Đánh giá kết quả nội soi và xét nghiệm tế bào áp trong chẩn đoán ung thư dạ dày tại Bệnh viện K Trung ương

Bài viết trình bày mô tả một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, kết quả tế bào áp và mô bệnh học trong chẩn đoán ung thư dạ dày. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu 205 bệnh nhân (BN) từ tháng 8/2015 đến tháng 8/2016.

GIẢI PHẪU BỆNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO ÁP TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG BÙI TIẾN DŨNG1, LÊ QUANG HẢI2, PHẠM CẨM PHƯƠNG3 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, nội soi, kết tế bào áp mô bệnh học chẩn đoán ung thư dày Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu 205 bệnh nhân (BN) từ tháng 8/2015 đến tháng 8/2016 Kết quả: 138 bệnh nhân chẩn đoán xác định mô bệnh học ung thư dày 67 bệnh nhân chẩn đốn viêm lt lành tính; Nhóm mắc bệnh tỷ lệ nam/nữ 2/1; tuổi trung bình 59,3 (khoảng 26-92); 90,6% số bệnh nhân UTDD có tiền sử viêm loét dày, 98,5% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng vùng thượng vị Vị trí tổn thương hay gặp hang vị chiếm 83%; Vị trí sinh thiết chủ yếu bờ loét chiếm 71,7%, tỷ lệ chẩn đoán nội soi 86,9% so với mô bệnh học sinh thiết 94,8% tế bào ung thư có đặc điểm hình thái nhân trần đơn độc Tế bào áp có độ nhạy 98,6%, độ xác 99,02% so với MBH sinh thiết, tỷ lệ âm tính giả 1,4%; 94,9% số bệnh nhân UTBM dày; 5,1% u lympho ác tính khơng hogdkin Kết luận: Nội soi xét nghiệm tế bào áp có giá trị cao chẩn đoán sàng lọc ban đầu ung thư dày đặc biệt tuyến y tế chưa triển khai giải phẫu bệnh Kết hợp xét nghiệm nội soi, tế bào áp mô học giúp nâng cao giá trị chẩn đoán xác định bệnh Từ khóa: Nội soi, ung thư dày, tế bào áp, mô bệnh học sinh thiết SUMMARY Evalute test result and test imprint cytologies to have diagnois for gastric cancer in K Hospital Objective: Describe a variety of clinical features, endoscopy, testing imprint cytologies and histopathology results in diagnosing Gastric cancer Subjects and Methods: Clinical Prospective description study in 205 patients from Aug 2015 to Aug 2016 Result: 138 patients had histopathology diagnosed Gastric cancer and 67 patients were diagnosed benign ulcers; the proportion of male/ female in cancer diagnosed group was 2/1; the average age was 59.3 (about 2692); 90.6% of them had gastric ulcers history, 98.5% patients had symptoms of epigastric pain The most popular injured position was antral consisting of 83%; major biopsy position was in ulcers’ shore consisting of 71.7%, accurate diagnosis proportion of endoscope was 86.9% compared to histopathologic biopsy 94.8% cancer cells had single bare nuclei Imprint cytology had sensitivity of 98.6%, accuracy of 99.02% compared to histopathologic biopsy False negative rate was 1.4%; 94.9% patients were gastric carcinoma; 5.1% of maglinant non-hogdkin lymphoma Conclusion: Endoscope and imprint cytology testing play an important part in gastric cancer’s initial screening diagnosis, especially in health care centers where pathology has not been in operation Combining endoscope, imprint cytology and histopathology helps increase diagnosis valuation Keywords: Endoscope, Gastric cancer, Imprint Cytology, Histopathology Biopsy ThS.BS Khoa Ung Bướu-Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc TS.BS Trưởng Phòng Tế bào-Bệnh viện K Trung Ương PGS.TS PGĐ Trung tâm Y học Hạt nhân Ung Bướu-Bệnh viện Bạch Mai 250 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM GIẢI PHẪU BỆNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) loại ung thư phổ biến giới đứng hàng đầu số ung thư đường tiêu hóa Theo Globocan năm 2012 đứng thứ bệnh ung thư thường gặp, Việt Nam, ung thư dày có 14.000 ca mắc mới, đứng hàng thứ sau ung thư gan, phổi, vú, nguyên nhân gây tử vong ung thư đứng hàng thứ hai giới, sau ung thư gan phổi[1], chiếm 13,5% tổng số bệnh ung thư Chính vấn đề chẩn đoán điều trị UTDD giai đoạn sớm trở thành nhu cầu xúc thu hút quan tâm đặc biệt giới y học nhiều nước giới Phương tiện ban đầu để chẩn đoán UTDD nội soi sinh thiết làm tế bào học áp lam mơ bệnh học, phương pháp có độ xác cao Hiện Việt Nam nội soi dày ống mềm phổ biến tuyến từ trung ương đến sở quận, huyện xét nghiệm mơ bệnh học cịn chưa làm bệnh viện tuyến huyện chí tuyến tỉnh số tỉnh miền núi Vì xét nghiệm tế bào học có độ xác thấp so với mơ bệnh học có vai trị quan trọng chẩn đoán ban đầu UTDD tuyến nâng cao giá trị chẩn đoán xác định ba chẩn đốn nội soi, mơ bệnh học tế bào học so với có nội soi mơ bệnh học Hiện Việt Nam có nghiên cứu giá trị nội soi dày, xét nghiệm tế bào áp mô bệnh học chẩn đốn UTDD Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng nội soi bệnh nhân ung thư dày Đánh giá kết xét nghiệm tế bào học áp mô bệnh học chẩn đoán ung thư dày ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 205 bệnh nhân nghi ngờ ung thư dày lâm sàng, tiến hành nội soi phát bấm sinh thiết tổn thương làm chẩn đoán tế bào học áp lam mô bệnh học Kỹ thuật thu thập số liệu Tất bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu, tiến hành thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nội soi dày đánh giá tổn thương sinh thiết làm tế bào học áp lam mô bệnh học Thời gian nghiên cứu Từ tháng 8/2015 đến hết tháng 8/2016 Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện K Trung ương Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu Cỡ mẫu tính theo cơng thức: n  Z (21 / 2) p(1  p) 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α=0,05 (ứng với độ tin cậy 95%) Z: Giá trị thu từ bảng Z ứng với giá trị p=0,05 (Z1-α/2=1,96) p: Tỷ lệ (+) TB áp/ MBH nghiên cứu Sharma.P năm 2015 0,968[2] : Khoảng sai lệch tương đối Chúng chọn =0,034 Áp dụng cơng thức trên, chúng tơi tính cỡ mẫu lý thuyết 103 BN Thực tế chúng tơi lấy 205 bệnh nhân có 138 bệnh nhân UTDD Chỉ tiêu nghiên cứu Phương pháp nội soi dày - Mơ tả vị trí: tổn thương vùng dày, khoảng cách từ cực tổn thương đến tâm vị - Nhận định thể tổn thương: Thể loét, thể sùi, thể thâm nhiễm, thể phối hợp gồm thể loét thâm nhiễm thể loét sùi Thể UTDD sớm theo Bormann Phương pháp tế bào áp Các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học áp lam dày theo tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học Edmund S Cibas Barbara S Ducatman đưa năm 2012, hội tế bào học Hoa Kỳ chấp nhận[3] Phương pháp mô bệnh học Mô tả kết tổn thương kết luận mô bệnh học Phân loại mô học theo WHO 2000 So sánh với kết nghiên cứu trước TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 251 GIẢI PHẪU BỆNH Xử lý số liệu Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Các số liệu thu nhập mã hóa xử lý phần mềm thống kê SPSS phiên 16.0 Dùng test 2 để kiểm định ý nghĩa thống kê so sánh tỷ lệ Trong trường hợp giá trị lý thuyết nhỏ dùng test 2 với hiệu chỉnh Fisher với mức ý nghĩa thống kê p≤0,05 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác phương pháp tế bào áp Đánh giá phù hợp xét nghiệm số Kappa Tuổi mắc bệnh trung bình 59,3 nam mắc bệnh nhiều nữ với tỷ lệ nam/ nữ 2/1 Có 90,6% số bệnh nhân UTDD có tiền sử viêm loét dày Triệu chứng lâm sàng thường gặp đau bụng thượng vị 98,5% Giới tính: nam/ nữ 2/1 Tuổi trung bình 59,3 (thấp 26; cao 92) Đạo đức nghiên cứu Đề tài tiến hành sau đồng ý cho phép Hội đồng đạo đức nghiên cứu, Bệnh viện K Trung ương Các thông tin thu đối tượng nhằm mục đích nghiên cứu Lí vào viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 205 bệnh nhân nghiên cứu có 138 bệnh nhân chẩn đốn mơ bệnh học ung thư dày 67 bệnh nhân chẩn đoán viêm loét lành tính Số bệnh nhân (n=138) Đặc điểm Đau bụng thượng vị 136 (98,5%) Gầy sút cân 69 (50,0%) Sờ thấy u bụng 21 (15,2%) Da xanh, niêm mạc nhợt 28(20,3%) Nơn 19(13,8%) Đi ngồi phân đen 12 (8,7%) Mệt mỏi 8(5,8%) Có 125 (90,6%) Khơng 13 (9,4%) Tiền sử viêm loét DD Biểu đồ Hình ảnh tổn thương qua nội soi Nhận xét: Tổn thương thể loét loét sùi chiếm đa số với tỷ lệ 31,2% 38,4% Bảng Kết xét nghiệm tế bào áp Đa số bệnh nhân ung thư dày có kết tế bào học áp phù hợp với chẩn đoán mơ bệnh học 136/138 bệnh nhân 252 Có bệnh nhân có kết TB áp âm tính giả Tỷ lệ chẩn đốn TB áp nhóm bệnh nhân âm tính 67/67 BN Khơng có BN có kết tế bào áp dương tính giả TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM GIẢI PHẪU BỆNH Mô bệnh học Tế bào áp Dương tính Âm tính Chung 136 136 67 69 138 67 205 Bảng Thể mô bệnh học sinh thiết Tần số Tỷ lệ % UTBM tuyến 19 13,8 UTBM tuyến biệt hóa thấp 32 23,2 UTBM tuyến biệt hóa vừa 32 23,2 UTBM tuyến biệt hóa cao 10 7,2 UTBM tuyến khơng biệt hóa 0,7 Độ nhạy = 136/(136+2) × 100% = 98,6% UTBM tuyến nhầy 2,9 Độ đặc hiệu = 67/(67+0) × 100% = 100% UTBM vảy 2,2 UTBM tế bào nhẫn 30 21,7 UT lympho ác tính no hodgkin 5,1 138 100 Dương tính Âm tính Tổng Thể mô bệnh học ung thư Áp dụng công thức tốn học chúng tơi tính được: Độ xác = [(136+67)/138] × 100% = 99,02% Giá trị dự báo dương tính = 136/(136 + 0) × 100% = 100% Giá trị dự báo âm tính = 67/(67+2) × 100% = 97,1% Chỉ số Kappa: 0,99 Đặc điểm nhân Đặc điểm khác Nhận xét: Đa số thể mô bệnh học ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ 94,9% 5,1% u lympho ác tính khơng hogdkin Bảng Đặc điểm hình thái học tế bào ung thư Đặc điểm tế bào Tổng Đặc điểm Tần số Tỷ lệ % Quá sản tế bào 112 82,3 Tế bào đa hình thái 122 89,7 Nhân trần đơn độc 129 94,8 Bào tương hốc hóa 109 80,1 Tế bào bất thường 88 64,7 Màng nhân dày, gấp khúc 125 91,9 NST thơ, đơng vón 120 88,2 Hạt nhân to nhỏ không 82 60,3 Nhân quái nhân chia 65 47,8 Nền tiêu hoại tử 95 69,8 Nền tiêu chảy máu 98 72,1 Tế bào viêm phản ứng 68 50,0 Chất nhầy 27 19,8 Nhận xét: Đặc điểm hình thái tế bào ung thư gặp nhiều tế bào nhân trần đơn độc 94,8% Đa số đặc điểm bất thường nhân màng nhân dày, gấp khúc chiếm 91,9% Đặc điểm tiêu chảy máu, hoại tử chiếm 72,1% 69,8% TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM BÀN LUẬN Đa số bệnh nhân UTDD gặp nghiên cứu nam giới với tỷ lệ nam/ nữ 2/1 với độ tuổi trung bình 59,3 tuổi bệnh nhân có tuổi thấp 26 cao 92 tuổi.Kết phù hợp với báo cáo Globocan 2012, tỷ lệ UTDD toàn giới nam/ nữ 1,97 Kết nghiên cứu cho biết hình ảnh tổn thương qua nội soi gặp chủ yếu thể loét loét sùi 31,2% 38,4% số bệnh nhân UTDD Trong nghiên cứu tác giả Bùi Ánh Tuyết thấy thể loét có tỷ lệ di hạch thấp thể khác tỷ lệ UTDD giai đoạn sớm phát nằm thể Các thể khác thường phát giai đoạn muộn nên tỷ lệ di hạch cao hơn, đặc biệt thể thâm nhiễm nhiều tác giả nghiên cứu chứng minh loại có độ ác tính mơ học cao nhất, tiên lượng xấu tỷ lệ di hạch cao tới 100%[4] Trong nghiên cứu tất bệnh nhân sinh thiết làm hai xét nghiệm TB áp MBH Kết nghiên cứu nhóm bệnh nhân ung thư có 136/138 bệnh nhân có chẩn đốn xét nghiệm TB áp phù hợp với MBH chiếm tỷ lệ 98,6% Có bệnh nhân chẩn đốn viêm lt (âm tính giả) chiếm tỷ lệ 1,4% Kết nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính dương tính (98,6%, 100%,97,1% 100%) So sánh với kết nghiên cứu tác giả khác ghi nhận bảng sau: 253 GIẢI PHẪU BỆNH Năm NC Độ nhạy Độ đặc hiệu Philip M 1999 64100% 9699% Young JA 1980 98% MysorekarVV 2003 100% Dhakhwa.R 2012 91,6% Shama P 2015 96,8% N.Q.Dương 1996 92,7% B.T.Dũng 2016 98,6% Tác giả Giá trị dự báo (+) Độ xác 100% 98,3% 100% 100% 99,02% Khi so sánh với nghiên cứu nước ngồi, kết chúng tơi phù hợp với kết nghiên cứu tác giả Shama P (2015) có độ nhạy giá trị dự báo dương tính phương pháp tế bào áp 96,8% 98,3%[2] Nghiên cứu Mysorekar VV 275 bệnh nhân ung thư dày có dùng hai phương pháp chẩn đốn TB áp mơ bệnh học sinh thiết độ xác hai phương pháp (100%)[5] Trong nghiên cứu thấy tỷ lệ chẩn đốn nhóm bệnh nhân lành tính xét nghiệm TB áp so với MBH 67/67 BN lành tính (độ đặc hiệu 100%) Trong 67 bệnh nhân nhóm lành tính đa số có tổn thương lt với hình ảnh niêm mạc xung quanh khơng đều, bờ gồ ghề, số có ổ lt kích thước 2cm nên sinh thiết để tránh bỏ xót tổn thương Khi có kết TB áp mơ bệnh học âm tính chúng tơi cho bệnh nhân điều trị theo hướng viêm loét kiểm tra nội soi lại Số bệnh nhân đến khám lại theo hẹn có triệu chứng lâm sàng giảm nhiều phần lớn kiểm tra nội soi ổ loét lành nhiên có bệnh nhân số cịn tổn thương soi nên chúng tơi sinh thiết lần kết TB áp mô học âm tính Chúng tơi tiếp tục điều trị nội khoa có đổi sang loại thuốc ức chế bơm proton (PPI) khác kiểm tra lại nội soi Khi kết nội soi lần tổn thương loét hết thực yên tâm điều trị củng cố đợt thuốc PPI dặn dò bệnh nhân phải đến soi lại dày sau tháng đến khám có triệu chứng lâm sàng trở lại Kết tương tự nghiên cứu Vijayanarasimha D cộng (2014) nghiên cứu giá trị xét nghiệm tế bào áp mô bệnh học sinh thiết qua nội soi đường tiêu hóa cho thấy độ đặc hiệu phương pháp tế bào áp 97,14% cho tổn thương dày lên tới 100% với tổn thương tá tràng[6] Trong 138 bệnh nhân chẩn đốn xác định UTDD có 136 bệnh nhân chẩn đoán 254 kết MBH lần sinh thiết đầu tiên, có BN có kết MBH lần âm tính kết TB áp dương tính hình ảnh nội soi hai bệnh nhân tổn thương loét sùi điển hình, sau hai bệnh nhân nội soi sinh thiết lại cho kết dương tính hai xét nghiệm Hồi cứu lại trường hợp đặc biệt chúng tơi thấy kích thước đại thể mảnh sinh thiết nhỏ (