Nghiên cứu ứng dụng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng sóng cao tần

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính khá phổ biến. Hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng, ước tính đạt mức cao nhất vào năm 2015-2020 [55]. Theo đánh giá mới nhất, HCC đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư [35],[55]. Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực và có liên quan với tình hình nhiễm virus viêm gan B và C [28],[35],[61],[45],[73],[81]. Số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới [55]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toàn quốc nhưng theo thống kê ở một số tỉnh thành thì HCC là một bệnh khá thường gặp. Ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư có tiên lượng xấu, gây tử vong nhanh. Kết quả nghiên cứu của hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) và Eurocare cho thấy bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp [30]. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (2-8 tháng) [45]. Tiên lượng bệnh có liên quan với kích thước khối u và chức năng gan [45],[74],[72]. Okuda và cộng sự đã phân chia ung thư gan theo ba giai đoạn. Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân ở các giai đoạn I, II, III lần lượt là 8,3 tháng, 2 tháng và 0,7 tháng trong trường hợp không được can thiệp [72]. Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại. Ngày nay, y học đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị HCC. Những phương pháp điều trị mới đã giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong các phương pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương pháp điều trị tốt nhất. Tuy nhiên chỉ có khoảng 15-20% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật do phát hiện ở giai đoạn muộn, bệnh thường xuất hiện trên nền gan xơ và một số bệnh nhân từ chối phẫu thuật [45],[73],[28],[81]. Do vậy phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật. Trong đó các phương pháp loại bỏ khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu động mạch gan, phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối, tiêm axit axetic, bằng đông lạnh hoặc bằng nhiệt của sóng cao tần được sử dụng rộng rãi. Năm 1993 lần đầu tiên phương pháp điều trị khối u gan bằng đốt sóng cao tần (Radio frequency ablation) được Rossi báo cáo. Cho đến nay phương pháp này được sử dụng ở nhiều trung tâm trên thế giới và trở thành phương pháp chủ yếu để điều trị khối u gan nhá [55],[81]. Đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện giúp nâng cao hiệu quả điều trị và có nhiều công trình nghiên cứu được công bố. Các kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp khá an toàn, hiệu quả và tương đối dễ áp dụng [33], [45], [46], [97], [74], [81]. Từ tháng 8/ 2002 tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, phương pháp điều trị ung thư gan bằng nhiệt sóng cao tần được tiến hành cho khá nhiều bệnh nhân. Cho đến nay đã có một vài nghiên cứu trong nước về ứng dụng đốt nhiệt cao tần trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, song mới chỉ là những nhận xét bước đầu do hạn chế về thời gian và số lượng bệnh nhân. Chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả điều trị và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng sóng cao tần” với mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả ứng dụng điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nhiệt của sóng cao tần. 2.Nhận xét những ưu- nhược điểm về kỹ thuật của phương pháp.

RFA Radio Frequency Ablation

RFTA Radio Frequency Thermal Ablation TOCE Transarterial Oily Chemo Embolisation PEIT Percutaneous Ethanol Injection Therapy

Mục lục

Bản tự đánh giá Error! Bookmark not defined Tóm tắt báo cáo Error! Bookmark not defined.

1 Đặt vấn đề 5

Chương 1: Tổng quan 7

1.1 Dịch tễ bệnh ung th- biểu mô tế bào gan 7

1.2 Điều trị ung th- biểu mô gan bằng nhiệt sóng cao tần: 8

1.2.1 Nguyên lý của ph-ơng pháp: 8

1.2.2 Chỉ định, chống chỉ định 13

1.2.3 Phối hợp RFA và nút mạch hóa chất trong điều trị HCC : 13

1.2.4 Biến chứng sau đốt nhiệt cao tần 14

1.2.5 Hình ảnh khối u sau điều trị bằng sóng cao tần 16

1.3 Tình hình nghiên cứu và điều trị ung th- biểu mô tế bào gan bằng ph-ơng pháp điều trị bằng nhiệt sóng cao tần 20

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 20

1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: 22

Ch-ơng 2: Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 24

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn điều trị bằng sóng cao tần: 24

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn vào các nhóm: 24

2.1.4 Các tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu: 25

2.3 Đánh giá tr-ớc điều trị: 25

2.3.1 Khám lâm sàng: 25

2.3.2 Cận lâm sàng: 25

2.4 Điều trị: 27

2.4.1 Nút mạch hóa dầu khối u gan: 27

2.4.2 Điều trị ung th- biểu mô tế bào gan bằng sóng cao tần: 27

2.5 Theo dõi sau điều trị: 31

2.5.1 Theo dõi ngay sau khi đốt sóng cao tần: 31

2.5.2 Theo dõi sau điều trị : 31

2.6 Nhận định kết quả: 32

2.6.1 Kết quả về kỹ thuật: 32

2.6.2 Lâm sàng: 32

2.6.3 Cận lâm sàng: 32

2.6.4 Thời gian sống thêm: 34

2.7 Xử lý và phân tớch số liệu 34

Ch-ơng 3: Kết quả nghiên cứu 35

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân: 35

3.1.1 Tuổi và giới của đối t-ợng nghiên cứu: 35

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: 36

3.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh nhân HCC 38

3.1.4 Đặc điểm khối u gan: 39

3.2 Kết quả điều trị 42

3.2.1 Kết quả về kỹ thuật 42

3.3 Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng: 45

3.3.1 Thay đổi triệu chứng đau sau điều trị : 45

3.3.2 Thay đổi cân nặng sau điều trị: 45

3.3.3 Thay đổi chức năng gan sau thủ thuật: 46

3.3.4 Thay đổi khối u sau điều trị 49

3.3.5 Thời gian sống thêm: 53

Chương 4: Bàn luận 55

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân tr-ớc điều trị: 55

4.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhân 55

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng: 56

4.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng: 58

4.1.4 Đặc điểm khối u: 59

4.2 Kết quả thu đ-ợc sau điều trị: 63

4.2.1 Kết quả về kỹ thuật 63

4.2.2 Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng: 67

4.2.3 Thay đổi hình ảnh khối u trên siêu âm doppler và chụp CLVT: 71 4.2.4 Thời gian sống thêm: 76

4.2.5 Nhận xét -u nh-ợc điểm của ph-ơng pháp: 79

Kết luận 80

Kiến nghị 82

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính khá phổ biến Hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng, ước tính đạt mức cao nhất vào năm 2015-2020 [55] Theo đánh giá mới nhất, HCC đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư [35],[55] Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực và có liên quan với tình hình nhiễm virus viêm gan B và C [28],[35],[61],[45],[73],[81] Số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới [55] Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toàn quốc nhưng theo thống kê ở một số tỉnh thành thì HCC là một bệnh khá thường gặp

Ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư có tiên lượng xấu, gây tử vong nhanh Kết quả nghiên cứu của hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) và Eurocare cho thấy bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp [30] Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (2-8 tháng) [45] Tiên lượng bệnh có liên quan với kích thước khối u và chức năng gan [45],[74],[72] Okuda và cộng sự đã phân chia ung thư gan theo ba giai đoạn Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân ở các giai đoạn I, II, III lần lượt là 8,3 tháng, 2 tháng và 0,7 tháng trong trường hợp không được can thiệp [72] Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại

Ngày nay, y học đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị HCC Những phương pháp điều trị mới đã giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Trong các phương pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương pháp điều trị tốt nhất Tuy nhiên chỉ có khoảng 15-20%

bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật do phát hiện ở giai đoạn muộn, bệnh thường xuất hiện trên nền gan xơ và một số bệnh nhân từ chối phẫu thuật [45],[73],[28],[81] Do vậy phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật Trong đó các phương pháp loại bỏ khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu động mạch gan, phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối, tiêm axit axetic, bằng đông lạnh hoặc bằng nhiệt của sóng cao tần được sử dụng rộng rãi

Năm 1993 lần đầu tiên phương pháp điều trị khối u gan bằng đốt sóng cao tần (Radio frequency ablation) được Rossi báo cáo Cho đến nay phương pháp này được sử dụng ở nhiều trung tâm trên thế giới và trở thành phương pháp chủ yếu để điều trị khối u gan nhá [55],[81] Đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện giúp nâng cao hiệu quả điều trị và có nhiều công trình nghiên cứu được công bố Các kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp khá an toàn, hiệu quả và tương đối dễ áp dụng [33], [45], [46], [97], [74], [81]

Từ tháng 8/ 2002 tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, phương pháp điều trị ung thư gan bằng nhiệt sóng cao tần được tiến hành cho khá nhiều bệnh nhân Cho đến nay đã có một vài nghiên cứu trong nước về ứng dụng đốt nhiệt cao tần trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, song mới chỉ là những nhận xét bước đầu do hạn chế về thời gian và số lượng bệnh nhân Chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả điều trị và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng sóng cao tần” với mục tiêu

TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến trên thế giới Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực địa lý và chủng tộc Tỷ

lệ mắc bệnh rất cao ở các nước châu Á, châu Phi nhưng tương đối thấp ở châu

Âu, châu Mỹ Có thể chia tần suất mắc bệnh thành ba khu vực [28] [30] [45],[73],[61]

Khu vực có tần suất mắc bệnh thấp như Bắc Âu, Bắc Mỹ, Óc, Canada tỷ

lệ mắc bệnh < 5/100.000 dân Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân HCC tăng lên trong mười năm qua, tần suất bệnh tăng từ 3,3/100.000 dân lên đến 5,4/100.000 dân, năm 2005 có 17550 ca mới mắc và 15420 ca tử vong [30]

Khu vực có tần suất mắc bệnh trung bình: Đông Âu, Caribe, các nước Địa Trung Hải 5-10/100.000 dân

Khu vực có tần suất mắc bệnh cao và rất cao gồm nhiều nước châu Á như Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung phi với tỷ lệ mắc 30-150/100.000 dân Trung Quốc là quốc gia đông dân nhất trên thế giới, số bệnh nhân HCC chiếm 55% tổng số bệnh nhân trên toàn thế giới, tử vong do HCC đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư [30]

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 2,5/1 Ở các nước có tần suất mắc bệnh cao, tỷ lệ này có thể là 8/1 Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và độ tuổi hay gặp cũng khác nhau tùy theo từng khu vực Tại châu Á và châu Phi, tuổi hay gặp

là 20 đến 40 tuổi Các khu vực có tần suất mắc bệnh thấp tuổi hay gặp từ 60 đến 80 tuổi [28],[45],[81]

Ở Việt Nam, hiện nay chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc, nhưng điều tra ở một số tỉnh thành cho thấy đây là một bệnh khá phổ biến Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ gần đây nhất: từ 2001-2004, tại 5 tỉnh thành là Hà Nội,

Hải Phòng, Thái nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng sè ca mắc mới là

3068, chiếm 9,3% các ca ung thư Tỷ lệ giữa nam và nữ là 7/2 Ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ Tại Cần Thơ, cả nam và nữ đều có tỷ

lệ mới mắc cao nhất, ở nam: 27,4/100.000, đứng hàng đầu trong mười loại ung thư phổ biến nhất, ở nữ: 7,9/100.000 xếp thứ 3 Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam

là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ 8 [6] Kết quả này cũng tương đương với kết quả của tác giả Phạm Hoàng Anh từ 1990-1995 tại Hà

Nội [1] Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư ở nam và xếp thứ 5 ở nữ [10]

1.2 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ GAN BẰNG NHIỆT SÓNG CAO TẦN:

1.2.1 Nguyên lý của phương pháp:

Phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần đã được sử dụng từ nhiều năm nay trong điều trị bệnh tim mạch, thần kinh, u xương Nó còn được dùng để điều trị các khối u ác tính trong gan, thận, lách, tiền liệt tuyến, phổi, vú, và mô mềm Tuy vậy hiệu quả hứa hẹn nhất và được nhiều thầy thuốc quan tâm nhất

là ứng dụng trong điều trị HCC [32],[38]

Sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao 200-1200 kHz để tạo nhiệt phá hủy khối u Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, điện cực kim, điện cực phân tán, trong đó bệnh nhân đóng vai trò như một điện trở Trở kháng điện tích cao giữa các mô và điện cực kim tạo nên sự va đập mạnh của các ion trong mô u xung quanh điện cực kim Sù va đập mạnh này tạo ra động năng trong cơ thể và sinh nhiệt Tổn thương của mô gây ra do nhiệt phụ thuộc vào nhiệt độ và thời gian tác động [47],[53]

Hình1: Sơ đồ sự chuyển động của các ion dưới tác dụng của dòng điện

xoay chiều

Tác động của nhiệt độ đối với các tế bào của cơ thể [53]:

41 0C - 450C : tế bào dễ bị tổn thương bởi tia xạ và hoá chất

450C - 500C : trong vòng 1-2 h tế bào bị phá huỷ không hồi phục

500C - 550C : trong vòng 4-6 phút tế bào không hồi phục

600C - 1000C : ty lạp thể và hệ men không hồi phục

1000C - 1100C : tế bào bị than hóa và bốc hơi

Nhiệt độ cần được duy trì từ 500C - 1000C ở toàn bộ thể tích u và10 mm chiều dày của tổ chức gan lành xung quanh để hoại tử hoàn toàn khối u và tránh tái phát Thời gian cho một lần đốt thường là 8 phút và lặp lại tuỳ thuộc kích thước khối, có thể 10-30 phót [38],[53],[62] Kết quả nghiên cứu của nhóm bác sỹ tại bệnh viện Masachusetts cho thấy khối u không hoại tử đông ngay tức thì nhưng có tổn thương tế bào không hồi phục, sau 3 ngày đốt sóng khối u mới có hoại tử đông hoàn toàn Vài tháng sau, sẹo xơ sẽ dần dần thay thế vùng hoại tử [47]

Hình 2: diện đốt nhiệt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 2 cm

D: đường kính khối u

D* : đường kính vùng phá hủy do nhiệt

RFA có thể tiến hành qua da, phẫu thuật bụng hoặc nội soi ổ bụng, trong

đó phương pháp tiến hành qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được sử dụng phổ biến nhất Có thể phối hợp RFA với các phương pháp khác nh- nút mạch hóa chất, tiêm cồn, phẫu thuật

Các yếu tố làm giảm kết quả điều trị và các biện pháp làm tăng hiệu quả nhiệt sóng cao tần [53]:

Kích thước, hình dạng của vùng hoại tử là yếu tố quyết định trong hiệu quả điều trị của sóng cao tần, đây cũng là hạn chế chính của phương pháp Đến nay đã có nhiều bước tiến về phương tiện và kỹ thuật để khắc phục nhược điểm này Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kích thước vùng hoại tử:

- Khi nhiệt độ tại đầu kim lên đến 1050C mô bị đốt cháy có hiện tượng than hóa và bốc hơi Những bọt khí sát đầu kim điện cực sẽ hạn chế nhiệt lan tỏa khắp khối u

- Sự tăng sinh mạch của khối u, và vị trí u gần các mạch máu lớn cũng làm giảm hiệu quả của phương pháp Dòng máu tải nhiệt đi xa khối u làm giảm kích thước và tạo vùng hoại tử với hình thù bất thường

- Cấu trúc khối u (cấu tạo u, tính đồng nhất của khối u) cũng là yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Khối u gan nguyên phát thường mềm nằm trong nhu mô gan xơ cứng, nhu mô gan đóng vai trò nh- một bức tường cho phép tăng nhiệt độ trong khối trong khi u di căn thường đặc cứng so với nhu

mô gan lành xung quanh [38]

Những phương pháp làm tăng kích thước vùng hoại tử:

- Bơm dung dịch NaCl vào khối u trong quá trình đốt nhiệt: dung dịch NaCl được dẫn qua đầu kim điện cực bằng hệ thống bơm tự động vào rãnh

dọc thân kim Kim đơn cực với hệ thống bơm NaCl có thể tạo vùng hoại tử 4cm Dung dịch NaCl khi được bơm vào khối u sẽ có hai tác dụng: với dòng điện xoay chiều, nhiệt lượng tạo ra phụ thuộc vào tính dẫn điện của mô Dung dịch NaCl sẽ làm thay đổi tính dẫn điện của mô, cho phép làm tăng nhiêt lượng tạo ra Một tác dụng nữa là dịch này làm mát vùng mô xung quanh đầu điện cực hạn chế hiện tượng cacbon hóa và bay hơi Nhờ hai tác dụng này mà phương pháp bơm NaCl trước và trong khi đốt nhiệt đã làm tăng kích thước vùng hoại tử [48][65][69]

- Đầu điện cực tự làm lạnh (cooled tip) là một cải tiến mới làm tăng kích thước vùng hoại tử trên 3 cm Điện cực chùm, kim đa cực có thể tạo vùng hoại

tử đông 47,67,8mm [38],[53],[58],[96]

Kim điện cực chùm

Kim đa cực

- Các phương pháp làm giảm dòng máu đến u nh- nút mạch hóa chất trước khi tiến hành RF, gây tắc động mạch gan tạm thời bằng bóng cũng làm tăng hiệu quả điều trị [38],[95],[94],[96]

 Ung thư gan có di căn tĩnh mạch cửa hoặc di căn xa

 Ung thư gan nhiều ổ lan toả

 Xơ gan giai đoạn Child Pugh C

1.2.3 Phối hợp RFA và nút mạch hóa chất trong điều trị HCC :

Phối hợp các phương pháp đã cho thấy lợi ích hơn là điều trị đơn độc bằng một phương pháp [75] Với những khối u lớn, người ta đã thấy lợi ích của việc kết hợp RFA với các phương pháp khác nh- nút mạch, tiêm cồn…[95]

Phối hợp RFA và TOCE làm tăng diện tích vùng hoại tử đông do nhiệt, làm tăng hiệu quả RFA [75]

Với khối u nhỏ hơn 3- 4 cm tỷ lệ thành công khi tiến hành bằng RFA là 76-96% Ở những khối u lớn hơn tỷ lệ hoại tử hoàn toàn chỉ đạt 29-47,6% Tăng sinh mạch nhiều trong khối u làm tải nhiệt đi xa Hạn chế dòng máu đến

trong qui trình RF là một phương pháp làm giảm điện trở và tăng hiệu quả điều trị [53],[75],[95]

Bloomston và cộng sự phối hợp 2 phương pháp này thấy thời gian sống của bệnh nhân kéo dài hơn nút mạch hóa chất đơn thuần là một năm 25,3 

15,9 tháng so với 11,4 7,3 tháng [34]

Koichiro Yamakado và cộng sự tiến hành điều trị phối hợp nút mạch hoá dầu và đốt nhiệt cao tần cho 64 bệnh nhân, có 72 khối u 36 bệnh nhân có khối u 3cm, 22 bệnh nhân có khối u 3,2 - 5 cm, 22 bệnh nhân cókhối u 5,1-8,5 cm Đốt sóng cao tần được tiến hành sau nút mạch hóa chất 2-3 tuần Tái phát trong gan là 20% trong 18 tháng, tỷ lệ tái phát tích lũy 1, 2 năm là 15%

và 43% Khối u có kích thước trên 5cm có khả năng tái phát cao hơn Tỷ lệ sống sau 1, 2 năm là 100% và 93% [95],[ 94] Koichiro Yamakado kết luận: những khối u có kích thước nhỏ hơn 3cm chỉ cần đốt sóng đơn thuần Nút mạch phối hợp ở những bệnh nhân này gây tốn kém và đau đớn cho bệnh nhân Nhưng với khối u trên 5 cm thì kết hợp điều trị đã cho thấy lợi ích rõ rệt [94]

1.2.4 Biến chứng sau đốt nhiệt cao tần

- Đau là tác dụng phụ hay gặp nhất trong khi làm thủ thuật Đau có thể

có nhiều mức độ: đau nhiều, đau vừa, đau ít Triệu chứng này có thể còn kéo dài ở vài ngày sau

- Sốt ở những ngày sau thủ thuật cũng là triệu chứng hay gặp

- Các tai biến khác như: áp xe gan, tổn thương mạch máu, đường mật,

cơ hoành, các cơ quan lân cận trong ổ bụng (thủng ruột, thủng túi mật), bỏng da ở vị trí đặt điện cực trung tính, di căn ung thư theo đường đi của kim ít gặp [38],[53],[57]

- Thay đổi chức năng gan sau đốt nhiệt cao tần:

Năm 2004, Masahiko Koda (Nhật Bản) đã nghiên cứu ảnh hưởng chức năng gan và biến chứng của RFA trong điều trị HCC ở các bệnh nhân đốt sóng đơn thuần (RFA) và nhóm đốt sóng kết hợp với nút mạch (TOCE-RFA) [57] Kết quả: trong một tháng sau điều trị, Albumin huyết thanh giảm, Bilirubin tăng, 74% BN tăng điểm Pugh Sù thay đổi này rõ rệt hơn ở nhóm TOCE-RFA và như nhau sau 6 tháng Biến chứng gặp với tỷ lệ 20,7% Các biến chứng: tràn dịch màng phổi, thủng cơ hoành, cổ trướng dai dẳng

Tác giả cho rằng: điểm Pugh tăng do một phần nhu mô gan bị phá hủy Albumin giảm do ba cơ chế: do mất một phần nhu mô gan lành, do ức chế của các cytokin viêm như IL- 6 và do thoát mạch trong quá trình hoại tử và viêm Thay đổi điểm Pugh và Albumin trong tháng đầu có liên quan chặt chẽ với kích thước vùng hoại tử do nhiệt và kích thước gan Trong khi Bilirubin tăng

có liên quan đến thể tích gan, Kích thước gan càng nhỏ thì bilirubin càng tăng sau điều trị

Suy giảm chức năng gan sau 6 tháng thường gặp ở những BN có xơ gan

rõ (điểm Pugh 8 – 10), biểu hiện bằng tăng bilirubin và cổ trướng dai dẳng Hiệu quả đốt nhiệt cao tần còn phụ thuộc vào dòng chảy của mạch máu trong và cạnh u Các biện pháp hạn chế dòng chảy như nút động mạch gan tạm thời, nút mạch khối u gan làm tăng hiệu quả đốt nhiệt và làm tăng kích thước vùng hoại tử nhưng cũng làm tổn thương nhu mô gan lành nhiều hơn Kết luận: ở những BN có xơ gan nhẹ, chức năng gan giảm thoáng qua và hồi phục nhanh sau đốt nhiệt cao tần Với những BN xơ gan nặng, đốt nhiệt cao tần có hoặc không phối hợp nút mạch có thể gây suy gan kéo dài và thường gặp biến chứng như cổ trướng dai dẳng Những BN có điểm Pugh trên 8 cần thận trọng khi quyết định điều trị

1.2.5 Hình ảnh khối u sau điều trị bằng sóng cao tần

- Những biến đổi về hình ảnh khối u sau điều trị trên siêu âm:

Siêu âm được sử dụng phổ biến trong qui trình đốt u gan bằng sóng cao tần Siêu âm giúp xác định chính xác vị trí khối u, từ đó kim điện cực được đưa chính xác vào khối u Hình ảnh của khối u được quan sát trong suốt quá trình đốt sóng [52],[53],[58]

Trên siêu âm hai chiều, khối u ngay sau khi đốt sóng là vùng tăng âm hỗn hợp Ta khó phân định được vùng mô u còn tồn tại và vùng mô hoại tử Siêu âm hai chiều cũng khó xác định được hình dạng và thể tích vùng hoại tử này Vì vậy nó ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng điều trị và ít được dùng để phát hiện tái phát tại chỗ [52],[53],[58]

Siêu âm với chất cản âm (contrast medium enhanced US) có thể giúp xác định rõ hơn vùng mô u gan còn chưa được đốt sóng Vùng u gan được đốt thành công sẽ không còn mạch máu, vì vậy nó sẽ có hình ảnh một ổ trống âm [58]

- Những biến đổi hình ảnh khối u sau điều trị trên siêu âm Doppler màu

Trên siêu âm Doppler màu, khối u được điều trị thành công sẽ không còn tín hiệu mạch máu

Đã có vài báo cáo cho rằng ở mức độ nào đó siêu âm Doppler màu có giá trị trong đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này Tuy vậy, siêu

âm Doppler màu và siêu âm Doppler năng lượng không phải là phương pháp tối ưu, do còn kém nhạy trong phát hiện các vi mạch ở mô ung thư còn tồn tại [52],[53],[58]

Gần đây, siêu âm Doppler với chất cản âm dạng vi bọt (microbubble contrast agents) được sử dụng cho phép mô tả mạch máu trong mô HCC rõ hơn siêu âm Doppler thông thường Chất tương phản dạng vi bọt như SH

U508A có tác dụng khuếch đại tín hiệu Doppler do tăng phản hồi từ các chất cản âm trong mạch máu [53],[58] Phương pháp này được một số tác giả sử dụng thay thế chụp CLVT tức thì khi có nghi ngờ tái phát hoặc u chưa đốt hết Seung Kwon Kim và cộng sự đã sử dụng siêu âm Doppler có tăng cường bằng chất cản âm trong 24 giê sau điều trị khối u gan bằng sóng cao tần Khối

u sẽ được điều trị ngay bằng RF nếu tìm thấy mô ung thư còn tồn tại [58]

- Những thay đổi về hình ảnh khối u sau điều trị trên cắt lớp vi tính [44]

Chụp CLVT có cản quang được sử dụng rộng rãi để đánh giá hiệu quả điều trị HCC bằng sóng cao tần Khoảng cách giữa các lần chụp còn chưa thống nhất, 1-3 tháng là khoảng thời gian được cho là phù hợp

Quy trình chụp CLVT theo dõi HCC sau đốt sóng cao tần như sau:

- Chụp CLVT sau đốt sóng một tháng để xác định vùng u gan chưa được phá hủy

- Sau đó chụp ba tháng một lần để xác định tái phát ở rìa khối hoặc di căn

- Đôi khi chụp ngay sau thủ thuật để đánh giá khối u đã được đốt hoàn toàn chưa và phát hiện các biến chứng sớm

Phương pháp: chụp CLVT với khoảng cách 5mm và tốc độ 5mm/s Chụp CLVT ba pha ở các thời điểm 30s, 70s và 3 phót sau khi bắt đầu tiêm 120ml thuốc cản quang vào tĩnh mạch Tốc độ tiêm thuốc là 3ml/s

* Hình ảnh khối u gan sau điều trị bằng sóng cao tần trên phim chụp CLVT: Khối u được đốt nhiệt tạo thành một vùng hoại tử trong nhu mô gan Trước khi tiêm thuốc cản quang vùng hoại tử này có hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh Đôi khi trong vùng này có một vùng tăng tỷ trọng tương ứng với nơi tế bào bị phá hủy [43],[47] Hình dạng của vùng hoại tử có thể khác nhau: tròn, ovan Đặc điểm hình thái quan trọng

nhất của vùng hoại tử hoàn toàn là kích thước của vùng bị phá hủy lớn hơn kích thước khối u Ranh giới vùng này và nhu mô gan phải sắc nét [44],[47], [52],[53],[58], Vùng nhu mô dưới tác dụng nhiệt của sóng RF sẽ hình thành sẹo hoại tử (necrotic scar) và thường nhỏ lại sau một thời gian Tuy nhiên quá trình thu nhỏ lại của vùng hoại tử thường rất chậm Vì vậy, tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới (WHO) là tiến bộ trong điều trị ung thư được đánh giá bằng hiệu quả giảm kích thước khối u sẽ không được áp dụng để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bằng sóng cao tần [44]

Theo thời gian kích thước khối u khi được đốt nhiệt sẽ giảm dần, hoặc duy trì, cho thấy mô hoại tử và fibrin của khối u đang tiêu dần [58] Vùng giảm tỷ trọng của khối u sau đốt sóng theo thời gian sẽ tăng sinh xơ và trở nên đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng [52]

Sau khi tiêm thuốc cản quang vùng hoại tử này không ngấm thuốc Đây

là đặc điểm quan trọng nhất để xác định vùng tổn thương do nhiệt Hiện tượng không ngấm thuốc này có thể thấy trên CT chụp ngay sau RF, khi chưa

có hoại tử đông mà mới chỉ có tổn thương tế bào do nhiệt [44] [52],[53], [58],[47]

Khối u được điều trị triệt để khi toàn bộ khối và 1cm nhu mô gan lành xung quanh được hoại tử do nhiệt Trên phim chụp CLVT trong một tháng sau điều trị, vùng đốt sóng có kích thước lớn hơn khối u ban đầu Vì vậy, nếu vùng đốt sóng không lớn hơn khối u thì cần được theo dõi chặt chẽ hơn Vùng giảm tỷ trọng và không ngấm thuốc này có thể không thay đổi thể tích sau vài lần chụp CLVT Trong trường hợp đó không cần áp dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác cho đến khi xuất hiện các dấu hiệu gợi ý tái phát ở rìa khối Các dấu hiệu đó là u tăng kích thước hoặc ngấm thuốc ở trung tâm hoặc vùng ngấm thuốc ở rìa khối [44],[52],[53]

Trong nghiên cứu của Hyo K Lim và cộng sự: 8 trong sè 38 khối u không ngấm thuốc khi chụp CLVT 1 tháng sau đốt, sau 4 đến 12 tháng thấy

có tái phát trên phim chụp CLVT Một số khối mới có thể xuất hiện trên gan

xơ Vì vậy, khoảng cách giữa các lần chụp được lựa chọn là ba tháng [52] Trong thời gian 1 tháng sau khi đốt sóng, khi chụp CLVT có thể gặp một số hình ảnh: ngấm thuốc ở rìa khối, túi khí… Không phải tất cả các vùng ngấm thuốc ở vị trí u đều là mô ung thư còn tồn tại Mà nó có thể là phản ứng xung huyết, shunt động tĩnh mạch [44],[52],[53]

Một vùng ngấm thuốc dày, đồng nhất bao quanh khối u có thể là hình ảnh của phản ứng xung huyết do mô gan phù viêm dưới tác động của nhiệt Hình ảnh này sẽ hết sau một tháng và hình thành mô hạt sau 5 tuần Đặc điểm khác nhau cơ bản của vùng ngấm thuốc rìa khối do xung huyết hay do mô ung thư còn tồn tại là: vùng ngấm thuốc do phản ứng xung huyết thường dày, ngấm thuốc đồng đều bao bọc quanh khối u, trong khi mô ung thư thường có hình dạng bất kỳ, ngấm thuốc không đồng đều ở giữa hoặc rìa khối Khi chụp CLVT ba pha, vùng ngấm thuốc do phản ứng xung huyết còn ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch, trong khi mô ung thư thường thoát thuốc nhanh và giảm tỷ trọng ở thì nhu mô [44],[47],[52],[53],[58]

Vùng ngấm thuốc ở rìa khối u còn có thể do shunt động tĩnh mạch Shunt này xuất hiện trên đường đi của kim điện cực vào khối u khi chụp CLVT Vùng ngấm thuốc có hình nêm (chữ V) và tăng đậm ở thì động mạch Shunt này thường hết sau một thángvà muộn nhất sau 4 tháng [44],[52]

Hình ảnh túi khí trong vùng đốt sóng thường thấy khi chụp CLVT ngay sau đốt Chúng có kích thước nhỏ và ít, thường hết sau một tháng Những túi khí này là kết quả của hiện tượng hoại tử mô, hoặc khi đưa kim điện cực vào khối u Những túi khí to và đôi khi kèm theo mức nước hơi có thể là biểu hiện

của apxe gan Trong trường hợp này, bệnh nhân thường có sốt và đau xuất hiện sau đốt sóng hai đến bốn ngày và kéo dài hơn hai tuần [52],[53]

Khi phối hợp đốt sóng cao tần tiếp sau nút hóa chất động mạch gan lipiodol vẫn còn đọng trong khối u và vùng hoại tử không ngấm thuốc sẽ rộng hơn và bao bọc lấy vùng khối u tăng âm do lipiodol [95]

Hình ảnh khối u chưa được đốt hoàn toàn và tái phát [44] [43],[52],[53]:

Mô u còn sót lại hoặc tái phát có khi rất nhỏ và thường xuất hiện ở rìa khối u, thường là vùng bờ méo mó trong khi phần ranh giới còn lại mềm mại

Nó có thể là một nốt tăng âm hơn vùng u đã hoại tử và lớn dần

Mô ung thư tồn tại hoặc tái phát thường ngấm thuốc trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, ngấm mạnh thì động mạch

HCC được điều trị tốt bằng sóng cao tần sẽ có hình ảnh một vùng không còn tín hiệu mạch trên siêu âm Doppler và không ngấm thuốc trên phim chụp CLVT Khi khối u chưa được phá hủy triệt để, phần mô ung thư còn lại có thể phát hiện được bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này Hiểu biết sâu sắc hình ảnh của khối u gan sau điều trị bằng sóng cao tần trên các phương tiện này giúp đánh giá hiệu quả điều trị

1.3 Tình hình nghiên cứu và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp điều trị bằng nhiệt sóng cao tần

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1993, S Rossi và cộng sự đã sử dụng sóng cao tần (RFA) để điều trị HCC lần đầu tiên trên thế giới Mới đầu kỹ thuật này chỉ hạn chế ở những khối u nhỏ hơn 3 cm [79]

Năm 1997 Livraghi T đã kết hợp bơm dung dịch NaCl (1-20ml) vào khối

u trước khi đốt nhiệt và tiếp tục bơm dung dịch này trong quá trình đốt nhiệt cho 14 bệnh nhân với 24 khối u có kích thước 1,2-4,5 cm Phương pháp tưới nước muối trong quá trình đốt sóng làm tăng diện tích hoại tử lên 4 cm đường

kính [65] Solbiati L sử dụng kim đơn cực và đốt nhiều lần cho 31 khối u có kích thước 15-7,5 cm kết quả là tỷ lệ khối u hoại tử hoàn toàn 66,6% [83] Năm 1998, Goldberg SN, Solbiati L đã dùng kim đa cực và đầu điện cực làm lạnh thấy kích thước vùng hoại tử tăng lên 5cm [48]

Hàng loạt các cải tiến mới về kim điện cực, nguồn phát cùng sự kết hợp với các phương pháp khác như nút mạch hóa dầu (TOCE), tắc động mạch gan bằng balloon đã đem lại kết quả khả quan hơn [65],[79]

Trong vài năm gần đây, RFA đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và

có nhiều nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp khá an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân HCC giai đoạn sớm khi được điều trị bằng RFA có tiên lượng sống tương đương với phẫu thuật [60],[80]

Tại Italia từ tháng 6/1996 đến 1/2003, Lencioni R và cộng sự đã điều trị bằng RFA cho 206 BN HCC (có một u nhỏ hơn 5 cm hoặc 3 u nhỏ hơn 3cm) Thời gian theo dõi từ 3-78 tháng BN được định lượng AFP, siêu âm 3 tháng

và chụp CLVT 6 tháng một lần Kết quả: đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

có 145 BN còn sống, 64 BN tử vong Tỷ lệ sống sót sau 1, 3, 5 năm lần lượt là 97%, 67%, 41% Thời gian sống trung bình là 57 tháng Thời gian sống phụ thuộc vào độ xơ gan và số lượng khối u 116 BN xơ gan Child A với một khối

u có thời gian sống 1, 3, 5 năm là 100%, 89%, 61% trung bình 65%, tái phát là 14%, 48% và 81% [62]

Cũng tại Italia, nhóm tác giả Camma C, Dimarco đã điều trị cho 202 BN

xơ gan, trong đó 165 BN xơ gan Child A và 37 BN Child B Tỷ lệ sống sau 1,

2, 3 năm là 80%, 67% và 57% Kết quả này cũng tương tự với Guglielmi A [40],[49]

Trong các phương pháp phá hủy khối u trực tiếp, đốt nhiệt cao tần (RFA)

là phương pháp được coi là có triển vọng nhất do đó cũng được áp dụng phổ biến nhất, thay thế dần các phương pháp khác như tiêm cồn tuyệt đối (PEIT), bằng đông lạnh [55] Ricardo A, Lencioni đã tiến hành nghiên cứu so sánh

ngẫu nhiên cho 104 BN bằng 2 phương pháp RFA và PEIT Kết quả là thời gian sống và tỷ lệ không tái phát của bệnh nhân được RFA cao hơn PEIT và

số lần thủ thuật để gây hoại tử hoàn toàn cũng ít hơn Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Shuichiro Shiina (Nhật Bản - 2005) [87], S D Ryder (2003), S-M Lin (Trung quốc –2004) [76], [81],[64],

Tại Trung quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, phương pháp này cũng được sử dụng phổ biến Nhiều tác giả đã kết hợp RFA với các phương pháp khác để tăng hiệu quả Koichiro Yamakado (Nhật Bản) và cộng sự kết hợp RFA và TOCE cho 64 BN từ năm 2000- 2002, cho thấy kết hợp phương pháp đã kéo dài thời gian sống và giảm tỷ lệ tái phát [95] Takahiro Yamasaki dùng điện cực làm lạnh phối hợp với gây tắc mạch gan bằng balloon cũng có kết quả tốt [96] Tác giả Chen SM công bố trên tạp chí Anna Surgery năm 2006 công trình nghiên cứu điều trị cho 150 bệnh nhân HCC có khối u  5 cm Bệnh nhân được lựa chọn vào hai nhóm RFA và phẫu thuật cắt gan, thời gian sống thêm sau 1-2-3-4 năm ở hai nhóm tương ứng là 94%, 80%, 69%, 66% và 93%, 82%, 73%, 64% Không có sự khác biệt về thời gian sống thêm và thời gian sống không tái phát giữa hai nhóm [41] Khi so sánh hai nhóm ở những bệnh nhân có khối u <3 cm, và 3,1-5 cm thì tác giả cũng thấy không có sự khác biệt

1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:

Từ tháng 8/2002 đến tháng 5/2008, có 81 bệnh nhân HCC được điều trị bằng phương pháp này tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai Đến nay, một

số bệnh viện lớn khác như Viện quân y 108, BV Hữu nghị Việt xô, BV Chợ Rẫy, BV đa khoa Đà Nẵng, BV Trung ương Huế cũng đã trang bị máy và triển khai điều trị cho bệnh nhân HCC bằng đốt nhiệt sóng cao tần Đã có những nhận xét bước đầu về độ an toàn, hiệu quả của phương pháp như của bác sỹ Đỗ Ngọc Ánh [2], nhóm bác sỹ Lê Lộc, Phan Thanh Hải [13] Từ 11/2002 đến 11/2006 tại bệnh viện trung ương Huế các tác giả lê Lộc, Hoàng Trọng Nhật Phương đã tiến hành đốt sóng cao tần trên đường cắt trong quá

trình cắt gan cho 42 bn HCC, kết luận là phương pháp này làm giảm lượng máu mất và tiêu diệt được tế bào ung thư trên diện cắt [14] Kết quả bước đầu của các nghiên cứu cho thấy RFA là phương pháp tương đối an toàn, hiệu quả cho những bệnh nhân HCC không phẫu thuật được

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCC và điều trị bằng nhiệt sóng cao tần tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch mai từ tháng 8/ 2002 đến tháng 10/ 2007 Những bệnh nhân này được chia thành 2 nhóm:

Nhóm 1: bệnh nhân điều trị bằng sóng cao tần đơn thuần (RFA)

Nhóm 2: bệnh nhân điều trị bằng nút mạch hóa dầu kết hợp với sóng

cao tần (TOCE-RFA)

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC:

Những bệnh nhân có hình ảnh khối u gan trên siêu âm hai chiều kèm theo mét trong các tiêu chuẩn sau:

- Kết quả tế bào học hoặc mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào gan

- Có AFP huyết thanh cao > 500 ng/ml và hình ảnh điển hình của khối ung thư biểu mô tế bào gan trên CLVT, chụp mạch

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn điều trị bằng sóng cao tần:

- Bệnh nhân có một khối u kích thước  7cm

- Bệnh nhân có nhiều khối  3 khối, mỗi khối không quá 3 cm

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn vào các nhóm:

Nhóm 1: điều trị bằng sóng cao tần đơn thuần (RFA):

- Khối u có kích thước 5 cm

- Khối u kích thước > 5 cm nhưng có ít mạch

- Bệnh nhân từ chối các biện pháp điều trị khác

Nhóm 2: điều trị kết hợp nút mạch hóa dầu với sóng cao tần RFA):

(TOCE Khối u có nhiều mạch

- Bệnh nhân có nguyện vọng điều trị kết hợp 2 phương pháp nút mạch hóa dầu và sóng cao tần

2.1.4 Các tiêu chuẩn loại trừ

- Khối u ở vị trí dễ có tai biến khi tiến hành thủ thuật RFA: sát vòm hoành, túi mật, rốn gan, sát tim

- Xơ gan giai đoạn Child Pugh C

- Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, di căn hạch và các cơ quan khác

- Có rối loạn đông máu nặng

- Có các bệnh khác kèm theo: suy tim, suy thận

- Có thai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu

2.3 ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

- Xét nghiệm huyết học: công thức máu, đông máu cơ bản

- Xác định bằng chứng nhiễm virus viêm gan: HBsAg, anti HCV

- Một số thăm dò khác như xét nghiệm chức năng thận, chụp XQ tim phổi

- Siêu âm hai chiều: máy siêu âm đa chức năng (máy Control sigma 1 của Pháp với đầu dò Convex hoặc Sector với tần số 3.5 MHz và 5 MHz hoặc máy ALOKA 1400 của Nhật) do các bác sỹ siêu âm khoa Tiêu hóa, khoa TDCN

và khoa Chẩn đoán hình ảnh thực hiện

Những đặc điểm hình ảnh được mô tả trên SA hai chiều: số lượng u, kích thước khối u gan, đặc điểm âm học của khối u: tăng âm, giảm âm, hỗn hợp

âm Ranh giới u rõ, có viền giảm âm hoặc không

- Siêu âm Doppler: với máy Aloka Prosound SSD 5000 SV (Nhật Bản) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Hình ảnh khối u gan: tăng sinh mạch trong khối, quanh khối hoặc không có tăng sinh mạch Không có huyết khối tĩnh mạch cửa Mức độ tăng sinh mạch trong khối u được chia thành ba mức độ:

+ Không tăng sinh mạch

+ Tăng sinh mạch ít

+ Tăng sinh mạch nhiều

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan ba pha: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh với 2 hệ thống máy là Presto Hitachi (Nhật Bản) hoặc Somatom Emotion Siemens (Đức) Nhận định đặc điểm khối u gan: tỷ trọng, mức độ ngấm thuốc sau khi tiêm thuốc cản quang ở 3 thì động mạch, tĩnh mạch và thì muộn

+ Tỷ trọng khối u gan: giảm tỷ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất với nhu mô gan

+ Đặc điểm ngấm thuốc cản quang: Sau khi tiêm thuốc khối u gan ngấm thuốc mạnh thì động mạch, thoát thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì nhu mô Khối u ngấm thuốc ở các mức độ: nhiều, vừa, ít

- Chụp mạch nếu hình ảnh và kết quả giải phẫu bệnh chưa rõ ràng

- Tế bào học hoặc mô bệnh học: chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm Trường hợp chọc tế bào kết quả nghi ngờ sẽ được sinh thiết gan bằng kim Minghini hoặc bằng súng sinh thiết Kết quả được đọc tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai

- Đánh giá chức năng gan theo phân loại Child Pugh (1991)

2.4 ĐIỀU TRỊ

2.4.1 Nút mạch hóa dầu khối u gan:

- Bệnh nhân HCC ở nhóm điều trị phối hợp sẽ được nút mạch hóa dầu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Thủ thuật được tiến hành trên hệ thống máy chụp mạch máu xóa nền một bình diện ADVANTX của hãng GE

- Thuốc cản quang dùng là Telebrix, Ultravist, Xenetic

- Hóa chất chống ung thư là Doxorubicin được trộn với lipiodol siêu lỏng

- Nút động mạch gan riêng, động mạch nuôi khối u bằng Spongel

Sau nút mạch một tháng bệnh nhân được đốt nhiệt u gan bằng sóng cao tần

tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai

2.4.2 Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng sóng cao tần:

- Bệnh nhân HCC ở nhóm 2 sau khi nút mạch và bệnh nhân ở nhóm 1 sẽ được điều trị bằng sóng cao tần tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch mai

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân được giải thích về kỹ thuật và những khó chịu mà bệnh nhân có thể gặp trong và sau điều trị

- Dán điện cực trung tính vào vùng da phía sau lưng

- Bệnh nhân được đặt một đường truyền tĩnh mạch ở tay Vị trí chọc kim qua da được sát trùng và trải ga vô khuẩn

- Bệnh nhân được tiền mê bằng Seduxen 10 mg tiêm tĩnh mạch và vô cảm tại chỗ bằng Xylocain

- Điện cực trung tính (ground pad) có diện tích 128 cm2 được dán vào da bệnh nhân Vị trí dán thường ở vùng lưng bệnh nhân, cách vị trí chọc kim tối thiểu 10 cm Điện cực này có điện trở rất nhỏ so với da

- Có bơm tiêm điện truyền dung dịch NaCl 3% để làm nguội kim điện cực Dung dịch NaCl 3% được pha bằng cách pha 15ml dd NaCl 10%

và 35ml dd NaCl 0,9%

Mắc máy theo sơ đồ kỹ thuật

Hình 1: Máy phát sóng RF

Hình 2: Kim điện cực

Hình 3: Điện cực trung tính

Tiến hành đốt nhiệt u gan bằng sóng cao tần:

- Thực hiện đưa kim điện cực vào khối u gan qua da dưới sự hướng dẫn của siêu âm, sao cho phần phát nhiệt ở đầu kim nằm trong vùng mô định phá hủy Bơm 5 đến 10 ml dd NaCl ưu trương vào khối u (khối u 5cm được bơm 5ml, khối trên 5cm bơm 10ml)

- Bật máy phát sóng với cường độ dòng điện đặt trước là 60W

- Thời gian: Tuỳ thuộc vào kích thước khối u và sức chịu đựng của bệnh nhân:

- Kích thước khối u  4 cm : tổng thời gian đốt không quá 25 phút, điện năng tiêu thụ  100.000W/s

- Kích thước khối u > 4cm: tổng thời gian đốt không quá 50 phút,điện năng tiêu thụ  200.000W/s

- Khoảng cách giữa các lần đốt từ 3-5 ngày

2.5 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ:

2.5.1 Theo dõi ngay sau khi đốt sóng cao tần:

- Lâm sàng: theo dõi triệu chứng đau, mạch, huyết áp, thành bụng, nhiệt

độ Triệu chứng đau gặp ở nhiều mức độ: đau nhiều (bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau), đau vừa, đau ít (đau âm ỉ hoặc cảm giác tức nặng) Sốt là triệu chứng khá thường gặp sau đốt sóng, gọi là sốt cao khi nhiệt độ 390C, sốt nhẹ và vừa khi nhiệt độ <390C

- Xét nghiệm: ALT, AST, Bilirubin ở các thời điểm 1-2 ngày, 7-10 ngày sau thủ thuật

- Siêu âm ổ bụng

- Phát hiện và xử trí các biến chứng: áp xe gan, tổn thương mạch máu, đường mật, cơ hoành, các cơ quan lân cận trong ổ bụng (thủng ruột, thủng túi mật), bỏng da ở vị trí đặt điện cực trung tính

2.5.2 Theo dõi sau điều trị :

Theo dõi tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng sau đó 6 tháng một lần:

- Xét nghiệm: AFP, AST, ALT, Bilirubin, Albumin, tỷ lệ Prothombin

- Siêu âm: đánh giá kích thước khối u, xuất hiện thêm khối, tình trạng tĩnh mạch cửa, dịch ổ bụng

- Siêu âm doppler đánh giá mức độ tăng sinh mạch của khốiu

- Chụp CLVT đánh giá kích thước khối u, tình trạng ngấm thuốc cản quang Các dấu hiệu khác : xuất hiện khối mới, thrombose tĩnh mạch cửa 2.6 Nhận định kết quả:

- Không thay đổi so với trước điều trị

- Xấu đi: sút cân, đau tăng, ăn kém, xuất hiện vàng da, cổ trướng

2.6.3 Cận lâm sàng:

* Xét nghiệm chức năng gan:

- Chức năng gan được cải thiện: sau điều trị ALT, AST, bilirubin giảm xuống hoặc trở về bình thường, albumin tăng hoặc vẫn bình thường

- Chức năng gan không được cải thiện: các xét nghiệm chức năng gan không thay đổi

- Chức năng gan xấu đi: Albumin giảm, tỷ lệ Prothombin giảm, ALT, AST, Bilirubin máu tăng cao

* AFP: với trường hợp AFP tăng: so sánh trước và sau điều trị

* Thay đổi hình ảnh của khối u gan trên siêu âm, doppler, chụp cắt lớp vi tính:

- Thay đổi kích thước khối u:

+ Khối u giảm kích thước : khối u giảm trên 10% kích thước + Khối u giữ nguyên kích thước

+ Khối u tăng kích thước: khối u tăng trên 10% kích thước

- Thay đổi đậm độ echo : khối u trở nên tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp

- Nhận định hình ảnh khối u được phá hủy triệt để trên CLVT :

Trước khi tiêm thuốc cản quang, vùng hoại tử do đốt nhiệt giảm tỷ trọng

so với tổ chức gan xung quanh Trong vùng giảm tỷ trọng này có thể thấy một vùng tăng tỷ trọng là các tế bào bị phá hủy Kích thước vùng giảm tỷ trọng này phải lớn hơn khối u từ 1 đến 2 cm, ranh giới giữa vùng này và nhu mô gan phải rõ nét, sau 6 tháng kích thước nhỏ đi

Sau khi tiêm thuốc cản quang khối u được phá hủy hoàn toàn là vùng hoại

tử không ngấm thuốc cản quang

- Nhận định hình ảnh khối u chưa được đốt hoàn toàn và tái phát:

Mô u còn sót lại hoặc tái phát có khi rất nhỏ và thường xuất hiện ở rìa khối u, thường là vùng bờ méo mó trong khi phần ranh giới còn lại mềm mại

Nó có thể là một nốt tăng âm hơn vùng u đã hoại tử và lớn dần

Mô ung thư sót lại hoặc tái phát có ngấm thuốc trên chụp CLVT khi tiêm thuốc cản quang, ngấm mạnh thì động mạch, thoát nhanh thì tĩnh mạch

2.6.4 Thời gian sống thêm:

Là thời gian sống của bệnh nhân tính từ ngày chẩn đoán bệnh đến khi bệnh nhân chết hoặc đến thời điểm thống kê khi bệnh nhân còn sống

2.7 Xử lý và phân tích số liệu

 Các số liệu thu được sẽ phân tích và xử lý trên phần mềm SPSS 10.0

 Thời gian sống thêm được tính theo phương pháp Kaplan – Meier

 Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

 So sánh các giá trị trước và sau điều trị bằng kiểm định t ghép cặp so

sánh các thời điểm trước và sau đốt sóng cao tần

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu bao gồm 81 bệnh nhân được chia thành hai nhóm:

- Nhóm 1: Nhóm điều trị bằng nhiệt sóng cao tần đơn thuần (RFA) có 44 bệnh nhân

- Nhóm 2: Nhóm điều trị bằng kết hợp nút mạch hóa chất và nhiệt sóng cao tần (TOCE- RFA) có 37 bệnh nhân

Sau đây là những kết quả nghiên cứu chính:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN:

3.1.1 Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

N÷

Biểu đồ 3.2 Giới của các đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong số bệnh nhân có 69 nam và 12 nữ Tỷ lệ nam/nữ là 5,75/1

Sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa hai giới có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

Bảng 3 2 Triệu chứng cơ năng đầu tiên

Nhận xét: triệu chứng thực thể biểu hiện ít, do phần lớn bệnh nhân

trong nghiên cứu có kích thước u trung bình và nhỏ

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C

Bảng 3.5 Mức AFP trước điều trị

- Tỷ lệ BN có tăng AFP (74,1%) cao hơn so với không tăng AFP (25,9%),

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Biểu đồ 3.3 Phân loại Child- Pugh khi mới nhập viện

Nhận xét:

- Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu đều có chức năng gan khá tốt, Child

Pugh A (91,4%), Child Pugh B chỉ có 8,6%

3.1.4 Đặc điểm khối u gan:

3.1.4.1 Số lượng khối u ở mỗi bệnh nhân:

Bảng 3.6 Số khối u ở mỗi bệnh nhân

Bảng 3.8 Đậm độ echo của khối u trên siêu âm

Đậm độ echo Tăng âm Hỗn hợp Giảm âm Tổng

15

9 17 11

23 9

0 10 20 30 40

Gi¶m ©m Hçn hîp T¨ng ©m

KÝch th-íc khèi

Sè khèi

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm cấu trúc âm của khối u theo kích thước

Nhận xét: Khối u trên 5cm: tỷ lệ tăng âm chiếm 71,9%

Khối u dưới 3cm: tỷ lệ giảm âm chiếm 65,2%

Không gặp khối u giảm âm có kích thước trên 5 cm

3.1.4.3 Tính chất tăng sinh mạch của khối u:

Bảng 3.9 Tính chất tăng sinh mạch của khối u trên siêu âm Doppler

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.1.4.4 Tính chất ngấm thuốc của khối u trước điều trị

Bảng 3.10 Tính chất ngấm thuốc của khối u trên CLVT trước điều trị