đặt vấn đề Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống rất thường gặp với tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen sinh hoạt trong cuộc sống hiện đại. Chỉ riêng tại Mỹ, bệnh lý cột sống ảnh hưởng đến khoảng 10 triệu người với chi phí điều trị lên đến khoảng 20 tỷ đô la hàng năm [Carey 1995]. ở Bắc Mỹ, theo nghiên cứu của Kelsey tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mỗi năm chừng 5,5/100.000 nguời [38]. Tại Việt Nam theo Trần Ngọc Ân thoát vị đĩa đệm cổ gặp tới 40% trong số thoát vị cột sống nói chung. Đã có những nghiên cứu về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, và các công trình nghiên cứu áp dụng các thành tựu khoa học tiên tiến trên thế giới đem lại kết quả tốt trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm. ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều trong giới y học cũng như trong cộng đồng. TVĐĐ cột sống cổ chỉ được chú ý chẩn đoán và điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX. Tiếp đó là các công trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên [3], Võ Xuân Sơn (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003), Nguyễn Đức Liên (2007) [3;8;17;7;4] … về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã đạt được những bước tiến mới do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… Về điều trị thoát vị đĩa đệm, điều trị nội khoa, đã được đề cập từ lâu. Trong mấy năm gần đây điều trị ngoại khoa đã được áp dụng rộng rãi và bước đầu mang lại kết quả khả quan. Nhưng trong một nghiên cứu của Carragee và cộng sự (2001) với những trường hợp kích thước của thoát vị nhỏ hơn 6mm (tính từ bờ sau của thân đốt sống), mổ lấy thoát vị cho kết quả tốt chỉ đạt 24% so với 98% của những BN có kích thước thoát vị lớn hơn 9mm. Như vậy, cần có phương án điều trị phù hợp với những trường hợp thoát vị đĩa đệm giai đoạn sớm, nhỏ, chưa vỡ (thoát vị còn bao) chưa có dấu hiệu chèn ép tuỷ, điều trị nội khoa thất bại. Sóng cao tần có thể là một giải pháp cho những trường hợp này, được áp dụng vào điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống từ năm 2000. Với tác dụng làm phân hủy, bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm, giảm áp lực nội đĩa, từ đó giúp phần thoát vị tự co nhỏ lại (khi đĩa đệm chưa rách bao xơ), giảm chèn ép cho những trường hợp thoát vị nhỏ. Mặt khác, sóng cao tần giúp cân bằng các rối loạn vật lý, hóa học tại vị trí thoát vị chèn ép, góp phần làm giảm triệu chứng kích thích rễ cũng như đau cột sống. Từ năm 2007 Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng các kỹ thuật cao trên thế giới vào điều trị bệnh lý đĩa đệm, trong đó có kỹ thuật tạo hình nhân nhầy trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần, nhưng chưa có công trình nghiên cứu, đánh giá nào về kỹ thuật này và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách có hệ thống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của TVĐĐ cột sống cổ điều trị bằng sóng cao tần 2. Đánh giá kết quả điều trị bằng sóng cao tần trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đức
Bộ giáo dục v đo tạo y tế Trờng ®¹i häc y hμ néi Nguyễn luật Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ sóng cao tần Bệnh viện Việt Đức luận văn thạc sỹ y häc Hμ néi – 2010 Bé gi¸o dơc vμ ®μo t¹o bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y hμ néi NguyÔn luËt Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ sóng cao tần Bệnh viện Việt Đức Chuyên ngành : Ngoại khoa Mà số : 60.72.07 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Ts Nguyễn văn thạch H nội - 2010 Lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trờng Đại học Y Hà Nội đà tạo điều kiện cho phép bảo vệ luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Gây mê hồi sức, Khu mổ Bệnh viện Việt Đức đà tạo điều kiện thuận lợi cho qua trình thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Bệnh viện Châm cứu TW đà tạo điều kiện cho đợc học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo s Hà Văn Quyết chủ tịch hội đồng chấm đề cơng - Cùng Giáo s, Tiến sĩ hội đồng chấm luận văn, thầy Bộ môn Ngoại đà giúp đỡ thực hiện, hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Thạch, ngời thầy đà dồn hết tâm huyết, trực tiếp hớng dẫn nghiên cứu học tập, hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Bs Đinh Ngọc Sơn, Bs Nguyễn Lê Bảo Tiến, Bs Hoàng Gia Du, Bs Nguyễn Hoàng Long, Bs Trần Đình Toản Bs Khoa PTCS Bệnh viện Việt Đức ngời đà trực tiếp dạy dỗ, bảo trình tiếp cËn thùc tÕ lÜnh vùc phÉu thuËt cét sèng T«i xin chân thành cảm ơn toàn thể anh, chị bạn làm việc Khoa Phẫu thuật Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức, đà tạo điều kiện cho trình học tập khoa Tôi xin chân thành cảm ơn động viên, giúp đỡ Bs Cao học ngoại khóa 17 Trờng Đại Học Y Hà Nội, bạn, đồng nghiệp thân thiết trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, cha, mẹ, vợ hai đà động viên, khuyến khích trình học tập thực đề tài Hà nội, ngày 15 tháng 11 năm 2010 Học viên: Nguyễn Duy Luật LI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà nội, ngày 15 tháng 11 năm 2010 Tỏc gi lun Nguyễn Duy Luật Mục lục Đặt vấn đề Ch−¬ng 1: Tỉng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trªn thÕ giíi 1.1.2 T¹i viƯt nam 1.2 Gi¶i phẫu sinh lý đoạn cột sống cổ 1.2.1 Giải phẫu đại thĨ cét sèng cỉ 1.2.2 Giải phẫu chức đĩa đệm cét sèng cæ 10 1.3 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cổ 13 1.3.1 BƯnh nguyªn 13 1.3.2 BÖnh sinh .13 1.4 Lâm sàng cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 15 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 15 1.4.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm .16 1.4.3 Cận lâm sàng .18 1.5 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cỉ 25 1.5.1 §iỊu trÞ néi khoa 25 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 26 Ch−¬ng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 31 2.1 Đối tợng nghiên cứu 31 2.2 Ph−¬ng pháp nghiên cứu 32 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 32 2.2.2 C¸c b−íc tiÕn hµnh 32 2.3 Xư lý kÕt qu¶ 44 Chơng 3: Kết nghiên cứu 45 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 3.1.1 Ph©n bè theo giíi 45 3.1.2 Ph©n bè theo tuæi 46 3.2 NghỊ nghiƯp vµ tiỊn sư 47 3.3 BÖnh cảnh lâm sàng 48 3.3.1 Vị trí thoát vị theo tÇng .48 3.3.2 Đặc điểm lâm sàng .49 3.4 Kết hình ảnh cận lâm sàng 50 3.5 Điều trị phẫu thuật 51 3.5.1 C¸c th«ng tin vỊ phÉu tht 51 3.5.2 KÕt qu¶ sau phÉu thuËt .51 Ch−¬ng 4: Bµn luËn 58 4.1 Đặc điểm chung bƯnh nh©n 58 4.1.1 Giíi tÝnh 58 4.1.2 Tuæi .58 4.1.3 NghỊ nghiƯp vµ tiỊn sư 59 4.2 BƯnh c¶nh lâm sàng 59 4.2.1 Lâm sàng chẩn đoán hình ¶nh 59 4.2.2 Về vị trí thoát vị độ thoái hoá ®Üa ®Ưm 59 4.2.3 VỊ møc ®é ®au cỉ vµ ®au lan tay 60 4.2.4 VỊ chØ sè gi¶m chức cột sống cổ 61 4.2.5 VÒ thêi gian tõ phÉu thuËt đến trở lại công việc hàng ngày 61 4.2.6 VỊ biÕn chøng sau mỉ 61 4.2.7 VỊ chơp céng h−ëng tõ sau mæ 62 4.2.8 VỊ kÕt qu¶ chung 62 4.2.9 VÒ chØ ®Þnh phÉu thuËt 62 KÕt luËn 64 KiÕn nghÞ 66 Tμi liƯu tham kh¶o phơ lục Các chữ viết tắt BN Bệnh nhân CHT Cộng h−ëng tõ (Magnetic Resonance Imaging) CLVT C¾t líp vi tÝnh (Computer Tomography) TV Thoát vị % Tỷ lệ phần trăm TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm XQ Xquang quy ớc danh mục bảng Bảng 3.1 Giới tính 45 B¶ng 3.2 Ph©n bè BN theo nhãm ti 46 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh tật 47 Bảng 3.4 Vị trí thoát vị theo tầng 48 B¶ng 3.5 Triệu chứng khởi điểm lý vào viện 49 Bảng 3.6 Mức độ thoái hóa dựa theo phân loại Pfirrmann 50 Bảng 3.7 Các biến chứng sớm sau mổ 51 B¶ng 3.8 KÕt chung theo tiêu chuẩn MacNab cải tiến 55 danh mục biểu đồ Biu 3.1 Phân bố theo giới 45 Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhãm ti 46 BiĨu ®å 3.3 Nhãm nghỊ nguy c¬ 47 Biểu đồ 3.4 Vị trí thoát vị theo tầng 48 BiĨu ®å 3.5 TriƯu chøng khëi ®iĨm vµ lý vµo viƯn 49 Biểu đồ 3.6 Mức độ thoái hóa dựa theo phân lo¹i cđa Pfirrmann 50 Biểu đồ 3.7 Điểm đau cổ trước sau mổ 52 Biểu đồ 3.8 Điểm đau tay trước sau mổ 53 Biểu đồ 3.9 ChØ sè gi¶m chức cột sống cổ 54 BiĨu ®å 3.10 Kết chung theo tiêu chuẩn MacNab cải tiến 55 danh mục hình Hình 1.1 Giải phẫu ®¹i thĨ cét sèng cỉ Hình 1.2 Cột sống cổ thẳng H×nh 1.3 Cét sèng cỉ nghiªng Hình 1.4 Cấu trúc đĩa ®Öm 11 Hình 1.5 Hình dáng cột sống 12 Hình 1.6 Phân loại thoát vị 18 Hình 1.7 XQ cột sống cổ thẳng 19 H×nh 1.8 XQ cét sèng cỉ nghiªng 19 H×nh 1.9 XQ cét sèng cỉ chÕch 20 H×nh 1.10 Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann 23 Hình 1.11 Hình ảnh TVĐĐ cộng h−ëng tõ 24 H×nh 1.12 Mô sóng cao tần bẻ gẫy liên kết phân tử mô 29 Hình 1.13 Minh họa đám mây điện tích đợc sóng cao tần tạo 30 Hình 2.1 Chỉ định phẫu thuật 31 H×nh 2.2 Thoát vị đĩa đệm đà vỡ 32 H×nh 2.3 Kim sư dơng kü thuËt Nucleoplasty 36 Hình 2.4 Máy đốt sóng cao tần sử dụng công nghƯ Coblation 37 H×nh 2.5 T− thÕ bệnh nhân máy Carm 37 Hình 2.6 Hình ảnh kim chọc vào ®Üa ®Ưm d−íi Carm 38 61 So sánh với nhóm điều trị bảo tồn, Birnbaum cộng nhận thấy điểm đau cổ trung bình giảm từ 8,8 xuống 2,3 cho nhóm đợc phẫu thuật từ 8,4 xuống 5,1 cho nhóm điều trị bảo tồn sau năm theo dõi [23] 4.2.4 Về số giảm chức cột sống cổ (NDI) Chỉ số giảm chức cột sống cổ trớc mổ trung bình 49.21 ± 11.11 so víi sau mỉ 3, th¸ng lần lợt 27.03 11.33; 26.44 11.02 cho thấy chức cột sống cổ đợc cải thiện rõ rệt So sánh số giảm chức trớc sau mỉ thÊy sù kh¸c biƯt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,00 (