ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ CSC) là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như trên Thế giới. Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống và đời sống kinh tế - xã hội. Xã hội ngày càng phát triển, các hoạt động của con người ngày càng phong phú và phức tạp, mọi hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của CSC, nên tỷ lệ TVĐĐ CSC ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị TVĐĐ CSC là cấp thiết. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ CSC như: điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật, trong đó phương pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, là then chốt. Nhưng một số trường hợp, nếu chỉ điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khi không thành công. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lượng và hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn. Phương pháp tiêm khoang ngoài màng cứng (NMC) CSC là một giải pháp tích cực với ưu điểm là: thuốc kháng viêm được đưa vào khoang NMC, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh. Năm 2014 Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã nhóm họp nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đưa ra khuyến cáo điều trị steroid ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung Chính vì những lý do trên mà đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”. Nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. * Những đóng góp mới của luận án: Nghiên cứu đã phân tích chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh TVĐĐ trên phim CHT ở bệnh nhân TVĐĐ CSC, điều đó giúp ích rất nhiều cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc phát hiện và chẩn đoán TVĐĐ CSC một cách nhanh chóng. Đồng thời, nghiên cứu đã cung cấp thông tin về tác dụng của phương pháp đưa thuốc vào khoang NMC, trong điều trị bảo tồn TVĐĐ CSC ở Việt Nam, đó là dùng kim chuyên dụng Touhy, dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng, hỗn dịch thuốc 1ml lidocain 2% + 1ml Depo-medrol 40mg + 2ml nước muối sinh lý, được đưa vào khoang NMC CSC, thuốc tác dụng trực tiếp lên nhiều rễ thần kinh bị đĩa đệm thoát vị đè ép, nồng độ thuốc tập trung cao, thời gian thuốc tiếp cận rễ thần kinh kéo dài, làm giảm phù viêm nhanh, liều dùng ít nhưng lại cho hiệu quả cao, rút ngắn thời gian điều trị, đồng thời hạn chế bớt được tác dụng phụ của corticoid đối với cơ thể. Kết quả thu được là tài lệu tham khảo có giá trị trong thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh TVĐĐ CSC. * Bố cục của luận án: luận án gồm 124 trang bao gồm các phần: phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1 tổng quan tài liệu (33 trang); chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu (24 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (24 trang); chương 4 bàn luận (38 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang). Luận án có 34 bảng, 28 hình và 04 biểu đồ. Sử dụng 117 tài liệu tham khảo, 85 tiếng anh, 32 tiếng việt.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐINH HUY CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG CỨNG Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh Mã số: 9720159 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ CSC) bệnh lý thường gặp Việt Nam Thế giới Bệnh thường xảy người độ tuổi lao động, hậu làm giảm, khả lao động, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống đời sống kinh tế - xã hội Xã hội ngày phát triển, hoạt động người ngày phong phú phức tạp, hoạt động hầu hết liên quan đến vận động CSC, nên tỷ lệ TVĐĐ CSC ngày gia tăng, điều trị TVĐĐ CSC cấp thiết Hiện có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ CSC như: điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu phẫu thuật, phương pháp điều trị bảo tồn bản, then chốt Nhưng số trường hợp, điều trị bảo tồn đơn thuần, kết điều trị không cao, không thành công Vấn đề đặt làm để nâng cao chất lượng hiệu phương pháp điều trị bảo tồn Phương pháp tiêm khoang màng cứng (NMC) CSC giải pháp tích cực với ưu điểm là: thuốc kháng viêm đưa vào khoang NMC, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm đĩa đệm vị chèn ép, làm bệnh thun giảm nhanh Năm 2014 Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) nhóm họp nhiều chuyên gia 14 chuyên ngành đưa khuyến cáo điều trị steroid màng cứng an toàn gồm 17 nội dung Chính lý mà đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ hiệu phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngồi màng cứng bệnh nhân vị đĩa đệm cột sống cổ” Nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ, bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 2 Đánh giá hiệu điều trị tính an tồn phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngồi màng cứng bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ * Những đóng góp luận án: Nghiên cứu phân tích chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh TVĐĐ phim CHT bệnh nhân TVĐĐ CSC, điều giúp ích nhiều cho thầy thuốc lâm sàng việc phát chẩn đốn TVĐĐ CSC cách nhanh chóng Đồng thời, nghiên cứu cung cấp thông tin tác dụng phương pháp đưa thuốc vào khoang NMC, điều trị bảo tồn TVĐĐ CSC Việt Nam, dùng kim chuyên dụng Touhy, hướng dẫn hình tăng sáng, hỗn dịch thuốc 1ml lidocain 2% + 1ml Depo-medrol 40mg + 2ml nước muối sinh lý, đưa vào khoang NMC CSC, thuốc tác dụng trực tiếp lên nhiều rễ thần kinh bị đĩa đệm thoát vị đè ép, nồng độ thuốc tập trung cao, thời gian thuốc tiếp cận rễ thần kinh kéo dài, làm giảm phù viêm nhanh, liều dùng lại cho hiệu cao, rút ngắn thời gian điều trị, đồng thời hạn chế bớt tác dụng phụ corticoid thể Kết thu tài lệu tham khảo có giá trị thực hành chẩn đốn điều trị bệnh TVĐĐ CSC * Bố cục luận án: luận án gồm 124 trang bao gồm phần: phần đặt vấn đề (2 trang); chương tổng quan tài liệu (33 trang); chương đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang); chương 3: kết nghiên cứu (24 trang); chương bàn luận (38 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang) Luận án có 34 bảng, 28 hình 04 biểu đồ Sử dụng 117 tài liệu tham khảo, 85 tiếng anh, 32 tiếng việt Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức cột sống cổ Cấu trúc giải phẫu CSC phức tạp: CSC gồm đốt sống, có chứa tủy sống, rễ thần kinh mạch máu, nên lâm sàng TVĐĐ cột sống cổ đa dạng, phong phú, gồm nhiều hội chứng: hội chứng CSC, hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy, hội chứng rễ-tủy kết hợp, hội chứng tuần hoàn sống hội chứng thần kinh tự chủ Khoang NMC CSC hẹp, hẹp khoang NMC cột sống thắt lưng, chỗ rộng phình cổ C6 -C7 khoảng 1,5 đến 2mm 1.2 Cơ chế gây đau thoát vị đĩa đệm cột sống cổ TVĐĐ CSC có đau CSC đau rễ thần kinh, chất đau hỗn hợp (đau cảm thụ đau thần kinh), nguyên nhân đau do: - Chèn ép, kích thích học biến dạng cột sống thối hóa làm biến dạng khớp liên sống gây đau khớp đau hệ thống dây chằng, chèn ép rễ thần kinh - Chèn ép TVĐĐ, gây kích thích yếu tố cảm giác rễ thần kinh bên cạnh chèn ép làm thiếu máu rễ thần kinh gây đau - Do chất trung gian hóa học, yếu tố gây viêm như: prostaglandin, Interleukin-6, kích thích đầu mút thần kinh, có nhiều đầu mút chồi thần kinh mọc sừng sau tủy sống vòng sợi đĩa đệm 1.3 Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Đĩa đệm bình thường Bệnh lý (Miễn dịch, chuyển hóa…) di truyền) Thối hóa (Theo thời gian) Thối hóa đĩa đệm bệnh lý Thối hóa đĩa đệm sinh học Đĩa đệm thối hóa Chấn thương Chấn thương từ từ đột ngột Thoát vị đĩa đệm 1.4 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Chẩn đoán xác định = chẩn đoán lâm sàng + chẩn đoán CHT Chẩn đốn lâm sàng: BN phải có hội chứng cột sống cổ có từ hội chứng trở lên hội chứng sau: hội chứng chèn ép rễ cổ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy, hội chứng rễ tủy kết hợp, hội chứng tuần hoàn sống hội chứng thần kinh tự chủ đệmsống bình cổ có hình Chẩn đốn cận lâm sàng: Chụp CHTĐĩacột ảnh TVĐĐ (triệu chứng lâm sàng phim CHT) thường Thối hóa phải phù (Theo thời gian) Bệnhtrên lý hợp với tổn thương (Miễn dịch, Thối hóa đĩa đệm sinh học chuyển hóa, di truyền) Thối hóa đĩa đệm bệnh lý Đĩa đệm thối hóa Chấn thương Chấn thương từ từ đột ngột Thoát vị đĩa đệm Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 82 bệnh nhân điều trị nội trú khoa Nội thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Lâm sàng: + Có hội chứng CSC hội chứng rễ thần kinh cổ + Có thể kèm theo hội chứng sau: hội chứng rễ - tủy kết hợp, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ, hội chứng động mạch đốt sống thân + Bệnh nhân có độ tuổi từ 20 đến 75 tuổi, - Cận lâm sàng: 100% BN chụp MRI CSC có hình ảnh TVĐĐ, lâm sàng phải phù hợp với định khu tổn thương phim CHT 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + TVĐĐ CSC có mảnh rời, TVĐĐ CSC điều trị phẫu thuật + TVĐĐ CSC kèm theo bệnh thần kinh khác: Viêm đa dây thần kinh, xơ cột bên teo cơ; u tủy; viêm tủy; chấn thương cột sống cột sống cổ gây vỡ lún đốt sống - dập tủy, chèn ép tủy + TVĐĐ CSC kèm theo bệnh nội khoa khác như: Rối loạn đông chảy máu, suy gan, suy thận, lao, bệnh nhân có sốt + TVĐĐ CSC kèm theo gai xương, phát sụn gian đốt sống + TVĐĐ CSC có kèm hoại tử đĩa đệm lao, ung thư cột sống + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu không tuân thủ đầy đủ theo định điều trị 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu Khoa Nội thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình Thời gian từ tháng năm 2015 đến tháng 10 năm 2016 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu - Gồm 82 BN có chẩn đốn xác định vị đĩa đệm CSC chia làm nhóm: nhóm nghiên cứu 42 BN, nhóm chứng 40 BN 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu Tất BN khai thác bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm sàng toàn diện, kiểm tra thần kinh cách hệ thống, ghi chép vào bệnh án nghiên cứu thiết kế riêng cho đề tài nhằm thu thập, xác định thông tin sau: Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm lâm sàng, kết chụp CHT 2.5 Các tiêu nghiên cứu 2.5.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 2.5.2 Đặc điểm lâm sàng 2.5.3 Đặc điểm CHT Tính số chèn ép Torg, APCR, SSI, Mức độ chèn ép thần kinh, trước điều trị sau điều trị 06 tháng 2.5.4 Điều trị can thiệp tiêm khoang NMC CSC cho nhóm nghiên cứu tiêm cạnh rễ thần kinh cổ cho nhóm chứng 2.5.5 Đánh giá, so sánh hiệu điều trị phương pháp 2.5.6 Nhận xét tác dụng không mong muốn 2.6 Phương pháp thu thập số liệu + Thu thập số liệu từ bệnh nhân: + Các tổn thương phim chụp CHT, thu thập cách đọc trực tiếp phim hướng dẫn chuyên khoa chẩn đốn hình ảnh Các thơng tin BN thu thập hàng ngày vào bệnh án nghiên cứu phiếu tổng hợp lâm sàng thiết kế riêng cho đề tài 2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị 2.7.1 Đánh giá cường độ đau thang nhìn tương ứng Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau trước điều trị theo thang điểm VAS (Visual analogue scale), thang điểm VAS gồm 10 điểm chia làm mức độ: không đau (0 điểm), đau nhẹ (1-2 điểm), đau vừa (3-5 điểm), đau dội (6-8 điểm), đau dội (9-10 điểm) 2.7.2 Đánh giá sức Sức đánh giá theo thang điểm Hội đồng nghiên cứu Y học Anh (Bristish Medical Research Council) gồm mức độ, mức độ khỏe đến mức độ liệt hoàn toàn 2.7.3 Mức độ cải thiện chức cột sống cổ Đánh giá mức độ cải thiện chức cột sống cổ dựa vào số suy giảm chức cột sống cổ (NDI Neck Disablity Index) 2.7.4 Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung + Rất tốt: Cải thiện ≥75% triệu chứng + Tốt: Cải thiện 50 - 74% triệu chứng + Trung bình: Cải thiện 25 - 49% triệu chứng + Kém: Cải thiện 06 tháng, cải thiện >50% T/C đạt mục đích điều trị 2.7.5 Đánh giá hiệu điều trị Dựa vào điểm thuyên giảm hệ số thuyên giảm mức độ Điểm thuyên giảm (ĐTG) = (a-b) a = Điểm lâm sàng trước điều trị b = Điểm lâm sàng sau điều trị Hệ số thuyên giảm HSTG = Rất tốt: Hệ số thuyên giảm từ (0,8 - 1,0) Tốt: Hệ số thuyên giảm từ (0,65 -