Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ tại bệnh viện k

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị toàn thân trong ung thư vú, xu hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn này càng được áp dụng rộng rãi.. Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành Tuyến

Đặt vấn đề

Ung thư vú là một vấn đề sức khoẻ lớn tại các quốc gia phát triển vàđang trở thành vấn đề quan trọng trong các nước đang phát triển Ở phươngTây, đây là loại ung thư thường gặp nhất của phụ nữ và nguyên nhân thườnggặp nhất trong tất cả nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ dưới 50 tuổi Cứkhoảng 10 phụ nữ Bắc Mỹ thì có một người sẽ mắc bệnh này nếu họ sống đến

75 tuổi [25]

Ở Mỹ, theo thống kê năm 2004 có khoảng 215.990 trường hợp ung thư

vú nữ mới mắc và khoảng 40.110 chết do ung thư vú

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một

số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thu vú chuẩn theotuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thư ở nữ [13].Điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữa phương pháp tại chỗ(phẫu thuật, xạ trị) và toàn thân (hoá trị, nội tiết, miễn dịch) [14]

Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phần tử trong 25 năm gầnđây, đã làm thay đổi lớn trong điều trị ung thư vú Theo quan điểm trước đâyung thư vú là một bệnh tại chỗ, tại vùng nên cần phẫu thuật càng rộng càngtốt Đến nay, quan điểm coi ung thư vó nh là một bệnh hệ thống Đặc biệt khihạch nách đã bị xâm lấn cần áp dụng điều trị toàn thân để hoản thiện tại chỗ[14]

Năm 1980 qua kết quản nghiên cứu của Viện Ung thư Italia cho thấy vớicác trường hợp như ung thư vũ có đường kính nhỏ hơn 2 cm điều trị bằngphẫu thuật Patey và phẫu thuật bảo tồn vú cho kết quả sống thêm tươngđương ở bệnh nhân hai nhóm Viện nghiên cứu Ung thư quốc gia Hoa Kỳnăm 1984 nghiên cứu trên 1843 bệnh nhân có u kích thước nhỏ hơn 4 cmđược điều trị phẫu thuật cắt rộng u có vét hạch nách cùng bên và phẫu thuật

Patey kết hợp với điều trị tia xạ hậu phẫu cả hai nhóm cũng có kết quả tương

tự [13] Hiện nay, nhờ tuyên truyền giáo dục cộng đồng, tiến bộ trong sánglọc phát sớm ung thu vú mà ung thư vũ ngày càng được phát hiện sớm (giaiđoạn I – II) Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú trong điều trị ung thư vú đã đượcứng dụng rộng rãi trong 10 – 15 năm trở lại đây

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị toàn thân trong ung thư vú,

xu hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn này càng được áp dụng rộng rãi Đặcbiệt, người ta có thể dùng hoá trị tiền phẫu thu nhỏ kích thước khối u làm tăngcác trường hợp có thể bảo tồn vú [13] Vì vậy, đề tài này tiến hành nhằm haimục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vúgiai đoạn I – II được điều trị phẫu thuật bảo tông tại Bệnh viện K

2 Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giákết quả của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ tại Bệnhviện K

Chương 1

Tổng quát

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành

Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đớn chế tiết, nằm trong tổchức mở và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trái từ xương sườn III đếnxương sườn VII Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kíchthước 10 -12 cm, dày 5 -7 cm

Mặt sau tuyến vú có líp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt của cận cơngực lớn phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằngCooper Tuyến vú bao gồm từ 15 – 20 thuỳ không đều, không độc lập vớinhau tạo thành Giữa các thuỳ được ngăn cách bởi các vạch liên kết mỗi thuỷchia ra nhiều tiểu thuỳ được tạo nên tự nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đúngthành đám hoạc riêng rẽ Cấu trúc 2 -3 nang tuyến đổ chung vào các thánhcuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thuỳ Các ống này đổ vào các thánh giantiểu thuỳ và tập hợp lại thành các ống lớn hơn Cuối cùng các ống của mọitiểu thuỳ đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ởnúm vú [8], [24]

Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tậntrong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú [5], [8], [12], [13], [20], [24]

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh

* Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính

- Động mạch vò ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạchnách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, chocác nhánh:

.Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú

Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực

Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong

- Động mạch vú trong: Tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phầncòn lại của vú Động mạch vú trong đi từ trên xuống dướu đến liên sườn IItách ra 2 nhánh:

Nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú

Nhánh phụ tuyến vú

* Tính mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnhmạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch nách ở nông tạo thànhmạng tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu,rồi đổ vào tĩnh mạch vũ trong, tĩnh mạch cùng – vai [8], [9], [12]

* Thần kinh: nhánh thần kinh bị cánh tay trong của đám rối cổ nông chiphối phần nửa ngoài của vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV

V VI chi phối nửa trong của vú [9], [24]

- Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bóbên của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực bé , hạch trong cơ ngực (Rotter).Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé baogồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp hoặcgián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.

- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6 -8 hạch nằm dọc động mạch vútrong tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2, 3 Nhóm này thu nhận bạch

- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gômg 6 -8 hạch nằm dọc động mạch

vú trong tương ứng với các khoang liên sườn 1,2,3 Nhóm này thu nhận bạchhuyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trongthường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác

Hình 1.3 Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú

Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người,

Frank H Netter MD, NXB Y học

1.2 Sinh lý tuyến vú

* Sù phát triển của tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dạy thì dướitác dụng của hóc môn Estrogen (ER) và Progesteron (PR), hai hóc môn nàykích thích sự phát triển tuyến vú và líp mỡ để chuẩn bị khả năng sinh con.Hóc môn Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú,khiến vú nở nang Kết hợp với thụ thể Progesteron, sự phát triển của tuyến vúcàng đầy đủ Hóc môn Progesteron làm phát triển toàn diện tuyến vú NgoàiEstrogen và Progesteron, cá hóc môn khác cũng có tác dụng phát triển tuyến

vó nh Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống – insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì,yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu [8], [18]

* Điêu hoà hoạt động: tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên – buồng trứng,phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó Hoạt động của tuyến vú được điềuhoà bởi hóc môn vùng dưới đối tuyến yên – buồng trứng Các hóc mônEstrogen, FSH LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [9], [18]

* Thô thể nội tiết; thu thể nội tiết đối với Estrogen, Progesteron và một số yếu

tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hoá mô miễndịch Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thu thế Estrogen dương tínhtrong tổ chức u, khoảng 50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u dicăn bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sù thu nhỏ kích thước u [13] Chỉ cómột số Ýt bệnh nhân không thụ thể Estrogen đáp ứng với biện pháp nội tiết

Sự hiện diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố đoán về sự đáp ứng vàsống còn mạnh mẽ hơn Estrogen Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen vàProgesteron có khoảng thời gian ổn định hơn, thời gian sống thêm sau khichẩn đoán tái phát cũng dài hơn [8], [25]

1.3 Mô học

Tuyến vú nằm trong mo mỡ mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xương sườnIII đến xương sườn VII Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, líp mỡ sau

vú Líp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú Ở đầu vú có mầu sẫm Ởquanh núm vú có những tuyến bì lồi dưới da thành những củ Morgagni Cócác cơ bám da ngực nâng đơ tạo nên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành cóhình khối tháp Líp mỡ dưới da thay đổi tuỳ theo thân người, tuổi tác, líp dẫnsữa lớn được bao phủ bởi biểu mô lát tầng, líp biểu mô này nối với các tế bàohình trụ của các ống nhỏ hơn Phần ngoại vị các ống lót bởi các tế bào hìnhtrụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập phương Ngay trong màng đáy ống dấn cócác tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng tế bào cơ biểu mô Mô đệm nâng các tiêuthuỳ giống mô liên kết trong tiểu thuỳ và nối liền với các mô quanh ống dẫnsữa Các mô này có thể xem như là một phần của chủ mô, có dạng nhày, phânbiệt rõ với mô dày đặc giữa hai tiểu thuỳ và biến đổi theo từng thời kỳ hoạtđộng của tuyến vó Ngoài trừ lúc có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc củatuyến mô sợi và mỡ [5], [8], [12], [13].

1.4 Dịch tễ học và các yếu tỗ nguy cơ gây ung thư vú

* Dịch tễ học: ung thư vú không những là bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ

nữ mà là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nhữ Tỷ lệ tử vong thayđổi nhiều, từ 25 – 35/ 100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến

1 – 5/100.000 dân tại NHật Bản, Mexico, Vênzuela [32] Tỷ lệ mắc ung thư

vú có khoảng dao động lớn giữa các nước Mét số nước châu Á có xu hướngtăng nhanh ,đặc biệt ở Nhật Bản và Singapo, nơi đang có lối sống đang đượcphương tây hoá và đắc biệt là chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong sự pháttriển ung thư vú [31] Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứatuổi dưới 30, sau độ tuổit này tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách nhanh chóng

Ở Mý tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi 30 -40 lênđến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45 -49 [13] Ước tính trung bình cứ 8 phụ

nữ Mỹ thì có 1 người mắc ung thư vú Tại Pháp tỷ lệ này là 1/10 Tỷ lệ chết

do ung thư vó tăng lên theo tỷ lệ mắc [13] Tuy nhiên, ở một số nước phát

triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ởmức độ ổn định nhờ nhận thức của người bệnh, nhờ vào các tiến bộ trongsáng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt được trong điều trị hệ thống[31].

* Các yếu tố nguy cơ

Mặc dù bệnh căn của ung thư vú chưa được biết rõ nhưng có một số yếu tốlàm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú Theo Fisher à CS, Robbí và CS chorằng các nguyên nhân thuộc di truyền, nội tiết, môi trường và virus, trong đócác yếu tố nguy cơ có liên quan được kể đến nhiều nhất gồm:

+ Yếu tố gia đình: được xếp vào nhóm nguy cơ cao gồm những người có tiền

sử gia đình bị ung thư vú như: mẹ, chị em gái, con gái Phụ nữ có mẹ bị ungthư vú trước tuổi 40 nguy cơ phát triển ung thu vú tăng 2 lần so với phụ nữkhông có mẹ bị ung thư vú Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đến tiền

sử gia đình thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ ung thư hai bên cao hơn[13]

+ Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động gia tăng sinhcủa hệ thống ống, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích sinh các tếbài chưa biệt hóa Nồng độ Estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị ung thư vúcao hơn so với những người không bị ung thư Nguy cơ cao với người cókinh sớm mãn kinh muộn, không có thai hoặc có thai lần đầu 35 tuổi

+ Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai làyếu tố liên quan chặt ché với ung thư vú Phụ nứ có kinh lần đầu trước tuổi 13nguy cơ ung thư vũ cap gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh lầnđầu trước tuổi 13 hoặc lớn hơn Phụ nữ mãn kinh ở sau tuổi 55 có nguy cơcao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45 Phụ nữ chưa sinh đẻ lầnnào nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻmột hoặc nhiều

lần Phô nữ có thai lần đầu tiên trên 30 tuổi nguy cơ ung thu vú tăng từ 4 – 5lần so với phụ nữ đẻ con trước 20 tuổi [13].

+ Tuổi: nguy cơ mắc ung thu vú tăng lên thưo tuổi Hiếm gặp bệnh nhân ungthư vú ở tuổi 20 -30 Tỷ lệ mắc ung thư vú cao ở độ tuổi 45 – 49

+ Chế độ dinh dưỡng: liênm quan giữa chế độ dinh dưỡng với ung thu vú, đặcbiệt là chất béo trong khẩu phần ăn với ung thu vú hiện còn nhiều tranh cãi.Rươụ cũng được coi làm tăng nguy cơ ung thư vú Uống rượu quá nhiều vàkeo dài sẽ làm cản trởi việc chuyển hoá Estrogen tại gan gây hậu quả làn tăngnồng độ Etrogen trong máu Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngò cốc vàhoa quả có thể chặn nguy cơ này [13]

+ Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hoá làm tăngnguy cơ phát triển ung thu vú với mối liên quan giữa liều lượng, hậu quả, tuổitiếp xúc đặc biệt là thổi thành niên

1.5 Sinh bệnh học ung thư vú

* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ung thư vú

Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đay cho phép thấy rõnhững được một số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển ung nh vó sau:

+ Thô thể nội tiết Estrogen và Progestron: Estrogen có tác dụng điều hoà quátrình nhân lên và biến hoá của các tế bào đính bằng các Receptor đặc hiệu.Việc phát hiện ra thụ thể nội tiết Estrogen đánh dấu một bước ngoặt trongnghiên cứu sinh bệnh học ung thu vốnc thụ thể nội tiết Estrogen dương tính

và âm tính Bệnh nhân ung thư vú có thể nội tiết Dsstrogen dương tính đápứng tốt hơn với điều tẹi bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn và thời gian sốngthêm lâu hơn với nhóm có Estrogen âm tính Thụ thể nội tiết Progesteroncũng là một yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết trong ung thư vú[13]

+ Yếu tố phát triển biểu mô (èG): là chất đóng vai trò gián tiếp trong quá trìnhtăng sinh tế bào, cần thiết cho sự hoạt động bình thường của biểu mô tuyến

vú Khi hàm lượng GF cao làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú

+ Gen ung thư vú: những loại gen có khả năng liên quan đến ung thu vú làBreast cancer 1 (BRCA1), Breast cancer 2 (BRCA2), p53 (gen ức chế tạo unằm trên nhiễm sắc thể 17), bệnh Cowden (do rối loạn nhiễm sắc thể),Androgenreceptor gên (AR) và Ataxia telangiectasia gene (TA)

* Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú

Biểu hiện lâm sàng của ung thu vú có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhaugiữa các bệnh nhân Một trong những yếu tố tiên lượng là kích thước khối u

và sự lan rộng của di căn hạch vùng NGười ta ước tính, từ khi tế bào chuyểnbiến ác tính đầu tiên đến khi phát hiện được khối u có kích thước 1 cm thìphải mất khoảng thời gian vài năm Chỉ một số Ýt bệnh nhân (<3%) ngay saukhi xuất hiện các triệu chứng, ung thư vú tiến triển nhan và tử vong trong vàitháng [8], [20], ung thư vú có khả năng chữa khỏi ở nhiều bệnh nhân nếubệnh được chẩn đoáng trong giai đoạn tiền lâm sàng (chưa có triệu chứng haydấu hiệu lâm sàng) Gree Wood, Bloo và CS theo dõi những trường hợp ungthư vú không điều trị, thấy thời gian sống thêm trung bình kể tư khi chẩn đoán

là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 40% và 5 là 18 – 20%, chỉ có 4% sốngthêm 10 năm [13]

Giai đoạn tại chố: khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thuỳ – ốngtuyến tận cùng, tức phần chế tiết của tuyến vú Sau đó phát triển lâm sàng môlân cận, xô đẩy tổ chức tuyến vú bình thường Xu hướng vượt khỏi mô tuyến

vú xâm nhiễm mô xung quanh đến các cấu trúc lân cận nh da, làm co rót da,sần da cam, phù nề da Khi chúng xâm nhiễm đến cân cơ ngực và thành ngựctạo thành một không cứng

Giai đoạn lan tràn: khi tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo mạngbạch huyết nông để đến các tầng hạch nách theo thứ tự (tầng I, tầng II và tầngIII) Tiếp theo là hạch thượng đòn, rồi đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch, vào hệhạch vú trong lan vào trung thất Tế bào ung thư lan qua đám rối tĩnh mạchcạnh sống, đám rối này được nối trực tiếp với vú qua mạch máu liên sườn Tếbào di căn xương của ung thư biểu mô tuyến vú là loại tiêu xương hoặc tạocương hoặc cả hai Đôi khi sù lan tràn xẩy ra thêm từ hệ tĩnh mạch ở vú, tiêubiểu từ hệ hách bạch huyết của da dẫn đến lan rộng, xâm đến thành ngực vàsau đó đến màng phổi và phổi, ung thư vú thường lan tràn vượt ra ngoài vào

vú vào lúc chận đoán bệnh, mặc dù không phát hiện được sự lan toả này, đây

là cơ sở đặt ra điều trị toàn thân [8]

1.6 đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng

+ Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là cókhối u Ung thư vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn THường chỉ thấy

có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giớikhông rõ ràng Ở giai đoạn sớm khi u chưa sâm lấn lan rộng thì di động rễràng Giai đoạn cuối của u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì

di động hạn chế thậm chí không di động [8] [42]

+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay đổi da do ung thư vú có một số biểuhiện THường gặp nhất là dính da, co rót da có dạng dính nh “lúm đồng tiền”.Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ co kinh nghiệmmới phát hiện Dính da là một thể đặc trưng trong lâm sàng quan trọng đểchẩn đoán ung thư vú [42] Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổi tĩnhmạch dưới da Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây lở loét chảy

máu, ung thư vú thể xuất hiệ trên d vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng tạichỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam (gọi kà sần da cam).

+ Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh.Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt vú, lệch núm vú Một số trường hơpung thư vú gây loét núm vú lúc đầu thường chẩn đoán nhầm là chàm Nếukhông được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triển gây lở loétmảng lớn ở núm vú, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú

+ Chảy dịch đầu vud: ung thư vú đôi khi gây chảy dịcg đầu vú, một số trườnghợp bệnh nhân đến bệnh viên vì lÝ do chảy dịch đầu vú Dịch chảy có thể làdịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu Làm xét nghiệm tếbào dich đầu vú, chụp ống tuyến vú và có bơm thuốc cản quang, nội soi ốngtuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủyếu để chẩn đoán chính xác

+ Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ nên thường khóphát hiện trên lâm sàng Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khidính nahu, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế Tổ chức ung thư dicăn tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùngnách Đôi khi hách nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thư vú.+ Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi cóthểc bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên

+ Biểu hiện ung thư vú giai đoạn cuối: ung thư vú giai đoạn cuối tại chỗ cóthể xâm lấn gây lở loét, hoài tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâmlấn thành ngực gây đau nhiều Có thể di căn hạch nách, hạch thường dòn,xương, não phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều khó thở, liệt…

1.6.2 Đặc điểm chận lâm sàng

+ Chẩn đoán tế bào học: tế bào học đường làm từ những tổn thương loét ở vúhay tiết dịch ở nòm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.

+ Chụp X – quang tuyến vú (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp tuyến

vú là phát hiện các tổn thương còn tiền âm Là phương tiện cho phép khámphá tổn thương mà khám lâm sàng không thấy được Giúp cho khẳng địnhchẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính Làm cơ sở cho việcquyết định phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú

+ Chụp X – quang tuyến sữa: (Galactography): Được sử dụng trong trườnghợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u

+ Sinh thiết kim (Cỏe Biopsy):để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định hìnhảnh mô bệnh học của tôn thương, tránh được việc lấy máu không đảm bảo.+ Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổnthương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các pim chụp tựnhiều phía khác nhau

+ Sinh thiết bằng kim hót chân không (Mammôtne Biosy System): là mộtphương pháp mới, gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở.+ Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giê: là phương pháp kinh điển và cho tới nayvấn là mét phương pháp đơn giản, thuận thiện và lợi Ých nhất Đảm bảo chochất lượng chẩn đoán mô bệnh bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở nhữngnơi có cơ sở ngoại khoa

+ Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung thư vú.+ Sinh thiết mở kết hợp chụp X – Quang định vị bằng kim dây

+ Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang vớinhững tổn thương đặc của vú

+ Các xét ghiệm đánh giá bilan

 Chụp phổi: phát hiện tổn thương, di căn ở phổi,……

 Siêu âm gan: tìm tổn thương ở gan,………

 Chụp cắt líp vi tính, chụp cổng hưởng từ hạt nhân,……

 Chất chỉ điểm khối u CA 15 – 3: có giá trị thưo dõi và tiên lượng

 Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năngchịu đựng các phương pháp điều trị

1.7 Chẩn đoán ung thư vú

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

- U xơ tuyến vú: thường gặp ở phụ nữ trẻ u thường trong nhẵn, ranh giới rõràng, di đlộng để chẩn đoán phân biệt cho chụp X – quang tuyến vú, làm xétnghiệm tế bào

- Viêm xơ tuyến vú nang hoá: xó thể gặp một nang đơn độc hoặc nhiều nang

to nhỏ rải rác cả hai bên vú Kích thước có thể to từ vài mm đến 10 cm khikhám có cảm giác căng phải chẩn đoán phân biệt nhờ vào siêu âm

- Tuyến giãn tuyến vú: chảy dịch đầu vú dai dẳng lúc đầu là dịch vàng trongsau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã có mùi hôi, mọt sốkhác chảy dịch màu

- áp xe tuyến vú: có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau

- Nang sữa: Hình thành sau quá trình viêm tắc ống dẫn sữa, nang sữa có thểlỏng nhưng có thể đặc dền sệt

- U nhó nội ống: là những tổn thương trong lòng ông dẫn sữa thường gặp ởnhững ống dẫn sữa chính, tính chất u tròn, mềm có thể gây chảy dịch, máuqua núm vú

- U mỡ hoặc hoại tủ mỡ ở vú: hiếm gặp

Hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1968

Phân loại của Azzopardi và CS năm 1979

Hệ thống phân loại của WHO có cải tiến năm 1981

Phân loại AJCC năm 1993

Hệ thống phân loại của Rosen và Oberman năm 1993

Hệ thống phân loại của Rosen và của Azzopardi dùng nhiều nhất

* Phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1981 [8], 35]: thể giải phẫu bệnhung thư vú được chia làm 2 loại chính:

 Loại không xâm nhập bao gồm

+ UT biểu mô nội ống

+ UT tiểu thuỳ tại chỗ

 Loại xâm nhập bao gồm

+ UT Biểu mô ống xâm nhập

+ UT biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội

+ UT biểu mô tiểu thùy xâm nhập

+ UT Biểu mô thể nhày

+ UT biểu mô thể tuỷ

+ UT biểu mô thể nhó

+ UT biểu mô thể ống nhỏ

+ UT Biểu mô tuyến nang

+ UT biểu mô chế tiết

+ UT biểu mô bán huỷ

T: u nguyên phát

Tx: không xác định được u nguyên phát

To: không có dÊu hiệu về u nguyên phát

Tis: ung thư biểu mô tại chỗ / không xâm nhập (thuỳ, ống, bệnh Paget)T1: vi thể u có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm

T4c: bao gồm T4a và T4b nhưng giơí hạn ở một bên vú

Chú giải: thành ngực bao gồm xương sường, cơ liên sườn và cơ răng trướckhông tính cơ ngực lớn

T4d: ung thư vó thế viêm