conclusions: Arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using Patela tendon allograft two bundles two tunnels showed positive results, with very high proportion of good and very good outcomes, and trivial adverse effects Concurrent wounds, practices after operations, and diameter of the ligament were factors which influenced the outcomes of treatment Key words: Anterior cruciate ligament, semi-tendinosus and gracillis tendon autograft I Đặt vấn đề Khớp gối khớp đóng vai trị chịu lực thể, có cấu trúc phức hợp, độc đáo vững bao gồm cấu trúc xư¬ơng, cấu 114 trúc phần mềm khớp (các dây chằng chéo, sụn chêm) cấu trúc phần mềm khớp Trong thành phần đảm bảo vững khớp gối, dây chằng chéo trước (DCCT) đóng vai trò quan trọng tác dụng chống lại trư¬ợt tr¬ước xoay xương chày so với xương đùi Đứt dây chằng chéo trước thương tổn thường gặp tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt vận động viên tập luyện thi đấu thể thao với số lượng ngày tăng Hậu gây tình trạng khớp gối bị lỏng, xương chày hai sụn chêm bị trư¬ợt trước, kẹt d¬ưới lồi cầu xư¬ơng đùi bị nghiền rách dần khớp gối gấp duỗi Tổn thương rách vỡ gặp sụn khớp hai bề mặt lồi cầu đùi mâm chày dẫn đến khớp gối nhanh chóng bị thối hố Chính vậy, định mổ nội soi tái tạo DCCT cần thiết nhằm phục hồi lại độ vững chắc, chức biên độ vận động bình thường khớp gối, tránh biến chứng Có nhiều vật liệu dùng để tái tạo lại DCCT thông dụng vật liệu tự thân vật liệu đồng loại Vật liệu tự thân loại vật liệu lấy từ thể người bệnh, thường mảnh ghép lấy từ 1/3 gân bánh chè mảnh ghép lấy từ gân thon gân bán gân Những loại vật liệu thường đủ tái tạo lại bó dây chằng chéo trước cho tỷ lệ thành công từ 88 – 93% Tuy nhiên, thể khối thống nhất, việc lấy gân vùng đem ghép cho vùng thực chất việc chấp nhận hy sinh chức quan trọng vùng để lập lại chức quan trọng vùng khác khơng phải đưa chân tổn thương trở hồn toàn chân lành Nếu lấy phần gân bánh chè tự thân làm mảnh ghép, dễ gây vỡ xương bánh chè, đứt phần gân bánh chè lại, đau khớp lồi cầu bánh chè… lấy gân thon gân bán gân chân bị yếu động tác khép đùi, giảm vững mặt gối Nhiều trường hợp gân xương bánh chè bé, bệnh nhân có tổn thương kèm theo quanh gối lấy gân bánh chè gân thon, bán gân làm vật liệu bị đứt lại dây chằng sau mổ cịn cách lấy vật liệu chân bên kia, dẫn đến hai chân bị tổn thương, ảnh hưởng lớn đến thời gian mức độ hồi phục bệnh nhân Gần với đời luật ghép mô, hiến tạng với phát triển việc bảo quản mô, giúp cho việc sử dụng chất liệu gân đồng loại phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước phát triển Vật liệu có sẵn trước mổ, cho phép phẫu thuật viên chủ động lựa chọn loại vật liệu, kích cỡ, rút ngắn thời gian mổ Vết mổ nhỏ lấy gân bệnh nhân làm vật liệu nên giảm đau cho bệnh nhân sau mổ, giảm nguy cứng khớp teo tứ đầu đùi Độ vững vật liệu giống vật liệu tự thân tương ứng, mảnh ghép có khả tái tạo lại hệ thống mạch máu mạng mao mạch che phủ quanh dây chằng q trình thích nghi phát triển vật liệu tự thân Chính tơi tiến hành ngiên cứu với mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối mảnh ghép gân bánh chè đồng loại Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị II Đối tượng phương pháp nghiên cứu - Thiết kế NC: Thử nghiệm lâm sàng - Địa điểm thời gian NC: Khoa PT Chấn thương Chỉnh hình II, Bệnh viện Việt Đức từ 7/2011 – 1/2013 - Đối tượng NC: Là BN bị đứt DCCT mổ tái tạo lại dây chằng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại kỹ thuật hai bó hai đường hầm BN tư vấn kỹ ưu, nhược điểm phương pháp đồng ý tham gia vào nhóm NC, dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ bệnh nhân *./ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Đau, lỏng khớp gối, dấu hiệu ngăn kéo trước (+), dấu hiệu Lachman (+), dấu hiệu chuyển trục Pivot shiff (+) - Cận lâm sàng: Hình ảnh trượt trước xương chày so với xương đùi phim XQ, hình ảnh đứt dây chằng chéo trước tổn thương sụn chêm phối hợp phim cộng hưởng từ *./ Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: BN 16 tuổi 60 tuổi Đứt dây chằng kèm theo gãy xương vùng khớp gối có bệnh lý thối hố khớp gối nặng, khơng đủ điều kiện theo dõi tập PHCN sau phẫu thuật - Phương pháp nghiên cứu Phương pháp chọn cỡ mẫu: n = Z2(α,β) P1 (1- P1) + P2 (1- P2) (P1 - P2)2 a = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%; b = 0,20 ứng lực mẫu 80% => 2Z(a,b) = 7,9, giá trị tương ứng với giá trị α β P1: Tỷ lệ BN có kết tốt phương pháp cũ (67,2 %) P2: Ước tính TL BN có kết tốt của phương pháp (95%) Phần 2: Phần nội soi thay khớp 115 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 => n = 7,9 0,672 ( 0,348) + 0,95 ( 0,05) (0,278)2 => n = 27 Cộng 15% (drop out) => n= 27 + 0,15 27 = 31,05 làm tròn n = 31 BN - Kỹ thuật phẫu thuật: Vô cảm gây tê tuỷ sống + B1: Lấy gân xương bánh chè khỏi tủ bảo quản sau làm rã đơng + B2: Cắt tỉa gân bánh chè tạo thành bó dây chằng chéo + B3: Nội soi kiểm tra khớp, xử trí tổn thương sụn chêm kèm theo có + B4: Khoan tạo hai đường hầm lồi cầu xương đùi [11] + B5: Khoan tạo đường hầm mâm chày [11] B6: Luồn bó dây chằng vị trí [11] 116 B7: Cố định mảnh ghép vít chèn tự tiêu, tùy vào chất lượng xương bệnh nhân bắt vít có đường kính đường kính đường hầm lớn nửa số - Đánh giá chức khớp gối trước sau phẫu thuật (theo dõi hàng thangsb sau phẫu thuật thời gian theo dõi tháng) theo thang điểm Lysholm (1985) [12] : Rất tốt tốt từ 84 – 100 điểm; trung bình từ 65 – 83 điểm; Xấu < 65 điểm III Kết nghiên cứu Qua nghiên cứu 31 bệnh nhân mổ NS tái tạo DCCT gân bánh chè đồng loại kỹ thuật hai bó hai đường hầm từ 7/2011 – 1/2013 chúng tơi có số kết sau: 3.1 Tuổi, giới: Bệnh nhân độ tuổi lao động, từ 18 – 30 tuổi chiếm TL 61,29 %, 31 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ 32,26% chủ yếu nam 77,42 5% 3.2.Thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật: Ngắn tuần lâu năm, số BN phẫu thuật tháng đầu kể từ tai nạn 12,90 % tháng 58,07% 3.3 Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo trước Bảng 3.1: Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo trước Tổn thương kết hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ% Đứt dây chằng đơn 15 48,40 Đứt dây chằng + rách sụn chêm 12,90 Đứt dây chằng + rách sụn chêm 25,80 Đứt dây chằng + rách hai sụn chêm trong, chêm 12,90 Tổng số 31 100 - Đa phần tổn thương kèm theo tổn thương sụn chêm ngồi ( 25,80%) - Chiều dài kích thước mảnh ghép: 6,5mm - 7mm 7mm chiếm 93,55% 3.4 Kết điều trị: Bảng 3.2 Kết điều trị Rất tốt, tốt (84-100đ) Trung bình (65-83đ) Kém ( tháng 18 1 20 Toång 29 (93,54%) (3,22%) 1(3,22%) 31 ( 100%) Tỷ lệ tốt tốt 93,54% Phần 2: Phần nội soi thay khớp 117 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 IV Bàn luận Về độ tuổi, giới bệnh nhân: Bệnh nhân đô tuổi lao động chiếm tỷ lệ 61,29% nhóm tuổi 1830 32,26% nhóm tuổi 31-60 Đây nhóm tuổi vận động nhiều nên hay gặp phải tai nạn Đa phần bệnh nhân nam: 77,42% Nghiên cứu tương tự với nghiên cứu khác tuổi giới [1,3,5,7] Điều cho thấy việc điều trị cho bệnh nhân đứt DCCT địi hỏi tỷ lệ thành cơng cao bệnh nhân lao động cho xã hội Ở bệnh nhân 60 tuổi thường khơng có định mổ tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bị thường thối hóa, mảnh ghép khó liền Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân 54 tuổi có nhu cầu vận động, chơi thể thao nhiều nên mổ tái tạo lại dây chằng chéo trước Trong trình mổ, khoan xương tạo đường hầm xương, thấy chất lượng xương bệnh nhân cịn tốt nên chúng tơi sử dụng vít chèn cố định mảnh ghép Trong nhiều nghiên cứu khác nhận thấy trường hợp chất lượng xương bệnh nhân dùng vịng treo (endo button, retro button…) loại tỳ vào vỏ xương cứng phối hợp với vít chèn việc cố định mảnh ghép - Chúng thống với tác giả bị đứt dây chằng chéo trước nên mổ sớm khoảng từ - tuần kể từ đứt [1],[2],[3] Tuy nhiên nghiên cứu giống nhiều nghiên cứu khác, hầu hết bệnh nhân đến mổ muộn, 58,07% bệnh nhân mổ sau tháng kể từ dây chằng bị đứt, có 12,9% số BN mổ sớm trước tháng kể từ bị đứt Điều dẫn đến việc BN có nhiều tổn thương kèm theo với đứt dây chằng, rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp Các tổn thương xảy từ đầu thứ phát sau khớp gối bị lỏng, làm tăng tình trạng nặng khớp gối, ảnh hưởng đến mức độ thời gian hồi phục bệnh nhân thể triệu chứng đau sau mổ, dấu hiệu lục cục khớp gối, nhiên sau điều trị sau mổ thời gian dài cho tỷ lệ tốt cao [1,14,15] 118 - Tổn thương phối hợp: Thương tổn kèm theo với đứt DCCT thường rách sụn chêm di động sụn chêm nên dễ bị nghiến rách Tuy nhiên, nghiên cứu đa phần rách sụn chêm kèm theo đứt DCCT chiếm tỷ lệ 25,8%, tổn thương sụn chêm 12,9% khác với nghiên cứu khác [1,6] Do bệnh nhân đến muộn nên hầu hết trường hợp rách sụn chêm kèm theo đứt dây chằng phải cắt chỗ rách tạo hình lại sụn chêm không khâu lại được, làm giảm chức sụn chêm gối sau mổ, kéo dài thời gian hồi phục bệnh nhân [15] Tuy nhiên nghiên cứu số lượng BN khơng nhiều nên cần có nghiên cứu dài - Kích thước bó DCCT: Tùy vào độ lớn nhỏ lồi cầu xương đùi BN, lựa chọn kích thước bó dây chằng cho phù hợp Ở đường kính bó từ 6,5mm - 7mm, tạo dây chằng có đường kính 13 - 14mm, to hẳn dây chằng cũ, giúp khớp gối vững hơn, dễ hồi phục - Kết đánh giá theo thang điểm Lysholm: Chúng tơi có nhóm BN theo giai đoạn điều trị Tỷ lệ tốt tốt 93,54%, tỷ lệ cao tương đương với nghiên cứu điều trị tái tạo DCCT dùng gân tự thân công bố Theo Noyes cộng (CS) tỷ lệ tốt tốt sau mổ 89,0% [14] Có bệnh nhân hạn chế vận động gối sau mổ phải vận động gối thụ động có giảm đau hỗ trợ bệnh nhân phải mổ lại gỡ dính gối BN ni nhỏ, không dùng giảm đau chống viêm sau mổ trình tập PHCN V Kết luận - Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối mảnh ghép gân bánh chè đồng loại cho tỷ lệ tốt tốt đạt 93,54% ứng dụng rộng rãi - Cần hỏi kỹ hoàn cảnh bệnh nhân trước mổ để phối hợp việc tập phục hồi chức kết cao Tài liệu tham khảo Đặng Hoàng Anh (2009) Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối sử dụng gân bán gân gân thon” Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Tiến Bình (2003) Đánh giá kết tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối gân bánh chè với kỹ thuật nội soi Tạp chí y dược Việt Nam, 292(10), 53 - 59 Trần Trung Dũng (2011) Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội Alpert J.M., Bush-Joseph C.A., Bach Jr.B.R (2008) Patella tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction Surgical Techniques of the Shoulder, Elbow and Knee in Sports Medicine, 1st ed, Saunders, chapter 60 Phan Vương Huy Đổng (2006) Điều trị tái tạo dây chằng chéo trước gối gân bánh chè qua nội soi - 600 ca Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 79-83 Nguyễn Năng Giỏi (2006) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi phục hồi dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép tự thân gân bánh chè Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108 số đặc biệt, chuyên ngành CTCH, 79 - 86 Lê Nghi Thành Nhân, Lê Hồng Phúc, Bùi Hữu Toàn (2012) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép gân xương bánh chè tự thân bệnh viện Đại học Y Dược Huế Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam số đặc biệt, chuyên ngành CTCH, 32 autograft compared with patella tendon bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction a randomized study with two year follow up Am J Sport Med, Vol.29, No.6, 722- 728 Hà Đức Cường (2005), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối gân bán gân gân thon bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường Đại học Y Hà Nội 10 Trương Trí Hữu CS Kết tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép dải gân thon – bán gân qua nội soi Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề Ngoại chuyên ngành, phụ tập 12 (4), 14-20 11 Steekel H., Starman J.S., Boums M.H (2006) The double boundle technique for anterior cruciate ligament reconstruction Medicine and Science in Sports, 99-108 12 Lysholm J., Gillquits J (1982), Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale” Am J Sport Med (10), 150-154 13 Jackson D.U., Drex D.J., eds (1987), The ACL deficient knee New concepts in Ligament repair, ST Louis: The mosby company, 102-113 14 Noyes F.R., Barber S.D., Mangine R.E (1990) Bonepatella ligament- bone and fascialata allografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament J Bone Joint Surg (72), 1125-1126 15 Nguyễn Quốc Dũng (2003) So sánh kết phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước qua kỹ thuật nội soi gân bán gân gân bánh chè Tạp chí Y học Việt Nam, số chuyên đề 10, 305 - 312 Aune A.K., Holm I., Risberg M.A., Jensen HK., Steen H (2001) Four strand hamstring tendon Phần 2: Phần nội soi thay khớp 119 ... 722- 728 Hà Đức Cường (2005), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối gân bán gân gân thon bệnh viện Việt Đức? ??, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường... Chính tơi tiến hành ngiên cứu với mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối mảnh ghép gân bánh chè đồng loại Nhận xét số... (2009) Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối sử dụng gân bán gân gân thon” Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Tiến Bình (2003) Đánh giá kết tái tạo dây chằng chéo