Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân, nhằm mục đích phục hồi lại giải phẫu gần giống như ban đầu của dây chằng chéo trước. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả lâm sàng và từ đó đưa ra một số nhận xét về chỉ định và một số chi tiết kỹ thuật.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG KỸ THUẬT BÓ ĐƯỜNG HẦM TẠI BỆNH VIỆN 198 BCA Vũ Hải Nam, Phạm Ngọc Trưởng, Vũ Văn Vinh, Nguyễn Đại Công, Nguyễn Hữu Mạnh Khoa CTCH bỏng Bệnh viện 198-BCA TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bó theo giải phẫu kỹ thuật triển khai Việt Nam vài năm gần Bệnh viện 198- BCA bắt đầu thực kỹ thuật từ cuối năm 2010, đến phẫu thuật thành công cho 100 bệnh nhân Kết theo dõi xa sau năm 63 bệnh nhân, số lại tiếp tục theo dõi Chúng tiến hành thực đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết nội soi điều trị tổn thương đứt DCCT khớp gối kỹ thuật bó đường hầm từ kết nghiên cứu đưa số nhận xét định số chi tiết kỹ thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu gồm 63 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật bó đường hầm sử dụng mảnh ghép gân thon gân bán gân tự thân thời gian từ năm 2010 đến 2012 Kết quả-Kết luận: Đa phần bệnh nhân độ tuổi 16-39 (93,66%), nguyên nhân chủ yếu chấn thương thể thao tai nạn giao thông (85,7%) Theo dõi xa sau mổ tỷ lệ tốt tốt đạt 92,06% Phần lớn bệnh nhân có khớp gối hoạt động bình thường (53,7%) gần bình thường (45,3%) trước bị tai nạn Evaluate the results initially of Bipolar replacement surgery at Orthopaedic Department of Thai Nguyen National General Hospital Hoang Van Dung*, Le Van Bang*, Dong Quang Son*, Trieu Quoc Trang*, Nguyen Ngoc Son*, Nguyen The Anh** Summary Background: Arthroscopy anatomical double - bundle ACL recontruction techniques are being implemented in Vietnam in recent years Department of orthopaedics - 198 Hospital start implementing this technique since the end of 2010, and now more than 100 patients are successful surgery 63 patients are folow up after year (From 2010 2012) , the remainder being follow up Results and conclusions: Most patients aged 16-39 (93.6%), mainly due to causes sports injuries and road traffic accidents (90.7%) Subscribe postoperative far better and very good rate reached 92.5% The majority of patients had normal knee joint activities (53.7%) or near normal (45.3%) as it was before the accident Keywords: Anterior cruciate ligament – Double bundle reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) tổn thương dây chằng hay gặp chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35 100.000 người[1] Ở Mỹ năm có khoảng 75.000 – 100.000 bệnh nhân phẫu thuật 144 tái tạo DCCT[2] Các báo cáo cho thấy tỷ lệ phẫu thuật thành cơng đạt từ 80-95%, nhiên có từ 10 – 30% bệnh nhân thấy khớp gối không vững đau dai dẳng kéo dài[3, 4] Nghiên cứu giải phẫu sinh học cho thấy DCCT có cấu tạo hai bó, bó trước (TT) bó sau ngồi (SN), chức bó khác Khi khớp gối chuyển động bó TT SN thay đổi từ song song gối duỗi bắt chéo gối gấp[2] Mặc dù DCCT có cấu tạo giải phẫu phức tạp vậy, kỹ thuật tái tạo DCCT với mảnh ghép qua nội soi phương pháp phổ biến kỹ thuật thời (kỹ thuật bó) Kết kỹ thuật bó tương đối tốt, nhiều bệnh nhân quay trở lại hoạt động thể thao trước chấn thương Tuy nhiên có khoảng 30% - 40% bệnh nhân có số IKDC bình thường, 60% bệnh nhân khơng hồi phục hồn tồn trước chấn thương có 40% - 90% bệnh nhân có hình ảnh thối hóa khớp gối X-quang sau 7-12 năm phẫu thuật[5-7] Các nghiên cứu sinh học cho thấy tái tạo DCCT kỹ thuật bó khơng khơi phục hồn tồn động học bình thường khớp gối[1, 8, 9] Vậy nguyên nhân có phải kỹ thuật tái tạo DCCT bó chưa khơi phục cấu trúc giải phẫu chưa kiểm soát đầy đủ ổn định khớp gối ? Trong năm gần đây, nhờ hiểu biết giải phẫu sinh học nhiều tác giả phát triển kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó với mục tiêu tái tạo bó TT SN mặt lý thuyết tăng cường cấu trúc giải phẫu làm giảm tỷ lệ thất bại cải thiện tốt chức khớp gối sau phẫu thuật[1] Các nghiên cứu mơ hình thực nghiệm cho thấy kỹ thuật tái tạo DCCT bó khơi phục lại ổn định khớp gối tốt kỹ thuật tái tạo bó đặc biệt ổn định xoay[8, 10] Bệnh viện 198 BCA bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ thuật bó từ 2010, đến phẫu thuật thành công cho 100 bệnh nhân Kết theo dõi xa sau năm 61 bệnh nhân, số lại tiếp tục theo dõi Chúng tiến hành làm đề tài nhằm đánh giá kết lâm sàng từ đưa số nhận xét định số chi tiết kỹ thật II Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm bệnh nhân bị tổn thương đứt DCCT phẫu thuật tái tạo lại dây chằng kỹ thuật bó đường hầm sử dụng mảnh ghép gân thon gân bán gân tự thân BV 198BCA thời gian từ năm 2010 đến 2012 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân chẩn đốn xác định có tổn thương đứt DCCT, có khơng có tổn thương sụn chêm kết hợp - Bệnh nhân độ tuổi 18 đến 55, có nhu cầu vận động thể lực tập luyện TDTT 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN có tổn thương dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên - Những BN bị tổn thương DCCT chưa đủ điều kiện phẫu thuật tứ đầu đùi yếu khớp gối sưng đau hạn chế gấp duỗi - Những BN có tổn thương DCCT có tổn thương cũ phần xương lồi cầu xương mâm chày mặt sụn khớp - Những bệnh nhân không kiểm tra đánh giá kết sau phẫu thuật 2.4 Phương pháp phẫu thuật Thì1: Chuẩn bị mảnh ghép: Rạch da bờ cách lồi củ trước xương chày 2cm đường rạch da dài 3cm, dùng dụng cụ lấy gân Thon gân Bán Gân, bện lại, gân Thon cho bó SN gân Bán Gân cho bó TT Thì 2: Khoan đường hầm đùi: Gối gấp 1350 Vị trí đường hầm bó TT 2h – 2h30 với gối trái 9h30- 10h với gối phải Dùng trợ cụ lắp vào đường hầm bó TT làm định vị khoan đường hầm bó SN vị trí 2h30- 3h với gối trái 9- 9h30 với gối phải Phần 2: Phần nội soi thay khớp 145 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Thì 3: Khoan đường hầm mâm chày: Gối gấp 900 Vị trí đường hầm bó TT sát bờ sừng trước sụn chêm với định vị mâm chầy để góc Thì 4: Luồn hai gân bện vào đường hầm, gân Thon cho bó SN, gân Bán Gân cho bó TT Cố định hai gân lồi cầu đùi nút treo Endobutton, mâm chầy vít sinh học, bó TT tư gối gấp 600 bó SN tư gối gấp 100 - Bơm rửa đặt dẫn lưu khớp gối, đóng vết mổ, nẹp gối tư duỗi, thay băng rút dẫn lưu sau 24 giờ, cắt vết mổ sau 10 ngày 2.5.1 Đánh giá lâm sàng: Ngồi việc đánh giá thăm khám thơng thường chúng tơi sử dụng thêm dụng cụ Rolimeter để lượng hóa xác dấu hiệu thăm khám - Tập phục hồi chức sau mổ từ ngày thứ sau phẫu thuật nhằm khôi phục tầm vận động khớp gối chống teo đùi 2.5.Phương pháp đánh giá 146 từ 50 – 550, sau khoan song đường hầm bó TT, gắn trợ cụ vào đường hầm bó TT làm định vị để khoan đường hầm bó SN • Rolimeter: Dụng cụ đo mức độ di lệch mâm chầy thực nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước • Nghiệm pháp Lachman: Chia thành độ Nhóm tuổi Số lượng BN Tỷ lệ % Từ 16- 29 45 71,43 % Độ II: Mâm chày trượt trước từ - 10 mm Từ 30- 39 14 22,23 % Độ III: Mâm chày trượt trước >10 mm Từ 40- 49 3,17 % • Nghiệm pháp Ngăn kéo trước: Chia thành độ Treân 50 tuổi 3,17 % Độ (Âm tính): Mâm chày trượt trước < mm 3.2.Nguyên nhân tai nạn Độ (Âm tính): Mâm chày trượt trước < mm Độ I: Mâm chày trượt trước từ - mm Độ I: Mâm chày trượt trước từ - mm Nguyên nhân Số lượng BN Tỷ lệ % Độ III: Mâm chày trượt trước >10 mm TNTT 43 68,25 % • Nghiệm pháp Pivot-Shift: Chia thành độ TNGT 11 17,46 % TNSH 7,94 % Luyện tập 6,35 % Độ II: Mâm chày trượt trước từ - 10 mm Độ (Âm tính): Khơng trượt, khơng đau khớp gối thực Độ I : Trượt nhẹ mâm chày (+) Độ II: Trượt mâm chày rõ ràng hơn, có cảm giác có va chạm (++) Độ III: Có bán sai khớp trượt mâm chày trước, BN có cảm giác đau nhói (+++) 2.5.2 Đánh giá cận lâm sàng • XQ khớp gối thẳng nghiêng: Hình ảnh XQ giúp phát bất thường khớp gối khối vơi hóa, rạn nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp Chụp XQ sau mổ cho ta biết vị trí đường hầm, vị trí nút treo gân lồi cầu đùi • CT-3D: Giúp đánh giá xác vị trí kích thước đường hầm xương đùi xương chày, khoảng cách đường hầm • MRI: Đánh giá MRI thực máy 1.5 Tesla với lớp cắt đứng dọc, đứng ngang cắt theo trục với xung T2 weight, T1 weight xung STIR Các tiêu chí đánh giá MRI gồm: + Sự liên tục độ tập trung tín hiệu mảnh ghép 3.3.Thời điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật Số lượng BN Tỷ lệ % < thaùng 19 30,16 % 3- thaùng 21 33,33 % 6-12 thaùng 16 25,40 % 11,11 % >12 tháng 3.4.Chiều dài mảnh ghép Chiều dài mảnh ghép Số lượng BN Tỷ lệ % 35 55,56 % Từ – 10 cm 17 26,98 % >10cm 11 17,46 % >12 tháng 11,11 % < cm 3.5.Đường kính mảnh ghép Số lượng BN Tỷ lệ % 19 30,16 % Từ – mm 34 53,97 % + Các tổn thương khác: Phù nề xương, xơ hóa khớp >7 mm 10 15,87 % 11,11 % 2.5.3.Đánh giá chức khớp gối Lysholm Score, IKDC Boù sau Số lượng BN Tỷ lệ % < mm 22 34,92 % Từ 5– mm 30 47,62 % >6mm 11 17,46 % + Độ tập trung tín hiệu mức độ nhiều hay tổ chức quanh mảnh ghép + Lượng dịch khớp gối lớp cắt dọc chếch III Kết 3.1.Nhóm tuổi Bó trước < 6mm Phần 2: Phần nội soi thay khớp 147 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 3.6.Thời gian theo dõi sau phẫu thuật Thời gian 12- 18 tháng 18-24 tháng Trên 24 tháng Tổng số Số BN 17 21 25 63 Tỷ lệ % 26,98 % 33,34 % 39,68% 100% 3.7 Kết phục hồi chức khớp gối sau mổ theo Lysholm Thang điểm Lysholm Rất tốt 95- 100 Đ Tốt 84- 94 Đ Trung bình 65- 83 Đ Kém < 65 Đ Tổng số Số BN 22 36 63 Tỷ lệ % 34,92% 57,14% 7,94% 0% 100% 3.8 Kết phục hồi chức khớp gối sau mổ theo IKDC Mức độ A B C D Tổng số Số BN 36 25 63 Tỷ lệ % 57,14% 39,68% 3,18% 0% 100 3.9 Kiểm tra XQ, CT 3D sau mổ IV Bàn luận - Trong số bệnh nhân đạt kết tốt 58/63 bệnh nhân( 92,06% ) chủ yếu gặp nhóm bệnh nhân trẻ ( 40 tuổi ) đến sớm, tập luyện trước mổ tốt, sụn khớp chưa bị thối hóa, độ dài đường kính gân ghép đủ lớn Số bệnh nhân có kết trung bình gặp bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân sau năm theo dõi than phiền biểu đau khớp chè đùi tiếng kêu lạo xạo gối lại - Chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ thuật bó ngồi dựa vào yếu tố tuổi chủ yếu dựa vào đánh giá phẫu thuật viên lúc phẫu thuật Việc đánh giá hình thái tổn thương DCCT, việc đo kích thước điểm bám lồi cầu đùi, điểm bám mâm chày, độ rộng hố liên lồi cầu quan trọng việc định Có số trường hợp sau lấy gân thon gân bán gân kiểm tra thấy gân nhỏ ngắn đặc biệt gân thon ( sau chập 148 cho đường kính < 4,5mm chiều dài < 8cm) phải chuyển sang phương pháp tái tạo bó - Việc đánh giá ổn định xoay khớp gối chủ yếu dựa vào cảm quan bệnh nhân chắn gối lại dấu hiệu Pivot- shift thăm khám Trong số 63 bệnh nhân theo dõi năm đánh giá nghiệm pháp Pivot- shift nhận thấy hầu hết âm tính có trường hợp dương tính độ I, bệnh nhân khơng than phiền cảm giác lỏng gối lại V Kết luận Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật hai bó sử dụng mảnh ghép gân thon gân bán gân, nhằm mục đích phục hồi lại giải phẫu gần giống ban đầu dây chằng chéo trước Kết sau mổ 63 BN, với thời gian trung bình 21,2 tháng, kết tốt tốt 92,06% Nghiên cứu cần tiếp tục để có số lượng bệnh nhân nhiều hơn, thời gian theo dõi sau mổ lâu Tài liệu tham khảo Daniel Hensler, M.C.F.V.E., MD, PhD Freddie H Fu, MD, DSc, DPs James J Irrgang, PT, PhD., Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Utilizing the Double-Bundle Technique Journaloforthopaedic& sportsphysicaltherapy, 2012 Vol 42 p 184-195 Lohmander, L., et al., High prevalence of knee osteoarthritis, pain, and functional limitations in female soccer players twelve years after anterior cruciate ligament injury Arthritis & Rheumatism, 2004 50(10): p 3145-3152 Umile Giuseppe Longo, S.B., Edoardo Franceschetti, Nicola Maffulli,andVincenzo Denaro, A systematic review of single-bundle versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction British Medical Bulletin 2011 pp 1-22 Biau, D.J., et al., ACL reconstruction: a meta-analysis of functional scores Clinical Orthopaedics and Related Research, 2007 458: p 180-187 Matsushita, R.K.T., Anatomic double-bundle anterior crucial ligament reconstruction with G-ST Curr Rev Musculoskelet Med 2011 Vol.4: p pp 57-64 Alejandro Espejo, B., Jose Miguel SerranoFernandez, Francisco de la Torre-Solis, Sofia IrizarJimenez, Anatomic double-bundle ACL reconstruction Charles Crawford, John Nyland, Sarah Landes, Richard Jackson, Haw Chong Chang, Akbar Nawab, David N M Caborn, Anatomic double bundle ACL reconstruction: a literature review Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007 Vol.15: p 946-964 Jonsson, H., K Riklund-Åhlström, and J Lind, Positive pivot shift after ACL reconstruction predicts later osteoarthrosis 63 patients followed 5-9 years after surgery Acta Orthopaedica, 2004 75(5): p 594-599 Ferretti, A., et al., Osteoarthritis of the knee after ACL reconstruction International orthopaedics, 1991 15(4): p 367-371 with femoral cortical bone bridge support using hamstrings Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Vol.17: p 157-161 10 Rainer Siebold, T.Z., Anatomic double-bundle ACL reconstruction:a call for indications Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Vol 17: p pp 211-212 Phần 2: Phần nội soi thay khớp 149 ... thấy kỹ thuật tái tạo DCCT bó khơi phục lại ổn định khớp gối tốt kỹ thuật tái tạo bó đặc biệt ổn định xoay[8, 10] Bệnh viện 198 BCA bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ thuật bó. .. hầm bó TT 2h – 2h30 với gối trái 9h30- 10h với gối phải Dùng trợ cụ lắp vào đường hầm bó TT làm định vị khoan đường hầm bó SN vị trí 2h30- 3h với gối trái 9- 9h30 với gối phải Phần 2: Phần nội soi. .. TDTT 2. 3 Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN có tổn thương dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên - Những BN bị tổn thương DCCT chưa đủ điều kiện phẫu thuật tứ đầu đùi yếu khớp gối