Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và nguyên nhân đau thần kinh hông

Trên cơ sở đó rất nhiều cănnguyên gây đau thần kinh hông được tìm thấy như: hẹp ống sống lưng, u rễthần kinh, u màng tủy, viêm đốt sống…Tuy nhiên thoát vị đĩa đệm vẫn lànguyên nhân chủ y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thần kinh hông là một hội chứng thường gặp ở người Việt Namcũng như trên thế giới Đã có nhiều thống kê cho thấy đau thần kinh hôngchiếm khoảng 50% trong tổng số các bệnh dây thần kinh ngoại vi phải nằmđiều trị tại bệnh viện Ở Việt Nam theo điều tra đau thần kinh hông chiếm 2%trong nhân dân và chiếm 17% ở những người trên 60 tuổi [1]

Đau thần kinh hông là một bệnh rất phổ biến gặp nhiều ở lứa tuổi trưởngthành và tuổi trung niên [2] Nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩa đệm Ởngười cao tuổi đau thần kinh hông cũng là bệnh thường gặp, nguyên nhân đauthần kinh hông ở người cao tuổi có thể khác ở người trẻ và trung niên

Hà Nam là một tỉnh nằm ở vùng đồng bằng sông Hồng Dân cư chủ yếu

làm nông nghiệp và khai thác khoáng sản, có trên 91% dân số trong tỉnh sống

ở khu vực nông thôn Kinh tế chủ yếu dựa vào nông nghiệp và các khu côngnghiệp (khai thác đá, sản xuất xi măng, vật liêu xây dưng,…)

Những năm trước đây do kinh tế xã hội chưa phát triển, chưa có điềukiện đầu tư các trang thiết bị hiện đại cho bệnh viên nên việc chẩn đoán, điềutrị và xác định nguyên nhân cho các bệnh trong đó có bệnh đau thần kinhhông còn gặp nhiều hạn chế

Từ đầu năm 2014 Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Hà Nam được trang bị máychụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla Đây là một tiến bộ trong việc chẩn đoán hìnhảnh, đặc biệt có giá trị trong các bệnh thần kinh cột sống, do đó có điều kiệntốt để chẩn đoán cho bệnh nhân

Để phát huy vai trò của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ áp dụng vào thămkhám và điều trị cho bệnh nhân ở Hà Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và nguyên nhân đau

thần kinh hông”, với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của đau thần kinh hông.

2. Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ và nguyên nhân đau thần kinh hông.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghiên cứu đau thần kinh hông

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

- Mặc dù đau thần kinh hông đã được biết đến từ thời cổ đại.trung cổ, thời kìphục hưng,nhưng người đầu tiên mô tả bệnh lý đau thần kinh hông một cáchchính xác là Domenici Cutugno vào năm 1764[3]

- Năm 1914: Lasègue E., Brissaud F và Déjerine J.J chứng minh đau thần kinhhông là bệnh đau rễ chứ không phải do dây [2]

- Năm 1934: Mixter và Barr ở Hoa Kỳ, PetitDutaillis và Alajouanine ở Pháp đã

mô tả các thể đau dây hông cấp tính kèm theo liệt là do phình đĩa đệm [6]

- Ngay trước thể chiến II, Stanilas De Sèze đã chứng minh phần lớn căn nguyênđau dây thần kinh hông là do tổn thương đĩa liên đốt [3]

Từ năm 1940, sau công trình nghiên cứu của Mixter và Barr ở Hoa Kỳ,các nhà phẫu thuật thần kinh cũng nhất trí: các trường hợp đau dây hông là dothoát vị đĩa đệm [3]

Từ đó cho đến nay, đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trịđau dây hông gắn liền với sự ra đời và hoàn thiện của các phương pháp chẩnđoán bằng hình ảnh trong ba thập kỷ qua: chụp tủy cản quang, chụp cắt lớp vitính (1971), chụp cộng hưởng từ (1976-1980) Trên cơ sở đó rất nhiều cănnguyên gây đau thần kinh hông được tìm thấy như: hẹp ống sống lưng, u rễthần kinh, u màng tủy, viêm đốt sống…Tuy nhiên thoát vị đĩa đệm vẫn lànguyên nhân chủ yếu được các nhà lâm sàng thần kinh nhấn mạnh đến trong

cơ chế gây đau thần kinh hông [3]

- Đau dây thần kinh hông được Sigwald mô tả đầu tiên với các triệu chứng đauvùng hông lưng lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân Vai trò của thoát vị đĩa

đệm chèn ép các rễ thần kinh gây đau thắt lưng hông được Mixter và Barr vàonăm 1934 khẳng định lần đầu tiên và xác định đây là nguyên nhân hàng đầucủa đau thần kinh hông [4].

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước:

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về đau thần kinh hông.Các tác giả chủ yếu đưa ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị đauthần kinh hông trong thực hành lâm sàng hằng ngày

Theo Đặng Văn Chung, chẩn đoán đau thần kinh hông dựa vào triệuchứng lâm sàng sau:

- Đau thắt lưng khởi phát sau một sang chấn hoặc vận động quá mức Đau lantheo đường đi của dây thần kinh hông

- Khám lâm sàng có hội chứng cột sống và hội chứng rễ [5]

Nguyễn Văn Đăng đưa ra bảng tiêu chuẩn gồm tám câu hỏi và tám dấuhiệu (bốn dấu hiệu cột sống và bốn dấu hiệu rễ) [2]

Ngô Thanh Hồi nghiên cứu 273 bệnh nhân đau thần kinh tọa đã đề xuấtmười lăm dấu hiệu có giá trị chẩn đoán thoát vị đĩa đệm/ cột sống thắt lưngvới độ tin cậy 95%, có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán ởcác cơ sở trước khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng cầnthiết [6]

Trần Thị Lệ Khanh đã áp bơm khí ngoài màng cứng chẩn đoán thoát vịđĩa đệm/ cột sống thắt lưng thể ra sau 40 bệnh nhân thấy kết quả chụp bơmkhí có giá trị chẩn đoán so với chụp X quang bao rễ thần kinh là 65% [7].Theo Trần Ngọc Ân, đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm / cột sống thắtlưng chiếm 11,2% số bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Cơ - Xương - Khớp bệnhviện Bạch Mai (1991 - 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp [8]

Vài năm gần đây đã có một số nghiên cứu ban đầu về ứng dụng chụpCHT trong chẩn đoán và đề xuất phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm là

nguyên nhân hàng đầu gây đau thần kinh tọa Thoát vị đĩa đêm cột sống thắtlưng chủ yếu xảy ra ở vị trí L4-L5 và L5-S1, phù hợp với nhận xét của các tácgiả trên thế giới và y văn:

Năm 2001 Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu 34 bệnh nhân thoát vị đĩađệm / cột sống thắt lưng thấy thoát vị đĩa đệm chiếm 41,1% vị trí hay gặp nhất

là vị trí L4-L5 (32,3%) thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh ở trong ốngsống và lỗ liên hợp chiếm 58,73% Đối chiếu với phẫu thuật, các vị trí thoát vịđĩa đệm hoàn toàn tương ứng với hình ảnh CHT ở 100% trường hợp [9]

Năm 2004 Nguyễn Thành Hưng và cộng sự nghiên cứu trên 150 bệnhnhân mổ thoát vị đĩa đệm / cột sống thắt lưng nhận thấy thường gặp thoát vịđĩa đệm tầng L4-L5 và L5-S1 (84%), gặp 50,66% chèn ép rễ L5; 33,33%chèn ép rễ S1 Đối chiếu kết quả CHT với lâm sàng và với kết quả phẫu thuậtcác vị trí thoát vị, vị trí chèn ép rễ thần kinh; thể và mức độ thoát vị hoàn toàntương ứng 100%[10]

Năm 2007, Trần Trung nghiên cứu trên 400 trường hợp thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng trên hình ảnh CHT cho thấy thoát vị đĩa đệm chủ yếu xảy

ra ở vị trí L4-L5 và L5-S1 (75,5%) trong đó thoát vị địa đệm thể ra sau là chủyếu chiếm 89,3% [11]

Các nguyên nhân gây đau thần kinh tọa ít gặp hơn là viêm đĩa đệm cộtsống và u Hoàng Đức Kiệt, Phạm Đức Hiệp nghiên cứu đặc điểm hình ảnhcủa CHT của u thần kinh tủy sống trên 33 bệnh nhân có nhận xét trong số uthần kinh tủy sống phát hiện được trên phim CHT thì có 53% ở cột sống thắtlưng Diễn biến lầm sàng của u thần kinh tủy sống được chia làm hai giaiđoạn: giai đoạn chèn ép rễ và giai đoạn chèn ép tủy Đau rễ thường là triềuchứng đầu tiên của bệnh, đôi khi là triệu chứng duy nhất của bệnh Ở giaiđoạn ép tủy, tùy theo mức độ chèn ép mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau:

Có thể thấy liệt một vài nhóm cơ nào đó của chi, bại yếu chi và mất vận động

hoàn toàn hai chân hoặc tứ chi nếu chèn ép tủy hoàn toàn Theo tác giả độnhạy cảm của CHT trong xác định đặc điểm hình ảnh học của u thần kinh tủysống đạt 100% [12].

Một số nghiên cứu của các tác giả về các kết quả điều trị đau thần kinhtọa do thoát vị đĩa đệm / cột sống thắt lưng bằng phương pháp phẫu thuật,điều trị nội khoa, phục hồi chức năng, châm cứu xoa bóp bấm huyệt cho kếtquả tốt:

Trần Đức Thái và cộng sự nghiên cứu 45 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm/ cột sống thắt lưng thấy kết quả đạt tốt và khá đạt 91,12%, tỷ lệ nhiễm khuẩn

và tái phát sau mổ thấp (2,2%) [13]

Năm 2007 Trần Thái Hà đã nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị thoát

vị đĩa đệm / cột sống thắt lưng bằng phương pháp điện châm, xoa bóp kếthợp vật lý trị liệu trên 60 bệnh nhân cho kết quả giảm đau tốt, chỉ 3,3% khôngđạt kết quả

Việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại như chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng

từ ngày càng được chỉ định rồng rãi, nhờ đó chất lượng của chẩn đoán, xác địnhnguyên nhân và điều trị đau thần kinh tọa được nâng lên một cách rõ rệt

1.2 Đặc điểm các cấu trúc giải phẫu có liên quan với dây thần kinh hông.

Cột sống được cấu tạo từ 32 đến 33 đốt sống và được chia thành 5 đoạntheo chức năng đó là đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng(năm đốt), đoạn cùng (5 đốt) và đoạn cụt (3-4 đốt) Các đốt sống nằm chồnglên nhau và đệm giữa các đốt sống là các đĩa đệm gian đốt sống, riêng giữaCI- CII và đoạn cùng - cụt không có đĩa đệm

Cột sống thay đổi về hình dạng, kích thước và chi tiết ở các đoạn khácnhau phù hợp với chức năng của từng đoạn Riêng đoạn thắt lưng là đoạn đốtsống chịu lực lớn nhất cơ thể nên có cấu tạo đặc biệt liên quan đến khả năng

này Trong phạm vi đề tài này chúng tôi sẽ trình bày sâu về cấu tạo giải phẫu

và hoạt động sinh lý của cột sống thắt lưng

Như các đoạn khác của cột sống, đoạn cột sống thắt lưng gồm nhiều đơn

vị chức năng, gọi là đoạn vận động Theo khái niệm của Junghanns vàSchmorl (1968), đó là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống màthành phần cơ bản là khoang gian đốt, đĩa đệm (với các thành phần nhânnhày, vòng xơ và mâm sụn), nửa phân than đốt sống lân cận dây chằng trước

và sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả những phần mềm, các bộphận ở cùng đoạn cột sống tương ứng ở ống sống lỗ liên hợp và các khe khớpliên mấu gai sau và gai ngang của đốt sống

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu cột sống thắt lưng [14]

1.2.1 Thân đốt sống.

Chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối cùng

có chiều cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau nên khi nhìn từ phía bên giốngnhư một cái nêm Chân cung to, khuyết trên của chân cung nông, tiếp dưới

sâu Mỏm ngang dài và mảnh, mỏm gai rộng, thô dày ở đỉnh Mặt khớp củamỏm nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế trái ngước với mỏmkhớp trên Do cấu trúc chức năng vận động bản lề nên quá trình bệnh lý liênquan đến các yếu tố cơ học hay xảy ra ở đây, nhât là ở các đốt cuối L4-L5.

Hình 1.2 Hình ảnh đốt sống thắt lưng [14 ] 1.2.2 Đĩa đệm thắt lưng.

Đoạn cột sống thắt lưng có năm đốt sống, bốn đĩa đệm, hai đĩa đệmchuyển đoạn (thuộc đoạn thắt lưng - ngực và thắt lưng - cùng)

Đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng cùng là to nhất, dày 9-10mm, trong khiđoạn ngực chỉ dày 4mm để phù hợp với chức năng của cột sống thắt lưng.Các đĩa đệm mỏng nhất là đĩa đệm D5 và D6 Độ cao của các đĩa sát dướităng dần đều đặn cho đến tận L4-L5 Mỗi đĩa đệm cấu tạo bởi một nhân nhàychứa mucoprotein, một vòng xơ và một mâm sụn

- Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng liên quan đến chức năngdinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Mâm sụn đảm bảo cho khoang gian đốt nhờkhuếch tán.

- Vòng sợi: Gồm nhiều sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sụn rất chắc

và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Các bó xơ của vòng sợi tạothành nhiều lớp, Giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi.Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và bên vòng sợi mỏngchỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đây là điểm yếu nhất củavòng sợi Đó là một yếu tố để giải thích cho thoát vị đĩa đệm chủ yếu ra sau

- Nhân nhày: Có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 saucủa đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặtcủa đĩa đệm cắt ngang Nhân nhày bằng chất gelatin có tác dụng chống đỡ hiệuquả với các chấn thương cơ giới Khi vận động (nghiêng, cúi, ưỡn), nhân nhày

di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đâycũng là một trong những nguyên nhân làm cho nhân nhày ở đoạn cột sống thắtlưng dễ lồi ra sau

- Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: Rất nghèo nàn, các sợi thần kinh cảmgiác phân bố cho đĩa đệm ít mạch máu nuôi dưỡng cho đĩa đệm chủ yếu xungquanh vòng sợi, nhân nhày không có mạch máu Do đó, đĩa đệm chỉ được cấpmáu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch tán

Hình 1.3 Đĩa gian đốt sống [14 ]

1.2.3 Các dây chằng.

Có nhiệm vụ gia cố, làm tăng độ vững chắc của cột sống đảm bảo chứcnăng vận động Các dây chằng chính là dây chằng dọc trước, dọc sau và liêngai Dây chằng dọc trước phủ thành trước của thân đốt sống, dây chằng sauphủ phần sau của phần sợi đĩa đệm song không phủ hết để lại phần sau bêncủa phần tự do nên hay gây thoát vị đĩa đệm ở vùng này nhất

Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống góp phần gia cố cho ốngsống và các dễ thần kinh Vì thế, sự phì đại của dây chằng vàng cũng gây đau

rễ thắt lưng

Hình 1.4 Hình ảnh các dây chằng cột sống [14 ]

1.2.4 Lỗ liên đốt.

Các lỗ liên đốt đoạn cột sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởimột phần của hai thân đốt sống kế tiếp và đĩa đệm, trên và dưới bởi các cuốngcung của hai thân đốt sống kế tiếp nhau tạo thành cạnh trên và cạnh dưới của

lỗ, phía sau là diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống Đường kính của lỗ liênđốt to gấp năm đến sáu lần đường kính của đoạn dây thần kinh xuyên qua lỗ.Khi đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị về phía sau bên sẽ làm hẹp lỗ liên đốt, chèn

ép rễ thần kinh gây đau

1.2.5 Khớp đốt sống.

Các khớp đốt sống là các diện khớp ở sát sau các lỗ liên đốt Những thayđổi của diện khớp cũng gây hẹp các lỗ liên đốt Ngoài ra các yếu tố khác nhưbất thường về chu vi đĩa đệm, di lệch cột sống cũng ảnh hưởng đến rễ thầnkinh qua lỗ, gây đau thần kinh hông

1.2.6 Ống sống thắt lưng.

Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩađệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là cáccuống vòng cung và lỗ liên đốt Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng,

rễ thần kinh và tnhu mô quanh màng cứng, vì vậy các rễ thần kinh không bịchèn ép bởi các thành xương của ống sống cả khi vận động cột sống thắt lưngvới biên độ lớn [14] Ống sống có ba quãng hẹp ở ngang đốt C2-C3, ngangđốt D5 và ngang đốt L4-L5 hoặc đốt L5-S1 [15] Đường kính ngang của ốngsống từ L1-L5 giảm dần từ 21,27mm đến 20,46mm và đường kính trước - saugiảm dần từ 16,04mm đến 15,19mm [16] Sự thay đổi độ rộng của ống sốngthắt lưng có ý nghĩa lớn trong cơ chế phát sinh của chứng đau thần kinh hông

do hẹp ống sống thắt lưng (bẩm sinh hoặc mắc phải) [17]

Sở dĩ hội chứng rễ vùng thắt lưng hay xảy ra ở hai đoạn vận động L4-L5

và L5-S1 là do sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh với đĩa đẹm và tác động cơhọc đặc biệt của cột sống thắt lưng

1.3 Giải phẫu chức năng của dây thần kinh hông to.

Dây thần kinh hông to (còn gọi là dây thần kinh tọa, dây thần kinhngồi) là một dây thần kinh to nhất trong cơ thể Dây thần kinh này được tạobởi thân thắt lưng cùng do một phần ngành trước rễ L4, toàn bộ ngànhtrước rễ L5 và ngành trước của các rễ S1, S2, S3 hợp thành Thần kinh tọa

có thiết diện cắt ngang hình oval, kích thước 16-20 mm ở người trưởngthành Khi các rễ L5-S1 hợp nhau lại thành thần kinh hông to để đi ra ngoàiống sống phải qua một khe hẹp là khe gian đốt - đĩa đệm - dây chằng Khenày có cấu tạo phía trước là thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên là cuống giớihạn lỗ liên hợp, phía sau là dây chằng Các thành phần trên bị tổn thươngđều có thể gây đau thần kinh hông do chèn ép hoặc dày dính Trong vùngchậu hông, thần kinh tọa chui qua lỗ mẻ hông to đi vào vùng mông Tiếp đóthần kinh tọa đi qua khoảng giữa mấu chuyển lớn của xương khoeo trong(thần kinh chảy) và hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở trên đỉnhcủa khoeo chân Phần lớn các sợi hông khoeo trong rễ S1, còn các sợi hôngkhoeo ngoài thuộc rễ L5

Hình 1.5 Thần kinh tọa (thần kinh hông to, thần kinh ngồi) [14 ]

Thần kinh hông to chi phối vận động các cơ mông, cơ ở phần sau đùi, cơcẳng chân và các cơ ở bàn chân.Rễ L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chi phốivận động các cơ ở ngón chân, đi trên gót chân và chi phối cảm giác một phầnmặt sau đùi mặt trước ngoài cẳng chân, ngón chân cái và các ngón lân cận.RễS1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ cẳng chân sau thựchiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngòn chân, đi trên đầu ngónchân và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân

và gan chân

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng đau thần kinh hông to

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng

- Đau lưng, điển hình sau mang vác vật nặng thấy đau nhói ở thắt lưng hoặc ítgiờ, ngày sau thấy lưng tiếp tục đau lên, lan theo đường đi của rễ thần kinh bịkích thích tùy theo vị trí chèn ép của các rễ L4, L5 hoặc S1 (đau rễ L4: đaumặt trước gối và mặt ngoài cẳng chân, đau rễ L5: đau thắt lưng lan xuốngmông, mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân và mu chân, đau rễ S1: đau thắtlưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân và gan chân) Có thểđau âm ỉ hoặc dữ dội như dao đâm, đau tăng lên về đêm, giảm khi nằm trêngiường cứng

- Cảm giác kiến bò, tê cóng như kim châm ở bờ ngoài bàn chân chéo qua mu chânđến ngón cái (rễ thắt lưng V), ở gót chân hoặc ngón út (rễ cùng I)

- Có thể đau vùng sinh dục hoặc đau khi đại tiểu tiện

Thực thể:

 Triệu chứng về cột sống:

• Cột sống mất đường cong sinh lý

• Tư thế vẹo người, tư thế chống đau

• Khoảng cách tay đất tăng, nghiệm pháp Schöber dương tính

• Ấn có điểm đau cạnh sống

 Triệu chứng của đau rễ:

• Nghiệm pháp nâng chân thẳng (dấu hiệu Lasègue): người bệnh nằm ngửa haichân duỗi thẳng, nâng từng chân người bệnh lên khỏi mặt giường trong khi

vẫn giữ chân thẳng tạo với mặt giường một góc 900 Mức độ triệu chứng được

đo bằng góc chi dưới tạo với mặt giường khi xuất hiện đau

• Các điểm đau Walleix: là các điểm xuất chiếu của dây thần kinh hông, gồmcác điểm (điểm giữa đường nối ụ gối- chuyển lớn, đến giữa nếp lằn mông,điểm giữa mặt sau đùi, điểm giữa nếp kheo và điểm giũa cung cơ dép cẳngchân

• Dấu hiệu bấm chuông: khi ấn vào điểm đau cạnh sống thắt lưng, xuất hiện đaulan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng

• Một số nghiệm pháp khác có ý nghĩa triệu chứng học như dấu hiệu Lasègue:nghiệm pháp Neri, Bonnet

 Biểu hiện lâm sàng của tổn thương ép các rễ thần kinh hông:

• Chèn ép rễ L4:

+ Yếu cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân gối

+ Vùng mất hoặc giảm cảm giác mắt cá trong

+ Vị trí vùng đau: mặt trước đùi

• Chèn ép rễ L5:

+ Yếu cơ duỗi ngón cái

+ Mất hoặc giảm cảm giác ngón chân cái

+ Đau mặt sau đùi

• Chèn ép rễ S1:

+ Yếu cơ sinh đôi, cơ dép

+ Mất hoặc giảm cảm giác vùng bàn, gót chân

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân gót

+ Đau mặt sau đùi và mặt sau cẳng chân

 Các triệu chứng khác:

+ Giảm trương lực cơ và teo cơ bên tổn thương: mông xệ, nếp lằn mông

mờ (do tổn thương các nhánh mông trên và mông dưới) Có thể giảm trươnglực hay teo các cơ vùng sau đùi, khối cơ cẳng chân trước hoặc cẳng chân sautuỳ theo mức độ tổn thương nặng nhẹ

+ Cơ lực: yếu các nhóm cơ cẳng chân trước ngoài (tổn thương rễ L5),bệnh nhân không đứng được bằng gót hoặc trong trường hợp yếu các cơ cẳngchân sau (tổn thương rễ S1) bệnh nhân không đứng bằng mũi chân được.+ Mất hay giảm phản xạ gân gối khi tổn thương rễ L4 hoặc gót khi tổnthương rễ S1

+ Rối loạn cám giác: Thường gặp sau giai đoạn tổn thương kích thích rễ.Biểu hiện tê bì, dị cảm, giảm cảm giác nông (đau, nóng, lạnh, cảm giác xúcgiác) tại các vùng da tương ứng với các rễ thần kinh

+ Rối loạn thần kinh thực vật: giảm tiết mồ hôi, giảm nhiệt độ da, rốiloạn vận mạch, mất phản xạ dựng lông, rối loạn dinh dưỡng…

- Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng, chủ yếu các dấu hiệu:

+ Đau dọc theo đường đi của dây hông

Trên các lớp cắt ngang có thể thấy:

- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm: thoát vị trung tâm, thoát vị sau - bên, thoát vị trong

lỗ liên hợp, thoát vị ngoài lỗ liên hợp

- Hình ảnh hẹp ống sống do thoái hóa

- Hình ảnh phì đại dây chằng vàng

- Tổn thương thân đốt sống và các tổn thương khác

Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế là khó tái tạo rõ hình ảnh theo chiều dọc

1.4.1.4 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Kỹ thuật chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụngtrong lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 của thế kỷ XX với tên gọi ban đầu là cộnghưởng từ hạt nhân vì các tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn từ các hạt nhân nguyên

tử hydrogen trong các mô cơ thể.Do lợi ích của CHT đối với chẩn đoán bệnh

và tính không độc hại, công nghệ CHT phát triển rất nhanh chóng [18],[19],[20],[21]

Ở Việt Nam, chiếc máy chụp CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cửu đặttại thành phố Hồ Chí Minh (7/1996) và máy chụp CHT dùng nam châm siêudẫn đặt tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội (12/1996) Cho đến nay nhiều máyCHT mới được lắp đặt tại các thành phố lớn, các bệnh viện trung tâm tuyếntỉnh đã góp phần to lớn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh, đặc biệt trongbệnh lý tủy sống

a. Tính ưu việt của phương pháp CHT

- CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho các thông tin đầy đủ,chính xác và trung thực về mặt giải phẩu trong đa số các trường hợp CHT cóthể thăm khám các mô với các lớp cắt rất mỏng và tạo ảnh theo các chiềutrong không gian

- Cho phép quan sát cùng một bệnh lý với nhiều hình ảnh tương phảnnhau, giúp thấy rõ khu vực tổn thương và ảnh hưởng đối với mô kế cận Khicần thiết có thể bơm thuốc đối quang từ, sẽ cho những thông tin giá trị Ngoài

ra các chương trình đa dạng của máy CHT giúp thầy thuốc có khá đầy đủthông tin về tổn thương

- Sự vô hại của phương pháp chụp CHT do không sử dụng bất cứ mộtloại tia ion - hóa nào

b. Vai trò chụp CHT trong các bệnh lý cột sống

Với các bệnh lý cột sống, tủy sống thông thường hay áp dụng một sốchuỗi xung cơ bản nhất định gồm: Xung T1W, xung T2W Quy trình chụp đầutiên chụp ảnh định hướng, ảnh T1W cắt đứng dọc (T1 weighted sagital), ảnhT2W cắt đứng dọc (T2 weighted sagital) , ảnh T1W cắt ngang (T1 weightedaxial), T2W cắt ngang (T2 weighted axial); khi có nghi ngờ cần khám xét kỹhơn người ta có thể dung xung T1W , T2W cắt đứng ngang (T1,T2 weighted

coronal), xung STIR (short time inversion recovery- xung xóa mỡ), myelography (chụp cộng hưởng từ tủy sống), chụp có tiêm đối quang từ [22].

MR-c. Hình ảnh CHT cột sống thắt lưng.

Đánh giá bước đầu của CSTL phải bắt đầu bằng việc đánh giá hình tháichung, tình trạng chung hoặc toàn bộ của cột sống:

- Độ cong cột sống/dây chằng

- Các cấu trúc chứa tủy xương

- Đánh giá 3C: tủy (cord), nón tủy (conus medullarir), các rễ thần kinhchum đuôi ngựa (cauda equine nerve roots)

- Các khớp và ống sống (các trung tâm và ngách bên)

- Thành phần khác (mô mềm sau phúc mạc, xương cùng, khớp cùngchậu) [22],[23]

c.1 Hình ảnh các đốt sống

Trên hình ảnh CHT, phần vỏ xương của than đốt sống quan sát thấy viềngiảm tín hiệu xung T1W, tủy xương có tín hiệu cao hơn và đồng nhất trên cảT1W và T2W Tín hiệu trên MRI tạo thành do các bè xương chứa ccá tổ chứctạo máu và số lượng ít tổ chức mỡ Các thân đốt sống sắp xếp cân đối, mềmmại theo đường cong tự nhiên (đoạn cổ và thắt lưng cong ra trước, đoạn ngực

và đoạn cùng cụt cong ra sau)

c.2 Hình ảnh các đĩa đệm

- Trên phim CHT, đĩa đệm là tổ chức đồng nhất nằm giữa khe liên đốtsống; chiều cao tăng dần theo hướng từ trên xuống dưới, lồi ở phía trước hơnphía sau

- Nhân nhầy của đĩa đệm chứa 90% nước, vòng xơ chiếm 80% do vậytrên CHT thấy tín hiệu có 2 phần: phần tăng tín hiệu mạnh là nhân nhầy ởgiữa, vòng bao xơ có tín hiệu giảm hơn trên ảnh T2W; bản sụn trên và dướicủa đĩa đệm có tín hiệu giảm; bản sụn- xơ lồng sâu vào nhân nhầy giống nhưmột vết nứt hình chữ U với phần mỡ quay ra trước

- Bình thường, đĩa đệm có ranh giới rõ rệt, mềm mại, được giới hạn phíatrước là dây chằng dọc trước, phía sau là dây chằng dọc sau, phía trên và dưới

có thể nhận thấy hình ảnh các rễ thần kinh trong ống sống, các thành phần mômềm khoang ngoài mang cứng cũng như lỗ tiếp hợp, có thể quan sát được rễthần kinh và mức độ chèn ép các khối thoát vị vào các rễ thần kinh khác củađuôi ngựa trong ống sống

c.4 Hình ảnh các rễ thần kinh

Các rễ trước và sau từ mô xám tủy sống nhập lại thành rễ chung chui qua

lỗ tiếp hợp đi ra phía ngoài ống sống Do tính chất tự nhiên đối quang củadịch não tủy và các rễ thần kinh nên ta có thể quan sát rõ trên lát cắt ngang

c.5 Các cấu trúc khác

Các cấu trúc khác như dây chằng, đốt liên mấu, lỗ tiếp hợp, phần mềmquanh ống sống và các khối cơ vùng phụ cận có thể quan sát được chi tiết trênphim CHT

d. Một số thuật ngữ phân loại về bệnh lý đĩa đệm và cột sống theo ASNR, ASSR

và NASS [24].

Năm 2001 Hội điện quang thần kinh Hoa Kỳ (ASNR- American society

of Neuroradiology), Hội điện quang cột sống Hoa Kỳ (ASSR- AmericanSociety of Spine Radiology) và Hội cột sống Bắc Mỹ (NASS- NorthAmerican Spine Society) đã thống nhất cho ra đời tiêu chuẩn danh pháp vềthuật ngữ phân loại bệnh lý cột sống và đĩa đệm Tiêu chuẩn này cũng được

sự đồng thuận của Học viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS- TheAmerican Acedemy of Orthopaedic Surgeons), Đại học điện quang Hoa Kỳ(ACA- The American College of Radiology) và Hiệp hội điện quang thầnkinh Châu Âu (ESNR- The European Society of Neuroradiology) [25],[26],[27],[28],[29]

- Một số thuật ngữ phân loại:

d.1 Lồi đĩa đệm (protrusiom)

Nếu khoảng cách của đáy khối thoát vị lớn hơn khoảng cách từ đáy đếnđỉnh khối thoát vị khi được xác định trên cùng một mặt phẳng thì được gọi làlồi đĩa đệm

Hình 1.6 Hình ảnh lồi đĩa đệm [25]

Lồi đĩa đệm có hai dạng:

- Lồi đĩa đệm khu trú (focal protrution): khi liên qua của khối thoát vịnhỏ hơn 25% (hoặc <90º hay < 1/4) chu vi của đĩa đệm

- Lồi đĩa đệm đáy rộng (broad-based protrution): khi liên quan của khốithoát vị từ 25%- 50% (từ 90º- 180º hay từ 1/4-1/2) chu vi của đĩa đệm

d.2 Thoát vị đĩa đệm thực thụ (extrusion)

Nếu khoảng cách từ đáy đến đỉnh của khối thoát vị lớn hơn khoảng cáchđáy khối thoát vị khi được xác định trên cùng một mặt phẳng thì được gọi làthoát vị đĩa đệm thực thụ

Hình 1.8 Thoát vị thực thụ di trú xuống dưới và thoát vị có mảnh rời [28]

- Thoát vị Schmorl hay thoát vị vào thân đốt sống: đĩa đệm thoát vị vào

bờ trên hoặc bờ dưới của thân đốt sống [30]

d.3 Phình đĩa đệm (bulging disc).

Bình thường, đĩa đệm không vượt quá bờ của vòng mấu xương(apọhyses ring); khi đĩa đệm phát triển vượt quá mấu vòng từ 50-100% chu viđĩa đệm (hơn 180º) hoặc toàn bộ đĩa đệm, thường ít hơn 3mm thì gọi là phìnhđĩa đệm Phình đĩa đệm không được gọi là thoát vị đĩa đệm và phân thành 2loại:

Hình 1.9 Phình đĩa đệm bất đối xứng (A)[25]

Hình 1.10 Phình đĩa đệm đối xứng (B) [25]

- Phình bất đối xứng (asymmetric bulging disc);

- Phình đối xứng (symmetric bulging disc)

Hình 1.11 Hình ảnh phình đĩa đệm đối xứng[28]

d.4 Vị trí thoát vị trên mặt phẳng cắt ngang (axial).

Trên mặt phẳng cắt ngang (axial) được phân chia thành các vùng tươngứng với thể thoát vị đĩa đệm Bao gồm:

Độ 0 Đĩa đệm không tiếp xúc Không xâm lấn Không có chèn ép

Độ I Đĩa đệm chớm tiếp xúc Mất lớp mỡ Vị trí bình thường

Độ II Đĩa đệm chèn đẩy Mất lớp mỡ Rễ bị đẩy ra sau

Độ III Đĩa đệm chèn ép mạnh Mất lớp mỡ Khó phân biệt rễ

Hình 1.13 Các mức độ chèn ép rễ thần kinh[31]

d.6 Hẹp ống sống

Phân loại của NASS, ASNR,ASSR (2001) thì hẹp ống sống được đánhgiá bằng đo chiều trước-sau (d) của ống sống Có thể đánh giá cả trên bìnhdiện axial và coronal trên CHT cột sống thắt lưng Hẹp ống sống được chia ra

Hình 1.14 Các mức độ hẹp ống sống theo NASS, ASNR,ASSR (2001)[28]

d.7 Thoái hóa của đĩa đệm

Theo cấu trúc đĩa đệm, mức độ giảm của cường độ tín hiệu CHT trênxung T2W và chiều cao của đĩa đệm, Pfirrmann và cộng sự (2001) đã phânloại thoái hóa đĩa đệm[32-82]:

Bảng1.2: Các mức độ thoái hóa đĩa đệm

Mức độ Cấu trúc

đĩa đệm Tín hiệu nhân nhầy

Chiều cao đĩa đệm Thoái hóa

Mức I Đồng nhất Tăng tín hiệu Bình thường Bình

thường

Mức II

Không đồng nhất

Tăng tín hiệu, đường ngang giảm tín hiệu Bình thường NhẹMức III Không đống

nhất Tối, trung gian Bình thường VừaMức IV Không đống

Mức V Không đống

Hình 1.15 Các mức độ thoái hóa đĩa đệm thep Pfirrmann và cộng sự[32]

d.8 Các thay đổi thoái hóa bề mặt nhân đốt sống.

Các thay đổi bề mặt than đốt sống thường thấy rõ nhất trên CHT cả trênchuỗi xung T1W và T2W Hệ thống phân loại điển hình sử dụng phân loạithoái hóa bề mặt than đốt sống theo cách phân loại do Michael Modic (1988)đưa ra[33-58]:

Bảng 1.3 Các dạng thoái hóa bề mặt thân đốt sống

Thoái hóa Xung

Thấy mỡ trên tất cả các chuỗi xung, được nghĩ là do hậu quả các thiếu máu tủy xương mãn tính

Modic type

III Giảm Giảm Xơ bề mặt than đốt sống.

Hình 1.16 Thoái hóa Modic type I (A), type II (B), type III (C)[30-55]

* Điểm cần lưu ý khi chụp CHT cột sống thắt lưng - cùng: Chống chỉđịnh chụp CHT: Tất cả các trường hợp có kim loại ở trong người: đặt máy tạo

nhịp tim, kẹp điều trị phình động mạch, mảnh kim khí trong sọ hoặc trongngười, vì vậy việc hỏi kỹ tiền sử cũng như chụp X quang thông thường trước

để tránh nhưng nguy cơ nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân [18,19,20]

1.4.1.5 Xét nghiệm dịch não - tủy

- Thường có tăng nhẹ protein não – tủy

- Khi có nguyên nhân chèn ép (u): protein tăng cao

- Khi viêm nhiễm: tăng tế bào não – tủy

1.4.1.6 Ghi điện cơ

Điện cơ giúp chẩn đoán định khu tổn thương, đặc biệt là trường hợp cótổn thương dây thần kinh ngoại vi

1.5 Nguyên nhân gây đau thần kinh hông to

1.5.1 Các nguyên nhân chèn ép cơ giới: Chiếm ¾ số trường hợp đau thần kinh hông

1.5.1.1 Bệnh lý đĩa đệm

* Thoát vị đĩa đệm

Trong thời gian gần đây,nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giảtrên thế giới về bệnh lý đĩa đệm đã thống nhất nhận định: thoát vị đĩa đệm /cột sống thắt lưng đóng vai trò hàng đầu, là cơ chế phổ biến nhất gây đau thầnkinh tọa [6] Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa là sự chuyển chỗ của nhânnhày vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ Phần trước của vòng này dày vàchắc hơn phần sau, do đó hầu như các thoát vị đĩa đệm thường về phía sau.Tất cả các thoát vị đĩa đệm sau - bên của nhân nhầy ở vùng L4-L5 hoặcL5-S1 đều dẫn đến sự chèn ép của một trong hai rễ của thần kinh tọa Để hiểu

rõ vị trí bị chèn ép, phải hiểu mối tương quan giữa thoát vị đĩa đệm của đĩatầng trên và rễ thần kinh đốt sống kề sát dưới Chú ý rằng phần phình đĩa đệm

ở dưới vị trí L4 song lại chèn ép rễ L5 ở vị trí cùng bên

Hình 1.17 Tương quan giải phẫu tủy – cột sống thắt lưng [14]

Nói chung, đau thần kinh tọa biểu hiện chèn ép rễ L5 là do thoát vị đĩađệm L4-L5 hoặc L5-S1 Đau thần kinh tọa biểu hiện chèn ép là một cách tựphát hoặc từng lúc các rễ phải và trái (đau thần kinh tọa hai bên hoặc daođộng) Một số thoát vị lớn, thể di trú, có thể chèn ép rễ thắt lưng cùng (hộichứng đuôi ngựa)

* Bệnh lý đĩa đệm không thoát vị

- Thoái hóa đĩa đệm

Đĩa đệm bị thoái hóa là do quá trình thoái hóa sinh học theo tuổi và thoáihóa của bệnh lý Đĩa đệm bị thoái hóa sẽ trở nên cứng chắc mất khả năng dichuyển linh động, uyển chuyển, tạo điều kiện cho thoái hóa cột sống Nhữnggai xương tạo nên do thoái hóa cột sống có thể xuất hiện ở trong lỗ liên hợp

và gây chèn ép rễ thần kinh gây đau thần kinh tọa

-Viêm đĩa đệm

Do vi khuẩn hoặc không đặc hiệu Có hai thể:

+ Viêm đĩa đệm đơn độc: có thể do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào đĩađệm, thường xuất hiện sau các can thiệp như mổ đĩa đệm, tiêm thuốc vào đĩađệm Có thể viêm nhiễm qua đường mạch máu do các mạch máu đĩa đệm còntồn tại ở trẻ em hoặc tái xuất hiện ở người già

+ Viêm đĩa đệm - đốt sống: thường xuất hiện từ các viêm kế cận dolao.Gần đây còn gặp viêm đĩa đệm đốt sống ở bệnh nhân tiêm chích ma túy cóHIV dương tính [34]

- U nang bao hoạt dịch của các khớp phía sau

- Ung thư di căn

1.5.2 Các nguyên nhân được gọi là viêm

- Viêm đốt sống

- Viêm cột sống dính khớp

- Viêm màng tủy - rễ thần kinh

1.5.3 Các nguyên nhân gây đau ngoại vi

- Tổn thương dây hông khe ngoài: Do chèn ép ở vị trí cổ xương mác vớinhiều cơ chế khác nhau

- Tổn thương dây hông khoeo trong: Có thể gặp trong hội chứng ống cổchân (chèn ép dây thân kinh chày sau ở rãnh mắt cá trong hoặc trong hộichứng Thomas Morton (Chèn ép các dây thần kinh liên đốt trong khe giữacác xương bàn)

1.6 Điều trị đau thần kinh hông [35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42], [43],[44],[45]

1.6.1 Các điều trị nội khoa.[36], [42], [46],[47]

Phần lớn các trường hợp đau thần kinh hông được bắt đầu bằng điều trịnội khoa:

- Giai đoạn 1: Phối hợp nghỉ ngơi với sử dụng các thuốc giảm đau, chống viêm

và thuốc giãn cơ

- Giai đoạn 2: Dùng cho các trường hợp sau bốn tuần điều trị như tren mà bệnhnhân vẫn đau nhiều

+ Phong bế ngoài màng cứng: Có tác dụng chống viêm và giảm đau tạichỗ Kỹ thuật cần được tiêt khuẩn tốt và cân nhắc kỹ khi chỉ định.[48][49][50]+ Điều trị vật lý: ở các cơ sở phục hồi chức năng:

• Xoa bóp và đắp paraphin nóng: có tác dụng giãn cơ mạnh

• Kéo cột sống: Dựa trên giả thuyết đau dây hông là do tăng áp lực và đĩa đệm

bị thoát vị

• Dụng cụ cố định thắt lưng

+ Phục hồi chức năng: Chống chỉ định trong giai đoạn cấp.

Giai đoạn này kéo dài khoảng hai tuần Phần lớn đau dây hông sẽ thuyên giảm.Một số trường hợp vẫn đau nhiều, nhất là có nguy cơ tàn tật sẽ đượcchuyển sang điều trị bước ba: điều trị triệt để

- Giai đoạn 3: Điều trị triệt để

Các kỹ thuật điều trị qua da:

1. Kỹ thuật tiêu nhân bằng Chymopapaine, đây là kỹ thuật do L Smith đề xuất

1963 và được (FDA) tán thành 1982 Chymopapain có tác dụng phân hủyprotein của nhân nhày làm chúng mất khả năng giữ nước và làm giảm áp lựctrong các nhân, giảm chèn ép rễ Nhưng có thể gây shock phản vệ, liệt dokhông tính được lượng Chymopapaine sử dụng Hiện nay phương pháp nàykhông dụng[51]

2. Tiêm tại đĩa đệm: Tiêm máu tự nhân, corticoids tại đĩa đệm Mục đích gây xơhóa hoặc chống viêm trong đĩa đệm Hiện nay phương pháp này không dùng

3. Giảm áp tại đĩa đệm:

- Can thiệp đĩa đệm tối thiểu qua da bằng tay hoặc bằng dụng cụ lấy đĩa đệm tựđộng (percutaneous lumbar discectomy-PLD) [52]

- Phương pháp dùng sóng radio (nucleoplasty)

- Laser đĩa đệm (percutaneous laser disc discectomy-PLDD)[42], [53]

4. Kỹ thuật gia cố đĩa đệm bằng hexatrion

5. Kỹ thuật hút bỏ đĩa đệm

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu (microsurgery);

- Phẫu thuật nội soi (endoscopic decompression) ; [54]

- Phẫu thuật nội soi vi phẫu (microendoscopic dicestomy); [55]

- Phẫu thuật mổ mở (dicestomy)

Chỉ định:

- Điều trị nội khoa thất bại, bệnh nhân đau nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt vàlao động.

- Bắt đầu đến giai đoạn tổn thương nặng ít khả năng hồi phục: liệt, teo cơ, rốiloạn cảm giác…

- Chỉ mổ khi có dấu hiệu chèn ép rõ trên chẩn đoán hình ảnh: thoát vị độ ba, vỡvòng xơ sợi làm nhân nhày tách ra xa, quá phát xương từ cung sau gây chèn

ép, phì đại dây chằng vàng…

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng:

Tất cả bệnh nhân có biểu hiện đau thần kinh hông được điều trị tại BệnhViện Đa Khoa Tỉnh Hà Nam từ: ngày 01 tháng 10 năm 2014 đến ngày 31tháng 10 năm 2015

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Đau thắt lưng hông lan xuống mông đùi, cẳng chân

- Được bác sĩ chuyên khoa thần kinh khám và xác nhận đúng là có đauthần kinh hông

- Được chụp phim cộng hưởng từ trên máy 1,5Tesla của Bệnh viện Đakhoa tỉnh Hà Nam

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân thiếu ít nhất một trong những tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân sa sút trí tuệ, loạn thần

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.2.2.Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện

2.3 Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu

- Được lập hồ sơ theo mẫu riêng bao gồm:

+ Khai thác bệnh sử tỉ mỉ theo trình tự thời gian

+ Khai thác kỹ tiền sử

+ Khám lâm sàng toàn diện (tỉ mỉ).

+ Chụp phim cộng hưởng từ và các xét nghiệm cần thiết khác để tìmnguyên nhân

+ Hướng điều trị và theo dõi

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Khai thác bệnh sử và tiền sử.

* Khai thác bệnh sử

- Cách thức khởi phát: đột ngột, từ từ hay từng đợt.

- Hoàn cảnh xảy ra bệnh: tự phát hay sau một yếu tố thuận lợi

- Thời gian từ lúc mắc bệnh đến khi đi khám, nhập viện

- Những triệu chứng ban đầu lúc khởi phát bệnh: đau, sốt,…

- Diễn biến tiếp theo của các triệu chứng và hình thành các triệu chứng mới

- Đặc điểm của đau:

+ Các thuốc và phương pháp đã điều trị

+ Các bệnh nội khoa đồng diễn kèm theo

* Khai thác tiền sử: Những tiền sử có liên quan:

+ Chấn thương, thoát vị đĩa đệm, gù vẹo cột sống, vận động quá mức.+ Một số bệnh nội khoa đồng diễn

2.4.2 Khám lâm sàng

Bệnh nhân được khám toàn diên theo các trình tự thông thường để không

bỏ sót triệu chứng

2.4.2.1 Khám thần kinh: Bệnh nhân được khám nhiều lần, theo dõi trong suốt

+ Tiến triển của liệt: đột ngột, từ từ nặng dần, từ từ từng đợt tăng dần

- Khám các dấu hiệu về dinh dưỡng:

+ Phát hiện teo cơ cục bộ hoặc teo cơ toàn bộ do tổn thương một hoặcvùng rễ

+ Các biểu hiện loét, da khô, phù nề ở khu vực dưới nơi tổn thương

- Khám các rối loạn về cơ tròn:

+ Tiểu tiện: Tiểu tiện bình thường, tiểu tiện khó, bí tiểu

+ Đại tiện: bình thường, táo bón, không tự chủ

- Khám các dấu hiệu về thực vật ở phía trên và phía dưới khu vực tổn

thương: màu sắc da, nhiệt độ da, sự tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch

+ Các biến dạng cột sống: Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, ta nhìn vùngthắt lưng theo hướng nghiêng để đánh giá độ ưỡn, gù, vẹo của cột sống

+ Tầm hoạt động của cột sống thắt lưng:

* Yêu cầu bệnh nhân cúi, ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái, xoay và quan

sát tầm hoạt động

* Đo độ giãn của cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schöber): Bệnh nhânđứng thẳng, hai gót sát nhau, hai bàn chân mở một góc 600, đánh dấu ở bờ trên

S1, đo lên trên 10cm và đánh dấu ở đó, cho bệnh nhân cúi tối đa đo lại khoảngcách giữa hai điểm đã đánh dấu Ở tuổi thanh niên bình thường khoảng cách nàygiãn thêm 4-5cm Chỉ số Schöber bình thường từ 14/10cm - 15/10cm.

* Đo độ cong cột sống thắt lưng bằng thước đo độ cong (lấy mốc là bờtrên của S1) Bình thường độ ưỡn thắt lưng trung bình là 18mm, độ ưỡn tối đa

là 30mm, độ gù trung bình là 13mm

- Khám hội chứng rễ thần kinh

+ Điểm đau Valleix: Dùng ngón cái ấn sâu vào các điểm trên đường đi

của dây thần kinh Nếu dây thần kinh bị tổn thương bệnh nhân sẽ có cảm giácđau nhói tại chỗ bị ấn

* Điểm giữa ụ ngồi, mấu chuyển: kẻ một đường từ ụ ngồi tới mốichuyển Điểm đau ở giữa đường đó

* Điểm đau giữa nếp lằn mông

* Điểm đau giữa mặt sau đùi

* Điểm đau giữa kheo chân

+ Dấu hiệu bấm chuông: Ấn vào điểm đau cạnh sống thắt lưng, xuất hiện

đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng

+ Dấu hiệu Lasègue

* Thì 1: Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân, thầy thuốc nâng cổ chân

và giữ gối cho chân thẳng, từ từ nâng chân lên vuông góc với mặt giường,bệnh nhân thấy đau ở mông và mặt sau đùi

* Thì 2: Gấp cẳng chân sẽ hết đau (nếu ở thì này vẫn xuất hiện đau, là dotổn thương khớp hoặc các cơ phía sau cẳng chân (không phải là đau rễ thầnkinh hông to)

Ở người bình thường có thể nâng chân 900 so với mặt giường, trong tổnthương các rễ thần kinh thắt lưng-cùng (thường có thoát vị đĩa đệm gay chèn

ép các rễ thần kinh) khi căng kéo dây thần kinh hông to có thể gây ra đau.Nếu chân ở 450 thấy đau và có Lasègue dương tính 450 ….

+ Dấu hiệu Lasègue chéo: Là dấu hiệu Lasègue như trên ở bên lành thì

chân đau sẽ đau tăng lên Dấu hiệu này do tổn thương rễ thần kinh hông to Vìkhi kích thích rễ thần kinh bên lành, làm co kéo rễ thần kinh bị tổn thương

+ Dấu hiệu Bonnet: Bệnh nhân nằm ngửa, gấp gối về phía bụng và xoay

khớp hang ra ngoài, xuất hiện đau thắt lưng, mặt sau mông và đùi, gặp trong hộichứng đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng

+ Dấu hiệu Néri: Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng hai gối, từ từ gấp

người chạm hai tay xuống đất, xuất hiện đau dọc dây thần kinh hông to, chânđau co lại gặp trong hội chứng đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng

+ Nghiệm pháp Valsalva: Bệnh nhân thở mạnh trong khi miệng ngậm,

(cơ thanh hầu đóng không cho hơi thoát qua đường miệng mũi, các cơ vònghậu môn, niệu đạo được đóng chặt), làm cho áp lực tình mạch trong ống sốngtằn, dẫn đến tăng áp lực dịch não - tủy, chèn ép các rễ thần kinh gây ra đau ởvùng thắt lưng (gặp trong hội chứng đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng)

+ Dấu hiệu Déjérine: Ho, hắt hơi, rặn, xuất hiện đau vùng thắt lưng: gặp

trong hội chứng đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng (theo cơ chế thương tự nhưtrong nghiệm pháp Valsalva):

+ Nghiệm pháp Naffziger: Đè tĩnh mạch cổ hai bên và yêu cầu bệnh

nhân ho sẽ xuất hiện đau nhói ở cột sống lan xuống chân (gặp trong hộichứng đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng)

+ Dấu hiệu Wassermann: Bệnh nhân nằm sấp, nâng đùi lên khỏi mặt

giường Nếu đau ở phía trước đùi là tổn thương dây thần kinh đùi, nếu đau ởkhớp cùng chậu tức là tổn thương ở khớp đó

2.4.1.2 Khám toàn thân và nội khoa

a Khám toàn thân: xem tình trạng ý thức, thể trạng, hệ thống hạch ngoại

biên, da, lông, tóc, móng

b Khám bộ phận

- Hệ tim mạch: sờ động mạch quay, động mạch cảnh hai bên, nghe tiếng

phổi động mạch cảnh, đo huyết áp, nghe tiếng tim

- Hệ hô hấp: Hình thái lồng ngực bình thường dài, ngắn, hẹp, rộng, hìnhthùng, không cân đối hoặc biến dạng, tần số thở một phút, nhịp thở

+ Tiếng gõ phổi: Rõ, mờ đục hay vang Vị trí giới hạn vùng thay đổitiếng gõ, giới hạn dưới của phổi, độ di động của các bờ phổi

+ Nghe phổi: Rì rào phế nang bình thường hay có tiếng ran

- Hệ tiêu hóa:

+ Bụng mềm hay đầy hơi căng chướng, bụng có tham gia nhịp thở không+ Sờ: Bệnh nhân có cảm giảm đau, căng ở đâu? Gan, lách, thận có sờthấy không? Kích thước, mật độ, độ di động thế nào? Sờ có đau không?

- Tiết niệu - sinh dục: Tiểu tiện bình thường hay khó bí đái, đái dầm Bộ

phận sinh dục ngoài phát triển bình thường hay bất thường?

- Gửi khám các chuyên khoa như tai- mũi- họng, mắt, sản phụ khoa …khi cần thiết

- Khám tâm thần: Nếu bệnh nhân kể bệnh mạch lạc, tường tận và chi tiết

có thể coi chức năng tri thức là bình thường, không cần phải khám chính thứcnữa Song nếu qua kể bệnh hoặc tư cách bệnh nhân, hoặc ý kiến gia đình gợi

ý có suy giảm trí tuệ thì phải tiến hành đánh giá trạng thái tâm thần

- Loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu các bệnh nhân có loạn thần, sa súttrí tuệ