Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ tại bệnh viện k

Đặt vấn đề Ung thư vú vấn đề sức khoẻ lớn quốc gia phát triển trở thành vấn đề quan trọng nước phát triển Ở phương Tây, loại ung thư thường gặp phụ nữ nguyên nhân thường gặp tất nguyên nhân gây tử vong phụ nữ 50 tuổi Cứ khoảng 10 phụ nữ Bắc Mỹ có người mắc bệnh họ sống đến 75 tuổi [25] Ở Mỹ, theo thống kê năm 2004 có khoảng 215.990 trường hợp ung thư vú nữ mắc khoảng 40.110 chết ung thư vú Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, TP Hồ Chí Minh số tỉnh nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thu vú chuẩn theo tuổi năm 2000 17,4/100.000 dân, đứng đầu ung thư nữ [13] Điều trị ung thư vú phối hợp điển hình phương pháp chỗ (phẫu thuật, xạ trị) tồn thân (hố trị, nội tiết, miễn dịch) [14] Nhờ tiến lĩnh vực sinh học phần tử 25 năm gần đây, làm thay đổi lớn điều trị ung thư vú Theo quan điểm trước ung thư vú bệnh chỗ, vùng nên cần phẫu thuật rộng tốt Đến nay, quan điểm coi ung thư vó nh bệnh hệ thống Đặc biệt hạch nách bị xâm lấn cần áp dụng điều trị toàn thân để hoản thiện chỗ [14] Năm 1980 qua kết quản nghiên cứu Viện Ung thư Italia cho thấy với trường hợp ung thư vũ có đường kính nhỏ cm điều trị phẫu thuật Patey phẫu thuật bảo tồn vú cho kết sống thêm tương đương bệnh nhân hai nhóm Viện nghiên cứu Ung thư quốc gia Hoa Kỳ năm 1984 nghiên cứu 1843 bệnh nhân có u kích thước nhỏ cm điều trị phẫu thuật cắt rộng u có vét hạch nách bên phẫu thuật Patey kết hợp với điều trị tia xạ hậu phẫu hai nhóm có kết tương tự [13] Hiện nay, nhờ tuyên truyền giáo dục cộng đồng, tiến sáng lọc phát sớm ung thu vú mà ung thư vũ ngày phát sớm (giai đoạn I – II) Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú điều trị ung thư vú ứng dụng rộng rãi 10 – 15 năm trở lại Cùng với phát triển mạnh mẽ điều trị toàn thân ung thư vú, xu hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn áp dụng rộng rãi Đặc biệt, người ta dùng hố trị tiền phẫu thu nhỏ kích thước khối u làm tăng trường hợp bảo tồn vú [13] Vì vậy, đề tài tiến hành nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú giai đoạn I – II điều trị phẫu thuật bảo tông Bệnh viện K Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật bước đầu đánh giá kết phẫu thuật bảo tồn điều trị ung thư vú nữ Bệnh viện K Chương Tổng quát 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành Tuyến vú nữ giới phát triển thuộc loại đớn chế tiết, nằm tổ chức mở tổ chức liên kết ngực lớn trái từ xương sườn III đến xương sườn VII Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10 -12 cm, dày -7 cm Mặt sau tuyến vú có líp mỡ làm trượt dễ dàng bề mặt cận ngực lớn phía trước tuyến vú có cân xơ sát da gọi dây chằng Cooper Tuyến vú bao gồm từ 15 – 20 thuỳ không đều, không độc lập với tạo thành Giữa thuỳ ngăn cách vạch liên kết thuỷ chia nhiều tiểu thuỳ tạo nên tự nhiều nang tuyến tròn dài, thành đám hoạc riêng rẽ Cấu trúc -3 nang tuyến đổ chung vào thánh cuối ống xuất tiểu thuỳ Các ống đổ vào thánh gian tiểu thuỳ tập hợp lại thành ống lớn Cuối ống tiểu thuỳ đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Các lỗ tiết sữa thấy rõ núm vú [8], [24] Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có vào tận nách gọi phần đuôi nách tuyến vú [5], [8], [12], [13], [20], [24] 1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng thần kinh * Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm nguồn - Động mạch vị ngồi hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, từ xuống sát bờ hõm nách đến to, cho nhánh: .Nhánh nuôi dưỡng mặt ngồi vú Nhánh ni dưỡng phần ngồi ngực Nhánh tiếp nối với động mạch vú - Động mạch vú trong: Tách từ động mạch địn, ni dưỡng phần cịn lại vú Động mạch vú từ xuống dướu đến liên sườn II tách nhánh: Nhánh xuyên chi phối tuyến vú Nhánh phụ tuyến vú * Tính mạch: thường kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch địn Tĩnh mạch nách nơng tạo thành mạng tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu, đổ vào tĩnh mạch vũ trong, tĩnh mạch – vai [8], [9], [12] * Thần kinh: nhánh thần kinh bị cánh tay đám rối cổ nơng chi phối phần nửa ngồi vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV V VI chi phối nửa vú [9], [24] 1.1.3 Hạch vú đường bạch mạch Đường bạch mạch nách đổ vào loại hạch gồm hạch nách, hạch vú trong, hạch đòn Phân chiưa Berg 1955 xếp hạng TNM AJCC/UICC (4 – 1993) [8], [12]: - Hạch nách (cùng bên) gồm hách ngực hạch chạy theo tĩnh mạch nách, chia làm tầng hạch sau - Tầng I (tầng nách thấp) gồm: hạch năm bên cạnh bó ngực bé - Tầng II (tầng nách giữa) gồm: hạch nằm bên bó bó bên ngực bé, hạch ngực bé , hạch ngực (Rotter) Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: hạch nằm bên bó ngực bé bao gồm hạch hạ đòn hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp gián tiếp từ tất nhóm hạch khác nách - Nhóm hạch vú (cùng bên): gồm -8 hạch nằm dọc động mạch vú tương ứng với khoang liên sườn 1, 2, Nhóm thu nhận bạch - Nhóm hạch vú (cùng bên): gômg -8 hạch nằm dọc động mạch vú tương ứng với khoang liên sườn 1,2,3 Nhóm thu nhận bạch huyết từ nửa quầng vú, ung thư trung tâm vị trí thường di hạch vú vị trí khác Hình 1.1 Tuyến vú Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter MD, NXB Y học Hình 1.2 Các động mạch tuyến vú Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter MD, NXB Y học Hình 1.3 Các mạch hạch bạch huyết tuyến vú Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter MD, NXB Y học 1.2 Sinh lý tuyến vú * Sù phát triển tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dạy tác dụng hóc mơn Estrogen (ER) Progesteron (PR), hai hóc mơn kích thích phát triển tuyến vú líp mỡ để chuẩn bị khả sinh Hóc mơn Estrogen làm phát triển tuyến sữa vú mô đệm vú, khiến vú nở nang Kết hợp với thụ thể Progesteron, phát triển tuyến vú đầy đủ Hóc mơn Progesteron làm phát triển tồn diện tuyến vú Ngồi Estrogen Progesteron, cá hóc mơn khác có tác dụng phát triển tuyến vó nh Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống – insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi yếu tố tạo mạch máu [8], [18] * Điêu hồ hoạt động: tuyến vú mơ đích hệ tuyến yên – buồng trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức Hoạt động tuyến vú điều hồ hóc mơn vùng đối tuyến n – buồng trứng Các hóc mơn Estrogen, FSH LH định hình thái chức tuyến vú [9], [18] * Thô thể nội tiết; thu thể nội tiết Estrogen, Progesteron số yếu tố tăng trưởng nhận dạng xác định tính chất hố mơ miễn dịch Khoảng 66% bệnh nhân ung thư vú có thu Estrogen dương tính tổ chức u, khoảng 50% số bệnh nhân điều trị u di nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sù thu nhỏ kích thước u [13] Chỉ có số Ýt bệnh nhân không thụ thể Estrogen đáp ứng với biện pháp nội tiết Sự diện thụ thể hóc mơn Progesteron yếu tố đoán đáp ứng sống cịn mạnh mẽ Estrogen Những bệnh nhân có thụ thể Estrogen Progesteron có khoảng thời gian ổn định hơn, thời gian sống thêm sau chẩn đoán tái phát dài [8], [25] 1.3 Mô học Tuyến vú nằm mo mỡ mô liên kết ngực lớn, trải từ xương sườn III đến xương sườn VII Từ ngồi vào gồm có da, tuyến sữa, líp mỡ sau vú Líp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú Ở đầu vú có mầu sẫm Ở quanh núm vú có tuyến bì lồi da thành củ Morgagni Có bám da ngực nâng tạo nên hình dáng vú phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp Líp mỡ da thay đổi tuỳ theo thân người, tuổi tác, líp dẫn sữa lớn bao phủ biểu mơ lát tầng, líp biểu mơ nối với tế bào hình trụ ống nhỏ Phần ngoại vị ống lót tế bào hình trụ thấp, lẫn với tế bào hình lập phương Ngay màng đáy ống dấn có tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng tế bào biểu mơ Mô đệm nâng tiêu thuỳ giống mô liên kết tiểu thuỳ nối liền với mô quanh ống dẫn sữa Các mơ xem phần chủ mơ, có dạng nhày, phân biệt rõ với mô dày đặc hai tiểu thuỳ biến đổi theo thời kỳ hoạt động tuyến vó Ngồi trừ lúc có thai, cho bú, phần lớn cấu trúc tuyến mô sợi mỡ [5], [8], [12], [13] 1.4 Dịch tễ học yếu tỗ nguy gây ung thư vú * Dịch tễ học: ung thư vú bệnh ung thư hay gặp phụ nữ mà nguyên nhân gây tử vong phụ nhữ Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25 – 35/ 100.000 dân Anh, Đan Mạch, Hà Lan Canada đến – 5/100.000 dân NHật Bản, Mexico, Vênzuela [32] Tỷ lệ mắc ung thư vú có khoảng dao động lớn nước Mét số nước châu Á có xu hướng tăng nhanh ,đặc biệt Nhật Bản Singapo, nơi có lối sống phương tây hố đắc biệt chế độ ăn đóng vai trò quan trọng phát triển ung thư vú [31] Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng theo tuổi, gặp lứa tuổi 30, sau độ tuổit tỷ lệ mắc bệnh gia tăng cách nhanh chóng Ở Mý tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân độ tuổi 30 -40 lên đến 200/100.000 dân độ tuổi từ 45 -49 [13] Ước tính trung bình phụ nữ Mỹ có người mắc ung thư vú Tại Pháp tỷ lệ 1/10 Tỷ lệ chết ung thư vó tăng lên theo tỷ lệ mắc [13] Tuy nhiên, số nước phát triển tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng tỷ lệ chết giữ mức độ ổn định nhờ nhận thức người bệnh, nhờ vào tiến sáng lọc phát sớm thành tựu đạt điều trị hệ thống [31] * Các yếu tố nguy Mặc dù bệnh ung thư vú chưa biết rõ có số yếu tố làm tăng nguy phát triển ung thư vú Theo Fisher CS, Robbí CS cho nguyên nhân thuộc di truyền, nội tiết, môi trường virus, yếu tố nguy có liên quan kể đến nhiều gồm: + Yếu tố gia đình: xếp vào nhóm nguy cao gồm người có tiền sử gia đình bị ung thư vú như: mẹ, chị em gái, gái Phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước tuổi 40 nguy phát triển ung thu vú tăng lần so với phụ nữ khơng có mẹ bị ung thư vú Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đến tiền sử gia đình thường có xu hướng trẻ có tỷ lệ ung thư hai bên cao [13] + Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy phát triển hoạt động gia tăng sinh hệ thống ống, làm tăng nguy ung thư vú việc kích thích sinh tế chưa biệt hóa Nồng độ Estrogen nội sinh phụ nữ bị ung thư vú cao so với người không bị ung thư Nguy cao với người có kinh sớm mãn kinh muộn, khơng có thai có thai lần đầu 35 tuổi + Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, tuổi mãn kinh tiền sử mang thai yếu tố liên quan chặt ché với ung thư vú Phụ nứ có kinh lần đầu trước tuổi 13 nguy ung thư vũ cap gấp lần so với phụ nữ bắt đầu có kinh lần đầu trước tuổi 13 lớn Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cao gấp lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45 Phụ nữ chưa sinh đẻ lần nguy mắc ung thư vú cao so với phụ nữ sinh đẻmột nhiều lần Phơ nữ có thai lần 30 tuổi nguy ung thu vú tăng từ – lần so với phụ nữ đẻ trước 20 tuổi [13] + Tuổi: nguy mắc ung thu vú tăng lên thưo tuổi Hiếm gặp bệnh nhân ung thư vú tuổi 20 -30 Tỷ lệ mắc ung thư vú cao độ tuổi 45 – 49 + Chế độ dinh dưỡng: liênm quan chế độ dinh dưỡng với ung thu vú, đặc biệt chất béo phần ăn với ung thu vú nhiều tranh cãi Rươụ coi làm tăng nguy ung thư vú Uống rượu nhiều keo dài làm cản trởi việc chuyển hoá Estrogen gan gây hậu tăng nồng độ Etrogen máu Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngị cốc hoa chặn nguy [13] + Các yếu tố môi trường: tiếp xúc với xạ ion hoá làm tăng nguy phát triển ung thu vú với mối liên quan liều lượng, hậu quả, tuổi tiếp xúc đặc biệt thổi thành niên 1.5 Sinh bệnh học ung thư vú * Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển ung thư vú Những tiến sinh học phân tử năm gần đay cho phép thấy rõ số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển ung nh vó sau: + Thơ thể nội tiết Estrogen Progestron: Estrogen có tác dụng điều hồ q trình nhân lên biến hố tế bào đính Receptor đặc hiệu Việc phát thụ thể nội tiết Estrogen đánh dấu bước ngoặt nghiên cứu sinh bệnh học ung thu vốnc thụ thể nội tiết Estrogen dương tính âm tính Bệnh nhân ung thư vú nội tiết Dsstrogen dương tính đáp ứng tốt với điều tẹi nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp thời gian sống thêm lâu với nhóm có Estrogen âm tính Thụ thể nội tiết Progesteron yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết ung thư vú [13] + Yếu tố phát triển biểu mơ (èG): chất đóng vai trị gián tiếp q trình tăng sinh tế bào, cần thiết cho hoạt động bình thường biểu mô tuyến vú Khi hàm lượng GF cao làm tăng nguy mắc ung thư vú + Gen ung thư vú: loại gen có khả liên quan đến ung thu vú Breast cancer (BRCA1), Breast cancer (BRCA2), p53 (gen ức chế tạo u nằm nhiễm sắc thể 17), bệnh Cowden (do rối loạn nhiễm sắc thể), Androgenreceptor gên (AR) Ataxia telangiectasia gene (TA) * Bệnh sử tự nhiên ung thư vú Biểu lâm sàng ung thu vú có đặc trưng kéo dài khác bệnh nhân Một yếu tố tiên lượng kích thước khối u lan rộng di hạch vùng NGười ta ước tính, từ tế bào chuyển biến ác tính đến phát khối u có kích thước cm phải khoảng thời gian vài năm Chỉ số Ýt bệnh nhân (