Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần tại Bệnh viện Việt Đức

đặt vấn đề Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống rất thường gặp với tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen sinh hoạt trong cuộc sống hiện đại. Chỉ riêng tại Mỹ, bệnh lý cột sống ảnh hưởng đến khoảng 10 triệu người với chi phí điều trị lên đến khoảng 20 tỷ đô la hàng năm [Carey 1995]. ở Bắc Mỹ, theo nghiên cứu của Kelsey tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mỗi năm chừng 5,5/100.000 nguời [38]. Tại Việt Nam theo Trần Ngọc Ân thoát vị đĩa đệm cổ gặp tới 40% trong số thoát vị cột sống nói chung. Đã có những nghiên cứu về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, và các công trình nghiên cứu áp dụng các thành tựu khoa học tiên tiến trên thế giới đem lại kết quả tốt trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm. ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều trong giới y học cũng như trong cộng đồng. TVĐĐ cột sống cổ chỉ được chú ý chẩn đoán và điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX. Tiếp đó là các công trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên [3], Võ Xuân Sơn (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003), Nguyễn Đức Liên (2007) [3;8;17;7;4] … về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã đạt được những bước tiến mới do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… Về điều trị thoát vị đĩa đệm, điều trị nội khoa, đã được đề cập từ lâu. Trong mấy năm gần đây điều trị ngoại khoa đã được áp dụng rộng rãi và bước đầu mang lại kết quả khả quan. Nhưng trong một nghiên cứu của Carragee và cộng sự (2001) với những trường hợp kích thước của thoát vị nhỏ hơn 6mm (tính từ bờ sau của thân đốt sống), mổ lấy thoát vị cho kết quả tốt chỉ đạt 24% so với 98% của những BN có kích thước thoát vị lớn hơn 9mm. Như vậy, cần có phương án điều trị phù hợp với những trường hợp thoát vị đĩa đệm giai đoạn sớm, nhỏ, chưa vỡ (thoát vị còn bao) chưa có dấu hiệu chèn ép tuỷ, điều trị nội khoa thất bại. Sóng cao tần có thể là một giải pháp cho những trường hợp này, được áp dụng vào điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống từ năm 2000. Với tác dụng làm phân hủy, bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm, giảm áp lực nội đĩa, từ đó giúp phần thoát vị tự co nhỏ lại (khi đĩa đệm chưa rách bao xơ), giảm chèn ép cho những trường hợp thoát vị nhỏ. Mặt khác, sóng cao tần giúp cân bằng các rối loạn vật lý, hóa học tại vị trí thoát vị chèn ép, góp phần làm giảm triệu chứng kích thích rễ cũng như đau cột sống. Từ năm 2007 Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng các kỹ thuật cao trên thế giới vào điều trị bệnh lý đĩa đệm, trong đó có kỹ thuật tạo hình nhân nhầy trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần, nhưng chưa có công trình nghiên cứu, đánh giá nào về kỹ thuật này và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách có hệ thống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của TVĐĐ cột sống cổ điều trị bằng sóng cao tần 2. Đánh giá kết quả điều trị bằng sóng cao tần trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đức

Trường đại học y hμ nội -

Nguyễn duy luật

Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị đĩa

Trường đại học y hμ nội -

Nguyễn duy luật

Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị

đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần

tại Bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành : Ngoại khoa

sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và cho phép tôi bảo vệ luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Gây mê hồi sức, Khu mổ Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong qua trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Bệnh viện Châm cứu TW đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư Hà Văn Quyết chủ tịch hội đồng chấm

đề cương - Cùng các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận văn, các thầy trong Bộ môn Ngoại đã giúp đỡ tôi thực hiện, hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Thạch, người thầy

đã dồn hết tâm huyết, trực tiếp hướng dẫn tôi nghiên cứu và học tập, hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Bs Đinh Ngọc Sơn, Bs Nguyễn Lê Bảo Tiến, Bs Hoàng Gia Du, Bs Nguyễn Hoàng Long, Bs Trần Đình Toản và các

Bs Khoa PTCS Bệnh viện Việt Đức những người đã trực tiếp dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình tiếp cận thực tế lĩnh vực phẫu thuật cột sống

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các anh, chị và các bạn đang làm việc tại Khoa Phẫu thuật Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức, đã hết sức tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của các Bs Cao học ngoại khóa 17 Trường Đại Học Y Hà Nội, các bạn, các đồng nghiệp thân thiết trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, cha, mẹ, vợ và hai con đã động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Hà nội, ngày 15 tháng 11 năm 2010

Học viên: Nguyễn Duy Luật

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hµ néi, ngµy 15 th¸ng 11 n¨m 2010

Tác giả luận văn

NguyÔn Duy LuËt

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại việt nam 6

1.2 Giải phẫu sinh lý đoạn cột sống cổ 6

1.2.1 Giải phẫu đại thể cột sống cổ 7

1.2.2 Giải phẫu chức năng đĩa đệm cột sống cổ 10

1.3 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cổ 13

1.3.1 Bệnh nguyên 13

1.3.2 Bệnh sinh 13

1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 15

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 15

1.4.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm .16

1.4.3 Cận lâm sàng 18

1.5 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 25

1.5.1 Điều trị nội khoa 25

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 26

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Các bước tiến hành 32

2.3 Xử lý kết quả 44

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 45

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

3.1.1 Phân bố theo giới 45

3.1.2 Phân bố theo tuổi 46

3.2 Nghề nghiệp và tiền sử 47

3.3 Bệnh cảnh lâm sàng 48

3.3.1 Vị trí thoát vị theo tầng 48

3.3.2 Đặc điểm lâm sàng 49

3.4 Kết quả hình ảnh cận lâm sàng 50

3.5 Điều trị phẫu thuật 51

3.5.1 Các thông tin về phẫu thuật 51

3.5.2 Kết quả sau phẫu thuật 51

Chương 4: Bàn luận 58

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 58

4.1.1 Giới tính .58

4.1.2 Tuổi 58

4.1.3 Nghề nghiệp và tiền sử 59

4.2 Bệnh cảnh lâm sàng 59

4.2.1 Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 59

4.2.2 Về vị trí thoát vị và độ thoái hoá của đĩa đệm 59

4.2.3 Về mức độ đau cổ và đau lan tay 60

4.2.4 Về chỉ số giảm chức năng cột sống cổ 61

4.2.5 Về thời gian từ khi phẫu thuật đến khi trở lại công việc hàng ngày 61

4.2.6 Về biến chứng sau mổ 61

4.2.7 Về chụp cộng hưởng từ sau mổ 62

4.2.8 Về kết quả chung 62

4.2.9 Về chỉ định phẫu thuật 62

Kết luận 64

Kiến nghị 66 Tμi liệu tham khảo

phụ lục

danh mục các bảng

Bảng 3.1 Giới tính 45

Bảng 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh tật 47

Bảng 3.4 Vị trí thoát vị theo tầng 48

Bảng 3.5 Triệu chứng khởi điểm và lý do vào viện 49

Bảng 3.6 Mức độ thoái hóa dựa theo phân loại của Pfirrmann 50

Bảng 3.7 Các biến chứng sớm sau mổ 51

Bảng 3.8 Kết quả chung theo tiêu chuẩn MacNab cải tiến 55

danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phõn bố theo giới 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.3 Nhóm nghề nguy cơ 47

Biểu đồ 3.4 Vị trí thoát vị theo tầng 48

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng khởi điểm và lý do vào viện 49

Biểu đồ 3.6 Mức độ thoái hóa dựa theo phân loại của Pfirrmann 50

Biểu đồ 3.7 Điểm đau cổ trước và sau mổ 52

Biểu đồ 3.8 Điểm đau tay trước và sau mổ 53

Biểu đồ 3.9 Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ 54

Biểu đồ 3.10 Kết quả chung theo tiêu chuẩn MacNab cải tiến 55

danh mục hình

Hình 1.1 Giải phẫu đại thể cột sống cổ 7

Hình 1.2 Cột sống cổ thẳng 9

Hình 1.3 Cột sống cổ nghiêng 9

Hình 1.4 Cấu trúc của đĩa đệm 11

Hình 1.5 Hình dáng cột sống 12

Hình 1.6 Phân loại thoát vị 18

Hình 1.7 XQ cột sống cổ thẳng 19

Hình 1.8 XQ cột sống cổ nghiêng 19

Hình 1.9 XQ cột sống cổ chếch 20

Hình 1.10 Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann 23

Hình 1.11 Hình ảnh TVĐĐ trên cộng hưởng từ 24

Hình 1.12 Mô phỏng sóng cao tần bẻ gẫy các liên kết phân tử trong mô 29

Hình 1.13 Minh họa đám mây điện tích được sóng cao tần tạo ra 30

Hình 2.1 Chỉ định phẫu thuật 31

Hình 2.2 Thoát vị đĩa đệm đã vỡ 32

Hình 2.3 Kim sử dụng trong kỹ thuật Nucleoplasty 36

Hình 2.4 Máy đốt sóng cao tần sử dụng công nghệ Coblation 37

Hình 2.5 Tư thế bệnh nhân và máy Carm 37

Hình 2.6 Hình ảnh kim chọc vào đĩa đệm dưới Carm 38

Đã có những nghiên cứu về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, và các công trình nghiên cứu áp dụng các thành tựu khoa học tiên tiến trên thế giới

đem lại kết quả tốt trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm

ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều trong giới y học cũng như trong cộng đồng TVĐĐ cột sống

cổ chỉ được chú ý chẩn đoán và điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX Tiếp

đó là các công trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên [3],

Võ Xuân Sơn (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003), Nguyễn Đức Liên (2007) [3;8;17;7;4] … về các phương pháp chẩn đoán và

điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã đạt được những bước tiến mới do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ…

Về điều trị thoát vị đĩa đệm, điều trị nội khoa, đã được đề cập từ lâu Trong mấy năm gần đây điều trị ngoại khoa đã được áp dụng rộng rãi và bước

đầu mang lại kết quả khả quan Nhưng trong một nghiên cứu của Carragee và cộng sự (2001) với những trường hợp kích thước của thoát vị nhỏ hơn 6mm

(tính từ bờ sau của thân đốt sống), mổ lấy thoát vị cho kết quả tốt chỉ đạt 24%

so với 98% của những BN có kích thước thoát vị lớn hơn 9mm Như vậy, cần

có phương án điều trị phù hợp với những trường hợp thoát vị đĩa đệm giai

đoạn sớm, nhỏ, chưa vỡ (thoát vị còn bao) chưa có dấu hiệu chèn ép tuỷ, điều trị nội khoa thất bại Sóng cao tần có thể là một giải pháp cho những trường hợp này, được áp dụng vào điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống từ năm 2000 Với tác dụng làm phân hủy, bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm, giảm áp lực nội

đĩa, từ đó giúp phần thoát vị tự co nhỏ lại (khi đĩa đệm chưa rách bao xơ), giảm chèn ép cho những trường hợp thoát vị nhỏ Mặt khác, sóng cao tần giúp cân bằng các rối loạn vật lý, hóa học tại vị trí thoát vị chèn ép, góp phần làm giảm triệu chứng kích thích rễ cũng như đau cột sống

Từ năm 2007 Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng các kỹ thuật cao trên thế giới vào điều trị bệnh lý đĩa đệm, trong đó có kỹ thuật tạo hình nhân nhầy trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần, nhưng chưa có công trình nghiên cứu, đánh giá nào về kỹ thuật này và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách có hệ thống

Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần tại Bệnh viện Việt

Đức” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của TVĐĐ cột sống cổ

điều trị bằng sóng cao tần

2 Đánh giá kết quả điều trị bằng sóng cao tần trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 Tổng quan

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Vào thập niên 50 của thế kỷ XVI. Andreas Vealius là người đầu tiên

đã mô tả giải phẫu đĩa đệm Sau đó là một số công trình nghiên cứu khác về giải phẫu và những biến đổi của đĩa đệm như Cotunio (1764), Virchow (1857), và đặc biệt là Luschka(1958) đã mô tả sự khác nhau giữa đĩa đệm cột sống cổ với vùng khác, đưa ra giải phẫu khớp mỏm móc-đốt sống (khớp Luschka) [18;44]

Schumorld qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩa

đệm cột sống gồm hai phần: nhân là một chất mềm được bao bọc bằng những vòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc ở phía sau [33]

Về bệnh lý, trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu,

nhất là đĩa đệm Lần đầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ, nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa

đệm Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn ép tuỷ cổ do đĩa đệm

cổ Một năm sau Shmorl đã mô tả giải phẫu và hình thái bệnh lý của lồi đĩa

đệm và coi đó là một bệnh lý riêng Keyes và Compere (1932) đặc biệt chú ý

đến vai trò của nhân nhầy trong bệnh lý của đĩa đệm cổ Stookey (1940) đã chia ra 3 loại chèn ép thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bao gồm: chèn

ép tuỷ phía trước, chèn ép trước bên và chèn ép bên [7;44;42;41]

Các tác giả Semmes và Murphey (1940), Spurling và Mixter (1940) đều nghiên cứu tổn thương rễ do chèn ép từ đĩa đệm Clarke và Robinson (1950), Allen (1952), Brain (1954) chú trọng nghiên cứu chèn ép tuỷ, các biến đổi mạch máu và các thoái hoá kèm theo Gần đây Kokubun S, Tanaka (1995) đã nghiên cứu cơ chế thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và chia thành các mức độ lồi

đĩa, thoát vị đĩa và thoát vị đĩa đệm tách rời [59;53;39;47]

Về chẩn đoán, năm 1934 Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm

sàng, giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm Saporta khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm, tác giả đã nêu ra 6 triệu chứng để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm Việc ra đời phim chụp XQ cuối thế kỷ XIX (1895) đã góp phần giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hoá trên phim Nhưng ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “Các hình ảnh XQ rõ ràng

về thoái hoá không nhất thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm” [30;29;48]

Năm 1919, lần đầu tiên Dandy đã tiến hành chụp ống tuỷ bơm khí Và tới năm 1922 Sicard và Forestier J chụp ống tuỷ bằng chất cản quang bằng Lipiodol Năm 1972 Henz và Goldman đề xuất chụp ống tuỷ cổ bằng kỹ thuật chọc giữa C1–C2 đường bên [7;4;13]

Junghans (1931), Lindbom (1948) tiến hành chụp cản quang đĩa đệm cột sống bằng cách tiêm chất cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm Đây là phương pháp chẩn đoán trực tiếp các thay đổi hình thái và cấu trúc bên trong của đĩa đệm [7;61]

Năm 1971 Housfield người Anh đã cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography) ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quan trọng trong việc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hình ảnh kèm theo của ống sống Di Chiro và Chellinger (1976) đề xuất phương pháp phối

hợp chụp tuỷ cản quang và cắt lớp vi tính vùng tổn thương để chẩn đoán thoát

vị đĩa đệm [16;3]

Chụp cộng hưởng từ (MRI) được tiến hành trên người từ đầu những năm 80, là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt là bệnh lý cột sống cổ Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do

đĩa đệm và mức độ chèn ép, đây là phương pháp an toàn

Về điều trị, năm 1934 Mixter và Barr đã báo cáo 4 trường hợp thoát vị

cột sống cổ được phẫu thuật [7;19] Cắt cung sau qua đường mổ phía sau [55;59] Năm 1950 Badgley, Cloward, Robinson, Smith đã phẫu thuật đường

mổ phía trước lấy đĩa đệm cột sống cổ kèm với kết xương giữa 2 thân đốt sống [26;27;35;42;46], sau đó Hirsch (1960), Roberson (1973) đã phẫu thuật đường

mổ trước lấy đĩa đệm nhưng không kết hợp xưong

Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn (minimal invasive discectomy)

- Hoá tiêu nhân nhầy bằng Chymopapain

- Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser để tiêu nhân nhầy đĩa đệm

- Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)

- Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi hỗ trợ (Microendoscopic discectomy, MED)

- Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (Arthroscopic discectomy or endoscopic discectomy)

- Phương pháp sử dụng sóng cao tần để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sử dụng công nghệ Cobalation (Nucleoplasty) [12]

Với sự phát triển không ngừng của y học thế giới, các phương pháp điều trị hiện đại cũng dần đựợc nghiên cứu và ứng dụng

1.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được chú ý chẩn đoán và

điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX Việc chẩn đoán đã đạt được những

bước tiến nhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, như cắt lớp vi

tính, cộng hưởng từ

Năm 1999, Hoàng Đức Kiệt, Trần Trung, đã công bố nghiên cứu chẩn

đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng chụp cộng hưởng từ qua 90 ca và rất

nhiều công trình nghiên cứu khác [16;3;17;10;7]

Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở một số trung tâm lớn như Bệnh

viện Việt Đức, Xanh pôn, Chợ Rẫy từ năm 1996 Tại hội nghị Phẫu thuật thần

kinh Việt úc (Bệnh viện Chợ Rẫy) đã công bố kết quả mổ 64 trường hợp thoát vị

đĩa đệm cột sống cổ [3]

Cùng với sự phát triển không ngừng của y học thế giới, nền y học Việt

Nam cũng có những bước phát triển nhất định, song song với sự phát triển

kinh tế, giáo dục, nhận thức về sức khoẻ, và nhu cầu khám chữa bệnh của

người dân được nâng lên, từ đó các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị

đĩa đệm cột sống cổ được nghiên cứu và ứng dụng đặc biệt là các phương pháp

mổ ít xâm lấn và công nghệ cao như sóng cao tần [12]

1.2 giảI phẫu sinh lý đoạn cột sống cổ

Theo vị trí giải phẫu và chức năng, cột sống có từ 33-35 đốt sống được

chia thành các đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cùng cụt) trong đó đoạn cột sống cổ

gồm 7 đốt sống, cong lồi ra trước và rất di động [5]

1.2.1 Giải phẫu đại thể cột sống cổ

Hình 1.1 Giải phẫu đại thể cột sống cổ

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa

đệm cổ-lưng C7-D11) nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 (T1) Mỗi đốt sống gồm 3 phần chính: thân, cung sau, và các mỏm Giữa cung và thân có các lỗ

đốt sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống, có tuỷ sống nằm trong [5;9;11]

Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và mặt dưới viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt này giáp với nhau với đĩa đệm Mặt trên thân đốt từ C3-C7 có thêm 2 mỏm móc có chiều cao 3,5mm ôm lấy góc dưới của thân đốt sống phía

trên, hình thành khớp mỏm móc-đốt sống (khớp Luschka), có vai trò giữ đĩa

đệm không lệch sang 2 bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ [11;5;9]

Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và một đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ –lưng), giữa C1-C2 không có đĩa đệm Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt, bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn [4;11;2;1]

Xung quanh tổ chức xương là dây chằng, bao gồm: dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai Dây chằng dọc trước rất khoẻ và dày nên rất ít xảy ra thoát vị trước Các sợi của dây chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải đều trong phạm vi mặt trước của ống sống, cùng với sự có mặt của mỏm móc nên

ít gặp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ở lỗ gian đốt sống mà hay gặp TVĐĐ trung tâm và cạnh trung tâm [7;4;41] Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ mặt sau ống sống ngăn cản sự gấp quá mức và đột ngột của đốt sống và cũng hạn chế sự nén ép quá mức của các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản thoát vị ra sau Tuy nhiên cốt hoá dây chằng vàng là nguyên nhân chính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [8;7;10;4]

Tuỷ sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 màng: màng cứng, màng nhện, màng mềm Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện, chứa dịch não tuỷ Tuỷ sống có 8 khoanh tuỷ, cấu tạo gồm chất xám ở trong

và chất trắng ở ngoài Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vận động tách ra rễ vận động, phía sau sừng sau chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ tiếp hợp ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữa đốt sống C7-D1) nên mức của tuỷ sống và rễ ngang nhau [60;5;9;40;39]

H×nh 1.2 Cét sèng cæ th¼ng

H×nh 1.3 Cét sèng cæ nghiªng

1.2.2 Giải phẫu chức năng đĩa đệm cột sống cổ

* Nhân nhầy: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm

ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi, có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi Collagen, ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưu nước, trong đó có chất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước,

đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài Do đó nhân nhầy có tỷ lệ nước rất cao, khi mới sinh (90%) và giảm dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ căng phồng và giãn nở tốt Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng phát tán lực theo các hướng của mặt phẳng nằm ngang và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy

sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn

Đây chính là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống cổ dễ lồi ra sau [7;4;39]

* Vòng sợi: gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sợi

sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc ở vùng viền của vòng sợi có một loại sợi đặc biệt là sợi Sharpey chạy tới những đường riềm xương để gắn với thân xương Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn đựợc gọi là yếu tố đàn hồi Khi có lực đè nén

thì các bó này chuyển động trượt lên nhau tạo nên tính chun giãn của vòng sợi

và có tác dụng hấp thu lực tác động

* Mâm sụn: là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan chức

năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hoá từ khoang tuỷ của thân đốt sống theo kiểu khuếch tán

* Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: các sợi thần kinh cảm giác

phân bố cho đĩa đệm ít, chủ yếu tập trung ở vòng sợi phía sau, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó đĩa đệm chỉ được bảo đảm cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch tán Do sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hoá đĩa đệm diễn ra sớm [4;13;39;33], người ta cho rằng quá trình thoái hoá đĩa đệm bắt

đầu ở tuổi 21- 25 trở đi

Hình 1.4 Cấu trúc của đĩa đệm 1.2.2.2 Chức năng cơ học của đĩa đệm

Cột sống tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liên kết đàn hồi gọi là đĩa đệm Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang hai đặc tính ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thể xoay chuyển về các hướng và mang tính đàn hồi [4]

* Chức năng giảm xóc: đĩa đệm được coi như chiếc (lò xo sinh học) có

tác dụng giảm xóc nghĩa là làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi chạy, nhảy hoặc mang vác nặng [13]

* Chức năng làm trục cột sống

Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống với nhau Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh 3

trục [2]

- Trục ngang: cột sống gấp, cúi về trước và ưỡn ra sau

- Trục dọc: cột sống nghiêng sang trái và sang phải

- Trục đứng: cột sống quay quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên

* Chức năng tạo hình dáng cột sống

Hình 1.5 Hình dáng cột sống

1.3 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.3.1 Bệnh nguyên

Trong lịch sử tiến hoá, sự xuất hiện tư thế và dáng đi đứng thẳng ở người dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chức năng của cột sống, cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ

đoạn cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục Chức năng giảm sóc của đĩa đệm trở lên vô cùng quan trọng vì trong cơ chế này các đĩa đệm nói chung và đặc biệt là các đĩa đệm C5-C6 và L4-L5 phải chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng bổ sung trong các hoạt động hàng ngày Hậu quả làm cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏi

đĩa đệm Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình, do đó loạn dưỡng và thoái hoá sớm xuất hiện [7;8;4;13]

Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống cổ, không đủ mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần Một

số nghề nghiệp phải thường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi nhiều như thợ may, lái xe, phẫu thuật viên, đánh máy chữ, nghệ sĩ piano… Bên cạnh đó yếu tố miễn dịch di truyền, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng những lực tác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hoá

đến một giai đoạn nhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ hoặc một tác động nhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra TVĐĐ [47;44;42]

1.3.2 Bệnh sinh

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và thoái hoá cột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quá trình TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hoá, trong khi các thành phần khác còn chưa có hiện tượng này, nhưng không phải đĩa đệm nào thoái hoá đều có biểu hiện thoát vị [4]

Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa

đệm thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăng các protein không tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen Sự giáng hoá phức hợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ, tác động tới tính thẩm thấu của đĩa, hậu quả là đĩa bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi và gây ra thoát vị [7;48]

Trong khi đó Hendy [44] cho rằng khi đĩa đệm thoái hoá, nhân nhầy bị thoái hoá đầu tiên, biểu hiện bằng giảm phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm Nhân nhầy bị thoái hoá làm giảm khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hoá vòng sợi Vòng sợi trở nên dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác nhau, nhân nhầy theo vết nứt của vòng sợi ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường

Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân không xảy ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng vai trò thứ yếu, hay

đúng hơn chỉ là yếu tố gây triệu chứng, quá trình thoát vị thực sự là ảnh hưởng tới toàn bộ thoái hoá chung của cột sống [4;42] Nhưng trên những bệnh nhân tương đối trẻ mà quá trình thoái hoá cột sống lại chưa rõ ràng thì nguyên nhân thoát vị nhân nhầy đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là nguyên nhân gây chấn thương ?

Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm cổ sớm bị loạn dưỡng và thoái hoá (thoái hoá sinh học) Yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm khuẩn cột sống cổ, đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó Vì vậy, thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấn thương cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó

là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [42;4;7]

1.4 Lâm sμng vμ cận lâm sμng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Tuỳ thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mà biểu hiện lâm sàng là triệu chứng của chèn ép rễ hoặc chèn ép tuỷ hay chèn ép rễ-tuỷ phối hợp

* đặc điểm lâm sàng của TVĐĐ cột sống cổ điều trị bằng sóng cao tần

1.4.1.1 Hội chứng cột sống

* Đau cột sống cổ: xuất hiện sớm, hầu như bao giờ cũng có và thường là

triệu chứng đầu tiên của thoát vị đĩa đệm Đau thường khu trú ở vùng gáy lan lên chẩm hoặc xuống vai, tay Đau rát, đau nóng ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối bị thương tổn, thường xuất hiện từng đợt Đau cổ có tính chất cơ học: đau xuất hiện và tăng lên khi vận động, đau giảm khi nghỉ ngơi

* Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ

* Điểm đau cạnh cột sống cổ: trong thoát vị cột sống cổ thường khó xác

định được điểm đau cột sống hoặc điểm đau cạnh cột sống như trong thoát vị cột sống thắt lưng

+ Đau dọc theo đường đi rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

* Đặc điểm đau rễ: đau có tính chất cơ học và dọc theo vị trí thần kinh

bị chèn ép chi phối, đau điển hình nhất là đau ở vùng gáy lan xuống vùng liên bả vai, rồi xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay Triệu chứng đau được tổng kết lại bởi các điểm chính [8]:

1 Khởi đầu: thường cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương 2.Tiến triển: không đều, các đợt đau xuất hiện với các cường độ khác nhau Nếu đau tiến triển từ từ, tăng dần cần lưu ý chẩn đoán với u tuỷ

3 Tính chất đau: thường là đau sâu, khó định vị kết hợp với tê bì

4 Định vị: đau có tính định vị kém

5 Đau có tính cơ học: tăng khi vận động hoặc kéo căng, các động tác làm tăng áp lực trong bụng hay ngực cũng làm đau tăng Giảm đau khi tải trọng trên cột sống cổ giảm

6 Phối hợp với các triệu chứng khác: hay phối hợp với tê bì

* Các dấu hiệu kích thích rễ:

Nghịêm pháp Spurling: được đánh giá khi ấn đầu xuống trong tư thế

ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánh

tay, cẳng tay và ngón tay đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ gian đốt sống và có

thể làm tăng thể tích phần đĩa đệm lồi ra Đây là nghiệm pháp quan trọng

đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng

Dấu hiệu bấm chuông: ấn điểm cạnh cột sống cổ (tương ứng lỗ gian đốt

sống) xuất hiện đau từ cổ lan dọc xuống vai và tay theo sự phân bố của rễ thần kinh bị chèn ép [4]

Dấu hiệu khác: Hoffman (-), phản xạ gân xương bình thường

1.4.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm

1.4.2.1 Phân loại đĩa đệm liên quan với dây chằng dọc sau:

Theo Wegener chia TVĐĐ ra hai loại:

- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa bị rách

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

Wood chia TVĐĐ ra làm 4 loại, theo sự tương quan giữa khối thoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

- Phình đĩa đệm (Bulge): là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy

- Lồi đĩa đệm (Protrusion): là sự phá vỡ của vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc

- Thoát vị đĩa đệm thực sự (Extrusion): là khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau

- Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (Sequestration): là có một phần khối thoát

vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú

đến mặt sau thân đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ tới điều trị Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng, lồi đĩa đệm rất cao, đây là chỉ định của điều trị bằng sóng cao tần

1.4.2.2 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống:

Rothman và Marve đã chia thoát vị đĩa đệm ra làm ba loại:

- TVĐĐ giữa (Thoát vị trung tâm): chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép tủy

- TVĐĐ cạnh bên (Thoát vị cạnh trung tâm) chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp

- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh chèn ép rễ Đây là thể nằm trong chỉ định của điều trị bằng sóng cao tần

1.4.3.1 Chụp X quang qui ước

Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, phim động,

nó cho phép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được vị trí, kích thước của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm, đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, đánh giá trượt cột sống, các dị tật bẩm sinh…Đôi

khi tiến hành chụp chếch 3/4 để đánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp

Hình 1.9 XQ cột sống cổ chếch 1.4.3.2 Chụp tuỷ cản quang

Chụp tuỷ cổ cản quang (Cervical myelography) là phương pháp chụp

XQ sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống Ưu điểm

là nhìn thấy rõ toàn bộ vùng tuỷ của cột sống cổ (trừ trường hợp hẹp ống sống

cổ nặng hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ hoàn toàn) Hình ảnh chèn ép thể hiện bằng hình khuyết của hình cột đó, dựa vào đó có thể chẩn đoán định khu tổn thương Nhược điểm là kỹ thuật chọc khó khăn và là thăm dò gây sang chấn, có những nguy cơ dị ứng chất cản quang, mặt khác nó không cho phép chẩn đoán trực tiếp hình ảnh thoát vị đĩa đệm và có ít giá trị với thoát vị bên [16] Ngày nay ít dùng phương pháp này do đã có các phương pháp khác hiện đại và

an toàn hơn

1.4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang

Năm 1971 Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính

CT (Computer Tomorgraphy) là bước tiến lớn trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não và cột sống Có 2 phương pháp chụp CT là: không tiêm thuốc cản quang

và có tiêm thuốc cản quang [4;13]

* Phương pháp chụp CT không tiêm thuốc cản quang: trên các ảnh cắt ngang thấy đĩa đệm thoát vị có tỷ trọng từ 60-100 đơn vị Housfield (UH)

Nhược điểm là không phân biệt được đĩa đệm thoát vị với cốt hoá dây chằng dọc sau, và hay bị nhiễu do vai bệnh nhân [4;29]

* Phương pháp chụp CT có tiêm thuốc cản quang Cho thấy các hình thái khác nhau của TVĐĐ, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, hay thoát vị bên với sự xâm lấn vào lỗ tiếp hợp Hình ảnh đĩa đệm thoát vị là hình giảm tỷ trọng tại lát cắt ở khe liên đốt Phương pháp này còn cho phép thấy được hình ảnh tĩnh mạch, hình ảnh gai xương hay thoái hoá khớp móc (Khớp Luschka)

* Chụp CT phối hợp tiêm thuốc cản quang ống tuỷ (CTM) được Di Chiro và Chelliger đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ thoát vị, kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống, các biến đổi của đốt sống hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ Phương pháp này được chỉ định khi không chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết rõ hơn về xương Nhưng

đây là phương pháp can thiệp nên phải nằm viện qua đêm và hình ảnh từ đốt sống C4- D1 hay bị nhiễu do vai bệnh nhân [29]

1.4.3.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonence Imaging) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80 của thế kỷ XX Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lý vật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử,

được thử nghiệm đầu tiên vào người năm 1980 do một nhóm các nhà nghiên cứu người Anh tiến hành tạo ảnh não người [31]

Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử có trong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tố Hydro là cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể (cơ thể có 70% là nước) và có moment từ hạt nhân tương đối mạnh [21] Khi đặt trong một từ trường lớn thì

các proton H sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài Sau đó lại dùng các chuỗi sung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần

số đó và vận chuyển các vectơ từ hoá, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượng nhận được Chính tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình cộng hưởng từ

Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên CHT là một thăm khám lý tưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm [16] Đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống Trên ảnh T1 là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2 do có chứa nhiều nước, nước có hình ảnh giảm tín hiệu (màu đen) trên ảnh T1 và tăng tín hiệu (màu trắng) trên T2 Bình thường đĩa

đệm có ranh giới rõ và mềm mại, được giới hạn phía sau và trước bởi dây chằng dọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề Khi có thoát vị các ranh giới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường

và lồi ra sau, lồi ra trước, thậm chí phình cả vào thân đốt sống, trong đó thoát

vị ra sau là hay gặp nhất [16;49]

Hình ảnh thoát vị trên lát cắt ngang gồm hình thoát vị trung tâm, thoát

vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị so với ống tuỷ và các chèn ép Trên lớp cắt dọc cho phép đánh giá toàn bộ cột sống vùng cổ và thấy được vị trí thoát vị [49] Ngoài ra còn phát hiện các thương tổn phần mềm khác: cốt hoá dây chằng vàng, cốt hoá dây chằng dọc sau…Đặc biệt trong nghiên cứu này cộng hưởng

từ có giá trị trong phân độ thoái hóa đĩa đệm (theo phân độ thoái hóa của Pfirrmann năm 2001) với 5 mức độ thoái hóa:

- Độ I: tín hiệu đĩa đệm sáng đồng nhất và chiều cao đĩa đệm bình thường

- Độ II: tín hiệu đĩa đệm sáng không đồng nhất, ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ còn rõ và chiều cao đĩa đệm bình thường, có hoặc không có

giải xám nằm ngang

- Độ III: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, giải xám nằm ngang tương

đối rõ, mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao của đĩa đệm còn duy trì hoặc có giảm nhẹ

- Độ IV: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, tín hiệu đĩa đệm giảm (màu tối xám) mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao của đĩa đệm giảm nhẹ hoặc trung bình

- Độ V: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, tín hiệu đĩa đệm giảm (màu

đen) mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao liên thân đốt thu hẹp gần hoàn toàn

• hình ảnh của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên phim cộng hưởng từ

- Khối TVĐĐ là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ, nhìn rõ trên ảnh T1W và T2W Thoát vị ra sau là hay gặp nhất, dựa trên các hình ảnh cắt dọc và cắt ngang có thể đánh giá được thể thoát vị, vị trí thoát vị, mức độ thoát vị, để có chỉ định điều trị thích hợp

Hình 1.11 Hình ảnh TVĐĐ trên cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ cũng còn một số nhược điểm như: về hình ảnh đôi khi khó phân biệt xương với phần mềm, kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhân không hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ Chống chỉ

định với người mang dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp, van tim nhân tạo…) tình trạng bệnh quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh [16;7;3] Tóm lại chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao cho thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, gần như là tiêu chuẩn chẩn đoán vì

cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại

vi, có thể phát hiện thoát vị khi không có triệu chứng

1.5 điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đóng vai trò rất quan trọng trong việc giảm triệu chứng, góp phần chẩn đoán và phục hồi sau can thiệp Mục đích chủ yếu là làm giảm hay mất triệu chứng đau Chỉ định và phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào lâm sàng

* Chế độ bất động trong thời kỳ cấp tính

Đây là nguyên tắc quan trọng trong điều tri nội khoa Bệnh nhân phải cần nghỉ tại giường và đeo vòng cố định cổ (Collier) trong vòng 5-7 ngày trong giai đoạn cấp tính hay đau nhiều Bệnh nhân thường đỡ đau rõ rệt, nhưng nó chỉ được dùng khi triệu chứng lâm sàng ít rầm rộ, còn khi có chèn ép cấp tính thì cần điều trị tại cơ sở chuyên khoa Tránh vận động cột sống cổ quá mức, ngửa hoặc nghiêng đầu quá, xoay đầu quá mức các tư thế làm tăng áp lực nội

đĩa [4;7;8]…

* Vật lý trị liệu và các liệu pháp phản xạ

+ Xoa bóp: có tác dụng giảm đau, giãn cơ và cải thiện chức năng các cơ

cạnh sống Tránh sử dụng những ngày đau cấp tính

+ Châm cứu: chỉ định cho mọi giai đoạn của hội chứng đau Châm cứu

không những có tác dụng giảm đau mà còn có tác dụng điều trị một số rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng trong hội chứng chèn ép rễ

+ Phương pháp nhiệt: dùng nhiệt có tác dụng giảm đau, giãn cơ, giãn

mạch chủ động, tăng chuyển hoá và dinh dưỡng tại chỗ

+ Dùng dòng điện: có tác dụng tăng chuyển hoá, chống viêm, giảm

phù nề, kích thích thần kinh cơ, kích thích tạo tổ chức, dẫn thuốc…

+ Điều trị bằng tia laser mềm: được nghiên cứu và ứng dụng trong

nhiều bệnh lý khác nhau: có tác dụng giảm đau, chống viêm, kích thích tái tạo

tổ chức và có tác dụng an thần

• Dùng thuốc:

Thường sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau không Steroid (NSAID) trong thời kỳ cấp và trong đợt tái phát Các thuốc an thần giãn cơ nhẹ và các Vitamin nhóm B liều cao vì có tác dụng chống viêm và chống thoái hoá, nhất là với các tổ chức thần kinh [4] Có thể sử dụng liệu pháp Corticoid trong trường hợp các thuốc giảm đau chống viêm thông thường không kết quả, hoặc dùng tiêm ngoài màng cứng

* Kéo giãn cột sống cổ

Là phương pháp điều trị bệnh sinh vì nó làm giảm áp lực tải trọng một cách mạnh mẽ, tạo điều kiện chuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy đĩa đệm, tăng cường xâm nhập các chất chuyển hoá vào đĩa đệm Chỉ định với chèn ép

rễ đơn thuần, chống chỉ định với chèn ép tuỷ hoặc những tổn thương xương như gai xương lớn trong ống tuỷ Kéo giãn cột sống cổ có tác dụng khá tốt

* Mổ đường trước bên [27]:

+ Phương pháp Smith-Robinson: ra đời năm 1955 và được sử dụng

nhiêù nhất Đi vào khoang gian đốt, cắt dây chằng dọc trước, lấy bỏ đĩa đệm, rồi ghép xương [24;28;36;57]

* Mổ đường sau: chủ yếu khi thoát vị lỗ liên hợp, thoát vị nhỏ, tiếp cận

vào lỗ liên hợp từ phía sau, lấy bỏ phần thoát vị chèn ép rễ thần kinh [32]

1.5.2.2 Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn

* Hoá tiêu nhân nhầy bằng men Chymopapain

Từ năm 1964, L.Smith đã chứng minh khả năng làm tiêu nhân nhầy ở người của men Chymopapain (là một trong 3 loại men được chiết xuất từ cây

đu đủ Carica papaya) nhưng không gây tổn thương chất tạo keo (colagen) của vòng sợi đĩa đệm Năm 1983 phương pháp này được sử dụng rộng rãi tại Mỹ Nhưng từ năm 1999 phương pháp này bị cấm do có nhiều biến chứng: như viêm đĩa đệm sau mổ [1;14;50;58]

* Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser để tiêu nhân nhầy đĩa đệm

Thủ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da (Percutaneous

Laser Disc Decompression–PLDD) được D.Choy (Hoa kỳ) và P.Ascher (Đức)

đề xuất năm 1986 và Cục quản lý dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp giấy phép năm 1991 [15;14;54] ở nước ta được áp dụng đầu tiên tại phân viện vật lý y sinh TPHCM năm 2002

* Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)[1]

Năm 1965 Gazi Yazasrgil nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật

vi phẫu, trong đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm Năm 1978 Tác giả đã báo cáo 532 trường hợp, tỷ lệ thành công khá cao [12]

* Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi hỗ trợ (Micro Endoscopic Discectomy, MED) [1]

Năm 1986, Schareiber đã sử dụng dụng cụ nội soi để cải tiến kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da của Hijikata Đây là kỹ thuật cho phép quan sát đĩa đệm

thoát vị và rễ thần trong ống sống Năm 1998, Smith và Folley đã giới thiệu kỹ thuật MED và thực hiện 100 bệnh nhân và tỷ lệ thành công khá cao

* Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (Arthrocopicdiscectomy or endoscopic discectomy)[1]

Burman ở New York sử dụng dụng cụ nội soi để khám phá ra bệnh lý trong ống sống vùng đuôi ngựa trên xác người

Năm 1938, Pool đã phát triển hệ thống nội soi dành cho thăm dò vùng túi cùng màng cứng tuỷ trên người sống, và phẫu thuật này được áp dụng rộng dãi

Năm 2002, Cesaroni một tác giả người ý, khi nghiên cứu khoảng 800 bệnh nhân điều trị bằng sóng cao tần, theo dõi 4-5 năm không thấy đau lại là 85-91%, hầu như rất ít biến chứng [12]

* Công nghệ Coblation

Là một quy trình diễn ra có kiểm soát, không gây nóng, sử dụng năng lượng sóng cao tần để kích hoạt quá trình điện phân trong các dung dịch trung gian truyền dẫn như dung dịch muối, tạo ra dòng Plasma có độ tập trung cao

và chính xác Các phần tử được kích hoạt bởi dòng Plasma mang năng lượng phù hợp để phá vỡ liên kết phân tử trong mô liên kết, dẫn tới tổ chức mô liên kết bị tan rã ở nhiệt độ tương đối thấp (40 đến 70ºC) Kết quả là một thể tích mô đích cần loại bỏ dược tiêu huỷ với một tổn thương tối thiểu cho các mô lân cận

- Đặc tính:

Nhiệt độ thấp: bởi vì sóng cao tần không trực tiếp đi qua mô trong quá trình xử lý nên không làm nóng tổ chức Hầu hết nhiệt toả ra trong quá trình tạo plasma (quá trình ion hoá) Những ion này bắn phá tổ chức trên đường đi của chúng, khiến những liên kết phân tử bị phá vỡ thành từng mảnh, kết quả làm mô bị tan rã và phân huỷ (Hình 1.12)

Hình 1.12 Mô phỏng sóng cao tần bẻ gẫy các liên kết phân tử trong mô

* Nucleoplasty

Nucleoplasty là một kỹ thuật ít xâm lấn nhằm làm giảm áp lực nội đĩa

đệm bằng cách sử dụng công nghệ coblation Là sự tiếp cận từ bên ngoài bệnh nhân, qua da tiếp cận đĩa đệm cột sống để thực hiện việc giải áp, quá trình này thực hiện một cách khu trú và có kiểm soát

Ưu điểm nổi trội của phương pháp này là:

- Can thiệp tối thiểu

- Bảo tồn chức năng giải phẫu

- Không cần gây mê

- Thời gian nằm viện ngắn

- Hậu phẫu đơn giản

* ¦u ®iÓm cña c«ng nghÖ Coblation

G©y nãng nhanh, t¹o than, g©y ch¸y báng, t¹o