bước đầu đánh giá kết quả điểu trị loét thành ngực do xạ trị bằng vạt da cơ lưng to cuống liền

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN NGỌC KHÓA BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ LOÉT THÀNH NGỰC DO XẠ TRỊ BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG TO CUỐNG LIỀN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN NGỌC KHÓA BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ LOÉT THÀNH NGỰC DO XẠ TRỊ BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG TO CUỐNG LIỀN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH: PHẨU THUẬT TẠO HÌNH MÃ SỐ: 60.72.10 NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS.VŨ NGỌC LÂM HÀ NỘI – 2011 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ vô tư của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Thầy NGUYỄN BẮC HÙNG – Thầy đã tận tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm, h ướng dẫn giúp đỡ cho em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Thầy TRẦN THIẾT SƠN – Thầy đã giảng dạy, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi và hướng dẫn em trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này. Thầy Vũ Ngọc Lâm - Thầy đã nhiệt tình hướng dẫn và chỉ bảo cặn kẽ trong khi làm nghiên cứu, đã giành nhi ều thời gian giúp em hoàn thành bản luận văn này. Em xin trân trọng cảm ơn: TS. Nguyễn Roãn Tuất , Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y Hà Nội. Người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này. Thạc sỹ Đỗ Đình Thuận, Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y Hà Nội. Em xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ: Ban giám hiệu, phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Xanh Pôn. Khoa Ngoại Vú Bệnh Viện K Hà Nội. Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt bệnh Bệnh Viện Việt Nam –Cu Ba Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt bệnh viện TW quân đội 108. Đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập nghiên cứ u và hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, đã luôn quan tâm , giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Xin gửi lời cảm ơn tới các anh, chị và bạn bè đồng nghiệp, những người luôn ủng hộ động viên tôi trong quá trình học tập./. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn của tôi là do tôi hoàn thành. Các số liệu, kết quả trong luận văn là khách quan. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính trung thực của luận văn. Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2011 Phan Ngọc Khóa DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BA: Bệnh án BN: Bệnh nhân DCLT: Da cơ lưng to ĐK: Đường kính ĐM: Động mạch KHPM: Khuyết hổng phần mềm TB: Trung bình TK: Thần kinh TM: Tĩnh mạch 6 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Giải phẫu thành ngực 3 1.1.1. Da, vú và lá mạc nông 3 1.1.2. Các cơ ở thành ngực 7 1.1.2.1. Cơ ngực to 7 1.1.2.2. Cơ dưới đòn. 7 1.1.2.3. Cơ ngực bé 7 1.1.2.4. Các cơ gian sườn 8 1.1.3. Xương của thành ngực 8 1.1.3.1. Xương ức 8 1.1.3.2. Xương sườn 8 1.1.3.3. Sụn sườn 9 1.1.4. Các khớp ở thành ngực 9 1.1.5. Mạch máu và Thần kinh 10 1.1.5.1. Mạch máu 10 1.1.5.2.Thần kinh 13 1.2. Một số vấn đề về chẩn đoán, điều trị ung thư vú 13 1.2.1. Ch ẩn đoán ung thư 13 1.2.2. Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC 14 1.2.3. Điều trị ung thư vú 14 1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn 0 : 14 1.2.3.2. Ung thư vú giai đoạn I : 14 1.2.3.3. Ung thư vú giai đoạn II : 14 1.2.3.4. Ung thư vú giai đoạn III : 14 1.2.3.5. Ung thư vú giai đoạn IV : 15 1.2. Xạ trị 15 1.3.1. Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ 15 1.3.2. Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân. 15 1.2.3. Tổn thương do xạ trị 16 1.2.4. Đặc điểm loét do xạ trị 17 1.3.4.1. Sinh lý bệnh 17 1.3.4.2. Giải phẫu bệnh 18 1.4. Các phương pháp phục hồi thành ngự c 18 1.4.1. Vạt tại chỗ và lân cận 18 1.4.2. Vạt có cuống trong tạo hình thành ngực 19 1.4.2.1. Vạt da cơ lưng to 19 1.4.2.2. Vạt cơ ngực lớn 20 1.4.2.3. Vạt cơ răng trước 20 1.4.2.4. Vạt cơ - da thẳng bụng 20 1.4.3. Vạt tự do trong tạo hình thành ngực 20 1.4.3.1. Vạt da cân bả vai và vạt da cân bên bả vai 20 1.4.3.2. Vạt đùi trước ngoài. 20 1.4.3.3. Vạt da cơ mông to 21 1.4.3.4. Vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới 21 1.4.3.5.Vạt mạch xuyên động mạch mông trên, dưới 21 1.5. Lịch sử - các cách sử dụng vạt da cơ lưng to 21 1.5.1. Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to trên thế giới 21 1.5.2. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da cơ lưng to ở Việt Nam 27 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.2. Loại hình nghiên cứu 30 2.2.2. Phương pháp 30 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 30 2.2.4. Loét do Xạ trị 31 2.2.5. Thành phần tổn thương 31 2.2.6. Thiết kế và kỹ thuật bóc vạt 32 2.2.7. Đánh giá kết quả vạt cơ lưng to 36 2.2.8. Phương pháp xử lý kết quả 37 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 38 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38 3.2. Đặc điểm xạ trị của bệnh nhân 39 3.3. Đặc điểm thương tổn 40 3.4. Đặc điểm lâm sàng loét do xạ trị 42 3.5. Đặc điểm vạt da cơ lưng to được sử dụng 43 3.6. Kết quả của vạt da cơ lưng to cuống liền được sử dụng 43 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 48 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 48 4.2. Đặc điểm thương tổn 49 4.3. Đặc điểm lâm sàng loét thành ngực do xạ trị 50 4.4. Tạo hình tổn khuyết bằng vạt da cơ lưng to 52 4.5. Bàn luận kết quả phẫu thuật 54 4.5.1. Kết quả gần sau phẫu thuật 54 4.5.2. Kết quả xa sau phẫu thuật 56 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Thời gian loét sau xạ trị 38 Bảng 3.2. Thời gian điều trị sau loét 39 Bảng 3.3. Số lần chiếu xạ 39 Bảng 3.4. Diện tích tổn thương của ổ loét. 40 Bảng 3.5. Vị trí ổ loét 42 Bảng 3.6. Kích thước vạt da cơ lưng to được sử dụng 43 Bảng 3.7. Kết quả gần phẫ u thuật 43 Bảng 3.8. Kết quả xa phẫu thuật 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Bề mặt thành ngực trước 3 Hình 1.2. Các lớp của thành ngực trước 4 Hình 1.3. Hệ thống cấp máu thành ngực trước 10 Hình 1.4. Hệ thống cấp máu vạt da cơ lưng to 23 Hình 2.1. Vạt da cơ lưng to được thiết kế 32 Hình 2.2. Vạt da cơ lưng to được phẫu tích 33 Hình 2.3. Đo độ dày và chiều dài cuống vạt da cơ lưng to 34 Hình 2.4. Tạo đường hầ m chuyển vạt đến nơi nhận 35 Hình 3.1. Loét thành ngực trái 41 Hình 3.2. Bệnh nhân bị loét do xạ trị 44 Hình 3.3. Bệnh nhân sau điều trị 3 tuần 45 Hình 3.4. Khối u dưới vạt da cơ ngực lớn 46 Hình 4.1. Bệnh nhân dùng vạt da cơ lưng to, loét tái phát 57 Hình 4.2. Bệnh nhân sau mổ 3 ngày 57 Hình 4.3. Bệnh nhân sau bổ sung vạt vú trong 58 Hình 4.4. Nạo viêm và đóng vết mổ 58 Hình 4.5. Sau khi nạ o vét viêm, đóng kín và các điểm loét tái phát 59 [...]... chọn hàng đầu trong điều trị phẫu thuật loét thành ngực Trong những vạt lân cận cuống liền có thể sử dụng tạo hình thành ngực như vạt da cơ thẳng bụng (TRAM), vạt bả vai, cạnh bả vai, vạt da cơ lưng to thì vạt da cơ lưng to lại là vạt được ưu tiên sử dụng nhất vì những ưu điểm nổi bật Năm 1896, Tansini lần đầu tiên công bố việc sử dụng vạt da cơ lưng to trong tạo hình phủ khuyết tổ chức vùng ngực sau... hình thành ngực trước 1.4.2.3 Vạt cơ răng trước Cơ răng trước nằm ở thành ngực trước và bên Sử dụng dưới dạng vạt cơ hoặc vạt da cơ, sử dụng dưới dạng vạt tụ do hay cuống liền 1.4.2.4 Vạt cơ - da thẳng bụng Mathes và Bostwick là những người đầu tiên mô tả vạt cơ – da thẳng bụng vào năm 1977 Lần đầu tiên họ sử dụng vạt này để che phủ một khuyết tổ chức ở thành ngực trước Vạt da cơ thẳng bụng và vạt cơ. .. sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loại tổn thương này 2 Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loét thành ngực di chứng xạ trị 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu thành ngực Từ nông vào sâu thành ngực được cấu tạo bởi da, tổ chức dưới da, mạc nông, cơ và xương Đường giữa Xương đòn Đường tự nhiên Phức hợp quầng-núm vú Hình 1.1 Bề mặt thành ngực trước 1.1.1 Da, vú và... phương pháp của vạt da tại chỗ hoặc với phương pháp khác - Ưu điểm: Vạt có sức sống tốt, hồi phục cảm giác, mầu sắc, tổ chức tương đồng 1.4.2 Vạt có cuống trong tạo hình thành ngực 1.4.2.1 Vạt da cơ lưng to Cơ lưng to có cuống mạch dài và tương đối hằng định, vạt da cơ được sử dụng để tạo hình thành ngực cả về diện tích và thể tích 20 1.4.2.2 Vạt cơ ngực lớn Vạt cơ ngực lớn là một trong những vạt đáng tin... lưng Nhánh xuyên ĐM ngực lưng Vạt da cơ lưng to Hình 1.4 Hệ thống cấp máu vạt da cơ lưng to Kích thước vạt da cơ lưng to Theo Serafin, [ 52 ] kích thước vạt da cơ lưng to có sự khác nhau giữa nam và nữ Ở nữ chiều dài bờ trên đo được là 18cm và bờ phía cột sống là 26cm, diện tích trung bình là 105cm2 Nhưng ở nam giới kích thước là 22x33cm và có diện tích trung bình là 192cm2 24 Vạt da cơ trung bình có... định hiệu quả của vạt này Ở Việt Nam cũng đã áp dụng vạt này ở một số cơ sở y tế, tuy nhiên việc nghiên cứu cụ thể, đầy đủ về đặc điểm lâm sàng của tổn thương loét thành ngực cũng như giá trị của vạt da cơ lưng to trong điều trị loét thành ngực vẫn chưa được thông báo chính thức Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực do xạ trị và... đáng kể Strauch B [ 54 ] và cộng sự đã mô tả chi tiết giải phẫu và kỹ thuật tạo hình bằng vạt cơ lưng to, da cơ lưng to, vạt phức hợp da cơ lưng to – xương sườn Tác giả nhận định vạt cơ lưng to là một vạt có kích thước lớn, có mạch nuôi hằng định là ĐM ngực lưng Trong trường hợp khuyết xương có thể lấy vạt phức hợp da - cơ – xương Thường phải lấy 2 xương sườn kèm theo khi phục hồi khuyết xương ở chi dưới... xuyên cơ da Động mạch ngực lưng cung cấp máu chủ yếu cho cơ lưng to Ngoài nhánh cơ răng trước nó còn cho một nhánh da cấp máu cho thành ngực bên 1976, Bauder và cộng sự, [ 24 ] đã chuyển thành công hai vạt nách tụ do dựa trên động mạch ngực lưng vạt này khác với vạt nách dựa trên động mạch ngực ngoài Họ đã dựa trên nhánh da của động mạch ngực lưng mà một số tác giả đã mô tả Nhánh này là nhánh da trực... về kết quả sử dụng vạt trên lâm sang theo những chỉ định sử dụng cho các vùng nhân vạt khác nhau của cơ thể Về giải phẫu vạt: Đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu cuống mạch thần kinh ở ngoài cơ cũng như sự phân nhánh của chúng trong cơ Đặc điểm giải phẫu của vạt da cơ lung to Cuống mạch cơ lưng to Sự cấp máu cho cơ lưng to : sự cấp máu cho cơ lưng to rất quan trọng vì ứng dụng của cơ rất nhiều trong... và vạt mạch xuyên động mạch mông dưới được sử dụng như là một chất liệu thay thế trong tạo hình vú, cắt bỏ do ung thư 1.5 Lịch sử - các cách sử dụng vạt da cơ lưng to 1.5.1 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to trên thế giới Trong lịch sử tạo hình thì vạt da cơ lưng to được mô tả và sử dụng sớm nhất, ngay từ năm 1896 do Tassini Tuy nhiên đề xuất này của Tanssini về việc sử dụng vạt cơ lưng to . loét thành ngực do xạ trị và chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loạ i tổn thương này. 2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loét thành ngực di chứng xạ. 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN NGỌC KHÓA BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ LOÉT THÀNH NGỰC DO XẠ TRỊ BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG TO CUỐNG LIỀN LUẬN. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN NGỌC KHÓA BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ LOÉT THÀNH NGỰC DO XẠ TRỊ BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG TO CUỐNG LIỀN