Nghiên cứu tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ của phương pháp kéo giãn bằng nẹp không khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống bệnh lý phổ biến, vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC) có tỷ lệ mắc cao, đặc biệt người 50 tuổi.Bệnh lý thường biểu đau cổ, đau cổ-vai, đau cổ-vai-cánh tay, cổ-vai-bàn tay, giảm cảm giác dị cảm, yếu liệt vận động chân tay, chóng mặt, buồn nôn, nôn…dẫn đến giảm khả làm việc, giảm chất lượng sống, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày người bệnh Việc điều trị bệnh lý TVĐĐCSC nhằm mục đích phục hời chức thần kinh, giảm đau, đưa bệnh nhân với sống bình thường có chất lượng Đã có nhiều phương pháp hiệu như: vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống cổ, thuốc giảm đau, kháng viêm,giãn cơ, phong bế rễ thần kinh cổ phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm thoát vị nhiên, phần lớn bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn Kéo giãn cột sống cổ biện pháp có hiệu điều trị bảo tồn tác động chế bệnh sinh TVĐĐCSC Kéo giãn giá kéo giường kéo có nhược điểm bệnh nhân phải đến sở điều trị có trang thiết bị, trình kéo giãn phải nghỉ ngơi, phải có đai cố định cổ sau kéo giãn Để khắc phục nhược điểm này, thiết bị kéo giãn đai bơm khí đã đưa vào sử dụng bước đầu chứng tỏ có nhiều ưu điểm linh động, nhẹ nhàng,được sử dụng thiết bị kéo giãn cá nhân, thuận lợi, tiến hành nhà mà vẫn đảm bảo tác dụng điều trị Tuy nhiên, vấn đề chưa nghiên cứu cách có hệ thống Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ số số dẫn truyền thần kinh bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Đánh giá tác dụng điều trị vị đĩa đệm cột sống cở phương pháp kéo giãn nẹp khơng khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn nhóm nghiên cứu Tính cấp thiết TVĐĐCSC bệnh lý thối hóa vị đĩa đệm, tảng thối hóa đốt sống, hình thành gai xương gây kích thích, chèn ép rễ thần kinh hẹp đường kính ngang ống sống gây chèn ép tủy cổ theo mức độ khác nhau.Bệnh lý không điều trị thườngdẫn đến giảm khả làm việc, giảm chất lượng sống, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày người bệnh Mặc dù đã có nhiều cơng trình nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán điều trị nước cũng giới vẫn cần phải tiếp tục nghiên cứu nhằm giúp điều trị hiệu bệnh Do việc đánh giá cách hệ thống kết phương pháp dùng nẹp kéo giãn khơng khí kết hợp phác đờ điều trị bảo tờn để chữa vị đĩa đệm cột sống cổ Việt Nam cần thiết vì phương pháp điều trị đơn giản hiệu với nhóm bệnh thường gặp Những đóng góp luận án Luận án cung cấp thông tin kinh nghiệm, tác dụng phương pháp kéo giãn cột sống đai bơm khí điều trị bảo tờn vị đĩa đệm cột sống cổ Việt Nam.Sau tuần điều trị: 90,74% bệnh nhân nhóm nghiên cứu có mức độ cải thiện triệu chứng từ tốt trở lên, cao nhóm chứng 55,56% (p< 0,001).Sau tháng điều trị: 100% bệnh nhân nhóm nghiên cứu có mức độ cải thiện triệu chứng từ tốt trở lên, tốt chủ yếu chiếm 87%.Trong trình điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phương pháp kéo giãn nẹp khơng khí kết hợp phác đờ điều trị bảo tồn chưa gặp tai biến, biến chứng Bố cục luận án: Luận án trình bày 132 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 39 trang, bàn luận 30 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 42 bảng, 11 biểu đờ, gờm 154 tài liệu tham khảo có 14 tài liệu tiếng Việt 150 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, chức cột sống cổ 1.2 Bệnh sinh, bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.2.1 Bệnh sinh Thoát vị đĩa đệm hậu q trình thối hóa nhân nhày, tiếp sau đến bao sợi đĩa đệm, thường xảy sau chấn thương lớn vi chấn thương Q trình thối hóa tiến triển theo tuổi thường phát triển nhiều khoang gian đốt 1.2.2 Bệnh Trên giới, đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân chế gây TVĐĐCSC Đa số tác giả nhấn mạnh hai chế thối hóa cột sống cổ chấn thương, thối hóa cột sống đóng vai trò Hiện nay, việc nghiên cứu bệnh sinh, bệnh vẫn tiếp tục tiến hành 1.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.4 Triệu chứng lâm sàng Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phong phú, thay đổi tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị giai đoạn bệnh Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng rễ- tủy kết hợp, hội chứng rối loạn thần kinh thực vật Đa số tác giả mô tả ba hội chứng Tuy nhiên, cũng có số tác giả đề cập đến tất bốn hội chứng 1.5 Triệu chứng cận lâm sàng Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng bao gồm: chụp Xquang thường qui, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, ghi điện cơ, điện thần kinh 1.5.1 Chụp Xquang cột sống cổ thường qui 1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính 1.5.3 Chụp cộng hưởng từ 1.5.3.1 Hình ảnh vị đĩa đệm cộng hưởng từ Trên ảnh cộng hưởng từ khối đĩa đệm vị phần đờng tín hiệu với đĩa đệm nhơ phía sau so với bờ sau thân đốt sống không ngấm thuốc đối quang từ + Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn cột sống cổ, vị trí số tầng vị + Các ảnh cắt ngang cho thấy kiểu thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm lỗ ghép Phối hợp ảnh dọc ngang đánh giá mức độ thoát vị chèn ép vào tủy sống rễ thần kinh, gây đè ép khoang dịch não tủy phù tủy cùng mức 1.5.3.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ Phân loại MSU Phân loại MSU đã dựa kích thước vị trí khối vị CHT, tương quan với triệu chứng lâm sàng thích hợp để đưa việc lựa chọn phẫu thuật “Độ chèn ép thần kinh” Nguyễn Văn Chương Tác giả Nguyễn Văn Chương năm 2015 đã đề xuất dùng “Độ chèn ép thần kinh” hình ảnh CHT để đánh giá mức độ chèn ép đĩa đệm thoát vị gây nên, đảm bảo nguy chèn ép tủy rễ thần kinh tương đương nhau.“Độ chèn ép thần kinh” ứng dụng để chẩn đoán theo dõi kết điều trị TVĐĐ lâm sàng cần nghiên cứu để tiếp tục hoàn thiện thêm 1.5.4 Ghi điện 1.5.5 Ghi điện thần kinh Khảo sát dẫn truyền thần kinh phối hợp với điện kim giúp cho việc chẩn đoán tượng phân bố thần kinh Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh bao gồm đo thời gian tiềm vận động ngoại vi (vận động cảm giác), tốc độ dẫn truyền dây thần kinh (NCV Nerve conduction velocity) bao gồm tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV) thời gian tiềm sóng F(vận động) Thường đo số dây thần kinh dây thần kinh trụ quay cho chi trên, dây chày sau, dây hiển mác nông mác sâu cho chi 1.6 Điều trị Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gồm: điều trị bảo tồn, điều trị phẫu thuật phương pháp can thiệp khác 1.6.1 Điều trị bảo tồn 1.6.1.1 Chỉ định điều trị bảo tồn 1.6.1.2 Các phương pháp điều trị bảo tồn - Bất động cột sống cổ - Liệu pháp dùng thuốc - Kéo giãn cột sống cổ Kéo giãn cột sống phương pháp điều trị cổ điển, đồng thời cũng phương pháp điều trị đại Tác dụng kéo giãn cột sống cổ + Làm giảm áp lực nội đĩa đệm: + Điều chỉnh sai lệch khớp đốt sống cột sống + Giảm chèn ép rễ thần kinh + Làm giãn thụ động Có thể nói lâm sàng kéo giãn cột sống mang lại kết khả quan: giảm hội chứng đau cột sống, giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh, giảm cong vẹo cột sống, giảm co cứng cơ, tăng khả vận động tính linh hoạt cột sống Hiện có nhiều phương pháp kéo giãn cột sống kéo giãn liên tục, kéo giãn lực tự trọng, kéo lực đối trọng, kéo giãn nước, kéo giãn xung lực với nhiều thiết bị kéo giãn khác Mỗi loại thiết bị có ưu nhược điểm riêng Trong thiết bị kéo giãn nẹp khơng khí đưa vào sử dụng bước đầu chứng tỏ có nhiều ưu điểm tính linh động, nhẹ nhàng sử dụng thiết bị kéo giãn cá nhân, thuận lợi mà vẫn đảm bảo tác dụng điều trị Disk Dr CS-300 hãng Changeui Medical (Hàn Quốc)được đời với cải tiến sức kéo cũng gia tăng độ thoải mái cho người đeo trình điều trị - Vật lý trị liệu - Xoa bóp bấm nắn Theo số tác giả, xoa bóp bấm nắn có tác dụng tốt làm kỹ thuật 1.6.2 Điều trị can thiệp tối thiểu 1.6.2.1 Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm laser qua da 1.6.2.2 Liệu pháp hóa tiêu nhân 1.6.2.3 Điều trị giảm áp đĩa đệm sóng radio 1.6.2.4 Lấy đĩa đệm qua da nội soi 1.6.3 Điều trị phẫu thuật CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 99 bệnh nhân TVĐĐCSC chẩn đoán lâm sàng chụp CHT chẩn đoán xác định Tất bệnh nhân điều trị Khoa Thần kinh-Bệnh viện Quân y 103 Khoa Thần kinh - Bệnh viện Quân y 354 - Tổng cục Hậu cần từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 12 năm 2015 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Lâm sàng + Có hội chứng cột sống cổ + Có hội chứng: * Hội chứng chèn ép rễ thần kinh cổ * Hội chứng chèn ép tủy cổ * Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật thiểu hệ động mạch sống - Cận lâm sàng + Chụp CHT cột sống cổ có hình ảnh TVĐĐCSC + Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng phù hợp với vị trí vị phim cộng hưởng từ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - TVĐĐCSC có mảnh rời, kèm theo gai xương, phát sụn gian đốt sống - TVĐĐCSC kèm theo bệnh thần kinh nội khoa khác: viêm đa dây thần kinh, xơ cột bên teo cơ, u tủy, viêm tủy, chấn thương cột sống, rối loạn đông chảy máu, suy gan, suy thận, lao, có sốt, hoại tử đĩa đệm lao, ung thư cột sống, đái tháo đường, nghiện rượu, có bệnh thần kinh ngoại vi - Bệnh nhân đã mổ cột sống cổ TVĐĐ, chấn thương - Bệnh nhân 18 tuổi bệnh nhân 70 tuổi - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu * Chia đối tượng nghiên cứu ngẫu nhiên thành hai nhóm : - Nhóm nghiên cứu (54 bệnh nhân):được kéo giãn nẹp khơng khí kết hợp với phác đờđiều trị bảo tờn - Nhóm chứng (45 bệnh nhân): bệnh nhân nhóm gờm người không tham giađiều trị kéo giãn vàđược điều trị theo phác đồ bảo tồn 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang, có so sánh đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện cho nhóm 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - Máy chụp cộng hưởng từ ACHIEVA 1.5 Tesla hãng Philips khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Quân y 103 - Máy đo dẫn truyền thần kinh NEUROPACK hãng NIHONKONDEN (Nhật Bản) Khoa Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 - Nẹp kéo giãn cột sống cổ Disk Dr CS-300 hãngChangeui Medical (Hàn Quốc) 2.2.4 Các bước tiến hành 2.2.4.1 Xây dựng đề cương phiếu thu thập số liệu (xem phụ lục) 2.2.4.2 Khám lâm sàng 2.2.4.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ - Chụp CHT cột sống cổ thực Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Quân y 103, hai thời điểm (trước điều trị sau điều trị tuần) Riêng với nhóm nghiên cứu tiến hành chụp CHT thêm thời điểm tháng sau điều trị 2.2.4.5 Ghi điện thần kinh Sử dụng máy NEUROPACK hãng NIHON-KONDEN Nhật Bản, máy đặt phòng tiêu chuẩn (nhiệt độ trung bình từ 24-260C) Khoa Thần kinh - Bệnh viện quân y 103 Bảng 2.1 Các giá trị bình thường dẫn truyền thần kinh vận động Khảo sát Dây TK Dây TK trụ Thời gian tiềm vận động (DML)* (ms) 4,2 3,5 Biên độ(amplitude) (mV) > 4,0 > 6,0 Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) 59,3 ± 7,0 58,9 ± 4,4 (m/s) F-Latency** (ms) 26,6 ± 4,4 27,6 ± 4,4 *: DML (distal motor latency) - Thời gian tiềm vận động ngoại biên **: Thời gian tiềm sóng F, tính trung bình từ chuỗi sóng F có với 16 kích thích điện Bảng 2.2 Các giá trị bình thường dẫn truyền thần kinh cảm giác Khảo sát Dây TK Dây TK trụ Thời gian tiềm cảm giác (DSL) (ms) 3.5 3.1 Biên độ SNAP (Amplitude) (µV) >20.0 > 17.0 Tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV)m/s 67,7 ± 8,8 64,8 ± 7,6 2.2.4.6 Phác đồ điều trị bảo tồn Các bệnh nhân điều trị theo phác đồ thống khoa Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 2.2.4.7 Nẹp kéo giãn khơng khíDisk Dr CS-300 Sử dụng nẹp kéo giãn cột sống nhà mang tên Disk Dr CS300 hãng Changeui Medical (Hàn Quốc).Lực kéo giãn khoảng (30 pound), áp lực bên khoảng 0,4kg/cm 2.Số lần đeo: lần/ ngày (sáng, trưa tối), lần 30 phút, thời gian trì đến tháng 2.2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu Các tiêu nghiên cứu lâm sàng, chụp CHT đo điện thần kinh tiến hành trước sau điều trị tuần nhóm; khảo sát thời điểm tháng sau kết thúc điều trị với bệnh nhân tái khám nhóm nghiên cứu 2.3 Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Đảm bảo y đức nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5 Hội chứng lâm sàng trước điều trị Nhóm Nhóm nghiên Nhóm chứng Cộng cứu (n=54) (n=45) (n=99) Hội chứng n % n % n % Hội chứng CSC Hội chứng chèn ép rễ Hội chứng chèn ép tủy Hội chứng chèn ép rễ tủy Hội chứng RLTKTV 54 43 15 100 79,63 7,41 12,96 27,78 44 34 11 97,78 75,56 13,33 11,11 24,44 98 77 10 12 26 Bảng 3.6 Hội chứng cột sống cổ trước điều trị 98,99 77,78 10,10 12,12 26,26 p 0,46 0,63 0,51 0,78 0,71 10 Nhóm Nhóm nghiên Nhóm chứng Cộng cứu (n=54) (n=45) (n=99) Hội chứng n % n % n % Đau co cứng cạnh CSC 54 100 44 97,78 98 98,99 Hạn chế vận động CSC 54 100 44 97,78 98 98,99 Có điểm đau CSC 54 100 44 97,78 98 98,99 Bảng 3.7 Hội chứng chèn ép rễ trước điều trị Nhóm NC Nhóm Nhóm Cộng nghiên cứu chứng (n=99) Triệu chứng (n=54) (n=45) n % n % n % Rối loạn CG kiểu rễ 41 75,93 34 75,56 75 75,76 Đau tăng ho, hắt 5,56 0 3,03 Đau giảm kéo dãn CS 43 79,63 34 75,56 77 77,78 Tê bì chi 43 79,63 33 73,33 77 77,78 Dấu hiệu Spurling 29 53,70 28 62,22 57 57,58 Dấu hiệu chuông bấm 3,70 4,44 4,04 Rối loạn vận động kiểu rễ cổ 14 25,93 11,1 19 19,19 Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ 26 48,15 23 51,11 49 49,49 Teo chi 7,41 6,67 7,07 Bảng 3.8 Hội chứng chèn ép tủy trước điều trị Nhóm NC Nhóm chứng Cộng Nhóm (n=54) (n=45) (n=99) Triệu chứng n % n % n % Liệt tứ chi kiểu TW 5,56 13,33 9,09 H/c Brown- Séquard 1,85 0 1,01 Tăng phản xạ gân xương tứ chi 7,41 13,33 10 10,10 Phản xạ Babinski 7,41 11,11 9,09 Dấu hiệu Hoffmann 7,41 11,11 9,09 Dấu hiệu Hoffmann chức 5,56 11,11 8,08 Giảm CG mức tổn thương 7,41 11,11 9,09 Rối loạn vòng kiểu TW 3,70 2,22 3,03 Bảng 3.9 Hội chứng RLTKTV thiểu động mạch sống trước điều trị Nhóm Nhóm nghiên Nhóm chứng Cộng cứu (n=54) (n=45) (n=99) p 0,46 0,46 0,46 p 0,97 0,25 0,63 0,46 0,39 1,0 0,06 0,77 1,0 p 0,29 1,0 0,51 0,73 0,73 0,46 0,73 1,0 p 12 Bảng 3.12 Chỉ số rối loạn chức cột sống cổ (NDI) trước điều trị Chỉ tiêu so sánh Nhóm nghiên Nhóm chứng Cộng p cứu (n=54) (n=45) (n=99)  ± SD 28,19 ± 6,04 25,84 ± 5,65 27,12 ± 5,95 0,0 Nhỏ 17 16 16 Lớn 46 41 46 3.3 Kết nghiên cứu cận lâm sàng 3.3.1 Kết đo điện thần kinh Bảng 3.13 Dẫn truyền vận động trước điều trị Nhóm NC Nhóm Cộng(n=99) (n=54) chứng(n=45) Chỉ tiêu so sánh ( ± SD) (± SD) ( ± SD) Dẫn truyền DML (ms) 3,78 ± 0,73 3,6 ± 0,54 3,69 ± 0,66 vận động MAw (mV) 7,6 ± 4,71 8,7 ± 5,25 8,1 ± 4,97 dây MAe (mV) 6,69 ± 3,92 7,68 ± 4,99 7,14 ± 4,44 tay P MCV (m/s) 55,84 ± 4,68 56,09 ± 4,01 55,95 ± 4,37 Dẫn truyền DML (ms) 2,77 ± 0,77 2,57 ± 0,54 2,68 ± 0,68 vận động MAw (mV) 4,55 ± 2,78 5,29 ± 3,58 4,88 ± 3,17 dây trụ MAe (mV) 4,05 ± 2,65 4,5 ± 3,3 4,26 ± 2,96 tay P MCV (m/s) 57,76 ± 6,18 57,77 ± 5,17 57,76 ± 5,72 Dẫn truyền DML (ms) 3,73 ± 1,03 3,52 ± 0,47 3,63 ± 0,83 vận động MAw (mV) 6,94 ± 4,56 8,34 ± 6,07 7,58 ± 5,32 dây MAe (mV) 6,15 ± 4,13 7,17 ± 5,46 6,61 ± 4,78 tay T MCV (m/s) 57,26 ± 6,96 57,06 ± 4,13 57,17 ± 5,82 Dẫn truyền DML (ms) 2,88 ± 1,29 2,67 ± 0,79 2,79 ± 1,09 vận động MAw (mV) 4,18 ± 2,32 5,19 ± 3,03 4,64 ± 2,7 dây trụ MAe (mV) 3,61 ± 1,89 4,33 ± 2,64 3,94 ± 2,28 tay T MCV (m/s) 58,78 ± 5,57 57,8 ± 4,56 58,33 ± 5,13 Bảng 3.14 Dẫn truyền cảm giác trước điều trị Nhóm NC Nhóm chứng Cộng (n=99) (n=54) (n=45) Chỉ tiêu so sánh ( ± SD) (± SD) ( ± SD) Dẫn truyền DSL (ms) 2,79 ± 0,33 2,73 ± 0,27 2,77 ± 0,3 cảm giác dây SA (μV) 17,28 ± 9,5 17,19 ± 10,73 17,24 ± 10,03 tay P SCV(m/s) 48,41 ± 6,41 50,35 ± 6,32 49,25 ± 6,40 Dẫn truyền DSL (ms) 2,3 ± 0,24 2,24 ± 0,25 2,27 ± 0,25 p 0,18 0,27 0,27 0,78 0,16 0,25 0,46 1,0 0,21 0,19 0,29 0,87 0,35 0,06 0,12 0,35 p 0,3 0,97 0,16 0,2 13 cảm giác dây trụ tay P Dẫn truyền cảm giác dây tay T Dẫn truyền cảm giác dây trụ tay T SA (μV) SCV(m/s) DSL (ms) SA (μV) SCV(m/s) DSL (ms) SA (μV) 14,15 ± 9,31 51,02 ± 4,71 2,77 ± 0,35 21,64 ± 12,28 48,91 ± 6,24 2,23 ± 0,24 17,64 ± 10,24 14,96 ± 9,46 51,12 ± 5,87 2,69 ± 0,33 18,99 ± 11,13 50,24 ± 6,15 2,18 ± 0,27 17,61 ± 10,55 14,52 ± 9,34 51,06 ± 5,24 2,73 ± 0,34 20,44 ± 11,79 49,51 ± 6,20 2,21 ± 0,25 17,63 ± 10,33 SCV(m/s) 51,43 ± 4,73 51,91 ± 5,23 51,65 ± 4,94 Bảng 3.15 Giá trị sóng F trước điều trị Nhóm NC Nhóm chứng Cộng (n=54) (n=45) (n=99) Chỉ tiêu so sánh (± SD) ( ± SD) ( ± SD) Sóng F dây Fmean(ms 26,11 ± 2,13 26,43 ± 2,56 26,26 ± 2,33 tay P ) F-fre (%) 64,39 ± 24,98 63,49 ± 20,72 63,98 ± 23,03 Sóng F dây Fmean(ms 26,21 ± 2,36 26,57 ± 3,15 26,38 ± 2,74 trụ tay P ) F-fre (%) 63,61 ± 25,08 66,82 ± 20,87 65,07 ± 23,21 Sóng F dây Fmean(ms 26,22 ± 6,75 25,74 ± 2,47 26,00 ± 5,24 tay T ) F-fre (%) 58,07 ± 25,30 62,07 ± 21,39 59,89 ± 23,57 Sóng F dây Fmean(ms 26,16 ± 2,22 26,38 ± 3,04 26,26 ± 2,61 trụ tay T ) F-fre (%) 59,39 ± 22,28 61,96 ± 19,91 60,56 ± 21,17 3.3.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ Bảng 3.20 Mức độ vị đĩa đệm CHT Nhóm nghiên Nhóm chứng Cộng Nhóm p cứu (n=54) (n=45) (n= 99) Mức độ vị n % n % n % Lời đĩa đệm 3,70 2,22 3,03 Thoát vị thực 52 96,30 44 97,78 96 96,97 Bảng 3.23 Thể vị đĩa đệm CHT Nhóm Nhóm Nhóm chứng Cộng Vị trí vị nghiên cứu (n=45) (n=54) 0,67 0,93 0,24 0,27 0,29 0,29 p=0,9 p=0,6 p 0,5 0,85 0,52 0,5 0,65 0,40 0,68 0,55 p 14 n % n % n % Trung tâm 10 66,67 80,00 18 72,0 13,33 20,00 16,0 C3- Cạnh trung tâm bên phải 0,31 C4 Cạnh trung tâm bên trái 20,00 0 12,0 Cộng 15 100 10 100 25 100,0 Trung tâm 18 64,29 14 53,85 32 59,26 10,71 26,92 10 18,52 C4- Cạnh trung tâm bên phải 0,31 C5 Cạnh trung tâm bên trái 25,00 19,23 12 22,22 Cộng 28 100 26 100 54 100,0 Trung tâm 17 40,48 19 51,35 36 45,57 16,22 18 22,78 C5- Cạnh trung tâm bên phải 12 28,57 0,4 C6 Cạnh trung tâm bên trái 13 30,95 12 32,43 25 31,65 Cộng 42 100 37 100 79 100,0 Trung tâm 45,46 60,0 14 53,85 27,27 13,33 19,23 C6- Cạnh trung tâm bên phải 0,64 C7 Cạnh trung tâm bên trái 27,27 26,67 26,92 Cộng 11 100 15 100 26 100,0 Bảng 3.25 Các tiêu đánh giá hình ảnh cộng hưởng từ Nhóm chứng Nhóm NC (n=54) (n=45)( ± Chỉ tiêu so sánh p (± SD) SD) Tỷ lệ Torg 55,13 ± 14,23 58,02 ± 18,76 p= 0,39 Tỷ lệ chèn ép trước sau (APCR) 38,70 ± 8,24 41,93 ± 8,46 p=0,06 Chỉ số hẹp khoanh đoạn (SSI) 75,33 ± 10,59 79,51 ± 11,54 p=0,06 Độ chèn ép thần kinh 2,87 ± 0,80 2,84 ± 0,93 p=0,88 3.3.3 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng với hình ảnh CHT nhóm nghiên cứu trước điều trị 3.4 Kết nghiên cứu điều trị 3.4.1 Kết sau tuần điều trị Bảng 3.29 Thay đổi đặc điểm lâm sàng sau tuần điều trị Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Chỉ tiêu p (n=54)( ±SD) (n=45)( ±SD) Trước điều trị (1) 6,3 ± 1,5 5,73 ± 1,48 0,07 Cường độ đau Sau đợt điều trị (2) 2,76 ± 1,1 3,31 ± 1,29 0,02 VAS p (1,2) < 0,001 Điểm sức Trước điều trị (1) 4,5 ± 0,77 4,6 ± 0,65 0,5 15 Chỉ số rối loạn chức NDI Sau đợt điều trị (2) p(1,2) Trước điều trị (1) Sau đợt điều trị (2) 4,69 ± 0,54 0,001 28,19 ± 6,04 16,44 ± 4,73 4,64 ± 0,57 0,72 25,84 ± 5,65 18,87 ± 5,82 0,05 0,02 p(1,2) < 0,001 Bảng 3.31 Đặc điểm hình ảnh CHT nhóm NC sau2 tuần điều trị Nhóm Trước điều trị Sau tuần p Chỉ tiêu so sánh ( ±SD) ( ±SD) Tỷ lệ TORG (n=50) 54,2 ± 14,07 54,8 ± 14,11 0,108 Tỷ lệ APCR (n=50) 38,42 ± 8,18 39,16 ± 8,32 0,003 Chỉ số SSI (n=50) 74,72 ± 10,65 74,86 ± 10,14 0,82 2,92 ± 0,78 2,78 ± 0,76 0,007 Độ chèn ép thần kinh (n=50) Bảng 3.33 Giá trị sóng F nhóm nghiên cứu sau tuần Trước điều trị Sau điều trị (n=54) (n=45) Chỉ tiêu so sánh (± SD) ( ± SD) Sóng F dây Fmean(ms 26,11 ± 2,13 25,87 ± 2,13 tay P ) F-fre (%) 64,39 ± 24,98 66,09 ± 19,39 Sóng F dây trụ Fmean(ms 26,21 ± 2,36 25,55 ± 3,83 tay P ) F-fre (%) 63,61 ± 25,08 71,39 ± 20,48 Sóng F dây Fmean(ms 26,22 ± 6,75 25,55 ± 1,89 tay T ) F-fre (%) 58,07 ± 25,30 65,02 ± 18,36 Sóng F dây trụ Fmean(ms 26,16 ± 2,22 25,85 ± 2,15 tay T ) F-fre (%) 59,39 ± 22,28 68,15 ± 19,53 p 0,14 0,015 0,12 0,007 0,46 0,014 0,053 0,001 Bảng 3.35 Dẫn truyền vận động trước sau điều trị nhóm NC Trước (n=54) Sau điều trị (n=54) Chỉ tiêu so sánh p (± SD) ( ± SD) Dẫn truyền DML (ms) 3,78 ± 0,73 3,61 ± 0,54 0,05 16 vận động dây tay P Dẫn truyền vận động dây trụ tay P MAw (mV) 7,6 ± 4,71 7,41 ± 3,56 0,51 MAe (mV) 6,69 ± 3,92 6,62 ± 3,13 0,82 MCV (m/s) 55,84 ± 4,68 56,81 ± 4,51 0,05 DML (ms) 2,77 ± 0,77 2,61 ± 0,47 0,05 MAw (mV) 4,55 ± 2,78 4,17 ± 2,44 0,09 MAe (mV) 4,05 ± 2,65 3,67 ± 2,4 0,08 MCV (m/s) 57,76 ± 6,18 59,11 ± 4,63 0,07 Dẫn truyền DML (ms) 3,73 ± 1,03 3,66 ± 0,46 0,05 vận động MAw (mV) 6,94 ± 4,56 7,04 ± 3,59 0,76 dây giũa tay MAe (mV) 6,15 ± 4,13 6,39 ± 3,23 0,54 T MCV (m/s) 57,26 ± 6,7 57,66 ± 4,18 0,61 Dẫn truyền DML (ms) 2,88 ± 1,29 2,69 ± 0,41 0,05 vận động MAw (mV) 4,18 ± 2,32 4,18 ± 2,29 0,99 dây trụ tay T MAe (mV) 3,61 ± 1,89 3,71 ± 2,01 0,63 MCV (m/s) 58,78 ± 5,57 59,33 ± 5,46 0,49 Bảng 3.37 Dẫn truyền cảm giác nhóm NC trước sau điều trị Trước diều trị Sau điều trị Chỉ tiêu so sánh p (n=54)(± SD) (n=54)( ± SD) Dẫn truyền cảm DSL (ms) 2,79 ± 0,33 2,72 ± 0,33 0,05 giác dây SA (μV) 17,28 ± 9,5 19,18 ± 9,82 0,07 tay P SCV(m/s) 49,41 ± 6,41 50,32 ± 6,24 0,05 Dẫn truyền cảm DSL (ms) 2,3 ± 0,24 2,27 ± 0,22 0,25 giác dây trụ tay SA (μV) 14,15 ± 9,31 14,79 ± 9,40 0,52 P SCV(m/s) 51,02 ± 4,71 52,04 ± 5,17 0,06 Dẫn truyền cảm DSL (ms) 2,77 ± 0,35 2,7 ± 0,34 0,05 giác dây SA (μV) 22,64 ± 12,28 23,25 ± 11,32 0,05 tay T SCV(m/s) 49,91 ± 6,24 50,81 ± 6,22 0,05 Dẫn truyền cảm DSL (ms) 2,23 ± 0,24 2,29 ± 0,23 0,05 giác dây trụ tay SA (μV) 17,64 ± 10,24 18,05 ± 11,28 0,71 T SCV(m/s) 51,43 ± 4,73 51,78 ± 4,88 0,05 Bảng 3.38 Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng nói chung Nhóm Nhóm NC Nhóm chứng Tổng Mức độ Tốt + Rất tốt Trung bình n 49 % 90,74 9,26 n 25 17 % 55,56 37,77 n 74 22 % 74,75 22,22 p < 0,001 17 Kém Cộng 54 100 45 6,67 100 99 3,03 100 3.4.2 Kết điều trị nhóm nghiên cứu sau tháng Bảng 3.39.Một số đặc điểm lâm sàng CHT sau tháng điều trị Nhóm Trước điều trị Sau tháng p Chỉ tiêu so sánh ( ±SD) ( ±SD) < Cường độ đau (n=31) 6,81 ± 1,85 0,81 ± 0,95 0,001 < Điểm sức cơ(n=31) 4,39 ± 0,84 4,87 ± 0,34 0,001 Chỉ số rối loạn chức CSC 29,9 ± 6,57 8,1 ± 4,17 < 0,001 (n=31) Tỷ lệ TORG(n=31) 53,58 ± 14,65 55,52 ± 15,38 0,005 Tỷ lệ APCR(n=31) 37,0 ± 8,71 39,39 ± 8,79 0,001 Chỉ số SSI(n=31) 71,81 ± 10,84 73,39 ± 10,47 0,06 Mức độ chèn ép thần kinh (n=31) 2,87 ± 0,76 2,48 ± 0,77 0,001 Bảng 3.40 Giá trị sóng F nhóm nghiên cứu sau tháng Chỉ tiêu so sánh Trước điều trị Sau điều trị p (n=31) (n=31) (± SD) ( ± SD) Sóng F dây Fmean(ms) 26,11 ± 2,22 25,75 ± 1,88 < 0,001 tay P F-fre (%) 64,35 ± 23,47 77,03 ± 15,07 0,001 Sóng F dây Fmean(ms) 26,54 ± 2,31 26,71 ± 5,9 0,17 trụ tay P F-fre (%) 60,61 ± 27,47 83,19 ± 11,83 < 0,001 Sóng F dây Fmean(ms) 26,0 ± 2,2 25,3 ± 2,03 0,05 tay T F-fre (%) 53,16 ± 23,66 70,74 ± 18,76 0,04 Sóng F dây Fmean(ms) 26,29 ± 2,3 25,6 ± 2,29 < 0,001 trụ tay T F-fre (%) 56,42 ± 23,36 76,71 ± 16,18 0,001 Bảng 3.41 Dẫn truyền vận động trước sau điều trị tháng Trước (n=31) Sau điều trị (n=31) Chỉ tiêu so sánh (± SD) ( ± SD) Dẫn truyền DML (ms) 3,78 ± 0,59 3,73 ± 0,51 vận động MAw (mV) 6,51 ± 2,42 6,62 ± 2,26 dây tay MAe (mV) 6,06 ± 2,13 5,86 ± 1,71 P MCV (m/s) 56,7 ± 4,18 56,75 ± 3,76 p 0,07 0,74 0,54 0,95 18 Dẫn truyền DML (ms) 2,70 ± 0,43 2,64 ± 0,24 0,11 vận động MAw (mV) 3,98 ± 2,16 4,07 ± 2,50 0,76 dây trụ MAe (mV) 3,61 ± 2,07 3,64 ± 2,5 0,92 tay P MCV (m/s) 57,81 ± 7,48 60,68 ± 4,06 0,06 Dẫn truyền DML (ms) 3,8 ± 1,07 3,59 ± 0,58 0,19 vận động MAw (mV) 5,53 ± 2,32 6,18 ± 2,4 0,05 dây tay MAe (mV) 5,11 ± 2,2 5,64 ± 1,86 0,08 T MCV (m/s) 58,23 ± 7,76 57,3 ± 4,10 0,53 Dẫn truyền DML (ms) 2,71 ± 0,56 2,64 ± 0,25 0,14 vận động MAw (mV) 3,79 ± 1,54 3,68 ± 1,46 0,69 dây trụ MAe (mV) 3,39 ± 1,43 3,05 ± 1,33 0,13 tay T MCV (m/s) 58,65 ± 6,26 59,95 ± 3,7 0,27 Bảng 3.42 Dẫn truyền cảm giác nhóm nghiên cứu sau tháng Trước điều trị (n=31) Sau điều trị (n=31) Chỉ tiêu so sánh (± SD) ( ± SD) Dẫn truyền cảm DSL (ms) 2,82 ± 0,33 2,77 ± 0,35 giác dây tay P SA (μV) 18,11 ± 8,7 21,81 ± 11,37 Dẫn truyền cảm giác dây trụ tay P Dẫn truyền cảm giác dây tay T Dẫn truyền cảm giác dây trụ tay T SCV(m/s) 49,3 ± 6,46 50,34 ± 10,45 DSL (ms) 2,34 ± 0,24 2,31 ± 0,25 SA (μV) 14,79 ± 9,27 18,04 ± 10,13 SCV (m/s) DSL (ms) 51,33 ± 4,55 2,82 ± 0,35 52,82 ± 4,04 2,84 ± 0,27 SA (μV) 22,85 ± 12,08 24,58 ± 11,25 SCV (m/s) 51,93 ± 6,19 52,84 ± 4,92 DSL (ms) 2,26 ± 0,22 2,25 ± 0,23 SA (μV) 19,69 ± 10,67 22,38 ± 11,3 SCV (m/s) 52,17 ± 4,13 52,25 ± 4,4 p 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,11 0,1 0,2 0,1 0,3 0,1 0,2 19 Biểu đồ 3.11 Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng nói chungsau tháng 20 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu nhóm chứng 4.2 Đặc điểm lâm sàng, đặc điểm dẫn truyền thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ nhóm bệnh nhân 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1.4 Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu 98,99% bệnh nhân có biểu hội chứng CSC; 77,78% có biểu hội chứng chèn ép rễ; 26,26% có hội chứng RLTKTV Các biểu khác gặp Khơng có khác biệt hai nhóm Hội chứng cột sống cổ Trong nghiên cứu chúng tơi 98,99% BN có biểu hội chứng CSC (như có điểm đau CSC, co cứng cạnh CSC, hạn chế vận động CSC).Đau co cứng cạnh cột sống cổ thường gặp xuất sớm nhóm chiếm 100% nhóm nghiên cứu 97,78% nhóm chứng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu nhóm chứng Hội chứng chèn ép rễ Biểu hội chứng chèn ép rễ đơn thường gặp rối loạn cảm giác kiểu rễ (75,76%); tê bì chi (77,78%), đau giảm kéo dãn cột sống (77,78%); dấu hiệu Spurling (57,58%); rối loạn vận động kiểu rễ cổ (19,19%); rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ (49,49%) Hội chứng chèn ép tủy Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có biểu hội chứng chèn ép tủy không nhiều Biểu hội chứng chèn ép tủy đơn thuần: tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Hoffmann giảm cảm giác mức tổn thương (cùng chiếm tỷ lệ 9,09%) Các biểu khác gặp tỷ lệ 21 Bên cạnh chúng tơi gặp biểu hội chứng rối loạn thần kinh thực vật thiểu tuần hoàn não hệ động mạch sống nhóm nghiên cứu thường gặp đau đầu vùng đỉnh chẩm (30,30%), chóng mặt thay đổi tư (27,27%); chóng mặt khơng có hệ thống (23,23%) 4.2.1.5 Mức độ đau, sức cơ, số giảm chức cột sống cổ trước điều trị Trong nghiên cứu đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, kết cho thấy tỷ lệ đau mức độ nhiều trở lên chiếm 63,64% Điểm mức độ đau trung bình 6,04 ± 1,51 Điểm sức trước điều trị: 88,89% bệnh nhân có điểm sức – điểm Điểm sức trung bình 4,55 ± 0,72 Khơng có trường hợp liệt hồn tồn nhóm Chỉ số giảm chức cột sống cổ: đánh giá mức độ cải thiện chức CSC dựa vào số NDI Trong nghiên cứu chúng tơi điểm chức nhóm nghiên cứu 28,19 ± 6,04 cao so với nhóm chứng 25,84 ± 5,65 (p=0,05) 4.2.2 Đặc điểm điện thần kinh Thời gian tiềm vận động ngoại vi tốc độ dẫn truyền vận động: (Distal Motor Latency – DML & Motor Conduction Velocity – MCV) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian tiềm vận động ngoại vi DML dây tay phải 3,69 ± 0,66 ms; kết dây tay trái 3,63 ± 0,83 Trong dây trụ tay phải, giá trị DML 2,68 ± 0,68ms; dây trụ tay trái giá trị DML 2,79 ± 1,09 ms Trong nghiên cứu chúng tôi, tốc độ dẫn truyền vận động MCV dây tay phải55,95 ± 4,37 m/s; kết dây tay trái 57,17 ± 5,82 m/s Ở dây trụ tay phải, giá trị MCV 57,76 ± 5,72 m/s; dây trụ tay trái giá trị MCV 58,33 ± 5,13 m/s Kết nghiên cứu cho thấy thời gian tiềm vận động (DML) tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) dây trụ dây giữa, tay phải tay trái khơng có khác biệt Giá trị DML MCV nhóm tương đương với giá trị bình thường 22 Tốc độ dẫn truyền cảm giác: (Sensory Conduction Velocity – SCV) Tương tự đo dẫn truyền vận động, kết nghiên cứu cho thấy thời gian tiềm tàng cảm giác ngoại vi (DSL) tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV) dây trụ dây giữa, tay phải tay trái khác biệt Tuy giá trị DSL SCV nhóm tương đương với giá trị bình thường Bên cạnh đó, kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt nhóm nghiên cứuvà nhóm chứng giá trị sóng F dây dây trụ, tay phải tay trái tương ứng 4.2.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 4.2.3.1 Vị trí vị đĩa đệm Qua phân tích hình ảnh cộng huởng từ chúng tơi thấy:tỷ lệ TVĐĐ C5-C6là cao 77,78%; vị trí C4 - C5 chiếm 52,53% Các vị trí khác gặp với tỷ lệ 4.2.3.2 Số tầng vị thể thoát vị Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ vị tầng chiếm tỷ lệ 38,38%; thoát vị đa tầng (2 – tầng) chiếm 61,62% 100% số bệnh nhân nhóm thể TVĐĐ sau Trên hình cắt ngang (axial) cho thấy: tất vị trí vị, thể vị trung tâm ln chiếm ưu (72%; 59,26%; 45,57% 53,85% tương ứng với vị trí C3-C4; C4-C5; C5-C6; C6-C7) Tiếp đến vị trí vị cạnh trung tâm bên trái Khơng có khác biệt thể vị nhóm nghiên cứuvà nhóm chứng 4.2.3.3 Mức độ chèn ép thần kinh phim CHT Trong nghiên cứu đánh giá mức độ chèn ép thần kinh dựa vào số phim CHT là: 23 - Tỷ lệ Torg: Kết cho thấy điểm Torg nhóm nghiên cứu trước điều trị 55,13 ± 14,23 kết nhóm chứng 58,02 ± 18,76 - Tỷ lệ chèn ép trước sauAPCR:Kết thời điểm trước điều trị cho thấy, điểm APCR nhóm nghiên cứu 38,70 ± 8,24 nhóm chứng 41,93 ± 8,46 - Chỉ số hẹp khoanh đoạn SSI: Kết nghiên cứu trước điều trị cho thấy điểm SSI nhóm nghiên cứuvà nhóm chứng 75,33 ± 10,59 79,51 ± 11,54 Trong nghiên cứu xác định thêm độ chèn ép thần kinh GS.TS Nguyễn Văn Chương Kết trước điều trị cho thấy “Độ chèn ép thần kinh” trung bình nhóm nghiên cứu2,87 ± 0,80 nhóm chứng 2,84 ± 0,93 4.3 Hiệu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phương pháp kéo giãn nẹp khơng khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng sau điều trị - Điểm đau VAS trước điều trị nhóm nghiên cứu nhóm chứng khác biệt khơng có ý nghĩa, sau tuần lại thấp có ý nghĩa so với nhóm chứng (p=0,02) Giá trị VAS trung bình nhóm nghiên cứu sau điều trị 2,76 ± 1,1 thấp so với trước điều trị 6,3 ± 1,5 (p< 0,001) Sau tháng điều trị điểm VAS nhóm nghiên cứu 0,81 ± 0,95 giảm nhiều so với trước điều trị (p