Trong lịch sử tạo hỡnh thỡ vạt da cơ lưng to được mụ tả và sử dụng sớm nhất, ngay từ năm 1896 do Tassini. Tuy nhiờn đề xuất này của Tanssini về
việc sử dụng vạt cơ lưng to che phủ phần ngực sau phẫu thuật Halstedt đó bị
rơi vào lóng quờn và mói cho tới những năm 70 vạt này mới được tỏi phỏt hiện và sử dụng.
Sau gần 30 năm sử dụng rộng rói trong phẫu thuật tạo hỡnh, số lượng cỏc tư liệu về vạt này cú thể núi là nhiều nhất trong số cỏc tài liệu về vạt cơ và vạt da cơ. Cú thể xếp tài liệu này thành hai chủ đề: cỏc tài liệu mụ tả về giải
phẫu vạt; cỏc tài liệu bỏo cỏo về kết quả sử dụng vạt trờn lõm sang theo những chỉđịnh sử dụng cho cỏc vựng nhõn vạt khỏc nhau của cơ thể.
Về giải phẫu vạt: Đó cú nhiều nghiờn cứu về giải phẫu cuống mạch thần kinh ở ngoài cơ cũng như sự phõn nhỏnh của chỳng trong cơ.
Đặc điểm giải phẫu của vạt da cơ lung to. Cuống mạch cơ lưng to
Sự cấp mỏu cho cơ lưng to : sự cấp mỏu cho cơ lưng to rất quan trọng vỡ ứng dụng của cơ rất nhiều trong tạo hỡnh.
Sau khi động mạch dưới vai cho nhỏnh mũ bả vai, động mạch ngực lưng tiếp tục hướng đi cựng một tĩnh mạch (rất hiếm khi cú 2 tĩnh mạch) và thần kinh ngực lưng tạo thành cuống mạch thần kinh… Cuống mạch này cú chiều dài thay đổi từ 6 đến 12cm, đi vào rốn cơ, cỏch bờ ngoài của cơ độ 1
đến 4cm.
Động mạch này chia 1 đến 3 nhỏnh vào cơ răng trước trước khi vào rốn cơ lưng to.
Động mạch vào đến cơ lưng to dạng cơ bản là phõn đụi thành hai nhỏnh. Nhỏnh lớn đi thẳng, song song với bờ trờn của cơ lưng to và nhỏnh nhỏ hơn đi về phớa sau, tạo với nhỏnh lớn một gúc 450.[23]
2/3 trường hợp động mạch chia làm 3 nhỏnh, trường hợp này do một nhỏnh quặt ngược nhỏ chạy ngược lại để cấp mỏu cho đầu gần của cơ. Tuy nhiờn, cú khoảng 20% trường hợp nhỏnh thứ 3 lớn và cấp mỏu cho đầu xa của cơ, [ 48 ]. Thỉnh thoảng nhỏnh ngoài tỏa ra nhỏnh phụ vào cơ răng trước.
Sẹo sau khi lấy vạt ĐM ngực lưng Nhỏnh xuyờn ĐM ngực lưng Vạt da cơ lưng to Hỡnh 1.4. Hệ thống cấp mỏu vạt da cơ lưng to Kớch thước vạt da cơ lưng to
Theo Serafin, [ 52 ] kớch thước vạt da cơ lưng to cú sự khỏc nhau giữa nam và nữ. Ở nữ chiều dài bờ trờn đo được là 18cm và bờ phớa cột sống là 26cm, diện tớch trung bỡnh là 105cm2. Nhưng ở nam giới kớch thước là 22x33cm và cú diện tớch trung bỡnh là 192cm2.
Vạt da cơ trung bỡnh cú thể lấy 8 - 9x20 - 22cm nếu lấy vạt lớn hơn (20 - 22x 33 - 35) thỡ nơi cho vạt bắt buộc phải ghộp da vỡ mất da rộng.
Đặc biệt ở nữ, chiều rộng của vạt cú thể thay đổi.
Khi sử dụng vạt phức hợp gồm vạt cơ, da, xương thỡ xương sườn thứ
10 cú thểđược sử dụng với kớch thươc 10 - 13cm.
Cỏch xỏc định trục và thiết kế vạt da cơ lưng to
Bệnh nhõn ở tư thế ngồi, đường kẻ từ đường nỏch sau đi xuống dưới
đường này tương ứng với bờ ngoài của cơ lưng to. Nếu sử dụng vạt da cơ thỡ
đường rạch da sẽ tựy thuộc vào kớch thước da cần sử dụng và phần cơ nằm ở
phớa dưới.
Thụng thường đường rạch da hỡnh elip để tiện cho việc đúng kớn da thỡ
đầu nơi cho vạt , nếu nhu cầu nơi nhận vạt cú kớch thước lớn, thỡ việc thiết kế
vạt rộng sẽ phải kết hợp với việc ghộp da.
Da hỡnh elip, thường trục của nú tương ứng với trục của nhỏnh ngoài hay nhỏnh trong của động mạch ngực lưng tại nếp nỏch sau. Tuy nhiờn vạt cú thể thiết kế bất kỳ vựng nào trong phạm vi cơ lưng to.
Nếu chia chẽ cơ lưng to thành 2 vạt, hỡnh elip được vẽ theo nhỏnh ngang và nhỏnh ngoài. Kớch thước da trung bỡnh là 8 - 9x20 - 22cm. Thần kinh ngực lưng đi vào rốn mạch, chiều dài trung bỡnh đo được 12,3cm. Vỡ vậy nếu mục tiờu tạo hỡnh cần đến chức năng vận động thỡ nối thần kinh sẽ được thực hiện.
Nhỏnh sau của thần kinh bỡ ngoài đi qua chẽ của cơ răng trước gần thần kinh ngực dài, nú được quan tõm nếu cần một vạt cảm giỏc.
1979, Watson búc cỏc vạt da cơ lưng to trờn xỏc rồi bơm micro-paque (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
để chụp tia X hoặc bơm đỏ Latex để phẫu tớch. Phương phỏp chụp cho thấy
được cuống mạch chớnh ( từđộng mạch ngực lưng) và cỏc cuống mạch phụ ( từđộng mạch gian sườn) đi qua cơ. Phương phỏp phẫu tớch cho thấy được cỏc nhỏnh xuyờn cơ da. Động mạch ngực lưng cung cấp mỏu chủ yếu cho cơ lưng to. Ngoài nhỏnh cơ răng trước nú cũn cho một nhỏnh da cấp mỏu cho thành ngực bờn.
1976, Bauder và cộng sự, [ 24 ] đó chuyển thành cụng hai vạt nỏch tụ
do dựa trờn động mạch ngực lưng vạt này khỏc với vạt nỏch dựa trờn động mạch ngực ngoài. Họđó dựa trờn nhỏnh da của động mạch ngực lưng mà một số tỏc giảđó mụ tả. Nhỏnh này là nhỏnh da trực tiếp. Nếu vắng mặt (với tỉ lệ
20% hoặc 25% tựy từng tỏc giả), nú được thay thế bằng một nhỏnh xuyờn cơ
da, từ cơ lưng rộng cú thể lấy vạt tới trục dọc chạy dọc bờ ngoài xương vai, kớch thước nhuộm màu 10-13x10-19cm, đõy là nhỏnh cần được quan tõm nghiờn cứu khi phẫu động mạch ngực lưng.
1981, Balett và cộng sự, [ 23 ] phẫu tớch 50 lần ở xỏc tươi để mụ tả chi tiết giải phẫu ở cuống mạch chớnh ngoài cơ và trong cơ. Ở ngoài cơ, cỏc tỏc giả thống kờ khoảng cỏch từ nguyờn ủy động mạch dưới vai tới tĩnh mạch dưới vai cũng như đội dài đoạn mà động mạch chạy riờng rẽ trước khi gặp tĩnh mạch, tỉ lệ cỏc biến đổi về nguyờn ủy và số lượng của động mạch mũ vai, tĩnh mạch mũ vai. Họ cũng thống kờ cỏc kiểu phõn nhỏnh của động mạch ở
trong cơ. Dạng cú hai nhỏnh trờn và ngoài chỉ gặp 86%, dạng khụng rừ nhỏnh trờn 14%.
Cũng trong năm 1981, Tobin cũng cụng bố nghiờn cứu của mỡnh về sự
Cuống mạch của cơ lưng to cú thể thay đổi. Bỡnh thường nú được cấp mỏu bởi động mạch ngực lưng nhưng Satoh (1991) đó gặp một trường hợp mà cuống mạch chớnh cho cơ lưng to đến từđộng mạch mũ vai, nhỏnh động mạch ngực lưng đến cơ lưng to chỉ là nhỏnh phụ.
Theo Lamberty B.G.H và Cormar G.C [ 38 ] vạt cơ lưng to là vạt được sử
dụng nhiều nhất và đỏng tin cậy nhất. Vạt cú thểđược sử dụng dưới dạng vạt tự
do hoặc vạt cú cuống liền để che phủ hoặc để chuyển ghộp phục hồi cỏc chức năng của cơ bị liệt. Mất chức năng sau khi lấy vạt là khụng đỏng kể.
Strauch B. [ 54 ] và cộng sự đó mụ tả chi tiết giải phẫu và kỹ thuật tạo hỡnh bằng vạt cơ lưng to, da cơ lưng to, vạt phức hợp da cơ lưng to – xương sườn. Tỏc giả nhận định vạt cơ lưng to là một vạt cú kớch thước lớn, cú mạch nuụi hằng định là ĐM ngực lưng. Trong trường hợp khuyết xương cú thể lấy vạt phức hợp da - cơ – xương. Thường phải lấy 2 xương sườn kốm theo khi phục hồi khuyết xương ở chi dưới.
1994, Allen, [ 21 ] phẫu tớch 34 tiờu bản vựng vai nhằm tỡm hiểu sự cấp mỏu cho nửa dưới bờ ngoài xương vai qua nhỏnh gốc tỏch ra từ động mạch ngực lưng hay từ nhỏnh cơ răng trước của động mạch ngực lưng. Dựa trờn kết quả này Allen đó chuyển 12 vạt cơ lưng to kốm theo mảnh xương vai (lấy ở
nửa dưới bờ ngoài) để phục hồi khuyết hổng cẳng chõn và xương chày.
Về sự phõn nhỏnh của mạch và thần kinh trong cơ, bỏo cỏo đỏng kể
nhất là của Tobin và cộng sự năm 1981. Nhúm tỏc giả này đó mụ tả sự phõn nhỏnh của động mạch và thần kinh ở 67 mẫu, đo lường khoảng cỏch từ
nguyờn ủy động mạch dưới vai đến rốn mạch thần kinh và đến chổđộng mạch và thần kinh bắt đầu chia nhỏnh.
Do được sử dụng nhiều nờn cỏc tư liệu lõm sàng của vạt cơ lưng to rất phong phỳ với cỏc hỡnh thức như: bỏo cỏo trường hợp, tổng kết quỏ trỡnh sử
dụng, nhận định kết quả cho một vựng nhận vạt …
Nội dung cỏc tư liệu cho thấy: Ngay sau thời kỳđược chỉđịnh cho phẫu thuật phục hồi vỳ một cỏch phổ biến, vạt cơ lưng to cũng đó được dựng trong phẫu thuật phục hồi chi trờn, từđơn giản là che phủ khuyết hổng phần mềm ở
giữa mặt trước cỏnh tay đến thay thế cả một đoạn cơ tam đầu để phục hồi chức năng duỗi cẳng tay, [ 39 ]; cú thể dựng vạt cơ lưng to đểđúng tức thỡ vết thương ở cẳng tay và cỏnh tay, vỡ vạt này cú sức sống cao. Ngoài việc cú thể
xoay ra trước để che phủ cỏc khuyết hổng lớn ở thành ngực, cũn cú thể kộo vạt da cơ lưng to vào trong tới 5cm để che phủ cho vựng cột sống bị thoỏt vị
màng tủy. Trong phục hồi đầu và cổ, cuống mạch to và dài của cơ lưng to khụng những cho phộp chuyển một khối lượng mụ lớn mà cũn cho phộp ỏp dụng kỹ thuật tạo đường hầm để vựi cuống mạch của vạt cuống đảo. Dưới dạng vạt cuống đảo, vạt cơ lưng to cú cung xoay rất rộng: khi xoay ra trước cú thể vươn tới thành bụng bờn, thành ngực, nỏch, cổ và nữa dưới mặt; khi xoay ra sau cú thể che phủ cột sống, vựng vai và phần sau của cổ [ 27 ]. Ở
những trường hợp, cú tỏc giả cũn dựng vạt da cơ lưng to trong phẫu thuật phục hồi khớ quản và thực quản. Với phẫu thuật phục hồi vỳ, chỉ định sử dụng vạt cơ thẳng bụng cú xu thế giảm ở cuối những năm 80; cũn đối với những khuyết hổng lớn ở thành ngực, cú thể kết hợp một vạt cơ thẳng bụng với một vạt cơ lưng to. Kết quả tạo lõu dài của tạo hỡnh vỳ bằng cơ lưng to được xem là khả quan hơn là tạo hỡnh vỳ bằng chất liệu nhõn tạo.