2.2.2.1. Ph−ơng pháp thu thập số liệu
+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân tr−ớc mổ + Quan sát và đánh giá các hình ảnh cận lâm sàng qua phim chụp + Tham khảo hồ sơ bệnh án (triệu chứng, cách thức phẫu thuật…) + Kiến tập và tham gia phụ mổ
+ Trực tiếp đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ: dựa vào triệu chứng lâm sàng + Trực tiếp khám lại bệnh nhân sau mổ bằng cách gửi th− mời bệnh nhân đến khám laị tại Khoa Phẫu thuật cột sống, có kèm theo bộ câu hỏi chỉ dẫn đánh giá và yêu cầu bệnh nhân gửi lại.
+ Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến khám lại sẽ liên hệ qua điện thoại, Email, để hỏi bệnh và đánh giá, hoặc bệnh nhân đ−ợc khám tại nhà nếu có điều kiện.
2.2.2.2 Các thông tin nghiên cứu
* Các thông tin chung của bệnh nhân và tình trạng bệnh tật:
- Họ và tên
- Tuổi: để tìm hiểu lứa tuổi hay gặp nhất, tuổi trung bình - Giới: tìm tỷ lệ giữa Nam / Nữ
- Nghề nghiệp : mô tả các nhóm có nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và nhóm ít nguy cơ trong nghiên cứu này
- Tiền sử bệnh tật để ghi nhận các bệnh phối hợp có thể ảnh h−ởng đến kết quả điều trị
- Lí do vào viện: xem hoàn cảnh khởi phát…
* Triệu chứng lâm sàng
- Khám lâm sàng:
+ Khám cột sống cổ để.
Đánh giá điểm đau lan tay:
Biểu hiện: đau cổ vùng gáy lan xuống vùng vai, cánh tay, cẳng tay, và ngón tay chứng tỏ bệnh nhân có chèn ép rễ, dựa vào h−ớng lan có thể xác định vị trí chèn ép. Trong đó: - Thoát vị đĩa đệm cổ C3-C4 (chèn ép rễ cổ 4) - Thoát vị đĩa đệm cổ C4-C5 (chèn ép rễ cổ 5) - Thoát vị đĩa đệm cổ C5-C6 (chèn ép rễ cổ 6) - Thoát vị đĩa đệm cổ C6-C7 (chèn ép rễ cổ 7) - Thoát vị đĩa đệm cổ C7-C8 (chèn ép rễ cổ 8)
+ Khám phản xạ gân x−ơng, Hoffman... để đánh giá và loại trừ có chèn ép tuỷ
- Hình ảnh cận lâm sàng:
+ Chụp XQ qui −ớc: t− thế trung gian và cúi −ỡn, thấy hình ảnh thoái hoá cột sống cổ (mất đ−ờng cong sinh lý, giảm chiều cao thân đốt…) và hình ảnh gián tiếp của TVĐĐ cổ (hẹp khoang gian đốt), loại trừ các tr−ờng hợp có tr−ợt cột sống cổ.
+ Chụp MRI (Cộng h−ởng từ)
Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc chụp MRI khi đã chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ trên phân tích T1, T2.
Trên lớp cắt dọc đứng: thấy hình ảnh thoát vị, vị trí thoát vị, mức độ thoái hóa trên T2.
Trên lớp cắt ngang: thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị bên, có thể đánh giá chính xác vị trí của phần đĩa đệm so với ống tuỷ và các chèn ép. Ngoài ra còn phát hiện các tổn th−ơng khác nh−: dây chằng vàng, dây chằng dọc sau, hẹp ống sống cổ, bệnh lý thoái hoá
+ Chụp CT khi có nghi ngờ tổn th−ơng khác nh− gai x−ơng, cốt hóa dây chằng vàng, dây chằng dọc sau...
Tất cả các hình ảnh cận lâm sàng trên đều đ−ợc đối chiếu và giải thích theo các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân từ đó mới chẩn đoán xác định.
* Ph−ơng pháp phẫu thuật:
- Ph−ơng pháp ứng dụng sóng cao tần để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sử dụng công nghệ Coblation (ph−ơng pháp nucleoplasty).
* Ph−ơng tiện phẫu thuật
- Màn hình tăng sáng (Carm) - Máy tạo sóng cao tần
- Kim đốt- đầu que đốt
* Các b−ớc tiến hành:
- Vệ sinh toàn thân và vùng cổ tr−ớc
- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối nhỏ độn vai để cổ t− thế −ỡn. Kéo vai để kiểm tra mức C6 C7 T1 nếu cần
- Gây tê tại chỗ
- Chọc kim qua da vào đĩa đệm d−ới sự h−ớng dẫn của Carm (màn hình tăng sáng). Vị trí cần xác định trên bình diện nghiêng, đầu kim chọc dừng 1/3 sau đĩa đệm, trên bình diện tr−ớc sau, đầu kim chọc dừng lại ngay đ−ờng giữa
- Kiểm tra Carm trên 2 bình diện
- Tiến hành đốt ở 3 vị trí: Đ−ờng sau, đ−ờng giữa, đ−ờng tr−ớc trên bình diện chụp nghiêng trong mổ. Đốt sóng cao tần, tần số (th−ờng dùng tần số 2), mỗi vị trí đốt khoảng 6 giây, xoay kim 360º
* Phục hồi chức năng sau mổ:
Bệnh nhân đ−ợc đeo Collar cứng trong vòng 2 tuần sau mổ
* Các biến chứng có thể gặp: ghi nhận các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật
- Đau rát tại vị trí chọc kim - Kim chọc vào rễ thần kinh - Kim chọc vào mạch máu - Gẫy đầu que chọc
- Viêm đĩa đệm
Hình 2.4. Máy đốt sóng cao tần sử dụng công nghệ Coblation
Hình 2.6. Hình ảnh kim chọc vào đĩa đệm d−ới Carm * Đánh giá triệu chứng lâm sàng ngay sau mổ và khám lại:
+ Đánh giá kết quả ngay sau mổ: trực tiếp đánh giá tình trạng bệnh nhân có sự tham khảo của phẫu thuật viên và Bác sĩ điều trị, so sánh với những triệu chứng tr−ớc mổ để đánh giá.
+ Đánh giá kết quả khi khám lại: trực tiếp thăm khám bệnh nhân về khám lại tại phòng khám cột sống Bệnh viện Việt Đức cùng với Bác sĩ của viện hoặc dựa vào phần bệnh nhân trả lời gửi về hoặc phần trả lời qua điện thoại để đánh giá tình trạng bệnh nhân. Bệnh nhân đ−ợc khám lại sau phẫu thuật 1, 3, 6, 12 tháng.
* Đánh giá mức độ đau cổ, đau lan tay dựa vào:
Thang điểm đau NRS (Numerical Rating Scale). Trong đó điểm đau đ−ợc tính theo thang điểm 10, không đau là 0 điểm, trung bình là 5 điểm, đau nhất không thể đau hơn là 10 điểm. Bệnh nhân đ−ợc giải thích, tự cho điểm đau tr−ớc mổ, sau mổ, 3, 6 tháng và 1 năm [52].
* Tr−ớc mổ
Mức độ đau, xin đánh dấu vào vị trí t−ơng ứng với mức độ đau theo sơ đồ, trong đó, 0 điểm là không đau, 5 điểm t−ơng ứng đau mức độ trung bình và 10 điểm là mức độ đau nhất mà bạn có thể hình dung đ−ợc, vậy hiện tại mức độ đau của bạn là bao nhiêu.
* Sau mổ
Mức độ đau, xin đánh dấu vào vị trí t−ơng ứng với mức độ đau theo sơ đồ, trong đó, 0 điểm là không đau, 5 điểm t−ơng ứng đau mức độ trung bình và 10 điểm là mức độ đau nhất mà bạn có thể hình dung đ−ợc, vậy hiện tại mức độ đau của bạn là bao nhiêu.
• Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ NDI (Neck Disability Index) dựa vào:
Khoanh tròn vào một ô duy nhất ở mỗi phần: Phần 1: Mức độ đau cổ (tại thời điểm hiện tại)
0. Không đau 1. Đau nhẹ 2. Đau mức độ trung bình 3. Đau nhiều 4. Đau rất nhiều 5. Đau khủng khiếp
Phần 2: Chăm sóc bản thân (rửa bát, giặt quần áo...)
0. Có thể tự chăm sóc bình th−ờng, không đau cổ 1. Có thể tự chăm sóc bình th−ờng, hơi đau cổ
2. Đau khi tự làm các việc nên phải làm chậm và tránh t− thế gây đau 3. Cần vài sự giúp đỡ nh−ng tôi có thể tự làm phần lớn công việc chăm
sóc bản thân
4. Cần sự giúp đỡ trong đa số các công việc hàng ngày 5. Không thể tự mặc áo, rửa bát, nằm tại gi−ờng
Phần 3: Bê vác
0. Có thể bê vật nặng mà không đau 1. Đau ít khi bê vật nặng
2. Đau cổ nên không thể nâng vật nặng từ khỏi sàn nhà, nh−ng có thể từ vị trí thuận lợi (ở trên bàn...)
3. Đau cổ nên không thể nâng vật nặng từ sàn nhà, nh−ng có thể nâng vật nhẹ và vừa ở vị trí thuận lợi.
4. Tôi chỉ có thể bê vật rất nhẹ 5. Tôi không thể bê bất kì thứ gì
Phần 4: Đọc
0. Tôi có thể đọc tùy thích, không đau cổ 1. Tôi có thể đọc tùy thích, hơi đau cổ
2. Tôi có thể đọc tùy thích, đau cổ mức trung bình 3. Tôi không thể đọc tùy thích, vì không đau cổ 4. Rất khó đọc sách do đau cổ nhiều
Phần 5: Đau đầu
0. Không đau đầu
1. Đau đầu nhẹ và không th−ờng xuyên
2. Đau đầu mức trung bình và không th−ờng xuyên 3. Đau đầu mức trung bình và th−ờng xuyên
4. Đau đầu nhiều và xuất hiện th−ờng xuyên 5. Lúc nào cũng đau đầu
Phần 6: Khả năng tập trung công việc (TTCV)
0. Có thể tập trung công việc bất kì lúc nào tôi muốn
1. Có thể TTCV bất kì lúc nào tôi muốn nh−ng phải cố gắng một chút 2. Cố gắng t−ơng đối khi muốn TTCV
3. Rất khó khi muốn TTCV 4. Quá khó khăn để TTCV 5. Không có khả năng TTCV
Phần 7: Làm việc (LV)
0. Có thể làm việc bao nhiêu việc tùy thích
1. Có thể chỉ làm những việc th−ờng ngày và không thể làm nhiều hơn 2. Có thể làm phần lớn những công việc th−ờng ngày và không thể hơn 3. Không thể làm những việc th−ờng ngày
4. Rất khó để làm việc 5. Không thể làm việc
Phần 8: Lái xe (ô tô, xe máy)
0. Tôi có thể lái xe mà không thấy đau cổ 1. Tôi có thể lái xe lâu tùy thích, đau cổ nhẹ
2. Tôi có thể lái xe lâu tùy thích, đau cổ mức trung bình 3. Không thể lái xe lâu tùy thích vì đau mức trung bình 4. Rất khó để lái xe vì đau cổ nhiều
5. Không thể lái xe vì đau cổ
Phần 9: Ngủ
0. Không có vấn đề gì khi ngủ 1. Mất ngủ ít (khoảng 1 giờ) 2. Mất ngủ nhẹ (khoảng 1-2 giờ) 3. Mất ngủ vừa (khoảng 2-3 giờ) 4. Mất ngủ nhiều (khoảng 3-5 giờ)
5. Mất ngủ gần nh− hoàn toàn (khoảng 5-7 giờ)
Phần 10: Hoạt động giải trí (HĐGT)
0. Có thể làm mọi HĐGT mà không đau cổ 1. Có thể làm mọi HĐGT và thỉnh thoảng đau cổ
2. Có thể làm phần lớn HĐGT th−ờng ngày, không phải tất cả, vì đau cổ 3. Chỉ tự làm một vài HĐGT vì đau cổ
4. Gần nh− không thể tham gia HĐGT vì đau cổ 5. Không thể tham gia bất kì HĐGT nào
Kết quả NDI =.../50x 100=...%
- Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) trong đó:
- 0%-20% (mất chức năng ít): BN có thể tự sinh hoạt bình th−ờng, không cần điều trị ngoại trừ giáo dục bê vác, t− thế, giảm cân, sinh hoạt điều độ. BN làm bàn giấy sẽ có thể gặp nhiều vấn đề hơn.
- 21%-40% (mất chức năng vừa): BN cảm thấy đau nhiều hơn khi ngồi, bê vác và đứng. Du lịch và hoạt động xã hội khó khăn hơn. BN có thể nghỉ việc. Chăm sóc cá nhân, ngủ và sinh hoạt không bị ảnh h−ởng nhiều. Có thể điều trị nội khoa.
- 41-60% (mất chức năng nhiều): đau là vấn đề chính đối với BN, nh−ng BN cũng có thể cảm thấy có trở ngại khi du lịch, chăm sóc cá nhân, hoạt động xã hội, sinh hoạt và khó ngủ. Cần có phác đồ điều trị cụ thể.
- 61%-80%: Đau ảnh h−ởng sâu sắc đến đời sống BN và công việc. Điều trị tích cực là cần thiết
- 81%-100%: BN có thể nằm không đi lại đ−ợc:
* Đánh giá các biến chứng: liệt, khàn tiếng, nhiễm trùng, đau rát vị trí chọc kim, đau tổn th−ơng rễ thần kinh, tụ máu tại vị trí chọc kim, gẫy đầu que đốt, viêm đĩa đệm...
* Đánh giá kết quả chung theo MacNab cải tiến:
Mức độ Rất tốt Tốt Trung bình Kém Rất kém Tổng Số l−ợng
Tỷ lệ %
- Rất tốt: hết tất cả các triệu chứng và không còn đau cổ, không có biến chứng, trở lại sinh hoạt và công việc th−ờng ngày
- Tốt: giảm triệu chứng rõ ràng, trở lại sinh hoạt và công việc th−ờng ngày, dùng ít hoặc không dùng thuốc giảm đau
- Trung bình: cải thiện một vài triệu chứng nặng, vẫn còn hạn chế trong công việc th−ờng ngày hoặc không có khả năng đi làm
- Kém: triệu chứng không cải thiện, cần phẫu thuật tiếp theo - Rất kém: triệu chứng tồi hơn tr−ớc mổ