ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ và bước đầu ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u dây THẦN KINH số VIII

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN PHƯƠNG THẢO ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH SỐ VIII Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : 60720147 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGÔ MẠNH HÙNG HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận văn, nhận nhiều quan tâm giúp đỡ từ phía Nhà trường, Bệnh viện, gia đình bạn bè Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Thần kinh tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu TS Ngơ Mạnh Hùng, Phó trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh người thầy tận tâm giúp đỡ, dẫn đóng góp ý kiến quý báu cho tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn PGS.TS Nguyễn Văn Liệu, Trưởng môn Thần kinh, Trường Đại học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai tận tình bảo cho tơi q trình nghiên cứu khoa học hoàn thành luận văn Tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn yêu thương sâu sắc tới gia đình bạn bè thân thiết, người ln động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn, ủng hộ tạo điều kiện cho sống, học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019 Học viên Nguyễn Phương Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan thực trình nghiên cứu khoa học cách xác trung thực Các kết quả, số liệu nghiên cứu có thật, thu thập q trình nghiên cứu tơi chưa công bố tài liệu khoa học khác Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019 Học viên Nguyễn Phương Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Căt lớp vi tính GCTN : Góc cầu tiểu não OTT : Ống tai TK : Thần kinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng góc cầu tiểu não ống tai 1.1.1 Vùng góc cầu tiểu não 1.1.2 Ống tai 1.2 Dây TK số VIII hay dây TK tiền đình - ốc tai .5 1.2.1 Nguyên ủy dây ốc tai .5 1.2.2 Nguyên ủy dây tiền đình .5 1.2.3 Đường dây thần kinh thính giác 1.2.4 Liên quan dây thần kinh số VIII vị trí góc cầu tiểu não 1.2 Triệu chứng lâm sàng u dây thần kinh số VIII 1.3 Chụp cộng hưởng từ 13 1.3.1 Các chuỗi xung CHT khảo sát u dây thần kinh số VIII 13 1.3.2 Hình ảnh giải phẫu dây VIII chuỗi xung CISS 14 1.3.3 Đặc điểm hình ảnh u dây VIII cộng hưởng từ .14 1.3.4 Đánh giá u dây VIII cộng hưởng từ sau phẫu thuật .16 1.4 Điều trị u dây thần kinh số VIII 17 1.4.1 Phẫu thuật 17 1.4.2 Xạ phẫu .18 1.4.3 Theo dõi định kỳ 19 1.5 Biến chứng sau phẫu thuật u dây thần kinh số VIII 19 1.6 Vai trò chuyên khoa thần kinh chẩn đoán, điều trị .21 1.7 Các nghiên cứu u dây TK số VIII giới Việt Nam .21 1.7.1 Trên giới 21 1.7.2 Tại Việt Nam .23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu .24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Mẫu nghiên cứu 24 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .24 2.3 Quy trình nghiên cứu 25 2.3.1 Hỏi bệnh 25 2.3.2 Khám bệnh 25 2.3.3 Chụp CHT đánh giá u dây thần kinh số VIII trước phẫu thuật 25 2.3.4 Khám bệnh nhân hậu phẫu 26 2.3.5 Khám lại bệnh nhân sau mổ vòng tháng 26 2.3.6 Chụp CHT đánh giá u dây TK số VIII sau phẫu thuật 26 2.4 Nội dung nghiên cứu 27 2.5 Xử lý số liệu .30 2.6 Đạo đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.1.1 Đặc điểm giới 32 3.1.2 Các nhóm tuổi bệnh nhân 33 3.2 Một số triệu chứng lâm sàng 33 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng khởi phát 33 3.2.2 Thời gian xuất triệu chứng .34 3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân đến viện 35 3.2.4 Chất lượng cuốc sống bệnh nhân trước mổ 35 3.3 Đặc điểm hình ảnh u dây thần kinh VIII CHT 36 3.3.1 Vị trí u 36 3.3.2 Giai đoạn u theo phân loại KOOS .36 3.3.3 Cấu trúc khối u 37 3.3.4 Ranh giới khối u 37 3.3.5 Tính chất ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm khối u .37 3.3.6 Đặc điểm chảy máu khối u 38 3.3.7 Thay đổi ống tai 38 3.3.8 Dấu hiệu chèn ép 38 3.4 Điều trị 39 3.5 So sánh kích thước khối u trước sau điều trị 39 3.6 Biến chứng sau mổ .40 3.7 Đánh giá kết sau phẫu thuật thời gian tháng 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 4.1.1 Giới tính 44 4.1.2 Tuổi .44 4.1.3 Thời gian xuất triệu chứng .45 4.1.4 Triệu chứng xuất 46 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng vào viện .46 4.2 Đặc điểm hình ảnh u dây TK số VIII cộng hưởng từ trước mổ 49 4.2.1 Vị trí khối u 49 4.2.2 Đặc điểm cấu trúc khối u 49 4.2.3 Tính chất ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm 50 4.2.4 Giai đoạn u 50 4.2.5 Thay đổi ống tai 51 4.2.6 Dấu hiệu chèn ép 51 4.3 Phương pháp phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật 51 4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 51 4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 52 4.4 Đánh giá kết sau phẫu thuật u dây VIII .53 4.4.1 So sánh giai đoạn u trước sau phẫu thuật .53 4.4.2 Kích thước khối u trước sau phẫu thuật 53 4.4.3 Tồn dư khối u sau mổ 54 4.4.4 So sánh triệu chứng lâm sàng trước sau phẫu thuật .55 4.4.5 Đánh giá chức dây VII 55 4.4.6 Đánh giá chất lượng sống sau mổ .57 KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33 Bảng 3.2 Triệu chứng khởi phát .33 Bảng 3.3 Thời gian xuất triệu chứng 34 Bảng 3.4 Đánh giá bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Karnofsky 35 Bảng 3.5 Vị trí u .36 Bảng 3.6 Kích thước khối u CHT .36 Bảng 3.7 Cấu trúc khối u 37 Bảng 3.8 Ranh giới khối u 37 Bảng 3.9 Tính chất ngấm thuốc khối u 37 Bảng 3.10 Đặc điểm chảy máu u trước phẫu thuật 38 Bảng 3.11 Thay đổi ống tai .38 Bảng 3.12 Chèn ép khối u 38 Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật 39 Bảng 3.14 Kích thước khối u trước sau phẫu thuật .39 Bảng 3.15 Mối liên quan khả lấy u giai đoạn trước phẫu thuật theo KOOS 40 Bảng 3.16 Biến chứng sau mổ 40 Bảng 3.17 Triệu chứng lâm sàng vào viện sau phẫu thuật 41 Bảng 3.18 Chức dây VII trước sau mổ 3-6 tháng 42 Bảng 3.19 Đánh giá kết theo thang điểm Karnofsky sau - tháng 42 Bảng 3.20 Kết chụp CHT sau phẫu thuật 43 Bảng 3.21 So sánh giai đoạn u trước sau phẫu thuật .43 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 32 Biểu đồ 3.2: Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân đến viện 35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ vùng góc cầu tiểu não Hình 1.2 Sơ đồ quan thính giác .4 Hình 1.3 Sơ đồ giải phẫu dây thần kinh số VIII Hình 1.4 Thiết đồ qua mê nhĩ màng nhìn sau .6 Hình 1.5 Thiết đồ qua đáy ống tai Hình 1.6 Mặt phẳng ngang qua cầu não ống tai xung CISS 14 Hình 1.7 U dây VIII bên phải chuỗi xung 15 Hình 1.8 Hình ảnh phân loại giai đoạn u theo KOOS 16 ĐẶT VẤN ĐỀ U dây thần kinh (TK) số VIII hay u dây thần kinh tiền đình ốc tai u não trục U dây thần kinh số VIII gặp lứa tuổi, chiếm 6-8% tổng số u não 80-90% u vùng góc cầu tiểu não , Hầu hết u xảy lứa tuổi 40 - 50 gặp trẻ U dây thần kinh số VIII thường u lành tính U dạng phát triển mức tế bào schwann, thường xuất phát từ ống tai chỗ tiếp giáp trung tâm ngoại vi lớp vỏ myelin thường bắt nguồn từ nhánh tiền đình, từ nhánh ốc tai gặp Các u tiến triển chậm nhiều năm U tăng kích thước từ 0,3-2 mm/ năm Triệu chứng lâm sàng ban đầu u dây thần kinh số VIII thường khơng đặc hiệu, gặp nhiều bệnh Khi u nhỏ, ống tai trong, triệu chứng lâm sàng ù tai, giảm thính lực nhẹ rối loạn thăng nên hay nhầm lẫn với bệnh lý tai mũi họng, rối loạn tiền đình Vì bệnh nhân thường chẩn đốn muộn u phát triển với kích thước lớn vượt ngồi ống tai xâm chiếm góc cầu tiểu não (GCTN), chèn ép cấu trúc dây thần kinh, tiểu não, thân não, não thất gây hậu nặng nề liệt dây thần kinh sọ não, liệt nửa người, tăng áp lực nội sọ… Hiện chẩn đoán u dây thần kinh số VIII có nhiều thuận lợi với tiến chẩn đốn hình ảnh bắt đầu chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) Cộng hưởng từ kỹ thuật nhạy cho phép phát hiện, đánh giá khối u giai đoạn sớm chí chưa có triệu chứng lâm sàng, mang lại hiệu tốt cho điều trị Đồng thời phương tiện đánh giá tốt biến chứng, khả tái phát sau điều trị Điều trị u dây thần kinh số VIII có nhiều phương pháp phẫu thuật, xạ phẫu theo dõi định kỳ Tuy nhiên phẫu thuật 55 đảm bảo chất lượng sống bệnh nhân phần tồn dư theo dõi định kỳ điều trị xã phẫu với Gamma Knife Mặt khác nghiên cứu cho thấy việc lấy bỏ gần tồn nguy tái phát nhiều so với nguy gây tổn thương thần kinh Chức dây VII phân chia theo House - Brackmann, độ I II sau mổ coi bảo tồn chức sau mổ Trước mổ có bệnh nhân liệt mặt chiếm tỷ lệ thấp 8,6 % bệnh nhân đa phần chẩn đoán có triệu chứng ù tai, giảm thính lực, đau đầu Tuy nhiên lại dấu hiệu nhận biết sớm sau mổ Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân liệt mặt sau mổ 18/35 trường hợp chiếm 51,5% Phân độ liệt mặt theo House - Brackmann chủ yếu độ III 40%, độ II 8,6%, độ IV 2,9% bệnh nhân liệt mặt trước mổ bệnh nhân độ III bệnh nhân độ IV Vấn đề làm giảm chất lượng sống bệnh nhân Họ chấp nhận thính lực sau mổ quan tâm vấn đề liệt VII gây mắt nhắm khơng kín, viêm kết mạc, miệng méo, ăn uống khó khăn… ảnh hưởng thẩm mỹ, sinh hoạt, công việc Câu hỏi bệnh nhân đặt liệu liệt mặt có hồi phục khơng, thời gian bao lâu… Kết nghiên cứu 35 bệnh nhân cho thấy thời điểm 3-6 tháng sau phẫu thuật tỷ lệ liệt mặt 12/35 chiếm 34,3% liệt độ II 31,4%, độ III 2,9% Ở nhóm có liệt mặt trước mổ trường hợp liệt độ II, trường hợp liệt độ III Tỷ lệ thấp nghiên cứu Thapa 31/31 bệnh nhân liệt mặt sau mổ Ankinduro nghiên cứu 34 bệnh nhân có 91% bệnh nhân liệt mặt độ I II sau mổ năm Nghiên cứu tác giả Falcioni cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến chức dây VII sau mổ kích thước khối u , điều nhấn mạnh tầm quan trọng việc chẩn đoán sớm, lựa chọn thời 56 điểm phẫu thuật thích hợp Theo nghiên cứu Kim J cộng , kích thước khối u yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, tình trạng dây thần kinh mặt bị tổn thương trực tiếp gián tiếp khối u Tuy nhiên, kích thước khối u đơn không coi số tiên lượng Phương pháp phẫu thuật sử dụng, liên quan đến kích thước khối u, dựa kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật, yếu tố tiên lượng định, bao gồm chức thần kinh mặt, biến chứng sau phẫu thuật hoàn thành cắt bỏ khối u Tóm lại, việc bảo tồn chức thần kinh mặt phẫu thuật u dây thần kinh số VIII phức tạp, kéo dài dễ bị tổn thương, kích thước khối u Do nghiên cứu chúng tơi hạn chế thời gian theo dõi chưa đủ dài, quy mô chưa đủ lớn chưa đánh giá hết mức độ hồi phục dây VII 57 4.4.6 Đánh giá chất lượng sống sau mổ Trong 60 năm, thang điểm Karnofsky cơng cụ có giá trị quan trọng dùng đánh giá chất lượng sống bệnh nhân sau mổ u não Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân tử vong thời gian theo dõi Trước mổ nhóm I có 71,4%, sau mổ có 91,4% Nhóm II trước mổ 25,7%, kiểm tra sau mổ 8,6% Với nhóm III trước mổ có bệnh nhân, sau mổ khơng có bệnh nhân 35 bệnh nhân sau mổ sống độc lập với sinh hoạt cá nhân Theo Bùi Huy Mạnh nghiên cứu 35 bệnh nhân (2007) nhóm I trước mổ có 29%, sau mổ có 69%, nhóm II có 46%, sau mổ có 11%, nhóm III trước mổ có 25%, sau mổ 14%, nhóm IV trước mổ khơng có bệnh nhân, sau mổ có bệnh nhân có bệnh nhân tử vong, nằm giường bệnh Điều cho thấy phẫu thuật u dây thần kinh số VIII mang lại kết tốt cho bệnh nhân Các triệu chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, ù tai cải thiện rõ rệt sau mổ Đa phần bệnh nhân (91,4%) trở lại sinh hoạt bình thường, làm việc sau mổ Mặc dù thính lực có tỷ lệ cải thiện thấp triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống triệu chứng khác bệnh nhân chấp nhận Trong 18 bệnh nhân sau mổ có liệt mặt, bệnh nhân hồi phục hồn toàn, 11 bệnh nhân liệt mặt nhẹ, bệnh nhân liệt mặt mức độ trung bình, khơng có bệnh nhân liệt mặt mức độ nặng Ở hai trường hợp bệnh nhân nhắm mắt kín, quan sát yếu gắng sức, miệng bất đối xứng nhẹ đến trung bình nên ảnh hưởng đến thẩm mỹ so với trường hợp liệt nặng Hơn thời gian theo dõi chưa đủ dài để đánh giá hết mức độ hồi phục liệt mặt Nhìn chung chất lượng sống bệnh nhân sau mổ u dây VIII tốt , , 58 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân chẩn u dây thần kinh VIII Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2/2018 đến tháng 6/2019 rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ u dây thần kinh VIII Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 50,51  9,33 Triệu chứng lâm sàng khởi phát hay gặp ù tai 77,1%, giảm, thính lực 20% Thời gian trước chẩn đốn trung bình 12,1 tháng Bệnh nhân đến viện có nhiều triệu chứng ù tai 85,7%, giảm, thính lực 80%, đau đầu 68,6%, thăng 54,3% Các triệu chứng khác gặp hơn: rối loạn cảm giác nửa mặt, liệt mặt nhìn mờ Giai đoạn u độ III IV chiếm tỷ lệ 97,1 %, giai đoạn II chiếm 2,9%, khơng có bệnh nhân phát giai đoạn I theo phân loại KOOS U dạng hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao 60%, dạng đặc 37,1 % dạng nang 2,9% Tất khối u có ranh giới rõ, bắt thuốc đối quang từ 97,1% khối u làm rộng ống tai 59 Bước đầu đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật u dây thần kinh số VIII Sau phẫu thuật bệnh nhân chụp lại thời gian tháng kết quả: kích thước khối u giảm đáng kể khác biệt có ý nghĩa thống kê với p