3.5.1. Các thông tin về phẫu thuật
- Ph−ơng pháp vô cảm: 66 Bn đều được gõy tờ tại chỗ
- Thời gian mổ trung bình 15 phút
- Thời gian nằm viện trung bình là 01 ngày
3.5.2. Kết quả sau phẫu thuật
3.5.2.1. Kết quả ngay sau phẫu thuật
- Tất cả 66 BN Khám lâm sàng đều tỉnh táo, đỡ đau cổ , đau lan tay và không phải dùng thuốc giảm đau sau mổ
- Các biến chứng sớm sau phẫu thuật
Bảng 3.7. Các biến chứng sớm sau mổ
Kết quả gần n %
Đau rát tại vết chọc kim 8 0,12 Tụ máu vị trí chọc kim 0 0
Dị ứng thuốc tê 0 0
Gãy đầu que đốt 0 0
Khàn, nuốt v−ớng, liệt 0 0
Nhận xét: Trong tổng số 66 bệnh nhân chỉ có 8 bệnh nhân là có biểu hiện đau rát tại vị trí chọc kim, nh−ng không cần can thiệp gì, bệnh nhân hết triệu chứng sau 2 tuần theo dõi.
3.5.2.2. Kết quả khỏm lại
Bệnh nhân đ−ợc đánh giá điểm đau cổ, đau tay theo NRS và chỉ số giảm chức năng cột sống cổ NDI và kết quả chung theo MacNab cải tiến.
-Trong tổng số 66 BN nghiên cứu chúng tôi khám lại được 59 BN và có 7 BN mất tin không liên lạc được.
6,24 2,83 2,66 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tr−ớc mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Điểm đau cổ Biểu đồ 3.7. Điểm đau cổ trước và sau mổ Điểm đau cổ trước mổ là 6.24 ± 1.08 Điểm đau cổ sau mổ 3 tháng là 2.83 ± 1.27 Điểm đau cổ sau mổ 6 tháng là 2.66 ± 1.24 Sự khác biệt về điểm đau cổ trước và sau mổ 3, 6 tháng có ý nghĩa thống kê với p = 0.000 (< 0.001)
5.8 2.78 2.64 0 1 2 3 4 5 6 Tr−ớc mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Điểm đau tay
Biểu đồ 3.8. Điểm đau tay trước và sau mổ
Điểm đau tay trước mổ là 5.8 ± 1.32
Điểm đau tay sau mổ 3 tháng là 2.78 ± 1.31
Điểm đau tay sau mổ 6 tháng là 2.64 ± 1.28
Sự khác biệt về điểm đau tay trước và sau mổ 3, 6 tháng có ý nghĩa thống kê với p = 0.000 (< 0.001)
49,21 27,03 26,44 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tr−ớc mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng NDI Biểu đồ 3.9. Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) Điểm NDI trước mổ là 49.21 ± 11.11 Điểm NDI sau mổ 3 tháng là 27.03 ± 11.33 Điểm NDI sau mổ 6 tháng là 26.44 ± 11.02
Sự khác biệt về chỉ số giảm chức năng cột sống cổ trước và sau mổ 3, 6 tháng có ý nghĩa thống kê với P = 0.000 (< 0.001)
Kết quả chung theo MacNab cải tiến:
Bảng 3.8. Kết quả chung theo tiêu chuẩn MacNab cải tiến
Mức độ Rất tốt Tốt Trung bình Kém Rất kém Tổng Số l−ợng 5 42 9 2 1 59 Tỷ lệ % 8.5 71,2 15.3 3,4 1,7 100 8,5 71,2 15,3 3,4 1,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Rất tốt Tốt Trung bình Kém Rất kém
Biểu đồ 3.10. Kết quả chung theo tiêu chuẩn MacNab cải tiến
Nhận xét: trong tổng số 59 BN đến khám lại đánh giá theo MacNab cải tiến có 47 BN kết quả tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ 79,7% và có 2 BN kết quả kém chiếm tỷ lệ 3,4% và 1BN tỷ lệ rất kém chiếm tỷ lệ 1,7%.
3.5.2.3. Kết quả chụp chụp cộng hưởng từ sau phẫu thuật:
Trong tổng số 66 BN nghiên cứu chúng tôi khám lại được 59 BN và có 7 BN mất tin không liên lạc được. Trong số đó có 12 BN được chụp cộng hưởng từ kiểm tra
Bệnh án minh họa
- Trần Bích H Nữ 64 tuổi MHS 17667/M53.1 - Vào viện 09/07/2009
- Lí do vào viện: Đau cổ lan tay phải - Tiền sử: Không có gì đặc biệt
- Đã điều trị nội khoa 6 tuần không đỡ - Khám lâm sàng: Tỉnh táo
Đau cổ lan tay phải Điểm đau cổ: 8 điểm
Điểm đau tay phải : 7 điểm Hoffman (-)
PXGX bình th−ờng
- Cận lâm sàng MRI: thoái hóa điã đệm độ III Thoát vị đĩa đệm C4-C5 - Chẩn đoán TVĐĐ C4-C5 - Điều trị bằng sóng cao tần C4- C5 - Ra viện 10/07/2009 - Khám lại 09/10/2010 sau 12 tháng - Khám lâm sàng Tỉnh táo Đỡ đau cổ
Điểm đau cổ : 3 điểm Điểm đau tay phải :2 điểm Hofman (-)
Cận lâm sàng MRI: thoái hóa điã đệm độ III Thoát vị đĩa đệm C4-C5
Một số hình ảnh MRI trước và sau điều trị
Tr−ớc Sau
Tr−ớc Sau
Nhận xét: qua 12 BN chụp MRI lại chúng tôi thấy không có sự biến đổi nhiều về mặt hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ, mặc dù triệu chứng lâm sàng bệnh nhân rất tốt, có thể số lượng bệnh nhân còn ít.
Ch−ơng 4 Bμn luận
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 4.1.1. Giới tính. 4.1.1. Giới tính.
Trong nghiên cứu này 66 BN có 40 bệnh nhân Nữ chiếm 60.61% và 26 bệnh nhân Nam chiếm 39,39% tỷ lệ bệnh nhân Nữ gấp 1.5 lần so với bệnh nhân Nam. Các tác giả khác lại cho thấy Nam nhiều hơn Nữ: Võ Xuân Sơn, Nguyễn Đức Hiệp, Kelsey, Kokubun. Chúng tôi không thấy lý do đặc biệt nào giải thích sự khác biệt trên có thể do mức độ thoát vị, số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít và chỉ mô tả loại thoát vị thể lồi bên.Trong khi các tác giả
trên lại mô tả nhiều loại thoát vị.
4.1.2. Tuổi
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48.7 cao nhất là 72 thấp nhất là 29 tuổi, gần tương tự như các nghiên cứu khác: Võ Xuân Sơn là 46, Nguyễn
Đức Hiệp 45.8, Kelsey là 41.9, Kokubun là 51. Như vậy gặp ở cả người trẻ
lẫn người nhiều tuổi.
Tuy nhiên quá trình thoái hóa đĩa đệm thường từ 30 tuổi trở lên chậm hơn khoảng 10 năm so với cột sống thắt lưng. Do đó bệnh lý thoát vị cổ
thường thấy ở tuổi trung niên mà ít xảy ra ở người trẻ, trong nghiên cứu này tuổi dưới 30 có 1 bệnh nhân chiếm 1.5%. Trong bảng phân bố nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm 50- 59 chiếm 40,95% và 40-49 là 37.9%. Kelsey và Kokubun cũng cho kết quả tương tự.
4.1.3. Nghề nghiệp và tiền sử
Trong 66 bệnh nhân nghiên cứu được chia ra làm 2 nhóm có nguy cơ và nhóm ít nguy cơ. Trong đó nhóm nguy cơ chiếm đến 81.8% điều này chứng tỏ
tư thế làm việc, thói quen làm việc ảnh hưởng rất nhiều đến TVĐĐ cột sống cổ. Về tiền sử không có trường hợp nào có tiền sử chấn thương chỉ có 5 bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp, đái tháo đường, nh−ng đều trong giai đoạn ổn định nh−ng qua theo dõi chúng tôi thấy kết quả chung của những bệnh nhân này có ảnh h−ởng đến kết quả điều trị nh− bệnh nhân đau lại sau 3 tháng điều trị, không bệnh nhân nào có tiền sử chấn th−ơng. Như vậy chấn thương không phải là nguyên nhân rõ ràng gây bệnh mà có lẽ là do sự phối hợp của nhiều yếu tố như thoái hóa...hơn là một nguyên nhân đặc biệt.
4.2. bệnh cảnh lâm sμng
4.2.1. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Trong nghiên cứu này qua bảng 3.5 chúng tôi thấy lí do bệnh nhân đến viện chủ yếu là đau cổ + lan tay chiếm tỷ lệ 78,8% và riêng đau cổ là 21,2%
- Về triệu chứng lâm sàng: các bệnh nhân đều có biểu hiện đau cổ, vùng gáy lan xuống vùng vai, cánh tay, cẳng tay, và ngón tay chứng tỏ bệnh nhân có chèn ép rễ, phản xạ gân x−ơng bình th−ờng.
- Về hình ảnh cận lâm sàng: tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc chụp phim XQ qui −ớc và cộng h−ởng từ : trên phim CHT là thể thoát vị là thể lồi bên, độ thoái hoá là độ II, III
4.2.2. Về vị trí thoát vị và độ thoái hoá của đĩa đệm
Theo bảng 3.4 và bảng 3.6 Có 66 đĩa đệm đ−ợc điều trị, trong đó nhiều nhất là mức C5C6 và C3C4 với 44 đĩa đệm chiếm 66.6% tổng số đĩa đệm. Có
36 đĩa đệm (54.55%) thoái hóa độ III, t−ơng ứng với tuổi trung bình nhóm BN đ−ợc điều trị t−ơng đối cao (48.7 tuổi), ảnh h−ởng đến kết quả chung điều trị vì đĩa đệm càng thoái hóa càng chứng tỏ sự mất n−ớc trong đĩa đệm. Mức độ thoái hoá càng cao kết quả càng kém.
Bornaldi và cộng sự [25] điều trị cho 55 BN với tổng số 75 đĩa đệm ở các mức C4C5, C5C6 và C6C7, không có đĩa đệm ở mức C3C4 và chỉ có 5 đĩa đệm ở mức C4C5. Tác giả thừa nhận không có kinh nghiệm khi điều trị cho các đĩa đệm ở mức khác từ C4 đến C7, còn trong nhóm của chúng tôi có 1BN đ−ợc điều trị ở mức C2C3 nh−ng kết quả chung tốt.
4.2.3. Về mức độ đau cổ và đau lan tay
Điểm đau cổ tr−ớc mổ là 6.24 ± 1.08, theo dõi sau mổ 3 tháng và 6 tháng lần l−ợt là 2.83 ± 1.27 ; 2.66 ± 1.24. So sánh giữa mức độ đau cổ tr−ớc và sau mổ thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,00 (<0,001), qua theo dõi 3 và 6 tháng không thấy sự khác biệt, nh− vậy mức độ đau cổ có cải thiện và đ−ợc duy trì ít nhất sáu tháng sau phẫu thuật.
Điểm đau lan tay tr−ớc mổ, sau mổ 3 tháng, 6 tháng lần l−ợt là 5.8 ± 1,32; 2.78 ± 1.31; 2.64 ± 1.28. T−ơng tự ta thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,00 (<0.001) giữa nhóm tr−ớc và sau mổ, nh−ng trong nhóm sau mổ không thấy sự khác biệt, do đó mức độ đau tay có cải thiện sau mổ và duy trì kết quả trong ít nhất là 6 tháng.
Các tác giả khác cũng cho thấy có sự khác biệt giữa điểm đau tr−ớc và sau điều trị và kết quả này đ−ợc duy trì 12 tháng sau mổ [25, 45] hoặc thậm chí là 24 tháng sau phẫu thuật [22, 25].
So sánh với nhóm điều trị bảo tồn, Birnbaum và cộng sự nhận thấy điểm đau cổ trung bình giảm từ 8,8 xuống còn 2,3 cho nhóm đ−ợc phẫu thuật và từ 8,4 xuống 5,1 cho nhóm điều trị bảo tồn sau 2 năm theo dõi [23].
4.2.4. Về chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI)
Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ tr−ớc mổ trung bình 49.21 ± 11.11 so với sau mổ 3, 6 tháng lần l−ợt là 27.03± 11.33; 26.44 ± 11.02 cho thấy chức năng cột sống cổ đ−ợc cải thiện rõ rệt. So sánh giữa chỉ số giảm chức năng tr−ớc và sau mổ thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,00 (<0,001).
4.2.5. Về thời gian từ khi phẫu thuật đến khi trở lại công việc hàng ngày
Tất cả BN đều đ−ợc xuất viện một ngày sau phẫu thuật, nh−ng thời gian
BN thực sự trở lại với công việc th−ờng ngày trung bình là 10 ngày. Đây là −u điểm nổi trội của ph−ơng pháp này vì giúp cho BN sớm tái hòa nhập cuộc sống, trả lại sức lao động cho xã hội.
4.2.6. Về biến chứng sau mổ:
Có 8 BN đau rát chỗ chọc kim. Không có tr−ờng hợp nào xuất hiện khàn giọng, nuốt v−ớng, liệt, viêm đĩa đệm, gãy đầu que đốt trong đĩa đệm nh− các thông báo trên thế giới. Các tác giả n−ớc ngoài cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng rất thấp, chủ yếu là đau rát chỗ chọc kim, xuất hiện một vài chỗ tê mới, đau cổ tăng lên, viêm đĩa đệm sau mổ cũng có thể gặp [3], nh−ng đáp ứng với điều trị nội khoa. Chúng tôi chỉ gặp hiện t−ợng đau rát vùng chọc kim ở 8 BN, và cho Bệnh nhân đeo Collar cổ và triệu chứng hoàn toàn hết sau 2 tuần theo dõi. Jian và cộng sự [37] gặp một tr−ờng hợp gãy đầu que đốt trong mổ và không lấy ra đ−ợc, tuy nhiên, BN sau mổ cũng nh− sau theo dõi hoàn toàn không có triệu
chứng. Để giảm biến chứng nh− tụ máu tại vị chọc chúng tôi sau khi rút kim sẽ ấn giữ một lúc do đó biến chứng đó trong nghiên cứu này đã đ−ợc khắc phục.
4.2.7. Về chụp cộng h−ởng từ sau mổ
Có 12 bệnh nhân đ−ợc chụp phim cộng h−ởng từ sau mổ cho thấy không có sự khác biệt so với tr−ớc điều trị có thể do số l−ợng nghiên cứu còn ít, thời gian sau mổ còn ngắn. Một số tác giả n−ớc ngoài cũng cho kết quả t−ơng tự, nh−ng trên lâm sàng bệnh nhân đ−ợc cải thiện rõ rệt điều đó cho thấy ngoài tác dụng giảm áp, sóng cao tần giúp cân bằng các rối loạn vật lý, hóa học tại vị trí thoát vị chèn ép, góp phần làm giảm triệu chứng kích thích rễ cũng nh−
đau cột sống.
4.2.8. Về kết quả chung:
Kết quả rất tốt và tốt chiếm 79,7%, có 2 BN kết quả kém và 1 BN đạt kết quả rất kém cần tiến hành phẫu thuật mổ thay đĩa đệm nhân tạo, qua nghiên cứu bệnh nhân này và khám lại chúng tôi đã cho chụp thêm phim cắt lớp vi tính và thấy bệnh nhân này có cốt hoá dây chằng vàng mà biểu hiện trên lâm sàng cũng nh− trên phim CHT không rõ. Do đó nên chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ để loại trừ các bệnh lí kèm theo để đạt kết quả tốt nhất.
Bornaldi [25] cho thấy kết quả rất tốt và tốt là 44/55 (80%), Jian [37] cho thấy tỷ lệ này là 83,73%.
4.2.9. Về chỉ định phẫu thuật
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy chỉ định điều trị bằng sóng cao tần cho TVĐĐ cột sống cổ đ−ợc áp dụng rất chặt chẽ chỉ áp dụng cho các tr−ờng hợp. Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, đau cổ, lan vai, lan tay, thể thoát vị lồi, thoát vị còn bao, đĩa đệm thoái hoá mức độ I, II, III và điều trị nội khoa
ít nhất trong 6 tuần không cải thiện. Loại trừ các tr−ờng hợp thoái hoá đĩa đệm giai đoạn IV, V, thoát vị đĩa đệm đã vỡ, thoát vị v−ợt quá 1/3 đ−ờng kính tr−ớc sau của ống sống. Bệnh nhân bị chấn th−ơng cột sống cổ kèm theo, cột sống mất vững. Bệnh nhân mắc các bệnh lý khác kèm theo nh−: các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải, các bệnh lý cột sống khác kèm theo nh− (dị dạng cột sống, viêm tuỷ, u tuỷ, ung th− cột sống, thoát vị kèm chồi x−ơng chèn ép, cốt hoá dây chằng dọc sau, hẹp ống sống cổ có hội chứng tuỷ cổ...).
Kết luận
Qua tổng số 66 bệnh nhân TVĐĐ cột sống cổ đ−ợc điều trị bằng sóng cao tần và theo dõi sau 6 tháng tại Bệnh viện Việt Đức chúng tôi xin đ−a ra những kết luận sau:
1. triệu chứng lâm sμng vμ cận lâm sμng
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chủ yếu xảy ra ở tuổi trung niên chiếm tỷ lệ 78,8%, tuổi trung bình là 48,7 ± 8,39, tỷ lệ Nữ/ Nam là 1.5. Khởi phát bệnh không liên quan đến chấn th−ơng chiếm tỷ lệ 100% và diễn biến bệnh từ từ. Triệu chứng khởi điểm và lí do BN đến viện là đau cổ (21,2%) và đau cổ có lan tay (78,8%).
- Khám lâm sàng BN có hội chứng rễ, bệnh nhân có biểu hiện đau cổ, vùng gáy lan xuống vùng vai, cánh tay, cẳng tay, và ngón tay, phản xạ gân x−ơng bình th−ờng, không có hội chứng tủy cổ. Điểm đau cổ trung bình tr−ớc mổ là 6,24. Điểm đau tay trung bình tr−ớc mổ là 5,8 và chỉ số giảm chức năng cột sống cổ trung bình là 49,21
- Về chẩn đoán hình ảnh: Chụp XQ qui −ớc: t− thế trung gian và cúi −ỡn, thấy hình ảnh thoái hoá cột sống cổ (mất đ−ờng cong sinh lý, giảm chiều cao thân đốt…) và hình ảnh gián tiếp của TVĐĐ cổ (hẹp khoang gian đốt), không có tr−ờng hợp nào có tr−ợt cột sống cổ. Chụp cộng h−ởng từ có giá trị chẩn đoán thoát vị đĩa đệm (100%) cho thấy là thoát vị còn bao, thể thoát vị lồi (100%), thoái hóa đĩa đệm độ II (45,5%), độ III (54,55%), mức thoát vị C2C3 (1,5%); C3C4 (33,3%); C4C5 (27,3%); C5C6 (33,3%); C6C7 (4,5%), không có hẹp ống sống do các nguyên nhân khác nh− chồi x−ơng, cốt hóa dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, tr−ợt đốt sống…
2. Đánh giá kết quả điều trị
- Kết quả ngay sau điều trị:
Tất cả bệnh nhân đều tỉnh táo, không phải dùng thuốc giảm đau sau mổ,