15 bệnh nhõn nữ tuổi từ 42 đến 73 điều trị tại Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện TW Quõn Đội 108, Bệnh Viện K.
Chẩn đoỏn xỏc định K vỳ, điều trị tia xạ sau phẫu thuật để lại di chứng
ổ loột món tớnh thành ngực. Cỏc bệnh nhõn này đó được chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to cuống liền điều trị loột thành ngực. 2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 2.2.2. Loại hỡnh nghiờn cứu Nghiờn cứu mụ tả, hồi cứu. 2.2.2. Phương phỏp
- Hồi cứu: nghiờn cứu hồ sơ, cỏc tư liệu của phẫu thuật viờn và cỏc ghi nhận tỏi khỏm được điều trị tại BV Xanh Pụn, Bệnh Viện Trung ương Quõn
Đội 108 và Bệnh Viện K từ năm 2006 – 2010. - Ghi chộp vào mẫu thu thập số liệu riờng.
2.2.3. Cỏc chỉ số nghiờn cứu
- Đặc điểm nhúm nghiờn cứu.
+ Tuổi, giới, quỏ trỡnh điều trị ung thư.
+ Tỡnh trạng tổn khuyết.
+ Nguyờn nhõn gõy tổn khuyết. + Kớch thước vạt sử dụng. + Diện tớch vạt.
+ Thành phần vạt.
+ Tiến triển của vạt sau mổ.
2.2.4. Loột do xạ trị
Nghiờn cứu trờn bệnh nhõn cú chiếu tia xạ do K vỳ hay nguyờn nhõn khỏc. Phẫu thuật cắt bỏ vỳ kết hợp với xạ trị.
Phương phỏp chiếu tia xạ. Thời gian chiếu tia xạ.
Thời gian từ lỳc chiếu tia xạđến loột.
Thời gian từ lỳc loột cho đến bệnh nhõn vào viện điều trị. Tỡnh trạng vết loột.
2.2.5. Thành phần tổn thương
Tổn thương da. Tổn thương da, cơ.
Tổn thương da, cơ, xương.
2.2.6. Thiết kế và kỹ thuật búc vạt
Vẽ sơ đồ thiết kế vạt dựa trờn kớch thước tổn khuyết, vạt được thiết kế
theo hỡnh elip trực nằm ngang hay dọc.
Hỡnh 2.1. Vạt da cơ lưng to được thiết kế
Bệnh nhõn nằm nghiờng tay dạng, cố định trờn giỏ đỡ, rạch da theo hỡnh thiết kế, mở rộng về phớa nỏch. Cơ được phẫu tớch và cắt rời khỏi cột sống lưng ở sat nguyờn ủy. Lật cơ từđầu xa về phớa nỏch, bộc lộ cuống mạch thần kinh cơ. Phẫu tớch cuống mạch, giữ cỏc thành phần chớnh nuụi vạt, thắt và cắt cỏc nhỏnh bờn vào cơ răng trước, cơ trũn to. Vạt nối với cơ thể qua qua cuống mạch thần kinh và phần gõn cơ. Lấy gốc cuống mạch và gõn cơ làm
điểm quay, vạt được chuyển đến thành ngực trước hoặc thành ngực bờn dưới dạng vạt cuống liền.
Hỡnh 2.2. Vạt da cơ lưng to được phẫu tớch
Lỳc chuyển vạt tư thế bệnh nhõn nằm nghiờng 900, tay cố định trờn giỏ
đỡ. Bộc lộ vựng lưng nơi cho và nơi nhận ở thành ngực nơi bị tổn thương do viờm loột.
Lấy hết tổ chức bị tổn thương , đo tổ chức khuyết để thiết kế vạt, xỏc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phẫu thuật búc vạt da cơ lưng to, tạo đường hầm hoặc rạch da tới vựng nhận. Di chuyển vạt qua đường hầm hay rạch da từ vựng lưng tới vựng khuyết. Tại nơi cho vạt đúng trực tiếp hay ghộp da.
2.2.7. Đỏnh giỏ kết quả vạt cơ lưng to
- Kết quả gần.
• Tốt
+ Vạt sống toàn bộ, che phủ hết tổn thương. + Vết mổ liền kỳđầu.
• Khỏ
+ Vạt sống toàn bộ hoặc chỉ thiểu dưỡng một phần nhỏ khụng ảnh hưởng nhiều đến che phủ tổn thương.
+ Cỏc vết mổ liền kỳđầu.
• Kộm
+ Vạt hoại tử toàn bộ hoặc một phần lớn, khụng đảm bảo mục đớch điều trị che phủ tổn khuyết, phải thay thế hoặc bổ xung phương phỏp khỏc.
+ Vết mổ chậm liền hoặc điều trị bổ sung. - Kết quả xa sau 6 thỏng • Tốt + Vạt sống tốt mềm mại, tại chổ khụng viờm loột, rũ. + Vựng lấy vạt liền sẹo tốt, khụng ảnh hưởng chức năng. • Khỏ + Vạt sống, cú thể bị co nhỏ hoặc xơ húa một phần nhưng vẫn đảm bảo che phủ tốt nơi tổn thương. + Vựng lấy vạt liền tốt, khụng ảnh hưởng chức năng.
• Kộm
+ Vạt xơ teo, viờm loột tỏi phỏt
+ Vựng lấy vạt sẹo xấu, ảnh hưởng chức năng vận động.
2.2.8. Phương phỏp xử lý kết quả
CHƯƠNG III KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm nhúm nghiờn cứu
Trong nhúm nghiờn cứu này, chỳng tụi sử dụng vạt da cơ lưng to cho tất cả bệnh nhõn loột thành ngực sau phẫu thuật và xạ trị ung thư vỳ, khụng tổn thương da cơ lưng to cựng bờn.
Tất cả bệnh nhõn đều là nữ giới, cỏc bệnh nhõn được điều trị và phẫu thuật cú độ tuổi từ 42 đến 73, tuổi trung bỡnh là 55,8. Đõy là độ tuổi tương
đối cao, sức đề khỏng của cơ thể cú dấu hiệu giảm.
Thời gian từ lỳc bệnh nhõn chiếu xạđến loột được thống kờ ở bảng sau Thời gian xạ trị đến loột ( năm) 1 đến 5 năm 5 đến 10 năm 11 đến 15 năm Trờn 15 năm Tổng số Số bệnh nhõn 5 3 1 6 15
Bảng 3.1. Thời gian loột sau xạ trị
Thời gian từ lỳc chiếu xạ cho đến khi hoại tử và loột chiếm cao nhất là trờn 15 năm, với 6 bệnh nhõn. Tiếp theo là dưới 5 năm cú 4 bệnh nhõn. Trong khoảng 5 năm đến 15 năm chiếm 2/3 tổng số bệnh nhõn.
Thời gian bệnh nhõn bắt đầu xuất hiện loột cho đến lỳc vào viện điều trị được thống kờ ở bảng sau.
Thời gian loột đến lỳc vào viện Dưới 03 thỏng 3 – 6 Thỏng 6 -12 thỏng Trờn 12 thỏng Tổng số Số bệnh nhõn 8 2 2 3 15
Bảng 3.2. Thời gian điều trị sau loột
Thời gian bệnh nhõn xuất hiện loột cho đến lỳc vào viện điều trị nhiều nhất là trong 3 thỏng đầu, bệnh nhõn đến điều trị muộn nhất sau loột là 13 thỏng.
3.2. Đặc điểm xạ trị của bệnh nhõn
Bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu là những bệnh nhõn ung thu vỳ ở
cỏc giai đoạn khỏc nhau và được phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư cú kốm theo xạ trị. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số lần chiếu xạ 1 – 10 lần 11 – 20 lần 21 – 30 lần Trờn 30 lần
Số bệnh nhõn 1 3 5 1
Bảng 3.3. Số lần chiếu xạ
Thời gian chiếu xạ của bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, chỳng tụi chỉ tổng kết được 10 bệnh nhõn, trong đú cỏch chiếu xạ chủ yếu là Cobalt 50 Gy. Trong đú số lần chiếu xạ trong khoảng từ 21 đến 30 đụng nhất với 5/10 bệnh nhõn. Số lần chiếu xạ nhiều nhất là 40 lần và ớt nhất là 1 lần. Mỗi lần chiếu xạ kộo dài bao nhiờu thời gian trong hồ hơ bệnh ỏn khụng núi cụ thể nờn cũng khụng thể tổng kết được.
3.3. Đặc điểm thương tổn Mức độ tổn thương Diện tớch tổn thương Da đơn thuần Da-cơ Da-cơ- xương Da-cơ- xương-phế mạc Tổng số < 50cm2 0 6 0 0 6 50-100cm2 0 1 0 0 1 >100cm2 1 2 4 1 8 Tổng 1 9 4 1 15 Bảng 3.4. Diện tớch và mức độ tổn thương của ổ loột.
Bảng 3.4 cho thấy số bệnh nhõn tổn thương da - cơ là nhiều nhất chiếm 9/15 bệnh nhõn, và diện tớch tổn thương lớn hơn 100 cm2 chiếm 8/15 bệnh nhõn.
Trong đú cú một bệnh nhõn tổn thương da – cơ – xương - phế mạc, diện tớch tổn thương là 119 cm2.
Hỡnh 3.1. Loột thành ngực trỏi
Hỡnh trờn là bệnh nhõn đó điều trị phẫu thuật vỳ do ung thư và cú kốm theo xạ trị mỗi ngày 1 lần trong 30 ngày liền cỏch đõy 15 năm. Xuất hiện vết loột cho đến lỳc vào viện là 3 thỏng, tổ chức loột nhỏ nhưng nền tổn thương xung quanh rất rộng, tổ chức da, cơ, bị teo đi, co kộo vựng nỏch trỏi.
Trong nhúm nghiờn cứu thành phần bị tổn thương của bệnh nhõn tất cả đều cú tổn thương da và cơ. Trong những bệnh nhõn đú cú 5 bệnh nhõn cú tổn thương xương kốm theo, cú 1 bệnh nhõn vừa tổn thương cả xương và phế mạc nhưng tổn thương phế mạc rất nhỏ..
3.4. Đặc điểm lõm sàng loột do xạ trị Vị trớ ổ loột Độ sõu tổn thương Thành ngực bờn Thành ngực trước Kết hợp cả trước-bờn Tổng Da 0 1 0 1 Da-cơ 0 9 0 9 Da-cơ-xương 0 0 4 4 Da-cơ-xương-phế mạc 0 0 1 1 Tổng 0 10 5 15 Bảng 3.5. Vị trớ ổ loột
Kết quả về cỏc đặc điểm của tổn thương loột thành ngực do xạ trị qua bảng 3.5 cho thấy vị trớ ổ loột ở thành ngực trước chiếm tỉ lệ cao với 10/15 bệnh nhõn.
Vết loột thành ngực trong số 15 bệnh nhõn cú 4 bệnh nhõn vừa cú loột thành ngực trước và thành ngực bờn, những bệnh nhõn này cũng là những bệnh nhõn cú tổn thương da, cơ, xương mức độ nặng hơn cỏc bệnh nhõn khỏc, nền xung quanh ổ loột cũng kộm hơn. Cũn lại 10 bệnh nhõn chỉ tổn thương vựng thành ngực trước và mức độ tổn thương cũng nhẹ hơn so với 4 bệnh nhõn trờn. Cũn một bệnh nhõn cú tổn thương cả da – cơ – xương - phế mạc.
3.5. Đặc điểm vạt da cơ lưng to được sử dụng Kớch thước vạt Cỏch chuyển vạt < 50cm 2 50 -100 cm2 >100cm2 Tổng số Rạch da 0 0 8 8 Tạo đường hầm 0 2 5 7 Bảng 3.6. Kớch thước vạt da cơ lưng to được sử dụng
Trong nhúm nghiờn cứu này, tựy theo tổn thương của ổ loột mà thiết kế
vạt cú kớch thước khỏc nhau. Những bệnh nhõn cú kớch thước loột rộng thỡ thiết kế vạt cũng khú khăn hơn. Đa số cỏc vạt đều thiết kề theo trục dọc, thành phần chủ yếu là da cơ. Vạt cú kớch thước lớn nhất là 23x15cm, vạt cú kớch thước nhỏ nhất là 10x6cm. Cỏc vạt được tạo đường hầm đến nơi cho vạt chiếm 8/15 bệnh nhõn, cũn rạch da để đưa đến nơi nhận chiếm 7/15 bệnh nhõn.
Trong hồ hơ bệnh ỏn khụng ghi chộp về chiều dài cuống vạt nờn khụng thống kờ được cụ thể. 3.6. Kết quả của vạt da cơ lưng to cuống liền được sử dụng • Kết quả gần sau phẫu thuật. Kết quả gần Số lượng Tỉ lệ Tốt 8 53.33% Khỏ 4 26,67% Kộm 3 20% Bảng 3.7. Kết quả gần sau phẫu thuật
Trong tổng số bệnh nhõn sử dụng vạt da cơ lưng to cuống liền, cú 8/15 vạt cho kết quả tốt trong kỳ đầu chiếm tỉ lệ 53,33%. Kết quả khỏ cú 4 bệnh nhõn do vạt bị thiểu dưỡng hoặc hoại tử 1 phần nhỏ. Kộm cú 3 trường hợp do khụng đỏnh giỏ hết được mức độ tổn thương, tổ chức hoại tử vẫn cũn và tổn thương quỏ rộng.
Hỡnh 3.2. Bệnh nhõn bị loột do xạ trị
Do tổn thương đặc trưng là loột trờn nền xạ trị, cỏc tổ chức ở vựng này kộm chất lượng hơn vựng khỏc. Nhưng trong trường hợp bệnh nhõn đến sớm như bệnh nhõn trờn với tổ chức loột nhỏ, chưa lan rộng thỡ kết quả cho là rất tốt.
Hỡnh 3.3. Bệnh nhõn sau điều trị 3 tuần
Bệnh nhõn sau 3 tuần điều trị vạt sống hoàn toàn, mềm mại. Màu sắc khỏ tương đồng với tổ chức xung quanh. Nơi cho vạt sẹo liền tốt, cỏc động tỏc khụng bị hạn chế. Kết quả xa sau phẫu thuật. Kết quả xa Số lượng (n = 15) Tỉ lệ Tốt 10 66,67% Khỏ 2 13,33% Kộm 3 20% Bảng 3.8. Kết quả xa sau phẫu thuật
Sau 6 thỏng kiểm tra lại, cú 10/15 bệnh nhõn vạt sống mềm mại, khụng viờm loột, rũ ra xung quanh. Tại chỗ cho vạt sẹo liền tốt, khụng co kộo xung quanh, cú thể hoạt động bỡnh thường khụng ảnh hưởng đến chức năng.
Bệnh nhõn đa số là người lớn tuổi, vận động ớt nờn chức năng sinh hoạt vẫn
đảm bảo. Số bệnh nhõn khỏ chiếm 2/15, cũn kết quả kộm chiếm 3/15. Do tỡnh trạng hoại tử lan rộng và sõu, khụng lấy hết được cỏc mảnh xương chết, vạt bi hoại tử 1 phần và loột tỏi phỏt.
Tỡnh trạng ung thư tỏi phỏt trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi gặp một trường hợp.
Bệnh nhõn nữ, 62 tuổi, đó điều trị ung thư vỳ bằng phẫu thuật và xạ trị
cỏch đõy 19 năm, đõy là bệnh nhõn chỉ chiếu xạ 1 lần duy nhất. Đó điều trị
bằng vạt da cơ lưng to cuống liền cho kết quả tốt. Nhưng 1 năm sau bệnh nhõn quay lại với tỡnh trạng dươi vạt cú một khối u lớn.
Bệnh nhõn được phẫu thuật lấy khối u, nhưng khi mở ra cú nhiều dịch hồng, cơ lưng to hoại tử hết, nền xương sườn 4, 5 cú nhiều điểm rỗ và chảy mỏu. Lấy cỏc bệnh phẩm đi xột nghiệm kết quả cho u tế bào ỏc tớnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Tỡnh trạng co kộo xung quanh.
Vạt sống tốt và che phủ hết tổn khuyết do viờm loột chiếm 10 /15, những trường hợp này tỡnh trạng co kộo xung quanh khụng cú hoặc co kộo ớt. Tỡnh trạng co kộo xung quanh nhiều cho kết quả kộm chiếm 5/15, những bệnh nhõn này đa số cú sử dụng vạt tại chổ và loột tỏi phỏt nhiều lần, nền tổn thương rộng và sõu. Nơi cho vạt phải ghộp da cũng chiếm 5/15 bệnh nhõn, nờn tỡnh trạng sẹo cho kết quả kộm.
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhúm nghiờn cứu
Kết quả bảng 3.1, 3.2 cho thấy, 15 bệnh nhõn nữ tuổi từ 42 đến 73 được chẩn đoỏn xỏc định K vỳ , điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị sau mổ. Hồ sơ
bệnh ỏn khụng khụng thể hiện rừ phương phỏp phẫu thuật vỡ bệnh nhõn đến với triệu chứng loột nờn chỳng tụi khụng cú nhận xột gỡ về sự liờn quan của phương phỏp phẫu thuật với tỡnh trạng loột sau xạ trị. Số bệnh nhõn loột sau xạ trị 5 năm trở lờn chiếm phần lớn (10/15 bệnh nhõn), điều này cũng phự hợp với nhận xột của Nguyễn Bỏ Đức [4], Bengt Korlof [27]. Lứa tuổi trung bỡnh số bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi là 55,8, đõy cũng là lứa tuổi hay gặp tổn thương ỏc tớnh tuyến vỳ và sức đề khỏng cơ thể suy giảm nờn dễ loột sau xạ trị. Theo nghiờn cứu của Girinsky T [32 ], thỡ thời gian loột do xạ trị cú cấp tớnh và món tớnh, vấn đề xạ trị liờn quan đến viờm nhiễm, rối loạn chức năng xen kẽ vào là hoại tử xương do chiếu tia gõy ra tỡnh trạng đau đớn cho người bệnh xẩy ra trực tiếp hay giỏn tiếp do tỏc dụng phụ của tia xạ.
Chỳng tụi cũng nhận thấy rằng tỡnh trạng loột liờn quan chặt chẽ đến tuổi và số lần xạ trị. Trong số bệnh nhõn cú điều tra được thời gian xạ trị thỡ hầu như liều chiếu là Cobalt 50 Gy, tuy nhiờn số lần chiếu xạ rất khỏc biệt, cú bệnh nhõn chỉ xạ trị 1 lần, nhưng cú bệnh nhõn xạ trị tới 40 lần (nhiều nhất từ
21 – 30 lần). Bảng 3.3 cho thấy bệnh nhõn xạ trị 1 lần nhưng bệnh nhõn vẫn loột là bệnh nhõn cú tuổi cao (62 tuổi), thể trạng kộm. Bệnh nhõn cú tổn thương nặng nhất da – cơ – xương – phế mạc cú số lần xạ trị 25 lần. Theo Nguyễn Bỏ Đức [3], việc xỏc định đỳng liều và vị trớ tia xạ là hết sức quan
trọng. Chất lượng của mỏy điều trị xạ và kinh nghiệm của bỏc sỹ chỉ định liều cũng như kỹ thuật viờn vận hành mỏy múc quyết định cơ bản kết quảđiều trị.
4.2. Đặc điểm thương tổn
Theo bảng 3.4 cho thấy số bệnh nhõn chỉ tổn thương da đơn thuần chỉ
chiếm 2/15 bệnh nhõn trong khi đú nhúm tổn thương da – cơ chiếm tỷ lệ cao nhất (9/15 bệnh nhõn). Do khụng khai thỏc được yếu tố phương phỏp phẫu thuật nờn chỳng tụi khụng tạo được mối liờn hệ giữa tỡnh trạng tổn thương cơ
(do việc phải cắt cơ trong lỳc phẫu thuật) hay tổn thương cơ do tia xạ. Tuy nhiờn ở những bệnh nhõn nghiờn cứu hầu hết cú tổn thương sõu hơn mức cần thiết của xạ trị (cơ –xương – phế mạc). Thương tổn bức xạ là tổn thương da và mụ dưới da cấp tớnh khi tiếp xỳc với lượng lớn bức xạ bờn ngoài, cũn hội chứng bức xạ cấp tớnh biểu hiện khi liều lớn bức xạ ion húa thường đi kốm theo với một số tổn thương da. Trong hầu hết cỏc trường hợp liều bức xạ lớn