ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng hông là một chứng bệnh song hành với loài người, được coi là cái giá mà con người phải trả cho dáng đi đứng thẳng. Ngày nay, y học xác định đau thắt lưng hông phần lớn là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy của đĩa đệm thoát khỏi vị trí sinh lý và chèn ép vào các rễ thần kinh tuỷ sống kế cận gây nên hội chứng thắt lưng hông (đau cột sống thắt lưng và lan dọc phía sau của chân theo đường đi của dây thần kinh hông to). Trong các bệnh lý về thần kinh ngoại vi thì hội chứng thắt lưng hông chiếm 60,32%. Trong đó, theo Lambert (1960) 63% số bệnh nhân đau thắt lưng là do thoát vị đĩa đệm, theo các tác giả Hồ Hữu L¬ương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân (1991) tỷ lệ này là 84,27%. Trên cơ sở lão hóa đĩa đệm theo thời gian (sinh lý) và các quá trình bệnh lý của bản thân đĩa đệm cùng với những tác động (chấn thương) những động tác vận động đột ngột, gắng sức quá mức hay sự thay đổi tư thế bất lợi của cột sống... rất dễ dẫn tới thoát vị đĩa đệm gây ra một bệnh cảnh lâm sàng cột sống đa dạng và phức tạp biểu hiện ở nhiều mức độ, giai đoạn bệnh khác nhau. Người bị thoát vị đĩa đệm sẽ bị hạn chế mọi hoạt động trong sinh hoạt và làm việc, làm giảm năng xuất lao động, giảm chất lượng cuộc sống… Nhiều trường hợp thoát vị đĩa đệm không được điều trị kịp thời hoặc không điều trị đúng cách đã làm cho bệnh tiến triển xấu, để lại di chứng nặng nề, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trên nền tảng của sự phát triển y học trong nước và thế giới, từ thập kỷ 50 - 60 của thế kỷ XIX đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thoát vị đĩa đệm được công bố và ứng dụng trong thực tiễn đó là: các phương pháp điều trị bảo tồn (dùng thuốc, vật lý trị liệu, châm cứu...); điều trị can thiệp tối thiểu (giảm áp bằng LASER, dùng sóng radio...); điều trị phẫu thuật (phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở). Mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định và chỉ định phương pháp điều trị cụ thể cho từng mức độ tiến triển của từng giai đoạn bệnh phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh kinh tế của người bệnh. Tuy nhiên, 80 - 90% bệnh nhân được điều trị khỏi bằng phương pháp bảo tồn. Trong đó, các tác giả trên thế giới thu được kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh. Tại Bộ môn - khoa Nội Thần kinh - Viện 103, các bệnh nhân cũng được điều trị bằng phương pháp phong bế rễ thần kinh với kết quả tốt. Tuy nhiên kết quả này chưa được đánh giá một cách có hệ thống. Ở Lào hiện nay nền kinh tế còn thấp, điều kiện lao động phần nhiều là làm thủ công, người lao động thư¬ờng phải mang vác nặng, việc giáo dục phương pháp lao động, sinh hoạt còn hạn chế. Chính vì vậy tỷ lệ bệnh lý do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lư¬ng rất cao và thư¬ờng gặp ở lứa tuổi lao động. Việc ứng dụng các kỹ thuật điều trị hiện đại vào điều trị thoát vị đĩa đệm là khó khăn, điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến. Vì vậy, ứng dụng kỹ thuật phong bế cạnh rễ thần kinh sẽ là thích hợp ở đất nước chúng tôi. Xuất phát từ nhận xét trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và tác dụng điều trị thoát vị đĩa điệm cốt sống thắt lưng của phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và những thay đổi của đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. 2. So sánh hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phương pháp phong bế bằng corticoid cạnh rễ thần kinh thắt lưng - cùng do đĩa đệm thoát vị chèn ép.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng hông chứng bệnh song hành với loài người, coi người phải trả cho dáng đứng thẳng Ngày nay, y học xác định đau thắt lưng hơng phần lớn vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Thốt vị đĩa đệm tình trạng nhân nhầy đĩa đệm khỏi vị trí sinh lý chèn ép vào rễ thần kinh tuỷ sống kế cận gây nên hội chứng thắt lưng hơng (đau cột sống thắt lưng lan dọc phía sau chân theo đường dây thần kinh hông to) Trong bệnh lý thần kinh ngoại vi hội chứng thắt lưng hơng chiếm 60,32% Trong đó, theo Lambert (1960) 63% số bệnh nhân đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm, theo tác giả Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân (1991) tỷ lệ 84,27% Trên sở lão hóa đĩa đệm theo thời gian (sinh lý) trình bệnh lý thân đĩa đệm với tác động (chấn thương) động tác vận động đột ngột, gắng sức mức hay thay đổi tư bất lợi cột sống dễ dẫn tới thoát vị đĩa đệm gây bệnh cảnh lâm sàng cột sống đa dạng phức tạp biểu nhiều mức độ, giai đoạn bệnh khác Người bị thoát vị đĩa đệm bị hạn chế hoạt động sinh hoạt làm việc, làm giảm xuất lao động, giảm chất lượng sống… Nhiều trường hợp vị đĩa đệm khơng điều trị kịp thời không điều trị cách làm cho bệnh tiến triển xấu, để lại di chứng nặng nề, tạo gánh nặng cho gia đình xã hội Trên tảng phát triển y học nước giới, từ thập kỷ 50 - 60 kỷ XIX có nhiều cơng trình nghiên cứu chẩn đốn điều trị vị đĩa đệm cơng bố ứng dụng thực tiễn là: phương pháp điều trị bảo tồn (dùng thuốc, vật lý trị liệu, châm cứu ); điều trị can thiệp tối thiểu (giảm áp LASER, dùng sóng radio ); điều trị phẫu thuật (phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở) Mỗi phương pháp có hạn chế định định phương pháp điều trị cụ thể cho mức độ tiến triển giai đoạn bệnh phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh kinh tế người bệnh Tuy nhiên, 80 - 90% bệnh nhân điều trị khỏi phương pháp bảo tồn Trong đó, tác giả giới thu kết điều trị thoát vị đĩa đệm phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh Tại Bộ môn - khoa Nội Thần kinh - Viện 103, bệnh nhân điều trị phương pháp phong bế rễ thần kinh với kết tốt Tuy nhiên kết chưa đánh giá cách có hệ thống Ở Lào kinh tế thấp, điều kiện lao động phần nhiều làm thủ công, người lao động thường phải mang vác nặng, việc giáo dục phương pháp lao động, sinh hoạt cịn hạn chế Chính tỷ lệ bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cao thường gặp lứa tuổi lao động Việc ứng dụng kỹ thuật điều trị đại vào điều trị vị đĩa đệm khó khăn, điều trị bảo tồn phương pháp phổ biến Vì vậy, ứng dụng kỹ thuật phong bế cạnh rễ thần kinh thích hợp đất nước Xuất phát từ nhận xét trên, thực đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ tác dụng điều trị thoát vị đĩa điệm cốt sống thắt lưng phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh” Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng thay đổi đĩa đệm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng So sánh hiệu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp phong bế corticoid cạnh rễ thần kinh thắt lưng - đĩa đệm thoát vị chèn ép Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.1.1 Đặc điểm cở giải phẩu cột sống Cột sống cong hình chữ S gồm 32 đến 35 đốt sống, trục vừa mềm mại vừa vững chắc, có hai phần ưỡn (ở cổ thắt lưng) hai phần gù (ở ngực đốt sống cùng) Các đốt sống xếp chồng lên sụn gian đốt Hình 1.1 Cột sống nhìn từ phía Cột sống chia làm đoạn: đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng đốt sống thắt lưng, đốt sống đốt sống cụt, đốt sống kết nối với khớp hai bên cột sống có khuyết cuống sống chồng lên tạo nên lỗ gian đốt, nơi thoát rễ thần kinh tuỷ sống Đoạn cột sống lưng gắn với khung xương sườn khớp sườn cột sống, đoạn xương gắn với xương cánh chậu khớp chậu, có đoạn cột sống cổ cột sống thắt lưng tự Do đó, đoạn cột sống cổ cột sống thắt lưng có cử động linh động, đoạn cột sống dễ bị tổn thương đoạn cột sống khác Xương cột sống có nhiệm vụ tạo hình dáng, cấu trúc cho thể, cột trụ chịu sức nặng thể giúp cho thể cử động Xương cột sống giúp bảo vệ thành phần thần kinh, mạch máu ống tủy bảo vệ thể chống lại lực tác động từ bên theo chiều dọc chiều từ phía sau 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng - có cấu trúc chung cột sống, lại có đặc điểm riêng thân đốt sống to rộng ngang, cuống đốt sống dày, mỏm ngang dài hẹp, khơng có khớp sống sườn, mỏm gai hình chữ nhật thẳng sau, khơng có lỗ mỏm ngang Hình 1.2 Các đốt sống thắt lưn (nhìn bên trái) Là đoạn lề cột sống có đường cong sing lý ưỡn trước, cử động khơng gắn với xương bên nên dễ bị chấn thương có tác động mạnh Cột sống thắt lưng có đốt Mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống mỏm: mỏm gai, mỏm ngang mỏm khớp Nhờ đặc điểm cấu trúc mà giúp cho cột sống thắt lưng chịu áp lực trọng tải cao, tác động thường xuyên theo trục thể, bệnh lý liên quan tới yếu tố học hay xảy thoát vị đĩa đệm, đĩa đệm thắt lưng L 4L5 thắt lưng-cùng L5-S1 1.1.3 ∗ Đặc điểm giải phẫu chức đĩa đệm Các thành phần đĩa đệm - Nhân nhầy: Hình trái xoan trung tâm, nằm lùi phía sau, thành phần chủ yếu nước (88% sinh 70% tuổi trung niên), chiếm khoảng 40% mặt cắt ngang đĩa đệm Khi vận động cột sống, nhân nhầy di chuyển phía ngược chiều với chiều vận động Nhân nhầy cấu tạo lưới liên kết gồm sợi mềm ép chặt vào nhau, chứa mucoprotein Nhân nhầy có khả đàn hồi biến dạng bị nén có khả làm giảm chấn động tới thân đốt sống Ở người trẻ, nhân nhầy vịng sợi có ranh giới rõ, người già ngược lại tổ chức đĩa đệm trung tâm tính chất keo ban đầu - Các vịng sợi: Bao quanh nhân keo, gồm sợi sụn chắn đan ngoặc lấy theo kiểu xoáy ốc, xếp thành lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống đến thân đốt sống kế cận, sợi có tính đàn hồi Những sợi nơng phía trước lẫn vào dây chằng dọc trước, sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau, phần sau sau bên vòng sợi mỏng chỗ khác Đây chỗ yếu vòng sợi, làm cho đĩa đệm dễ vị phía sau sau bên Theo phần lớn ý kiến y văn, khác với dây chằng dọc sau, dây chằng dọc trước chắn rộng vùng lưng nên đĩa đệm khó vị trước Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân vị trước khơng có biểu triệu chứng lâm sàng - Mâm sụn: phía phía đĩa đệm, nối kết đĩa đệm với hai thân đốt sống Chỉ có vịng xơ ngồi cùng, phía sau có tận thần kinh cảm giác đau đớn kích thích Hình 3.3 Cấu tạo đĩa đệm ∗ Thần kinh mạch máu đĩa đệm - Thần kinh: Đĩa đệm phân bố cảm giác nhánh màng tuỷ, V.Luschka phát 1850, nên gọi dây thần kinh quặt ngược Luschka Nhánh màng tuỷ nhánh dây thần kinh tuỷ sống từ hạch sống, phân bố nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng lớp ngồi vịng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống, sợi ly tâm giao cảm Những cấu trúc giải phẫu (nhất dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống thân dây thần kinh tuỷ sống) dễ bị kích thích học gây nên triệu chứng đau - Mạch máu đĩa đệm: Chỉ thấy xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy khơng có mạch máu) Theo Schmorl (1932) đĩa đệm nuôi dưỡng chủ yếu khuếch tán Các chất liệu chuyển hoá chuyển từ khoang tuỷ thân đốt sống qua lỗ sàng bề mặt thân đốt lớp canxi mâm sụn để đảm bảo dinh dưõng cho khoang gian đốt Do tưới máu phương thức khuếch tán nên chất lượng nuôi dưỡng kém, người q trình thối hố đĩa đệm xuất sớm ∗ Các dây chằng Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng gồm có: dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng gai, dây chằng bao khớp Độ bền vững hệ thống dây chằng (nhất dây chằng dọc sau) có ý nghĩa quan trọng chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm đoạn cột sống thắt lưng ∗ Lỗ liên đốt Lỗ liên đốt (hay gọi lỗ tiếp hợp) giới hạn phía trước phần hai thân đốt sống kế cận đĩa đệm, phía phía cuống cung sau hai đốt sống kế tiếp, phía sau diện khớp khớp nhỏ đốt sống Nói chung lỗ tiếp hợp nằm ngang mức với đĩa đệm Những thay đổi hình dáng phần cấu thành lỗ liên đốt làm hẹp lỗ liên đốt từ phía khác Trong lỗ liên đốt có dây thần kinh tuỷ sống mạch máu chạy qua 1.1.4 Đặc điểm vi cấu trúc sinh hoá đĩa đệm Trong tổ chức đĩa đệm có nguyên bào sợi (fibroblaste), tế bào sụn tế bào nguyên sống Thành phần sinh hố đĩa đệm gồm có: - Nước: Đĩa đệm người trẻ chứa từ 80% đến 85% nước, nhân nhầy chứa nhiều nước vòng sợi Ở người lớn tuổi, nhân nhầy nước dần - Mucopolysaccharid: Là nhóm phân tử cao, có hai loại, dạng trung tính dạng acid Mucopolysaccharid có khả hút nước tạo nên căng phồng, tạo nên tính đàn hồi chất - Collagen: Chiếm 44% đến 51% trọng lượng khô đĩa đệm - Men: chất xúc tác làm tăng nhanh trình chuyển hoá - Thành phần nguyên tố vi lượng: Canxi, phospho, mangan, đồng, sắt, silic, liti, kali, crom, magiê… Các yếu tố giảm dần theo tuổi 1.2 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bệnh lý thường gặp lâm sàng, có tới 80% trường hợp đau thắt lưng hơng vị đĩa đệm Bệnh nhân bị hội chứng thắt lưng hơng vị đĩa đệm thường xuyên nằm điều trị khoa thần kinh bệnh viện 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh TVĐĐ khái quát sau: Trên sở lão hoá đĩa đệm theo thời gian (sinh lý) trình bệnh lý thân đĩa đệm (chấn thương, miễn dịch, chuyển hố, di truyền ) dẫn đến tình trạng thối hoá đĩa đệm (thoái hoá sinh học + thoái hoá bệnh lý) Đĩa đệm bị thoái hoá chịu tác động chấn thương (có thể đột ngột cấp tính, từ từ tiến triển thành mạn tính, cử động bất thường cột sống tư bất lợi ) gây vị đĩa đệm cột sống Khoảng 70% trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chấn thương cột sống mạn tính đột ngột (thoát vị đĩa đệm đĩa đệm chưa bị thối hố) Một đĩa đệm bình thường chưa thối hố bị vị chịu tác động nặng nề chấn thương cấp tính Như chế bệnh sinh vị đĩa dệm diễn đạt cơng thức sau: Đĩa đệm bình thường + chấn thương nặng nề = Thoát vị đĩa đệm Đĩa đệm thoái hoá + vi chấn thương chấn thương nặng nề cấp tính = Thốt vị đĩa đệm Lão hóa theo thời gian Yếu tố: học miễn dịch, chuyễn hóa, d i tuyền 10 Hình 1.4 Sơ đồ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm 1.2.2 1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng chủ quan Đau theo phân bố giả phẫu dây thần kinh bị tổn thương, đau lan xuyên từ thắt lưng xuống đùi, cẳng chân, bàn ngón chân Đơi lúc đau dội làm cho người bệnh phải nghiênghóa đĩasang bên để tìm tư đỡ Thái người đệm sinh đợt đau khơng điển hình, đau Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có học khu trú ngắt quãng, đau có tính chất mơ hồ, tình cờ phát sau chụp cộng hưởng từ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng xảy sau bị chấn thương hay Thái hóa đĩa đệm có gắng sức đột ngột bị xoay vặn cúi, ngửa thân đột ngột bệnh lý Đau thần kinh hông to với nhiều mức độ khác nhau, có nặng nề đến mức bệnh nhân khơng thể lại Đau có tính chất học, đau tăng lên ho, hắt hơi, gắng sức… Khám thực thể hội chứng thắt lưng hông 1.2.2.2 Có hai hội chứng thành phần hội chứng hội chứng cột sống hội chứng thần kinh ∗ Đĩa đệm bình thường Hội chứng cột sống - Quan sát hình dáng tư đứng bệnh nhân (tư đỡ đau) đồng thời quan sát cột sống có lệch vẹo đường cong sinh lý khơng - Đánh giá trương lực khối cạnh sống Khi khám ta sờ thấy có co cứng khối cạnh sống khơng Thốt vị đĩa đệm hỗn - Tìm điểm đau cột sống cách ấn gõ mỏm gai đốt sống để tìm điểm đau cột sống, thông thường ấn, đốt thương từ từ Chấn sống bị tổn thương Chấn th đau đốt sống khác.Ví dụ: Khi bệnh nhân vị đĩa đệm L 4- L5, có điểm đau cột sống L4 L5 [5] Thoát vị đĩa đệm 49 Bảng 3.17 So sánh kết điều trị theo thang điểm lâm sàng Bộ môn NTK, Macnab bệnh nhân tự đánh giá Tính theo tỷ lệ % Kết điều trị Bộ mơn Macnab P Bệnh nhân Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II (1) (2) (3) (4) (5) (6) 31,6 22,2 35,1 20,4 33,3 18,5 Rất tốt Tốt 45,6 29,6 38,6 29,6 38,6 31,5 Vừa 19,3 35,2 22,8 35,2 24,6 35,2 Kém 3,5 13,0 3,5 14,8 3,5 p1-3, p1-5, p3-5 > 0,05 p2-4, p2-6, p4-6 > 0,05 14,8 Nhận xét: Đánh giá kết điều trị theo thang điểm lâm sàng Bộ môn Nội thần kinh, tiêu chuẩn Macnab theo bệnh nhân tự lượng giá tương đương (p > 0,05) Chúng sử dụng tiểu chuẩn đánh giá hiệu điều trị theo thang điểm lâm sàng của Bộ môn Nội thần kinh làm đại diện để phân tích kết nội dung sau 50 Bộ Bộ môn môn Macnab Bệnh nhân Macnab Bệnh nhân Biểu đồ 3.3 So sánh kết điều trị theo thang điểm Bộ môn NTK, tiểu chuẩn Mabnab bệnh nhân tự đánh giá Bảng 3.18 Tác dụng điều trị theo nhóm tuổi Nhóm tuổi < 20 20-29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Nhóm NC Nhóm I (1) Nhóm II (2) Nhóm I (3) Nhóm II (4) Nhóm I (5) Nhóm II (6) Nhóm I (7) Nhóm II (8) Nhóm I (9) Nhóm II (10) Nhóm I (11) Nhóm II (12) SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % Kết điều trị RT + T V +K 0 0 100 10 90,9 9,1 58,3 41,7 13 76,5 23,5 53,3 46,7 14 73,7 26,3 10 52,6 47,9 77,8 22,2 25,0 75 100 33,3 66,7 P Tổng 100 100 11 100 12 100 17 100 15 100 19 100 19 100 100 100 100 100 p1,3,5,7,9,11 > 0,05 χ 1,3,5,7,9,11 = 4,70 p2,4,6,8,10,12 > 0,05 χ 2,4,6,8,10,12 = 2,27 p1-2, p3-4, p5-6, p7-8, p9-10, p11-12 < 0,05 51 Nhận xét: Hiệu điều trị phương pháp phóng bế thần kinh nhóm tuổi trẻ tốt tuổi già, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) Khơng có khác biệt hiệu điều trị theo tuổi hai nhóm Bảng 3.19 Tác dụng điều trị theo giới Giới Nam Nữ Nhóm NC Kết điều trị RT + T V +K 28 P Tổng 36 Nhóm I (1) SL % 77,8 22,2 100 Nhóm II (2) SL 18 16 34 % 52,9 47,1 100 Nhóm I (3) SL 16 21 % 76,2 23,8 100 Nhóm II (4) SL 10 10 20 % 50,0 50,0 100 p1,3 > 0,05 χ21,3 = 0,02 p2,4 > 0,05 χ22,4 = 0,04 p1-2, p3-4 < 0,05 Nhận xét: Theo số liệu bảng 3.20 cho thấy kết điều trị tốt + tốt nhóm nam nữ có khác biệt khơng có ý nghĩa thông kê (p > 0,05) Bảng 3.20 Tác dụng điều trị theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Lao động chân tay Lao động trí óc Nhóm NC Nhóm I (1) Nhóm II (2) Nhóm I (3) Nhóm II SL % SL % SL % SL Kết điều trị RT + T V +K 29 80,6 19,4 18 19 48,6 51,3 15 71,4 28,6 10 Tổng 36 100 37 100 21 100 17 P p1,3 > 0,05 χ21,3 = 0,63 p2,4 > 0,05 χ22,4 = 0,48 p1-2, p3-4 < 0,05 52 (4) % 58,8 41,2 100 Nhận xét: Ở nhóm I, bệnh nhân lao động chân tay có kết điều trị tốt tốt cao bệnh nhân lao động trí óc Nhưng nhóm II, nhóm lao động trí óc có kết tốt tốt cao lao động chân tay Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) Bảng 3.21 Tác dụng điều trị theo thời gian mắc bệnh TGMB Kết điều trị Nhóm NC RT + T V +K Tổng Nhóm I (1) SL 17 18 % 94,4 5,6 Nhóm II (2) 14 22 % 63,6 36,4 100 Nhóm I (3) SL 23 30 % 76,7 23,3 100 Nhóm II (4) SL 12 15 27 % 44,4 55,6 100 Nhóm I (5) SL 4 % 50,0 50,0 100 Nhóm II (6) SL % 40,0 60,0 100 Nhóm I (7) SL 1 % 100 100 Nhóm II SL 0 < năm - năm - 10 năm > 10 năm p1,3,5,7 < 0,05 χ21,3,5,7 = 9,79 100 SL P p2,4,6,8 < 0,05 χ22,4,6,8 = 10,46 p1-2, p3-4, p5-6, p7-8 < 0,05 53 (8) % 0 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh thấp hiệu điều trị phương pháp phóng bế thần kinh cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 hai phương pháp Bảng 3.22 Tác dụng điều trị theo rễ thần kinh bị tổn thương Rễ thần kinh L5 S1 L5 S1 Kết điều trị Nhóm NC P RT + T V +K Tổng Nhóm I (1) SL 29 35 % 82,9 17,1 100 Nhóm II (2) SL 20 16 36 % 55,5 44,5 100 Nhóm I (3) SL 10 16 % 62,5 37,5 100 Nhóm II (4) SL 13 % 38,5 61,5 100 Nhóm I (5) SL % 83,3 16,7 100 Nhóm II (6) SL % 60,0 40,0 100 p1,3,5,7 > 0,05 χ21,3,5,7 = 1,72 p2,4,6,8 > 0,00 χ22,4,6,8 = 2,21 p1-2, p3-4, p5-6 < 0,05 Nhận xét: Không có khác tác dụng điều trị phương pháp phóng bế cạnh rễ thần kinh theo đĩa đệm bị thoát vị (p > 0,05) Bảng 3.23 Tác dụng điều trị theo giai đoạn Arseni Giai đoạn Nhóm NC Kết điều trị RT + T V +K Tổng P p1,3 < 0,05 54 II IIIa Nhóm I (1) Nhóm II (2) Nhóm I (3) Nhóm II (4) SL % SL % SL % SL % 26 89,7 19 67,9 18 64,3 34,6 10,3 32,1 10 35,7 17 65,4 29 100 28 100 28 100 26 100 χ21,3 = 5,21 p2,4 < 0,05 χ22,4 = 5,57 p1-2, p3-4 < 0,05 Nhận xét: Qua bảng cho thấy, bệnh nhân gia đoạn II theo Arseni điều trị phương pháp phóng bế cạnh rễ thần kinh có hiệu bệnh nhân giai đoạn IIIa, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 hai nhóm Bảng 3.24 Tác dụng điều trị theo mức độ lâm sàng Rễ thần kinh Kết điều trị Nhóm NC RT + T V +K Tổng Nhóm I (1) SL 8 % 100 100 Nhóm II (2) SL 4 % 100 100 Nhóm I (3) SL 30 36 % 83,3 16,7 100 Nhóm II (4) SL 24 17 41 % 58,5 41,5 100 Nhóm I (5) SL 13 % 46,1 53,9 100 Nhóm II SL 9 Nhẹ Vừa Nặng P p1,3,5,7 < 0,01 χ21,3,5,7 = 10,25 p2,4,6,8 < 0,01 χ22,4,6,8 = 14,14 p1-2, p3-4, p5-6 < 0,05 55 (6) % 100 100 Nhận xét: Bệnh nhân mức độ lâm sàng nhẹ điều trị phương pháp phóng bế cạnh rễ thần kinh có hiệu hơn, khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,01 hai nhóm Bảng 3.25 Tác dụng điều trị theo đĩa đệm bị tổn thương MRI Rễ thần kinh L4 - L5 L - S1 L4 - L5 L5 - S1 Nhóm NC Nhóm I (1) Nhóm II (2) Nhóm I (3) Nhóm II (4) Nhóm I (5) Nhóm II (6) SL % SL % SL % SL % SL % SL % Kết điều trị RT + T V +K 22 78,6 21,4 16 11 59,3 40,7 10 66,7 33,3 10 33,3 66,7 12 85,7 14,3 58,3 41,7 P Tổng 28 100 27 100 15 100 15 100 14 100 12 100 p1,3,5,7 > 0,05 χ21,3,5,7 = 1,55 p2,4,6,8 > 0,05 χ22,4,6,8 = 1,26 p1-2, p3-4, p5-6 < 0,05 Nhận xét: Khơng có khác tác dụng điều trị phương pháp phóng bế cạnh rễ thần kinh theo đĩa đệm bị thoát vị (p > 0,05) MRI Bảng 3.26 Tác dụng điều trị theo thể thoát vị đĩa đệm MRI Rễ thần kinh Ra sau trung tâm Ra sau Nhóm NC Nhóm I (1) Nhóm II (2) Nhóm I SL % SL % SL Kết điều trị RT + T V +K 22 88,0 12,0 15 34,8 65,2 12 Tổng 25 100 23 100 17 P p1,3,5,7 > 0,05 χ21,3,5,7 = 3,02 p2,4,6,8 > 0,05 χ22,4,6,8 = 2,94 56 lệch phải Ra sau lệch trái (3) Nhóm II (4) Nhóm I (5) Nhóm II (6) % SL % SL % SL % 70,6 12 80,0 10 66,7 50,0 29,4 20,0 33,3 50,0 100 15 100 15 100 16 100 p1-2, p3-4, p5-6 < 0,05 Nhận xét: Qua bảng cho thấy, khơng có khác tác dụng điều trị phương pháp phóng bế cạnh rễ thần kinh thể vị đĩa đệm (p > 0,05) phim MRI Bảng 3.27 Tác dụng điều trị theo mức độ thoát vị đĩa đệm MRI Rễ thần kinh Kết điều trị Nhóm NC P RT + T V +K Tổng Rách vịng sợi Rách dây chằng dọc sau + có mãnh rời SL 15 17 % 88,2 11,8 100 Nhóm II (2) Lồi đĩa đệm Nhóm I (1) SL 10 14 % 71,4 28,6 100 Nhóm I (3) SL 25 34 % 73,5 26,5 100 Nhóm II (4) SL 18 19 37 % 48,6 51,4 100 Nhóm I (5) SL % 25,0 75,0 100 Nhóm II (6) SL 3 % 0,0 100,0 100 p1,3,5,7 < 0,05 χ21,3,5,7 = 6,87 p2,4,6,8 < 0,05 χ22,4,6,8 = 6,53 p1-2, p3-4, p5-6 < 0,05 57 Nhận xét: Hiệu điệu trị phương pháp phóng bế cạnh rễ thần kinh giảm theo mức độ thoát vị phim MRI, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 58 Bảng 3.28 Điểm lâm sàng trung bình trước sau điều trị Thời gian ( ± SD) Nhóm I (n=57) Nhóm II (n=54) P Trước điều trị 10,01 ± 2,74 9,81 ± 2,61 > 0,05 Sau điều trị 2,65 ± 1,99 3,57 ± 2,36 < 0,05 Giảm 7,39 ± 1,62 6,24 ± 1,16 < 0,05 Nhận xét: Qua bảng cho thấy, sau điều trị phóng bế cạnh rễ thần kinh nhóm I có thang đểm lâm sàng giảm nhiều nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Bảng 3.30 Thời gian nằm viện trung bình hai nhóm nghiên cứu Thời gian Nhóm I (n=57) Nhóm II (n=54) P ( ± SD) 16,89 ± 4,78 16,48 ± 4,48 > 0,05 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình hai nhóm nghiên cứu khơng có khác (p > 0,05) 59 Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐIỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 4.1.1.Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi nghiên cứu Qua bảng 3.1 cho thấy,TVĐĐCSTL gặp lứa tuổi tuổi nhỏ 19 tuổi, tuổi cao 65 tuổi Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao 20 - 49 tuổi (83,7%); nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp 20 tuổi (0.9%) 60 tuổi (3,6%) Sự khác biệt độ tuổi trung bình phân bố nhóm tuổi hai nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Bùi Quang Tuyển(77,7%) [38], Nguyễn Văn Chương (67,7%)(3)(15), Hoàng Văn Thuận(85,54%)(34), Hồ Hữu Lương (91,8)(24)(25),Trần Công Duyệt (72,2%) (10)(11)(12),Nguyễn Đức Thuận(82,0%)(60),R.Prasd(89,4%) (65).Đây lứa tuổi lao động cống hiến nhiều sống.Đồng thời cột sống thắt lưng giai đoạn thường xuyên phải chịu đựng tải trọng lớn vận động mức với tư bất thường đột ngột.Đây nguy dễ gây TVĐĐCSTL 4.1.2.Phân bố bệnh nhân theo giới tính Qua biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ nam cao nữ, nam chiếm 63,1%, nữ chiếm 36,9%, tỷ lệ nam/nữ = 1,37 Sự phân bố nam, nữ nhóm bệnh nhóm chứng khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Có nhiều tác giả cơng bố kết nghiên cứu có khác biệt nội dung song thống nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nữ giới:Ngô Thanh Hồi 5\1,Hồ Hữu Lương 4,6\1,Vũ Hồng Liên 2\1,Trần Công Duyệt 1,22\1,Ngô Tiến Tuấn2,5\1, Hassan Hashemi4,5\1,R.Prasad1,89\1.Tuy nhiên,khi phân 60 tích thống kê tỷ lệ nam nũ nhóm bệnh nhân TVĐĐCSTL khác khơng có ý nghĩa thống kê.Do đó,đặc điểm giới khơng phải la đặc điểm riêng TVĐ ĐCSTL.Như nam nữ có nguy mắc bệnh 4.1.3.Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Quan sát bảng 3.2 thấy bệnh nhân đến điều trị TVĐĐCSTL Bệnh Viện 103 AM4 chủ yếu mắc bệnh từ - năm chiếm nhiều (51,4%), thấp 10 năm (0,9%) Phân bố thời gian mắc bệnh hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê.Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu khác như: Nguyễn Văn Chương công chủ yếu gặp bệnh nhân mắc bệnh từ 1-5 năm (14)(15), Lê Thị Phương Thảo cộng cho thấy thời gian mắc bệnh từ tháng trở lên gặp nhiều từ 1-3 năm (38,2%)(31).Nói chung ,khi bệnh nhân đến bệnh viện thời gian mắc bệnh lâu bệnh nhân điều trị nhiều phương pháp khác tuyến trước 4.1.4.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Qua biểu đồ 3.2 cho thấy lao động chân tay (làm ruông,công nhân mang vác nặng, lái xe, đội ) chiếm tỷ lệ cao so với lao động trí óc.Tuy nhiên người lao động trí óc mà có cơng việc địi hỏi phải giữ ngun tư với thời gian dài có nguy mắc TVĐĐCSTL Điều phù hợp với chế bệnh sinhTVĐĐCSTL.Theo Kellgren lawrece cho thấy tỷ lệ TVĐĐCSTL thợ hầm mỏ lao đọng trí óc 58%và33%(65).Theo M.F.Honda nghiên cứu 180 bệnh nhân TVĐĐCSTL có tới 125 bệnh nhân làm nghề lái xe,trong lái xe ơtơ,xe đạp,xe máy 8%,45%,và 47%.Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân lao động chân tay có số lượng nhiều lao động trí óc, tỷ lệ lao đơng chân 61 tay/ lao động trí óc = 1,92 Sự khác biệt nghề hai nhóm bệnh nhân khơng có ý nghĩa thống kê với p < 0,005.Kết nghiên cứu phù hợp với nhận xét Ngô Thanh Hồi,Hồ Hữu Lương Bùi Quang Tuyển ,Nguyễn Minh Hiện (9),(17),(19),(38) 4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL 4.2.1.Đặc điểm khởi phát bệnh hoàn cảch xuất bệnh Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố chấn thương cấp mạn tính chiếm tỷ lệ cao (61,2%) Các khởi phát bệnh đột ngột chiếm tỷ lệ cao (53,2%) Tỷ lệ hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê với p < 0,05 4.2.2.Đặc điểm triệu chứng đau bệnh lý TVĐĐCSTL - Đau cột sống thắt lưng: - Đau cột sống thắt lưng lan dọc theo dây thần kinh hông to: - Đau có tính chất học - Cường độ đau: 4.2.3.Đặc điểm hội chứng cột sống thắt lưng 4.2.4.Đặc điểm hội chứng rễ thần kinh 4.3 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐĐ TRÊN PHIM CHT 4.4 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TVĐĐCSLT CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM NGỒI MÀNG CỨNG VÀ PHĨNG BẾ QUANH RỄ THẦN KINH 4.4.1.Đánh giá kết điều trị hai phương pháp theo thang điểm Bộ môn NTK, tiêu chuẩn Macnab bệnh nhân tự đánh giá 4.4.2.Đánh giá kết điều trị theo nhóm tuổi 4.4.3.Đánh kết điều trị theo giới tính 4.4.4.Đánh giá kết điều trị theo nghề nghiệp 4.4.5.Đánh giá kết theo thời gian mắc bệnh 4.4.6.Đánh giá kết theo giai đoạn mức độ bệnh 62 4.4.7.Đánh giá kết điều trị theo vị trí, thể, mức độ vị đĩa đệm phim công hưởng từ 4.4.8.So sánh điểm lâm sàng thời gian điều trị hai nhóm 4.5 TÁC DỤNG PHỤ, TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG 63 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 111 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị phương phóng bế cạnh rễ thần kinh, Bệnh viện Quân y 103, từ tháng đến tháng năm 2011 Chúng rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ Kết điều trị phương pháp phóng bế cạnh rễ thần kinh ... sàng, hình ảnh cộng hưởng từ tác dụng điều trị thoát vị đĩa điệm cốt sống thắt lưng phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh? ?? Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng thay đổi đĩa đệm hình ảnh. .. đệm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng So sánh hiệu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp phong bế corticoid cạnh rễ thần kinh thắt lưng - đĩa đệm thoát vị chèn ép 3... trí đĩa đệm vị + Thoát vị đĩa đệm tầng hay nhiều tầng - Hình ảnh vị đĩa đệm phim cộng hưởng từ + Thoát vị đĩa đệm trước + Thoát vị đĩa đệm sau lệch bên + Thoát vị đĩa đệm sau trung tâm + Thoát vị