Mô tả đặc điểm hình ảnh adenomyosis trên cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch

Chẩn đoán của Adenomyosis dựa vào các triệu chứng lõm sàng có giá trị không cao vì độ đặc hiệu thấp, siêu õm đường bụng hoặc đường õm đạo đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, tuy

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Endometriosis (lạc nội mạc tử cung) là một trong những bệnh lý phụ khoa gây vô sinh, người ta thấy trong số những phụ nữ khám đi khám vô sinh thì 40% bệnh nhân có endometriosis Bệnh được được đặc trưng bởi sự hiện diện của nội mạc tử cung ngoài buồng tử cung , chiếm khoảng 2% dân số và 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [2] Endometriosis có thể gặp ở nhiều vị trí:

cơ tử cung, buồng trứng, dây chằng rộng, túi cùng Douglas

Adenomyosis hay còn gọi là lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung là một bệnh lành tính, đứng thứ 2 (sau u xơ tử cung) trong số những tổn thương lành tính hay gặp ở tử cung [17], chiếm tới 40% trong số những tử cung phải phẫu thuật trên giải phẫu bệnh học [37]

Tại Việt Nam, đã có 1 số nghiên cứu về lạc nội mạc tử cung nhưng chưa có các nghiên cứu cụ thể về Adenomyosis

Chẩn đoán của Adenomyosis dựa vào các triệu chứng lõm sàng có giá trị không cao vì độ đặc hiệu thấp, siêu õm (đường bụng hoặc đường õm đạo) đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, tuy nhiên trong một số trường hợp vẫn cũn khó khăn, đặc biệt là phõn biệt giữa Adenomyosis và u xơ tử cung Hiện nay với sự ra đời của cộng hưởng từ (MRI), phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xõm lấn có độ phõn giải cao thì vấn đề chẩn đoán Adenomyosis đã được cải thiện đáng kể, đặc biệt là trong việc phõn biệt Adenomyosis với u xơ tử cung

Có nhiều phương pháp điều trị Adenomyosis, trong đó phương pháp phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ vẫn được xem là phương pháp điều trị triệt để nhất [36] Điều trị bảo tồn có nhiều phương pháp: dùng thuốc chống viêm non-steroid, liệu pháp hormon hoặc nạo niêm mạc tử cung [2], [19]

Trang 2

Phương pháp can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc động mạch tử cung

là một phương pháp mới được áp dụng trong những năm gần đây trên thế giới

và bước đầu có những kết quả đáng ghi nhận, đặc biệt là trong điều trị triệu chứng và bảo tồn tử cung cho những phụ nữ trẻ không muốn cắt tử cung hoặc cũn muốn sinh đẻ [19] Man Deuk Kim và cộng sự [24] tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trong 2 năm (1998-2000) trên 66 bệnh nhân được chẩn đoán Adenomyosis và được điều trị làm tắc động mạch tử cung hai bên, trong đó

54 bệnh nhân được theo dõi trong 3 năm, 12 bệnh nhõn cũn lại bị loại ra khỏi nghiên cứu do không theo dừi được liên tục Kết quả ban đầu cho thấy 31/54 (~60%) bệnh nhân có kết quả điều trị tốt, trong đó có 4/54 bệnh nhân thất bại

và 19/54 bệnh nhân có tái phát

Tại Việt Nam, đã có báo cáo về điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp gây tắc động mạch tử cung nhưng chưa có nghiên cứu và báo cáo về vấn đề điều trị Adenomyosis bằng phương pháp can thiệp nội mạch Do đó, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài " Mô tả đặc điểm hình ảnh Adenomyosis trên cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch" với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của Adenomyosis trên cộng hưởng từ trước can thiệp nội mạch

2 Đỏnh giá kết quả điều trị của phương pháp can thiệp nội mạch

Trang 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về Adenomyosis

- Năm 1690, Daniel Shroen lần đầu tiên mô tả về lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ trưởng thành [34]

- Năm 1860, Carl von Rokitansky, người đầu tiên dùng thuật ngữ

"adenomyoma-u cơ tuyến" để mô tả lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung

- Cuối thế kỷ 19, Thomas Stephen Cullen đã xác định có sự xâm nhập của nội mạc vào trong cơ và xác định cơ chế mà nội mạc xâm nhập vào trong

- Tại Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về Adenomyosis

1.2 Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân của Adenomyosis

1.2.1 Định nghĩa:

Adenomyosis hay còn gọi là lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung là bệnh lành tính của vùng chuyển tiếp cơ-nội mạc tử cung, được xác định về mặt tế bào học bởi sự hiện diện của nội mạc và tổ chức đệm trong cơ tử cung cùng với sự tăng sản của cơ tử cung lân cận [17]

Trang 4

1.2.2 Phân loại:

1.2.2.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, chia ra:

- Adenomyosis không có triệu chứng

- Adenomyosis có triệu chứng: đau bụng kinh, rong kinh

1.2.2.2 Dựa vào đặc điểm phân bố trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh học

có thể chia ra:

- Adenomyois lan toả: dày lan toả của vùng chuyển tiếp

- Adenomyosis khu trú (adenomyoma): tạo thành khối trong cơ, có hình bầu dục/trũn, ranh giới không rõ, kích thước thay đổi [11]

1.2.3 Dịch tễ học:

- Tần suất chính xác của adenomyosis trong quần thể là chưa được biết nhưng hay gặp ở phụ nữ trong độ tuối hoạt động sinh dục (20-40), thường là phụ nữ >30 đã đẻ nhiều con

- Tỷ lệ của Adenomyosis thay đổi từ 5-70% tử cung cắt bỏ tùy thuộc vào nghiên cứu (trung bình là 39%) [37]

- Lewinsky[23] đã tìm thấy trên hàng loạt tử thi có khoảng 51% adenomyosis đối với phụ nữ trong độ tuổi 40-50

- Năm 2004, Panganamamula [27] đã tìm thấy 47% adenomyosis ở những phụ nữ được phẫu thuật vì bệnh lành tính của tử cung

- Có sự phối hợp với Endometriosis trong 36-40%

- Có một vài yếu tố nguy cơ trong Adenomyosis:

+ Có yếu tố gen ở những trường hợp xảy ra có tính chất gia đình

+ Adenomyosis được phối hợp trong 69-79% trường hợp

endometriosis có triệu chứng [22] Trong khi đó chỉ quan sát thấy 6-20% endometriosis trong trường hợp adenomyosis ưu thế [6]

+ Chấn thương tử cung trong đẻ và viêm nhiễm sau đẻ cũng được gợi ý như là nguyên nhân của Adenomyosis

Trang 5

+ Thuốc lá là một yếu tố làm giảm Adenomyosis vì có khả năng làm giảm nồng độ của estrogen huyết thanh

+ Adenomyosis thường được phối hợp với các bệnh lý khác như: phì đại nội mạc đơn thuần hoặc không điển hình, polyp nội mạc tử cung, u xơ hoặc endometriosis [38]

+ Thuốc tránh thai không phải là yếu tố nguy cơ cho adenomyosis

1.2.4 Giải phẫu bệnh học và cơ chế bệnh sinh:

- Siegler [32] đã đưa ra 4 thông số để mô tả Adenomyosis trên giải phẫu bệnh học:

+ Sự hiện diện của Adenomyosis hơn 2.5 mm trong vùng chuyển tiếp + Xâm nhập sâu

+ Mức độ xâm lấn được xác định bởi số lượng ổ trong trường phân tích

+ Gồm dạng tổn thương lan tỏa và/hoặc khu trú với nốt u cơ tuyến

- Cơ chế sinh bệnh học hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ một cách đầy

đủ Đã có rất nhiều giả thiết được đưa ra, nhưng chưa có một giả thiết nào đủ làm sáng tỏ bệnh lý bí ẩn ấy Từ nghiên cứu đầu tiên của Von Rokitanski năm

1860 nhiều giả thuyết được đưa ra[2], tuy nhiên hiện nay có 3 giả thuyết lớn

đề giải thích khả năng của adenomyosis:

+ Giả thuyết thứ nhất: Adenomyosis xuất hiện do sự xâm nhập vào cơ của nội mạc khi có sự phá vỡ của màng đáy (chúng bị phá hủy bởi các enzyme đặc hiệu, cụ thể là sự tăng của estrone sulfatase và aromatase [13],[35] Ota và cộng sự [26] đã chỉ ra sự tồn tại của đáp ứng miễn dịch quá mức với kháng thể bề mặt type HLA II Sự tụ tập của đại thực bào gõy ra phản ứng của tế bào lympho B qua trung gian hóa học tế bào lympho T help, dẫn đến tổng hợp globulin miễn dịch chống lại màng phospholipid

+ Giả thuyết thứ hai: sự xõm nhập qua màng đáy gõy ra sự tắc nghẽn

Trang 6

của hệ thống bạch huyết trong cơ [30]

+ Giả thuyết thứ ba: dị sản tế bào do các tế bào phôi cũn tồn tại biệt hoá thành tổ chức của ống Muller

1.2.5 Adenomyosis và vô sinh:

- Adenomyosis được xem như là một nguyên nhân có khả năng của vô sinh qua việc tác động lờn cỏc cơ chế của làm tổ của phôi

- Môi trường cường estrogen khu trú của adenomyosis được phối hợp với

tăng tiết của oxy tự do gây ức chế sự phát triển của tinh trùng và phôi [25]

- Tuy nhiên, các nghiên cứu về mối liên hệ giữa vô sinh và adenomyosis còn hạn chế

- Tỷ lệ cao nhất của adenomyosis là cao nhất trong nhóm phụ nữ tuổi 40-50, nhóm tuổi đã có nhiều con, vì vậy những yếu tố nhiễu để xác định nguyên nhân vô sinh là nhiều

1.2.6 Adenomyosis và thai nghén:

- Mối liên hệ giữa adenomyosis và biến chứng chảy máu do bánh rau,

đờ tử cung hoặc vỡ tử cung là khó để chứng minh và khả năng biến chứng của thai nghén do adenomyosis là rất thấp, có thể nói không thể chứng minh [38]

1.2.7 Adenomyosis và ung thư:

- Phải phân biệt được adenocarcinoma trên nền adenomyosis của tử cung với adenocarcinoma bắt nguồn từ tuyến lạc chỗ

- Những ung thư tại chỗ trên nền adenomyosisở những bệnh nhân còn trẻ có khả năng điều trị tốt [21]

- Trong tất cả các trường hợp chẩn đoán là khú trờn hình ảnh [4]

1.3 Giải phẫu tử cung và mạch máu cấp máu cho tử cung[3]

1.3.1 Tử cung:

- Tử cung là cơ quan chứa thai và tống thai ra ngoài khi sinh, tử cung nằm trong chậu hông, ngay trên đường giữa, phía sau bàng quang, trước trực

Trang 7

tràng và dưới các quai ruột non, đại tràng sigma và trên âm đạo Kích thước dầy 2cm, cao 6cm, bề ngang chổ rộng nhất là 4cm Tử cung gồm: đỏy, thân

và cổ tử cung

1.3.1.1 Thân tử cung:

- Mặt bàng quang : có phúc mạc bao phủ tới eo và lật ngược lên bàng quang tạo túi cùng bàng quang tử cung

- Mặt ruột có phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo tạo túi cùng Douglas

là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc, dịch trong ổ phúc mạc rất dễ động tại đây

1.3.1.2 Đáy tử cung: góc bên có dây chằng tròn và dây chằng riêng buồng trứng

1.3.1.3 Cổ tử cung:

- Phần trên âm đạo

- Phần âm đạo: trong như mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo, ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung, chưa đẻ lỗ tử cung tròn nhỏ, đẻ rồi lỗ tử cung rộng

- Vòm âm đạo có 4 túi cùng:

+ Túi cùng trước

+ Hai túi cùng bên

+ Túi cùng sau: sâu hơn cả và liên quan đến túi cùng trực tràng-tử cung Tại đây niệu quản nằm ngay trên túi cùng bên của vòm âm đạo Nếu niệu quản có sỏi ta có thể sờ được khi thăm khám âm đạo Ở dưới cú cỏc mạch máu tử cung khi các mạch này chạy ngang qua dây chằng rộng Khi tiến hành phõu thuật cắt bỏ tử cung, có thể vô tình cắt phải niệu quản trong lúc kẹp các mạch tử cung

1.3.1.4 Dây chằng:

- Dây chằng rộng

- Dây chằng trũn: bỏm từ gúc bờn đỏy rồi chui vào ống bẹn sâu, chui ra

lỗ bẹn nông rồi tỏa thành nhiều sợi bám và mụ liờn kết của gò mu và môi lớn

Trang 8

+ Vùng cổ tử cung: mỏng hơn và không có tầng cơ rối, chỉ có một tầng

cơ vòng kẹp giữa 2 tầng cơ dọc

- Lớp niêm mạc: mỏng và dính chặc vào lớp cơ

Trang 9

Hình 1.1: Hình giải phẫu cơ quan sinh dục nữ[14]

+ Đoạn trong nền dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách

eo TC 1,5 cm

+ Đoạn cạnh TC: Khi chạy đến sát bờ bên của TC thì ĐM chạy ngược lên trên theo bờ bên TC, giữa hai lá của dây chằng rộng Đoạn này ĐM chạy

Trang 10

xoắn như lò xo, khi tới sừng TC thì ĐM bắt chéo ở phía sau dây chằng tròn để quặt ngang ra ngoài đến vòi trứng

- ĐMTC cho cỏc nhỏnh bờn:

+ Nhánh cho niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng

+ Nhánh cho bàng quang, âm đạo

+ Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và sau TC

+ Nhỏnh thân TC: cú rất nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp cơ TC

- Nhánh tận:

+ Nhánh cho đáy TC, nhánh này to cấp máu cho TC

+ Nhánh vòi trứng trong: chạy giữa hai lá mạc treo vòi trứng, nối với nhánh vòi trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo vòi trứng

+ Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho buồng trứng 3

1.3.2.2 Động mạch buồng trứng:

- ĐM buồng trứng là một nhánh của ĐM chủ được tách ra ngay dưới chỗ xuất phát của ĐM thận ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, hơi ra ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng chia làm 3 nhánh:

+ Nhánh vòi trứng ngoài cấp máu cho vòi trứng

+ Nhánh nối ngoài, nhánh này nối với nhánh nối trong của ĐMTC + Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng

1.3.2.3 Tĩnh mạch:

- Tĩnh mạch tử cung đi song song động mạch và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong, các tĩnh mạch nối thông qua đám rối chậu hông và âm đạo

Trang 11

- 15-30% trương không có triệu chứng, có thể được phát hiện tình cờ

- Đau bụng kinh, đau có khuynh hướng nặng lên và ngày càng rõ,

Trang 12

thường xuất hiện trong 20% trường hợp, có tính chu kỳ (thường nặng lên khi

có kinh), đây là dấu hiệu gợi ý có giá trị

- Rong kinh không đáp ứng với điều trị homon và nạo niêm mạc tử

cung, thường xuất hiện trong 30% [15],[31]

- Vô sinh, người ta thấy rằng tỷ lệ vô sinh tăng cao ở adenomyosis (36%) [2]

- Tuy nhiờn, các triệu chứng này không đặc hiệu, có thể gặp trong các bệnh lý khác ở tử cung như: u xơ tử cung, endometriosis hoặc các bệnh lý ác tính của tử cung [35]

- Do vậy, có thể nghĩ đến Adenomyosis khi bệnh nhân ở tuối sinh đẻ,

cú cỏc triệu chứng cơ năng trên, có thể kết hợp với vô sinh hoặc không

- Trường hợp mất mỏu ít: không thấy thay đổi gì

- Trường hợp mất máu nhiều có thể có hội chứng thiếu máu mạn tính:

da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt

Trang 13

- Một số dấu hiệu chính được mô tả lần đầu bởi Musset năm 1977:

+ Những dấu hiệu cứng của đáy tử cung hoặc bờ của tử cung, những

hình ảnh giãn của sừng, tổn thương của ống dẫn trứng ở bóng

- Trong adenomyosis, có thể biểu hiện như túi thừa nhỏ đi vào cơ tử cung (thể lan toả) hoặc khuyết thuốc dạng khối đi kèm với túi thừa nhỏ (thể khu trú) Tuy nhiên, độ nhạy của phuơng pháp này trong chẩn đoán adenomyosis là thấp, khoảng 20% [33][36]

Hình 1.3: Hình ảnh adenomyosis thể lan toả trên chụp tử cung vòi trứng: niêm mạc tử cung không đều và cỏc tỳi chứa thuốc cản quang

Trang 14

Hình 1.4: Hình ảnh adenomyosis thể khu trú trên chụp tử cung-vũi trứng: khuyết thuốc dạng khối không đều ở đáy và túi chứa thuốc cản quang

1.4.2.2 Siêu âm:

- Kỹ thuật này phụ thuộc vào trình độ người làm

- Nên thực hiện ở nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt

- Trong trường hợp tử cung to, sự phối hợp của siêu âm bụng và siêu

âm đầu dò âm đạo làm tăng độ nhạy của chẩn đoán [8],[12],[29]

- Những dấu hiệu cơ bản của siêu âm bao gồm: cấu trúc dạng nang trống âm trong cơ, những vùng không đồng nhất hoặc giảm âm trong cơ, dày không đối xứng mà thường là thành sau dày hơn, những khía dưới nội mạc hoặc những nốt có âm vang dưới nội mạc, dày không đều vùng chuyển tiếp giữa lớp cơ và nội mạc và sự tồn tại của những vùng tăng âm trong cơ Dưới đây là những đặc trưng của adenomyosis trên siêu âm:

+ vùng giảm âm ranh giới không rõ

+ cấu trỳc âm của cơ không đồng nhất, đây được xem là dấu hiệu có giả trị dự đoán cao nhất

Trang 15

+ ổ trống âm nhỏ

+ tử cung to không đối xứng

+ ranh giới giữa lớp cơ-nội mạc không rõ

+ dày halo dưới nội mạc

Hình 1.5: Hình ảnh adenomyosis thể khu trú trên siêu âm qua đường bụng:

dày của đáy sau tử cung với cấu trúc õm khụng đều

1.4.2.3 Cộng hưởng từ:

- Là kỹ thuật hình ảnh có độ phõn giải không gian cao, hiện nay được xem là phương pháp chẩn đoán adenomyosis chính xác, không xõm lấn và hữu ớch hơn siêu õm đầu dò õm đạo trong chẩn đoán phõn biệt adenomyosis

và u xơ tử cung, một vấn đề quan trọng trong thực hành lõm sàng

- Có độ đặc hiệu tương tự siêu âm qua đường âm đạo nhưng độ nhạy cao hơn nhiều

- Adenomyosis được biểu hiện bởi sự dày khu trú hoặc lan toả của vùng chuyển tiếp tạo thành một vùng ranh giới không rừ, có cường độ tín hiệu thấp, đôi khi trung tõm có một ổ tín hiệu cao trên chuỗi xung T2W Về mặt tế vào

Trang 16

học, vùng tín hiệu thấp tương ứng với phì đại cơ trơn và ổ tăng tín hiệu trên T2W tương ứng với đảo nội mạc lạc chỗ và gión dạng nang của tuyến Khi có chảy máu trong kỳ kinh nguyệt ở đảo nội mạc lạc chỗ này có thể thấy tín hiệu cao trên T1W Những ổ tăng tín hiệu này có thể được phát hiện với một tần suất cao ( >50%)[8],[12],[29]

- Có tỷ lệ dương tính giả trong trường hợp phối hợp giữa u xơ tử cung

và adenomyosis

- Hình ảnh của Adenomyosi khu trú và lan toả trên cộng hưởng tử

+ Lan tỏa: dày lan toả vùng chuyển tiếp biểu hiện là vùng lan toả đồng nhất với cường độ tín hiệu thấp trên T2W, thường dày >10mm là có giá trị chẩn đoán trên MRI Chuỗi xung T2W có khả năng phát hiện tổn thương tốt hơn chuỗi xung T1W trước và/ hoặc sau tiêm thuốc đối quang từ Ngoài ra hình ảnh ổ có cường độ tín hiệu cao (đường kớnh khoảng vài mm) cũng được thấy trên T2W hoặc trên cả T1W và T2W

+ Khu trú: hình ảnh khối hình trũn/bầu dục ranh giới không rừ, khu trú trong cơ (đường kớnh thay đổi 2-7cm), thường ở thành sau, có cường độ tín hiệu thấp trên T2W và T1W sau tiêm đối quang từ, thường đồng tín hiệu với

cơ trên T1W Khối có thể chốn ép hoặc làm méo mó lớp nội mạc [10]

1.4.2.4 Nội soi tử cung:

- Chẩn đoán dựa vào nội soi tử cung là khú vỡ trong phần lớn các trường hợp adenomyosis đều có buồng tử cung bình thường Tuy nhiên, tăng tưới máu khu trú hoặc những tổn thương dạng nang có thể được nhìn thấy, mặc dù hiếm, lỗ của túi

Trang 17

Hình 1.6: Hình ảnh adenomyosis cắt đứng dọc trên chuỗi xung T2W cộng hưởng từ: dày của vùng chuyển tiếp >10mm, đặc biệt là vị trí đáy trước

1.4.2.5 Chụp động mạch:

- Chụp ĐM là một phương pháp xâm phạm, có nhiều nguy cơ tai biến

cho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉ tiến hành khi có chỉ định can thiệp nút mạch để điều trị

Hình 1.7 (trái): Hình ảnh động mạch tử cung xoắn và giãn trước nút Hình 1.8 (phải): Hình ảnh động mạch tử cung hai bên tắc sau nút với PVA

Trang 18

1.4.2.7 Xét nghiệm máu:

- Cụng thức máu: đánh giá tình trạng thiếu máu

- CA 125: thường tăng cao trong máu ngoại vi

1.4.3 Chẩn đoán:

Thường các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và ít giá trị trong chẩn đoán Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các chẩn đoán hình ảnh

- Lõm sàng: đau bụng kinh, rong kinh, sờ thấy tử cung to, mềm, đôi khi

sờ thấy u xơ tử cung phối hợp

- Siêu õm: vùng chuyển tiếp nội mạc-cơ không rừ, vùng giảm õm ranh giới không rừ hoặc không đồng nhất trong cơ tử cung thường ở thành sau, ổ trống õm trong cơ, tử cung to không đối xứng

- Cộng hưởng từ: trên chuỗi xung T2W thấy

+ Thể lan toả: vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu đồng nhất lan toả trên T2W (thường dày >10mm), kốm theo có hình ảnh ổ tăng tín hiệu

+ Thể khu trú: khối trũn/bầu dục giảm tín hiệu trong cơ tử cung, ranh giới không rõ, thường ở thành sau, có thể chèn ép hoặc làm méo mó lớp nội mạc

- Tác dụng điều trị nội rất tốt với triệu chứng đau do ngừng được kinh nguyệt nên ổ lạc nội mạc tử cung không phát triển Trong điều trị vô sinh có

Trang 19

thể gõy phúng noón Có tác dụng giảm rõ rệt phản ứng viêm tại chỗ tạo sẹo

xơ Không có tác dụng mất màng dớnh nờn có thể điều trị bổ trợ trước và sau phẫu thụõt

- Giảm nồng độ estradiol trong máu: chỉ bằng 50% so với nhóm chứng

- Tỏc dụng trên progesteron: pregnenolon tăng, 17 hydroxypregnenolon giảm có lẽ do ức chế men 17 hydroxylase

- Danazol tác dụng trên buồng trứng hơn là trên tuyến yên

- Đối với tuyến yên: tăng nồng độ LH cơ bản,không làm thay đổi nồng

độ FSH, giảm nồng độ prolactin huyết thanh, các hormon TSH, GH, ACTH không thay đổi Danazol ngăn cản sự phát triển của các nang noãn, ngăn cản

sự rụng trứng, gõy vụ kinh, làm teo ổ nội mạc tử cung

- Không có ảnh hưởng hormon vỏ thượng thận khi dùng danazol trong 6-9 tháng

- Danazol gây tăng LDL, giảm HDL 4 tuần sau uống Danazol Tác dụng này biến mất sau khi ngưng thuốc 8 tuần Do đó, nguời ta cho rằng Danazol không làm tăng nguy cơ xơ cứng động mạch Tuy nhiên cần thận trọng khi cho dùng thuốc này, phải khám và hỏi kỹ tiền sử gia đình bệnh nhân

có bệnh suy vành, có nồng độ HDL thấp, LDL cao hay không

- Tỏc dụng trên niêm mạc tử cung: nội mạc tử cung không phát triển

- Miễn dịch: ức chế sự phát triển của tế bào lympho, ngăn chặn các bạch cầu đơn nhân sinh ra các interleukin 1B và các yếu tố gây hoại tử khối

Trang 20

u, còn được dùng đề điều trị bệnh lupus lan toả cấp

- Ngoài ra Danazol có thể gây rối loạn đụng mỏu, giảm thị lực, thính giác

- Ảnh hưởng sự phát triển thai nhi nữ do tác dụng androgen đôi khi gây lưỡng tính giả

- Liều dùng: Danazol 200mg/viờn, 2 viờn/ngày liên tục trong 6 tháng Sau 3 thỏng dựng thuốc ổ lạc nội mạc tử cung sẽ teo đi nhưng vẫn phải tiếp tục trong 6 tháng Tỷ lệ tái phát sau 5 năm điều trị là 37%

- Tỏc dụng phụ gây nam hóa: da mặt nhờn, trứng cá mọc râu, tăng cõn

Cú bệnh nhân có triệu chứng bốc hoả, giảm ham muốn tình dục, suy nhược thần kinh Dùng liều cao bị vô kinh, liều thấp rong kinh nhẹ

1.5.1.2 Chất đồng vận GnRH:

- Buserelin dạng bơm vào mũi 150 mcg 2 lần/ngày

- Najarelin bơm mũi 200 mcg 2 lần/ngày

- Goserelin 3,6 mg tiêm dưới da thành bụng trước 28 ngày/lần

- Leuprolin 3,75 mg tiêm bắp 28 ngày/lần

Cả 4 thuốc này chỉ dùng điều trị trong 6 thỏng vỡ tác dụng phụ nhiều nếu dùng lâu dài Tác dụng phụ của thuốc này:

- Ức chế sự chế tiết estrogen nội sinh

- Tác dụng phụ: cơn nóng mặt, vã mồ hôi, khô teo âm đạo, giảm ham muốn tình dục Mật độ xương có thể giảm sau 6 tháng Có thể kết hợp với hormon sinh dục nữ để giảm bớt ảnh hưởng này: Premarin 0,625 mg và medroxyprogesteron acetat (MPA) 5 mg mỗi ngày Tăng chuyển hoá calci dùng thuốc, thức ăn nhiều calci

- Nồng độ FSH và LH có thể tăng trong vòng 10 ngày đầu sau khi điều trị, cú nờn cỏc triệu chứng đau có khi không giảm mà còn tăng trong vòng 10

Trang 21

ngày đầu Vì vậy khuyờn dựng tamoxyfen 10 mg, 2 viờn/ngày trong tháng đầu tiên để khống chế triệu chứng đau

- Cú thể gây rong huyết ít trong vòng 10 ngày đầu

1.5.1.3 Progestin, viên thuốc tránh thai kết hợp:

- Uống liên tục gây mất kinh, nếu đang uống bệnh nhân có kinh tăng liều lên, nếu hết kinh trở lại liều bình thường

1.5.2 Phẫu thuật:

1.4.2.1 Cắt tử cung toàn bộ[11]:

- Được xem là phương pháp điều trị triệt để nhất

- Có thể cắt buồng trứng kèm theo hoặc không

1.4.2.1 Phẫu thuật bảo tồn[19]:

- Thường được chỉ định cho adenomyosis thể khu trú

- Làm giảm triệu chứng và tăng tỷ lệ có thai lên rõ rệt

- Đặc biệt hữu ích với những phụ nữ trẻ mà còn muốn giữ lại khả năng sinh sản

- Tỷ lệ thành công trong adenomyosis thể lan toả thấp nhưng vẫn là điều trị có giá trị

1.6 Can thiệp nội mạch

1.6.1 Lịch sử phát triển:

- Năm 1979, báo cáo đầu tiên về nút động mạch tử cung là trường hợp nút được sử dụng để điều trị cho chảy máu sau đẻ Kể từ đây, gây tắc trong những bệnh cảnh như : chấn thương tiểu khung, chảy máu sau đẻ, chửa ngoài tử cung

và dị dạng động tĩnh mạch đã được chứng minh cho kết quả tốt Năm 1994, Ravina và cộng sự [7] đã giới thiệu phương pháp gây tắc động mạch tử cung trước mổ u xơ tử cung để giảm mất máu, tuy nhiên việc giảm những triệu chứng liên quan đến u xơ tử cung của bệnh nhân đó giỳp cho phương pháp này sau đó được xem như là phương pháp điều trị triệt để

Trang 22

Tại Việt Nam, phương phỏp gây tắc mạch đã được ứng dụng để điều trị các bệnh lý về u xơ tử cung nhưng chưa có nghiên cứu và báo cáo về điều trị Adenomyosis bằng can thiệp nội mạch

1.6.2 Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ định:

Các trường hợp được điều trị nút ĐMTC là những BN được chẩn đoán Adenomyosis có triệu chứng, có thể phối hợp với u xơ hoặc không, đặc biệt phụ nữ trẻ muốn bảo tồn tử cung hoặc còn muốn sinh đẻ

Chống chỉ định:

Không tiến hành với những trường hợp bệnh nhân có chống chỉ dịnh với chụp mạch (rối loạn đụng mỏu, suy tim, suy gan hoặc suy thận, hen phế quản dị ứng với thuốc cản quang có iod) Cú viêm nhiễm hoặc ung thư (nội mạc tử cung, cơ tử cung) kèm theo

1.6.3 Vật liệu nút mạch:

Gồm nhiều loại, được chia thành 2 nhóm: vật liệu tự tiêu và không tiêu

1.6.3.1 Vật liệu tự tiêu (Chất gây tắc mạch tạm thời):

- Hay dùng nhất trong nhóm này là Spongel (Gelfoam) Đây là loại vật

liệu keo xốp, thường được dùng với mục đích cầm máu trong phẫu thuật Vật liệu này có thể tự tiêu trong thời gian 3 tuần đến 3 tháng, do tính chất không cản quang nên thường được trộn với thuốc cản quang, sử dụng bằng đường bơm qua catheter

1.6.3.2 Vật liệu không tiêu (Chất gây tắc mạch vĩnh viễn):

- Các hạt nhựa PVA (Poly Vinyl Alcohol): là dẫn chất của polyvinyl,

có kích thước từ 150 đến 1000 micro một (tựy từng loại) Thể tích của các hạt này tăng lên khi gặp nước, thường được sử dụng qua micro catheter Gây tắc mạch vĩnh viễn bằng cách gây giảm lưu lượng dòng chảy và gây viêm thành mạch vô khuẩn tại các mạch máu mà nó tắc lại, dẫn đến các cục máu đông có

Trang 23

chứa hạt nhựa gây tắc hoàn toàn dòng chảy của động mạch, các cục máu đông này sẽ tự phân huỷ trong vòng bốn tuần còn các hạt nhựa thì tồn tại vĩnh viễn trong khối u Hạt nhựa được sử dụng lần đầu tiên trong Y học là vào năm

1974 để gây tắc mạch khối u đang chảy máu Hạt nhựa sử dụng trong nút mạch tử cung có kích thước từ 250 đến 500 micro mét

- Cyanoarcylat (Histoacryl): là một chất keo sinh học, được đưa vào sử dụng năm 1981, có khả năng tự trùng hợp, tự đông đặc Về cấu tạo hóa học, vật liệu này có chứa nhiều điện tử nên khi tiếp xúc với các chất ion hóa (máu,

tế bào nội mô mạch máu) sẽ xảy ra hiện tượng trùng hợp, đông đặc Histoacryl gây tắc mạch Thời gian đông đặc rất nhanh, tính bằng giây, do đó khi sử dụng loại vật liệu này đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục (coaxial) Histoacryl thường được pha loãng với Lipiodol với các tỷ lệ khác nhau

- Vòng xoắn kim loại (Coil): là vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn ở các mạch gần, được dùng trong các tổn thương như phình hay giả phình mạch, dị dạng thông động tĩnh mạch nhưng giá thành đắt

- Onyx: hiện nay, onyx được coi là vật liệu gây tắc mạch mới không chỉ

sử dụng cho mạch não mà còn được dùng cho các tổn thương mạch máu trong

ổ bụng Cấu tạo của Onyx gồm 6% ethylene vinyl alcohol hòa với Dimethyl sulfoxide (DMSO) và bột Tantalum, được cho vào chất trùng hợp trong quá trình sản xuất làm cho vật liệu co tính chất cản quang Khi vật liệu này tiếp xúc với nước hoặc máu sẽ kết tủa do khả năng khuyếch tán nhanh của DMSO Onyx là vật liệu có thể thay thế coil và là vật liệu lý tưởng dành cho các loại phình hình túi cổ rộng

1.6.4 Theo dõi sau can thiệp:

- Bệnh nhân cần tiếp tục nghỉ ngơi tại giường, băng ép vị trí chọc

- Chõn bên chọc ĐM duỗi thẳng, bất động, tháo băng ép sau 8 tiếng

Trang 24

- Theo dõi mạch mu chân và vùng chọc động mạch

+ Nhiễm trùng: các trường hợp CMSĐ thường có nguy cơ nhiễm trùng vùng TC và bộ phận sinh dục, đồng thời can thiệp nút mạch cũng làm tăng nguy cơ trên Vì vậy sau can thiệp cần cho kháng sinh để tiếp tục điều trị nhiễm khuẩn hoặc để dự phòng nhiễm khuẩn

Trang 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là adenomyosis bằng lâm sàng, siêu âm và được chụp cộng hưởng từ tử cung, làm đủ các xét nghiệm và được điều trị nút mạch tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 9 năm 2011 Bệnh nhân có độ tuổi từ 20 đến dưới 50 tuổi

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ BN nghi ngờ là Adenomyosis trên lâm sàng và siêu âm, được tiến hành chụp và chẩn đoỏn trên cộng hưởng từ, có thể kết hợp với u xơ tử cung hoặc không

+ Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

+ BN được theo dõi đầy đủ theo mẫu bệnh án có sẵn và thời gian theo dõi sau nút mạch ít nhất là 3-6 tháng

+ BN đồng ý ký vào bản cam kết tham gia nghiên cứu

+ Số lượng dự kiến: 30 bệnh nhân

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Hồ sơ không đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

+ BN được chẩn đoán Adenomyosis mà không có chỉ định nút mạch

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Nghiên cứu mô tả hồi và tiến cứu

2.3.2 Cách thức tiến hành:

- Phương tiện nghiên cứu:

+ Máy siêu âm Triplex Aloka 5000 và Phillipe HD 11

+ Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla Magnetom Avanto của hãng Siemens

Trang 26

+ Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

+ Dụng cụ chụp mạch: Dộsilet 5F, ống thông (catheter) đuôi lợn 5F, ống thông dạng Cobra 5F, Sidewinder 5F, vi ống thông (microcatheter) 2.7F và các dây dẫn (guidewire) với kích cỡ tương ứng

+ Vật liệu nút mạch: chúng tôi chọn PVA vỡ gõy tắc mạch vĩnh viễn, giá thành rẻ, sẵn có

+ Thuốc:

 Dịch truyền NaCl 0.9% và dõy truyền, dao rạch da

 Thuốc và các phương tiện chống sốc

 Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen

 Thuốc chống dị ứng: Adrenalin, Dộpersolon 30 mg, Dimedrol

 Thuốc gây tê: Lidocain, Xylocain

 Thuốc cản quang tan trong nước: Tộlebrix 350, Hexabrix, Ultravis

 Thuốc chống đụng: Hộparine 5000 UI

- Chuẩn bị BN:

+ Giải thích kỹ cho gia đình BN về các nguy cơ và tai biến có thể xảy ra

- Các bước tiến hành: