Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cốt sống thắt lưng của phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh

ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng hông là một chứng bệnh song hành với loài người, được coi là cái giá mà con người phải trả cho dáng đi đứng thẳng. Ngày nay, y học xác định đau thắt lưng hông phần lớn là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy của đĩa đệm thoát khỏi vị trí sinh lý và chèn ép vào các rễ thần kinh tuỷ sống kế cận gây nên hội chứng thắt lưng hông (đau cột sống thắt lưng và lan dọc phía sau của chân theo đường đi của dây thần kinh hông to). Trong các bệnh lý về thần kinh ngoại vi thì hội chứng thắt lưng hông chiếm 60,32%. Trong đó, theo Lambert (1960) 63% số bệnh nhân đau thắt lưng là do thoát vị đĩa đệm, theo các tác giả Hồ Hữu L¬ương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân (1991) tỷ lệ này là 84,27%. Trên cơ sở lão hóa đĩa đệm theo thời gian (sinh lý) và các quá trình bệnh lý của bản thân đĩa đệm cùng với những tác động (chấn thương) những động tác vận động đột ngột, gắng sức quá mức hay sự thay đổi tư thế bất lợi của cột sống... rất dễ dẫn tới thoát vị đĩa đệm gây ra một bệnh cảnh lâm sàng cột sống đa dạng và phức tạp biểu hiện ở nhiều mức độ, giai đoạn bệnh khác nhau. Người bị thoát vị đĩa đệm sẽ bị hạn chế mọi hoạt động trong sinh hoạt và làm việc, làm giảm năng xuất lao động, giảm chất lượng cuộc sống… Nhiều trường hợp thoát vị đĩa đệm không được điều trị kịp thời hoặc không điều trị đúng cách đã làm cho bệnh tiến triển xấu, để lại di chứng nặng nề, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trên nền tảng của sự phát triển y học trong nước và thế giới, từ thập kỷ 50 - 60 của thế kỷ XIX đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thoát vị đĩa đệm được công bố và ứng dụng trong thực tiễn đó là: các phương pháp điều trị bảo tồn (dùng thuốc, vật lý trị liệu, châm cứu...); điều trị can thiệp tối thiểu (giảm áp bằng LASER, dùng sóng radio...); điều trị phẫu thuật (phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở). Mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định và chỉ định phương pháp điều trị cụ thể cho từng mức độ tiến triển của từng giai đoạn bệnh phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh kinh tế của người bệnh. Tuy nhiên, 80 - 90% bệnh nhân được điều trị khỏi bằng phương pháp bảo tồn. Trong đó, các tác giả trên thế giới thu được kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh. Tại Bộ môn - khoa Nội Thần kinh - Viện 103, các bệnh nhân cũng được điều trị bằng phương pháp phong bế rễ thần kinh với kết quả tốt. Tuy nhiên kết quả này chưa được đánh giá một cách có hệ thống. Ở Lào hiện nay nền kinh tế còn thấp, điều kiện lao động phần nhiều là làm thủ công, người lao động thư¬ờng phải mang vác nặng, việc giáo dục phương pháp lao động, sinh hoạt còn hạn chế. Chính vì vậy tỷ lệ bệnh lý do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lư¬ng rất cao và thư¬ờng gặp ở lứa tuổi lao động. Việc ứng dụng các kỹ thuật điều trị hiện đại vào điều trị thoát vị đĩa đệm là khó khăn, điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến. Vì vậy, ứng dụng kỹ thuật phong bế cạnh rễ thần kinh sẽ là thích hợp ở đất nước chúng tôi. Xuất phát từ nhận xét trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và tác dụng điều trị thoát vị đĩa điệm cốt sống thắt lưng của phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và những thay đổi của đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. 2. So sánh hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phương pháp phong bế bằng corticoid cạnh rễ thần kinh thắt lưng - cùng do đĩa đệm thoát vị chèn ép.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng hông là một chứng bệnh song hành với loài người, đượccoi là cái giá mà con người phải trả cho dáng đi đứng thẳng Ngày nay, y họcxác định đau thắt lưng hông phần lớn là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy của đĩa đệm thoát khỏi vị trísinh lý và chèn ép vào các rễ thần kinh tuỷ sống kế cận gây nên hội chứngthắt lưng hông (đau cột sống thắt lưng và lan dọc phía sau của chân theođường đi của dây thần kinh hông to)

Trong các bệnh lý về thần kinh ngoại vi thì hội chứng thắt lưng hôngchiếm 60,32% Trong đó, theo Lambert (1960) 63% số bệnh nhân đau thắtlưng là do thoát vị đĩa đệm, theo các tác giả Hồ Hữu Lương, Nguyễn VănChương, Cao Hữu Hân (1991) tỷ lệ này là 84,27%

Trên cơ sở lão hóa đĩa đệm theo thời gian (sinh lý) và các quá trìnhbệnh lý của bản thân đĩa đệm cùng với những tác động (chấn thương) nhữngđộng tác vận động đột ngột, gắng sức quá mức hay sự thay đổi tư thế bất lợicủa cột sống rất dễ dẫn tới thoát vị đĩa đệm gây ra một bệnh cảnh lâm sàngcột sống đa dạng và phức tạp biểu hiện ở nhiều mức độ, giai đoạn bệnh khácnhau Người bị thoát vị đĩa đệm sẽ bị hạn chế mọi hoạt động trong sinh hoạt

và làm việc, làm giảm năng xuất lao động, giảm chất lượng cuộc sống…Nhiều trường hợp thoát vị đĩa đệm không được điều trị kịp thời hoặc khôngđiều trị đúng cách đã làm cho bệnh tiến triển xấu, để lại di chứng nặng nề, tạogánh nặng cho gia đình và xã hội

Trên nền tảng của sự phát triển y học trong nước và thế giới, từ thập

kỷ 50 - 60 của thế kỷ XIX đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán vàđiều trị thoát vị đĩa đệm được công bố và ứng dụng trong thực tiễn đó là: cácphương pháp điều trị bảo tồn (dùng thuốc, vật lý trị liệu, châm cứu ); điều trịcan thiệp tối thiểu (giảm áp bằng LASER, dùng sóng radio ); điều trị phẫu

thuật (phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở) Mỗi phương pháp đều có những hạnchế nhất định và chỉ định phương pháp điều trị cụ thể cho từng mức độ tiếntriển của từng giai đoạn bệnh phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh kinh tế củangười bệnh Tuy nhiên, 80 - 90% bệnh nhân được điều trị khỏi bằng phươngpháp bảo tồn Trong đó, các tác giả trên thế giới thu được kết quả điều trịthoát vị đĩa đệm bằng phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh.

Tại Bộ môn - khoa Nội Thần kinh - Viện 103, các bệnh nhân cũngđược điều trị bằng phương pháp phong bế rễ thần kinh với kết quả tốt Tuynhiên kết quả này chưa được đánh giá một cách có hệ thống

Ở Lào hiện nay nền kinh tế còn thấp, điều kiện lao động phần nhiều làlàm thủ công, người lao động thường phải mang vác nặng, việc giáo dụcphương pháp lao động, sinh hoạt còn hạn chế Chính vì vậy tỷ lệ bệnh lý dothoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng rất cao và thường gặp ở lứa tuổi lao động.Việc ứng dụng các kỹ thuật điều trị hiện đại vào điều trị thoát vị đĩa đệm làkhó khăn, điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến Vì vậy, ứng dụng kỹthuật phong bế cạnh rễ thần kinh sẽ là thích hợp ở đất nước chúng tôi

Xuất phát từ nhận xét trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và tác dụng điều trị thoát vị đĩa điệm cốt sống thắt lưng của phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và những thay đổi của đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.

2 So sánh hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phương pháp phong bế bằng corticoid cạnh rễ thần kinh thắt lưng - cùng

do đĩa đệm thoát vị chèn ép

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.1 Đặc điểm cở bản giải phẩu cột sống

Cột sống cong hình chữ S gồm 32 đến 35 đốt sống, nó là cái trục vừamềm mại vừa vững chắc, có hai phần ưỡn (ở cổ và thắt lưng) và hai phần gù(ở ngực và đốt sống cùng) Các đốt sống xếp chồng lên nhau ở giữa là các sụngian đốt

Hình 1.1 Cột sống nhìn từ các phía

Cột sống chia làm 5 đoạn: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng 5 đốt sốngthắt lưng, 5 đốt sống cùng và 5 đốt sống cụt, các đốt sống kết nối với nhaubằng các khớp và hai bên cột sống có các khuyết của cuống sống khi chồnglên nhau tạo nên lỗ gian đốt, là nơi thoát ra của các rễ thần kinh tuỷ sống

Đoạn cột sống lưng được gắn với khung xương sườn bằng các khớp sườn cột sống, đoạn xương cùng được gắn với xương cánh chậu bằng khớp cùng -chậu, chỉ có đoạn cột sống cổ và cột sống thắt lưng được tự do Do đó, đoạncột sống cổ và cột sống thắt lưng có cử động rất linh động, 2 đoạn cột sốngnày dễ bị tổn thương hơn các đoạn cột sống khác.

-Xương cột sống có nhiệm vụ tạo hình dáng, cấu trúc cho cơ thể, là cộttrụ chịu sức nặng của cơ thể và giúp cho cơ thể cử động được Xương cộtsống còn giúp bảo vệ các thành phần thần kinh, mạch máu trong ống tủy vàbảo vệ cơ thể chống lại lực tác động từ bên ngoài theo chiều dọc và chiều từphía sau

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng - cùng có cấu trúc chung của cột sống, nhưng lại cónhững đặc điểm riêng là thân đốt sống rất to và rộng ngang, cuống đốt sốngdày, mỏm ngang dài và hẹp, không có khớp sống sườn, mỏm gai hình chữnhật đi thẳng ra sau, không có lỗ mỏm ngang

Hình 1.2 Các đốt sống thắt lưn (nhìn bên trái)

Là đoạn bản lề của cột sống có đường cong sing lý ưỡn ra trước, cửđộng tự do vì không được gắn với xương nào ở 2 bên nên rất dễ bị chấnthương khi có những tác động mạnh.

Cột sống thắt lưng có 5 đốt Mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cungđốt sống và các mỏm: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang và 4 mỏm khớp Nhờ nhữngđặc điểm cấu trúc này mà giúp cho cột sống thắt lưng chịu được áp lực trọngtải cao, tác động thường xuyên theo trục cơ thể, các bệnh lý liên quan tới yếu

tố cơ học hay xảy ra ở đây như thoát vị đĩa đệm, nhất là đĩa đệm thắt lưng L4

-L5 và thắt lưng-cùng L5-S1

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu chức năng đĩa đệm

 Các thành phần đĩa đệm

- Nhân nhầy: Hình trái xoan ở trung tâm, nằm hơi lùi ra phía sau, thành

phần chủ yếu là nước (88% khi mới sinh và 70% ở tuổi trung niên), chiếmkhoảng 40% mặt cắt ngang đĩa đệm Khi vận động cột sống, nhân nhầy di

chuyển về phía ngược chiều với chiều vận động Nhân nhầy được cấu tạo bởi

một lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau, trong chứa mucoprotein.Nhân nhầy có khả năng đàn hồi và biến dạng khi bị nén do đó có khả nănglàm giảm chấn động tới các thân đốt sống Ở người trẻ, giữa nhân nhầy vàvòng sợi có ranh giới rõ, ở người già thì ngược lại do tổ chức đĩa đệm trungtâm mất đi tính chất keo ban đầu

- Các vòng sợi: Bao quanh nhân keo, gồm những sợi sụn rất chắc chắn

đan ngoặc lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạynghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, các sợi này có tínhđàn hồi Những sợi nông phía trước lẫn vào dây chằng dọc trước, những sợinông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau, phần sau và sau bên của vòng sợimỏng hơn các chỗ khác Đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi, làm cho đĩa đệm

dễ thoát vị về phía sau và sau bên hơn Theo phần lớn ý kiến ở y văn, khác

với dây chằng dọc sau, dây chằng dọc trước chắc chắn và rất rộng ở vùnglưng nên đĩa đệm khó thoát vị ra trước Tuy nhiên, cũng có nhiều bệnh nhânthoát vị ra trước nhưng không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng.

- Mâm sụn: ở phía trên và phía dưới đĩa đệm, nối kết đĩa đệm với hai

thân đốt sống trên và dưới Chỉ có các vòng xơ ngoài cùng, phía sau có cáctận cùng thần kinh cảm giác và đau đớn khi kích thích

Hình 3.3 Cấu tạo đĩa đệm

 Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm

- Thần kinh: Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ,

được V.Luschka phát hiện 1850, nên còn được gọi là dây thần kinh quặtngược Luschka Nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuỷsống đi từ hạch sống, rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau,màng cứng và các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống,cốt mạc đốt sống, bằng những sợi ly tâm và giao cảm

Những cấu trúc giải phẫu này (nhất là dây chằng dọc sau, bao khớp đốtsống và cả bản thân dây thần kinh tuỷ sống) dễ bị kích thích cơ học và gâynên triệu chứng đau

- Mạch máu của đĩa đệm: Chỉ thấy xung quanh của vòng sợi (trong

nhân nhầy không có mạch máu) Theo Schmorl (1932) đĩa đệm được nuôi

dưỡng chủ yếu bằng khuếch tán Các chất liệu chuyển hoá được chuyển từkhoang tuỷ của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớpcanxi dưới mâm sụn để đảm bảo dinh dưõng cho khoang gian đốt.

Do được tưới máu bằng phương thức khuếch tán nên chất lượng nuôidưỡng kém, vì vậy ở người quá trình thoái hoá đĩa đệm xuất hiện sớm

 Các dây chằng

Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng gồm có: dây chằng dọc trước,dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai,dây chằng bao khớp Độ bền vững của hệ thống dây chằng (nhất là dây chằngdọc sau) có ý nghĩa rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm ởđoạn cột sống thắt lưng

 Lỗ liên đốt

Lỗ liên đốt (hay còn gọi là lỗ tiếp hợp) được giới hạn ở phía trước bởimột phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và phía dưới làcác cuống cung sau của hai đốt sống kế tiếp, ở phía sau là các diện khớp củacác khớp nhỏ đốt sống Nói chung các lỗ tiếp hợp đều nằm ngang mức với đĩađệm Những thay đổi về hình dáng của các phần cấu thành lỗ liên đốt có thể

sẽ làm hẹp các lỗ liên đốt từ các phía khác nhau Trong lỗ liên đốt có dây thầnkinh tuỷ sống và mạch máu của nó chạy qua

Trong tổ chức đĩa đệm có nguyên bào sợi (fibroblaste), tế bào sụn và tếbào nguyên sống Thành phần sinh hoá của đĩa đệm gồm có:

- Nước: Đĩa đệm người trẻ chứa từ 80% đến 85% nước, nhân nhầychứa nhiều nước hơn vòng sợi Ở người lớn tuổi, nhân nhầy mất nước dần

- Mucopolysaccharid: Là nhóm các phân tử cao, có hai loại, dạng trungtính và dạng acid Mucopolysaccharid có khả năng hút nước và tạo nên căngphồng, tạo nên tính đàn hồi của chất cơ bản

- Collagen: Chiếm 44% đến 51% trọng lượng khô của đĩa đệm.

- Men: là các chất xúc tác làm tăng nhanh quá trình chuyển hoá

- Thành phần nguyên tố vi lượng: Canxi, phospho, mangan, đồng, sắt,silic, liti, kali, crom, magiê… Các yếu tố này cũng giảm dần theo tuổi

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh lý thường gặp trong lâmsàng, có tới trên 80% trường hợp đau thắt lưng hông là do thoát vị đĩa đệm.Bệnh nhân bị hội chứng thắt lưng hông do thoát vị đĩa đệm thường xuyênnằm điều trị tại khoa thần kinh các bệnh viện

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh của TVĐĐ có thể khái quát như sau: Trên

cơ sở lão hoá của đĩa đệm theo thời gian (sinh lý) và các quá trình bệnh lý củabản thân đĩa đệm (chấn thương, miễn dịch, chuyển hoá, di truyền ) dẫn đếntình trạng thoái hoá đĩa đệm (thoái hoá sinh học + thoái hoá bệnh lý) Đĩa đệm

đã bị thoái hoá khi chịu tác động của chấn thương (có thể đột ngột cấp tính,nhưng cũng có thể từ từ tiến triển thành mạn tính, hoặc chỉ là một cử động bấtthường của cột sống ở tư thế bất lợi ) cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm cộtsống Khoảng 70% trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chỉ do chấnthương cột sống mạn tính và đột ngột (thoát vị đĩa đệm ở đĩa đệm chưa bịthoái hoá) Một đĩa đệm bình thường chưa thoái hoá cũng có thể bị thoát vị

nếu như nó chịu một tác động nặng nề của một chấn thương cấp tính

Như vậy cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa dệm có thể diễn đạt bằng 2 công thức sau:

Đĩa đệm bình thường + chấn thương nặng nề = Thoát vị đĩa đệm

Đĩa đệm thoái hoá + vi chấn thương hoặc chấn thương nặng nề cấp tính = Thoát vị đĩa đệm

Hình 1.4 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng xảy ra sau khi bị chấn thương hay

có sự gắng sức đột ngột khi bị xoay vặn hoặc cúi, ngửa thân mình đột ngột

Đau thần kinh hông to với nhiều mức độ khác nhau, có khi nặng nề đếnmức bệnh nhân không thể đi lại được Đau có tính chất cơ học, đau tăng lênkhi ho, hắt hơi, gắng sức…

Đĩa đệm bình thường

Đĩa đệm bình thường

Thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm

Thoát

vị đĩa đệm hỗn hợp

Thoát

vị đĩa đệm hỗn hợp

Chấn thương đột ngột

Chấn thương đột ngột

Chấn thương từ từ

Chấn thương từ từ

Thái hóa đĩa đệm bệnh lý

Thái hóa đĩa đệm bệnh lý

Thái hóa đĩa đệm sinh học

Thái hóa đĩa đệm sinh học

Yếu tố: cơ học miễn dịch, chuyễn hóa,

d i tuyền

Yếu tố: cơ học miễn dịch, chuyễn hóa,

d i tuyền

Lão hóa theo thời gian Lão hóa theo thời gian

1.2.2.2 Khám thực thể hội chứng thắt lưng hông

Có hai hội chứng thành phần là hội chứng hội chứng cột sống và hộichứng thần kinh

 Hội chứng rễ thần kinh:

Khám thần kinh rất quan trọng và có thể thừa nhận chứng cứ kháchquan về sự chèn ép rễ thần kinh Sự chèn ép rễ thần kinh gây ra những biếnđổi về chức năng phản xạ (giảm hoặc mất phản xạ gối - gót), cảm giác (tê,giảm cảm giác nông), vận động (yếu hoặc liệt), rối loạn thực vật và dinhdưỡng dẫn đến teo cơ Biểu hiện bằng dấu hiệu căng rễ và tổn thương chứcnăng rễ thần kinh

+ Các dấu hiệu căng rễ

- Có điểm đau cạnh sống

- Dấu hiệu Lasègue dương tính

- Dấu hiệu chuông bấm dương tính

- Hệ thống điểm đau Valleix ấn đau.

- Ngoài ra còn có thể khám một số dấu hiệu khác như: Neri, Siccar,Bonnet, Dejérine…

+ Tổn thương chức năng rễ thần kinh

- Rối loạn cảm giác: tê hoặc đau theo dải da do rễ thần kinh bị tổnthương chi phối

- Rối loạn vận động: yếu (hiếm khi liệt) các nhóm cơ do rễ thần kinh bịtổn thương chi phối, giảm trương lực cơ của các nhóm tương ứng

- Rối loạn phản xạ: các phản xạ có rễ thần kinh tổn thương tham gia bịgiảm hoặc mất

- Rối loạn thực vật, dinh dưỡng: biểu hiện bằng teo cơ (ở giai đoạnmuộn), thay đổi về da (lạnh, khô, lông cứng dễ gãy…)

Bảng 1.1 Tóm tắt chẩn đoán tổn thương các rễ thần kinh thắt lưng - cùng

L3, L4 Mặt trước đùi, trước

Các cơ trước- ngoài cẳng chân (không thể đi trên gót chân)

S1

Mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón út

Các cơ khu sau cẳngchân (không thể đi bằng ngón chân)

Phản xạ gót

S2 Mặt sau trong đùi và

cẳng chân, gan chân

Các cơ nhỏ ở bàn chân (dạng, khép, gấp các ngón)

Phản xạ da gan chân

S3-S4-S5 Vùng “yên ngựa” đáy

chậu

Cơ thắt hậu môn và bàng quang

Phản xạ hậu môn

1.2.3 Cận lâm sàng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ cho chẩn đoánthoát vị đĩa đệm nhưng chụp X quang cột sống thắt lưng, chụp đĩa đệm, chụptĩnh mạch gai sống thắt lưng, chụp tĩnh mạch thắt lưng lên, chung ngoài baocứng trước ống sống, chụp bao rễ thần kinh, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộnghưởng từ hạt nhân… Trong đề tài này chúng tôi đề cập đến chụp cộng hưởng từhạt nhân cột sống thắt lưng vì đây là phương pháp không xâm hại, an toàn, cónhiều ưu điểm cho phép chẩn đoán thoát vị đĩa đệm với độ chính xác cao nhất

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI):

Paul Lauterbur là người phát minh ra máy chụp cộng hưởng từ vànhận giải Nobel 2003, tạo hình ảnh cắt ngang cộng hưởng từ đầu tiên của mẫunước Damadian (1975) thu được hình ảnh cộng hưởng từ của động vật Ngày

03 tháng 07 năm 1977 máy cộng hưởng từ và hình ảnh cộng hưởng từ đầutiên ra đời Phương pháp chụp cộng hưởng từ đã được áp dụng tại Việt Nam

từ tháng 12 năm 1996

Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóngradio (dạng sóng điện từ) Nguyên tử hydrogen trong cơ thể dưới tác động từtrường và sóng radio, hấp thụ và phóng thích năng lượng Các mô cơ thể khácnhau sẽ hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhau, thay đổi quá trình từhoá mô Quá trình này sẽ tạo dao động điện thế ở bộ phận nhận tín hiệu Tínhiệu được thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh: hình ảnhcộng hưởng từ, cường độ tín hiệu của các mô được xác định chủ yếu bằng sốhạt nhân nguyên tử Hydro của mô đó

Cộng hưởng từ phân tích nhiều đặc tính mô: Đậm độ Hydrogen tạonên hình ảnh thì T1, thì T2

Hình ảnh thì T1 cho thấy rõ cấu trúc giải phẫu và hình ảnh thì T2 chothấy các thành phần trong ống sống và mô tủy rõ hơn

Hình ảnh cộng hưởng từ cho phép quan sát mô mềm rõ ràng [34], baogồm cả đĩa đệm cột sống thắt lưng Cộng hưởng từ là một kỹ thuật nhạy bén

để xác định vị trí thoát vị đĩa đệm Phương pháp chụp cộng hưởng từ là một

kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hoàn thiện nhất, sử dụng nhiều mặt cắt (Axial,Sagittal, Coronal) có khả năng phát hiện và khảo sát các tổn thương với hìnhảnh chuẩn và độ nhạy cao, cung cấp các chi tiết giải phẫu chính xác và đángtin cậy, giúp cho chẩn đoán sớm và chính xác giai đoạn bệnh để lựa chọnphương pháp điều trị phù hợp.1

Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, hình ảnh cộng hưởng từ sẽhướng dẫn phẫu thuật tốt hơn Các ảnh cắt dọc (sagittal) giúp đánh giá toàn bộcột sống thắt lưng, vị trí và số tầng thoát vị

Các ảnh cắt ngang theo trục (Axial) cho thấy các thoát vị trung tâm,cạnh trung tâm (phải, trái) và thoát vị lỗ liên hợp Phối hợp ảnh dọc và ảnhngang sẽ đánh giá được mức độ thoát vị chèn ép vào tuỷ sống, rễ thần kinh,khoang dịch não-tuỷ, đánh giá mức độ hẹp lỗ liên hợp, hẹp ống sống, hẹpngách bên và vôi hoá dây chằng vàng Hình ảnh cộng hưởng từ có chất đốiquang từ cũng có thể xác định quá trình viêm nhiễm của rễ thần kinh do sựthu nhận tín hiệu tương phản ở những cấu trúc thần kinh, trong đó hàng ràomáu-não đã bị thay đổi Hình ảnh cộng hưởng từ trở thành kỹ thuật hình ảnhđược chọn lựa để xác định sự hiện diện của thoát vị đĩa đệm

+ Vị trí đĩa đệm thoát vị

+ Thoát vị đĩa đệm một tầng hay nhiều tầng

- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ

+ Thoát vị đĩa đệm ra trước

+ Thoát vị đĩa đệm ra sau lệch bên

+ Thoát vị đĩa đệm ra sau trung tâm

+ Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt (kiểu Schmorl)

+ Thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép.

+ Thoát vị giả u, có mảnh rời

1.2.4 Các thể thoát vị đĩa đệm

- Thoát vị đĩa đệm giả u: Đĩa đệm thoát vị toàn khối, khi có tác động

chấn thương lên cột sống thắt lưng, có thể một phần hoặc toàn bộ cả khốinhân nhầy di chuyển ra sau, thoát ra khỏi vòng sợi sau có thể xé rách dâychằng dọc sau và xuyên qua (thường một phần vỡ của vòng sợi đi kèm theonhân nhầy), chui vào ống sống gây bệnh cảnh lâm sàng thoát vị đĩa đệm nặng

nề Về triệu chứng, có sự chèn ép rễ đột ngột, liệt xuất hiện sớm, có thể có rốiloạn cơ vòng

- Thoát vị đĩa đệm sau bên: Đây là thể thoát vị đĩa đệm hay gặp, do

vòng sợi và dây chằng dọc sau tạo thành lớp che rất khỏe phía sau cột sống,nhưng hai bên cạnh lại tương đối yếu, nên đĩa đệm thương thoát vị theohướng này - hướng sau bên

- Thoát vị đĩa đệm lỗ ghép hay thoát vị bên: Nhân nhầy lồi qua vòng

sợi, thoát vị ra bên, lọt vào lỗ liên đốt và có thể bị kẹt giữa các mép thân đốtsống kề nhau gây ra cơn đau đột ngột ở vùng thắt lưng Đau thường rất dữdội, liên tục, tăng lên khi vận động cột sống Bệnh nhân bị thể thoát vị này cóbệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề

- Thoát vị đĩa đệm trung tâm: Thoát vị đĩa đệm ra sau

- Thoát vị đĩa đệm ra trước: Hiếm gặp, lâm sàng nghèo nàn.

- Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt (thoát vị đĩa đệm kiểu Schmorl):

thường do phát hiện tình cờ

- Thoát vị đĩa đệm hai bên: phía sau của vòng sợi có thể bị hư biến cảhai bên của đường giữa, những mảnh vỡ nhân nhầy lồi ra hai bên cùng mộtlúc hoặc hai lần khác nhau Do đó bệnh nhân có thể bị đau một bên trướchoặc cả hai bên cùng một lúc

- Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng: Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơinhưng không nhất thiết phải ở những đĩa đệm kề nhau hay cùng một bên Nếu

có thoát vị đĩa đệm nhiều tầng cần cân nhắc kỹ khi quyết định điều trị phẫuthuật Về lâm sàng thoát vị đĩa đệm nhiều tầng có biểu hiện rất phong phú vàđiển hình hơn các trường hợp thoát vị đĩa đệm đơn

1.2.5 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Chẩn đoán xác định = chẩn đoán lâm sàng + cận lâm sàng

Các bước chẩn đoán:

 Bước 1: Chẩn đoán xác định có thoát vị đĩa đệm.

+ Căn cứ lâm sàng: là tiêu chuẩu chẩn đoán thoát vị đĩa đệm ứng dụng(modified) theo Saporta, đây là tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nhưng có độ nhạy

và độ đặc hiệu tương đối cao

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo modified Saporta: bệnh nhân được chẩnđoán xác định là thoát vị đĩa đệm khi có 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệuchứng sau:

- Có yếu tố chấn thương

- Đau cột sống thắt lưng lan dọc theo dây thần kinh hông to

- Đau có tính chất cơ học

- Lệch, vẹo cột sống

- Dấu hiệu chuông bấm (+)

- Dấu hiệu lasègue (+)

+ Căn cứ cận lâm sàng:

- Chụp X quang thường có tam chứng Barr

- Căn cứ vào chụp bao rễ thần kinh cột thuốc cản quang bị chèn ép ởcác mức độ khác nhau

- Căn cứ vào phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng thấy hìnhảnh trực tiếp của đĩa đệm thoát vị

 Bước 2: Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm

+ Chẩn đoán xác định tầng đĩa đệm bị thoát vị:

Bước 1: xác định rễ nào bị tổn thương

Bước 2: căn cứ vào quy luật xung đột đĩa - rễ để xác định đĩa đệm nào

bị thoát vị

Nếu thoát vị đơn thuần gây đau một rễ: quy luật xung đột đĩa- rễ làcác rễ bị thương tổn do đĩa đệm ở tầng trên nó bị thoát vị chèn ép vào Cụ thể:tổn thương rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L1- L2, rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L2-

L3, rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L3- L4, rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L4- L5, rễ S1 là

do thoát vị đĩa đệm L5- S1

Nếu thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: Quy luật xung đột đĩa- rễ là dođĩa đệm ở cùng tầng của nó bị thoát vị chèn vào Cụ thể: tổn thương rễ L1 là

do thoát vị đĩa đệm L1- L2, rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L2- L3, rễ L3 do thoát

vị đĩa đệm L3- L4, rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L4- L5, rễ L5 là do thoát vị đĩađệm L5- S1

- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau: chẩn đoánđịnh khu dựa vào lâm sàng rất khó khăn

- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đĩa đệm (rễ L5 hai bên hay rễ S1 haibên) đa số do thoát vị đĩa đệm ở vị trí sau giữa hoặc ra sau ở hai bên Triệuchứng đau rễ thường tăng, giảm không đều nhau ở hai bên

- Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khunhưng quan trọng vì thường là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do khốithoát vị lớn (thể giả u) chèn ép đuôi ngựa

 Bước 3: Chẩn đoán giai đoạn: theo Arseni

- Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (protrusion) với biểu hiên lâm sàng là đauthắt lưng cục bộ

- Giai đoạn II: Kích thích rễ, trên lâm sàng biểu hiện là các dấu hiệucăng rễ rất điển hình

- Giai đoạn III: Chèn ép rễ và làm giảm dẫn truyền thần kinh

+ Giai đoạn 3a: Mất một phần dẫn truyền thần kinh, trên lâm sàngbiểu hiện là giảm chức năng cảm giác, phản xạ, yếu vận động và rối loạn chứcnăng thực vật – dinh dưỡng (teo cơ nhẹ tương ứng ) của rễ thần kinh bị đĩađệm thoát vị chèn ép.

+ Giai đoạn 3b: Mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh, khi đó trên lâmsàng rễ thần kinh bị chèn ép sẽ mất chức năng cảm giác, vận động (liệt cơtương ứng), mất phản xạ gân xương tương ứng

- Giai đoạn IV: Hư đĩa-khớp (discarthrose), hư đĩa đệm, hư đốt sốngthứ phát, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục

 Bước 4: Chẩn đoán thể thoát vị đĩa đệm.

Chẩn đoán thể thoát vị đĩa đệm phải dựa vào hình ảnh cộng hưởng từhoặc hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mới chính xác, tuy nhiên trên lâm sàng cácthể thoát vị đĩa đệm cũng có những đặc điểm nhận biết nhất định

- TVĐĐ ra trước: thường chỉ có hội chứng cột sống, biểu hiện là đauthắt lưng mạn tính, không có hội chứng rễ thần kinh

- TVĐĐ ra sau – bên: là thể thường xuyên gặp nhất, bảng lâm sàngcủa thể này có đấy đủ cả hội chứng cột sống và hội chứn rễ thần kinh điểnhình

- TVĐĐ vào phần xốp thân đốt sống (thoát vị đĩa đệm kiểu Schmor):bảng lâm sàng có hội chứng cột sống, không có hội chứng rễ thần kinh

- TVĐĐ vào lỗ ghép: bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, bệnh nhân đau

ở mọi tư thế, đau rất dữ dội và rất điển hình

- TVĐĐ vào ống sống (thoát vị đĩa đệm kiểu giả u): lâm sàng hộichứng chèn ép tủy hoặc chèn ép đuôi ngựa xuất hiện đột ngột sau một chấnthương

Cho đến nay, trên thế giới và ở Việt Nam có nhiều phương pháp điềutrị thoát vị đĩa đệm như điều trị bảo tồn (conservative treatment), điều trị canthiệp (invasive treatment) và điều trị phẫu thuật (operative treatment).

1.4.1 Điều trị bảo tồn bằng thuốc

Nguyên tắc là phải bất động, nằm giường cứng 5 - 7 ngày (trong giaiđoạn cấp tính) và đeo đai thắt lưng trong suốt quá trình điều trị:

* Thuốc giảm đau - chống viêm

- Nhóm thuốc giảm đau thông thường: (tiêu biểu là Acetamynophenthường dùng Efferalgan liều 500mg /lần tối đa 2g /ngày)

Tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống và vỏ não ngăn chặn tổng hợpProstaglandin

- Nhóm non - steroid :

Nhóm Salịcilic, Pyasolon, indol tiêu biểu là Aspirin có tác dụngchống viêm, chống đông vón tiểu cầu, hạ sốt, giảm đau nguy cơ thường gặp

là phản ứng quá mẫn, kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá

Liều lượng 500mg/ lần nghiền nhỏ uống lúc no tối đa 2g/ ngày

Nhóm Meloxicam (Mobic) liều 7,5 mg ¿ 2 lần / ngày

Tác dụng chống viêm mạnh, hấp thu qua đường tiêu hoá nhanh

Tác dụng phụ: khó tiêu, buồn nôn đau bụng táo bón đầy hơi, nổi mềđay, mệt mỏi, ù tai, ngủ gật

dễ dàng qua đường tiêu hoá dễ thấm vào mô và dịch bao khớp

Tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, thận, hen (giảm đi rõ rệt chỉ cònkhoảng 0,1 – 1%)

Liều Celeblex 100mg ¿ 4 lần/ ngày

* Thuốc giãn cơ:

Tác dụng làm giảm trạng thái co cứng cơ vân (giãn cơ trung ương)

giảm trương lực cơ vân do tác dụng lên trung tâm duy trì trương lực cơ ở nãogiữa, hành tuỷ và tuỷ sống (ức chế tạm thời các phản xạ đơn và đa xinap tạicác neuron trung gian ở tuỷ sống và trên thần kinh trung ương qua đường dẫntruyền hệ lưới hành não - tuỷ sống

Tiêu biểu là MydocalmR (hoạt chất tolperisone được tổng hợp đầu tiênvào năm 1956 bởi Nádor, có mặt trên thị trường)

Mydocalm dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn (nhược cơ, hạhuyết áp, nhức đầu, đầy bụng ), không có tác dụng gây ngủ (như các thuốcgiãn cơ khác)

* Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh

- Paralys có thành phần hoạt chất là Galanthamine hydrobromid có tácdụng bổ sung Acetylcholin giúp bảo tồn chức năng Cholinergic, ức chế hoạttính Acetylcholinesterase, loại Enzym hủy hoại Acetylcholin là chất dẫntruyền thần kinh quan trọng nhất cơ thể, tăng cường hoạt tính của một sốReceptor nicotinic ở các sinap của não, kéo dài hoạt động của acetylcholintrên màng sau sinap và tích lũy ở khe sinap làm tăng cường độ và thời giandẫn truyền thần kinh tới mô cơ, cường độ và thời gian co cơ tăng lên

Cách dùng: Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

Liều lượng tăng dần người lớn từ 5mg - 15mg/ngày, trẻ em 0,25 - 5mg/ngày Đóng ống 2,5mg/1ml tiêm sáng, chiều (tăng dần cho tới khi bệnh nhânvẫn chịu được) Thời gian dùng tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý có thể kéodài đến 40 - 60 ngày và dùng lặp lại 2 - 3 lần cách nhau 1 - 1,5 tháng

* Vitamin nhóm B liều cao

- Methylcobal là một coenzym của vitamin B12, có tác dụng phụchồi tổn thương về dẫn truyền thần kinh thông qua tăng tổng hợp axit nucleic

và protein trong tế bào thần kinh qua chu trình chuyển hoá Methyl, tăngcường sự vân chuyển dinh dưỡng trong sợi trục thúc đẩy quá trình myelin hoánhờ tăng tổng hợp lecithin phục hồi sớm các dẫn truyền qua sinap và tái phụchồi mức độ suy giảm dẫn truyền thần kinh

- Neurobion tiêm bắp 1 - 2 ống / ngày

* Thuốc phục hồi myelin

Nucleo - CMP tác dụng tái tạo myelin của sợi trục thần kinh và cảithiện chức năng thần kinh do cung cấp nucleotid chuyên biệt để tổng hợp cácthành phần chính của bao myelin là Sphingomyelin, glycerofosfolipit

Dùng viên 5mg 2 - 4 viên /ngày ống 10mg tiêm bắp 1 ống/ ngày

Tác dụng không mong muốn chưa được ghi nhận

* Thuốc an thần (tuỳ từng trường hợp lựa chọn thuốc cho phù hợp).

* Liệu pháp Corticoid: dùng tiêm ngoài màng cứng hoặc phong bế

quanh rễ thần kinh với các thuốc thường dùng là: Hydrocortison acetat, medrol, Diprospan…pha với Lidocain hoặc Novocain [4]

Depo-Liều: Depo-medrol 40mg ¿ 1 ống pha với Novocain 1% ¿ 1 ống(tiêm 2 ngày 1 mũi hoặc 1 tuần 2 mũi ¿ 2 tuần)

Lưu ý biến chứng: Nhiễm khuẩn, thủng màng cứng, tụt huyết áp

- Phương pháp nhiệt nóng Paraffin: Paraffin có nhiệt dung cao vì vậy

nó được sử dụng để làm tăng nhiệt và cung cấp năng lượng sẽ làm tăng cườngchức năng sinh học tạo chỗ

- Phương pháp kéo giãn cột sống: sẽ tác động vào nhiều điểm khácnhau của đoạn vận động cột sống làm giãn cơ tích cực, làm duỗi cột sống, làmgiãn rộng và giảm áp lực các khoang gian cột sống là tăng thấm dịch vào nuôidưỡng đĩa đệm, dẫn đến giảm đau, tăng tầm vận động của đoạn cột sống bịhạn chế vận động, khôi phục lại hình dáng giải phẫu của cột sống và tạo điềukiện thuận lợi cho đĩa đệm thoát vị có khả năng trở về vị trí cũ Thường trướckhi kéo dãn cột sống, người ta dùng nhiệt nóng paraffin, sau đó bệnh nhân thưgiãn rối bắt đầu vận động

1.4.3 Điều trị can thiệp tối thiểu

- Phương pháp tiêm nội đĩa đệm: dùng corticoid, máu tự thân, hoá tiêunhân, bằng chymopapian

- Phương pháp chọc hút đĩa đệm qua da được tiến hành thường quy tại

Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện 108

- Phương pháp chọc - cắt đĩa đệm qua da được tiến hành thường quy tạibệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Phương pháp giảm áp đĩa đệm qua da băng LASER: đang được tiếnhành thường quy tại Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện 103 và Trungtâm Y - Sinh Thành phố Hồ Chí Minh

- Phương pháp điều trị bằng sóng radio được tiến hành tại Bệnh việnViệt Đức, Hà Nội

1.4.4 Điều trị phẫu thuật

Có hai dang phẩu thuật hiện nay đang được áp dụng là: phẫu thuật mở

và phương pháp mổ nội soi đĩa đệm Tuy nhiên, phương điều trị bằng phẩu

thuật chỉ là giai đoạn cuối cùng khi mà mọi nỗ lực điều trị bảo tuồn nội khoa

đã thất bại

1.4.5 Nhận xét hiệu quả các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm

Nhìn chung trong các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng thì không có phương pháp nào là độc tôn, mỗi phương pháp đều cólợi thế và bất lợi, ưu và nhược điểm hơn so với các phương pháp khác

Các phương pháp can thiệp tối thiểu và phẫu thuật mở có ít nhiều hạnchế khác nhau Phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu như chọc hút đĩa đệm,tiêm nội đĩa đệm và phương pháp phẫu thuật mở không phải cơ sở điều trị nàocũng có thể tiến hành được, vì những phương pháp này đòi hỏi kỹ năng lâmsàng cao, chỉ thực hiện được ở những bệnh viện lớn với trang thiết bị hiện đại,chi phí tốn kém hơn nữa chỉ định cho những phương pháp này rất hẹp(khoảng 10% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm điều trị bằng phẫu thuật mở)

Các phương pháp hiện đại được vận dụng trong thời gian gần đây nhưđiều trị bằng năng lượng LASER hay bằng năng lượng Radio bao giờ cũng đòihỏi những trang bị kỹ thuật đắt đỏ đi kèm theo mà không phải cơ sở y tế nàocũng có thể mua sắm được và phương pháp này cũng đòi hỏi phải có một độingũ cán bộ kỹ thuật lành nghề Một yếu điểm nữa của phương pháp là giá thànhcao, nhiều bệnh nhân không có đủ điều kiện kinh tế để tham gia thủ thuật

Phương pháp điều trị bảo tồn từ lâu nay vẫn chứng minh được tính cầnthiết không thể phủ nhận của nó Các tác giả trong nước trong nước và trênthế giới đều thống nhất quan điểm là 90 - 95% số bệnh nhân thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng điều trị khỏi bằng phương pháp điều trị bảo tồn Đây làphương pháp điều trị đơn giản, hiệu quả điều trị cao và có thể ứng dụng chomọi cơ sở y tế của các tuyến Bệnh nhân được chỉ định điều trị nhiều đợt xen

kẽ các khoảng thời gian nghỉ giãn cách Trang thiết bị và thuốc cần dùng córất sẵn trên thị trường

Phác đồ tối ưu trong điều trị bảo tồn là tiêm ngoài màng cứng dùngthuốc kết hợp kéo giãn cột sống, cũng như lý liệu pháp Phương pháp nàycàng hiệu quả hơn vì gần đây các loại dược phẩm có nhiều và chất lượng cao,các loại trang bị điều trị vật lý phong phú đa dạng.

Ngày nay đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị bảo tồn thoát vịđĩa đệm đang được áp dụng như:

+ Hồ Hữu Lương và cộng sự đã nghiên cứu điều trị thoát vị đĩa đệmbằng tiêm ngoài màng cứng kết hợp với kéo giãn cột sống đồng thời xôngngải cứu vùng thắt lưng, nhóm nghiên cứu đã thu được kết quả điều trị rất khảquan Có tới 87% số bệnh nhân đạt mục đích điều trị (có nghĩa là kết quả điềutrị bệnh thuyên giảm trên 50%) 60% số bệnh nhân đạt kết quả rất tốt

+ Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Duy Đào đã nghiên cứu điều trị thoát vịđĩa đệm bằng trị liệu tiêm ngoài màng cứng không kết hợp với các kỹ thuậtkhác Các tác giả thông báo 60% số bệnh nhân có kết quả điều trị tốt (thuyêngiảm bệnh từ 70 - 100%), 22,5% số bệnh nhân đạt kết quả điều trị khá (thuyêngiảm bệnh từ 50 - < 70%), số bệnh nhân có kết quả điều trị không thỏa mãn là17,5%

+ Nguyễn Văn Chương và cộng sự với một mẫu bệnh nhân khá lớn(n=77) đã chứng minh rằng có thể điều trị thành công thoát vị đĩa đệm cộtsống thắt lưng chỉ bằng phương pháp tiêm ngoài màng cứng đơn thuần và đạtkết quả tốt Kết quả nghiên cứu cho thấy với liệu trình điều trị 10-10-10 (cónghĩa là 10 ngày điều trị, 10 ngày nghỉ và 10 ngày điều trị củng cố) tỷ lệ bệnhnhân giảm số điểm lâm sàng trên 80% ngay sau lỉệu trình điều trị là 73% tổng

số bệnh nhân, tỷ lệ này còn được nâng lên 89% số bệnh nhân sau khi chấmdứt điều trị 2 - 3 tuần lễ

+ Hà Hoàng kiệm, Trương Quang Tuyết nghiên cứu điều trị bệnhnhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chỉ bằng điều trị vật lý, các tác giảcho rằng có thể điều trị thành công thoát vị đĩa đệm cho khoảng 67% số bệnhnhân mà không cần dùng thuốc cho bệnh nhân.

+ Phan Thanh Hiếu 2009, nghiên cứu chỉ định điều trị bảo tồn thoát vịđĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp dùng thuốc Kết quả nghiêncứu trên 153 bệnh nhân cho thấy với phương pháp điều trị kết hợp dùng thuốcvới vật lý trị liệu đạt mục tiêu điều trị là 86,27%; trong khi đó với phươngpháp dùng thuốc đơn thuần là 71,15% và với phương pháp điều trị vật lý trịliệu đơn thuần là 68%

Ở Lào hiện nay, điều trị thoát vị đĩa đệm cốt sống thắt lưng chủ yếubằng phương phương pháp điều trị bảo tồn bằng dùng thuốc, vật lý trị liệu vàphẫu thuật mở Trong điều trị bảo tồn bằng thuốc có sự dụng phương phápphong bế cạnh rễ thần kinh là tiêm phong bế quanh rễ thần kinh và tiêm ngoàimàng cứng Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quảcủa từng phương pháp nêu trên

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

111 bệnh nhân độ tuổi từ 19-75 gồm 70 nam 41 nữ,được khám, chẩnđoán và điều trị tai Bộ môn-khoa Nội thần kinh (AM4)-Viện Quân Y 103,từtháng11-2010 đến tháng 3-2011 Đối tượng nghiên cứu được chọn một cáchngẫu nhiên chia thành 2 nhóm:

- Nhóm I: Bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điềutrị bằng phương pháp tiêm ngoài màng cứng (57 bệnh nhân)

- Nhóm II: Bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điềutrị bằng phương pháp phong bế quanh rễ thần kinh (54 bệnh nhân)

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Tiêu chuẩn lâm sàng

- Bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng theotiêu chuẩn của Saporta (1970) đã được Bộ môn Nội Thần kinh - Viện 103 cảitiến Có từ 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau:

Có yếu tố chấn thương

Đau cột sống thắt lưng lan theo thần kinh hông to

Đau có tính chất cơ học

Lệch, vẹo cột sống

Dấu hiệu chuông bấm dương tính

Dấu hiệu Lasègue dương tính

- Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm CSTL giai đoạn II đến IIIa của Arseni(1973) như sau:

Giai đoạn 1: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ Giai đoạn 2: kích thích rễ

Giai đoán 3: chèn ép rễ

3a: mất một phần dẫn truyền của rễ

3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh Giai đoạn 4: hư đĩa - khớp

 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh.

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sốngthắt lưng và có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã phẫu thuật

- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở bệnh nhân bị u, lao cột sống

- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể giả u

- Bệnh nhân có chống chỉ định với corticoid

- Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nội khoa kết hợp khác như : Đái tháo đường, suy gan, ỉachảy, loét dạ dày - hành tá tràng, nghiện rượu, ngộ độc cấp, mạn tính, tănghuyết áp…

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, có đối chứng

2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng

- Lập bệnh án nghiên cứu

- Khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu vàthống kê theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất với những nội dung chínhsau:

+ Xác định các đặc điểm chung như: tuổi, giới tính, nghề nghiệp…

+ Xác định các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị.

- Đánh giá kết mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm lâm sàng của Bộmôn Nội thần kinh - Bệnh viện 103 do Nguyễn Văn Chương đề xuất Mức độlâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng dựa vào những tiêu chuẩn sau:

1 Cong sinh lý cột sống thắt lưng:

3 Các điểm đau Valleix

Không có điểm đau (0 điểm)

Có điểm đau (1 điểm)

4 Dấu hiệu Lasègue

Từ trên 0- 25% (1 điểm) Từ trên 50 đến 75% (3 điểm)

Từ trên 25- 50% (2 điểm) Từ trên 75- 100% (4 đểm)

8 Đau có tính chất cơ học

Đau không có tính chất cơ học (0 điểm)Đau tăng khi đi lại, ho hắt hơi (1 điểm)Đau tăng ngay khi ngồi, đứng dậy (2 điểm)

9 Teo cơ

Không có (0 điểm) Có: (1 điểm)

10 Cảm giác nông

Bình thường (0 điểm)Giảm ……… ………(1 điểm)Mất……… ………(2 điểm)

11 Vận động

Bình thường……….(0 điểm)Giảm (liệt độ 1-2)………(1 điểm)Liệt hoàn toàn (độ 3-5) (2 điểm)

Tổng số bảng điểm lâm sàng: 25 điểm

2.2.3 Nghiên cứu hình ảnh chụp phim cộng hưởng từ

Căn cứ vào hình ảnh trên tín hiệu T1, T2 ở bình diện cắt dọc và cắtngang để chấn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đồng thời phân tíchcác chỉ tiêu:

- Thể thoát vị:

+ Thoát vị ra trước, thoát vị vào thân đốt

+ Thoát vị ra sau lệch bên, thoát vị ra sau trung tâm

+ Thoát vị vào lỗ ghép, thoát vị có mảnh rời, thoát vị thể giả u

- Vị trí thoát vị: L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1

- Số lượng đĩa đệm cột sống thắt lưng thoát vị:

+ Thoát vị 1 tầng

+ Thoát vị đa tầng

2.2.4 Nghiên cứu điều trị

 Phác đồ điều trị chung cho 2 nhóm

- Kéo giãn, vật lý trị liệu.

+ Nhiệt nóng bằng Paraffin

+ Kéo giãn cột sống

- Thuốc chống viêm Non-Steroid:

Meloxicam 7,5mg, nhà sản xuất Meyer - BPC Bến Tre, Việt Nam;ngày uống 2 viên chia 2 lần vào lúc no.

- Thuốc giãn cơ:

Myonal 50mg (Eperisone hydrochloride), NSX Eisai Co., Ltd, Japan;ngày uống 3 viên chia 3 lần

- Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh:

Paralys (Galantamin), nhà sản xuất Công ty Dược và trang thiết bị Y tếBình Đinh – Bidiphar; Ngày tiêm 2 ống

- Vitamin nhóm B:

Neurobion (Diclofenac sodium; Pyridoxol HCL; Thiamin nitrate;Vitamin B12), nhà sản xuất PT Merck Tbk Indonesia, ngày tiêm bắp 1 lọ

 Thuốc tiêm ngoài màng cứng và phong bế quanh rễ thần kinh

- Depo - Medrol (Methylprenisolon acetat) 40mg/1ml, NSX Pfizer, Bỉ

- Novocain 1%

Liệu trình 1 tuần tiêm 2 lần, một liệu trình tiêm 4 -5 lần

 Quy trình tiêm ngoài màng cứng

Phong bế ngoài màng cứng là đưa thuốc vào khoang ngoài màng cứng: cótác dụng làm giảm đau, chống viêm thắt lưng và đau thần kinh hông to Thủthuật tiêm ngoài màng cứng đã được thông báo lần đầu tiên vào năm 1952

- Săng có lỗ: 1 cái

- Khay men vô trùng: 01

- Khay men hữu trùng: 01

- Kim chọc ống sống thắt lưng 22G

- Bơm tiêm 5ml: 2 cái

- Găng tay vô khuẩn: 02

- Gạc vô khuẩn, bông cồn iod, cồn trắng 700, kìm Kocher

- Pha 1ml Depo - Medrod + 2ml Novocain, bơm vào khoang ngoàimàng cứng qua kim

- Rút kim bơm, băng vô trùng

Yêu cầu bệnh nhân nằm nghỉ tại giường

c Tư thế bệnh nhân sau tiêm.

Nằm nghiêng, bên đau ở dười Nếu bệnh nhân đau hai chân thì nằm ở

tư thế ngửa

 Quy trình phong bế rễ thần kinh

- Tư thế bệnh nhân nằm sấp (hoặc ngồi)

- Sát khuẩn chổ tiêm bằng iod (1 lần) và cồn trắng (2 lần)