Nghiên cứu tác dụng điều trị của kem hameselaphin tại chỗ vết bỏng nông

Việc che phủ sớm vết thương bỏng bằng thuốc đắp tại chỗ và các vật liệu sinh học thay thế da tạm thời có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân, hạn chế nhiễm khuẩn vết thương, giảm sự mất máu,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bỏng là chấn thương song hành với sự tồn tại và phát triển của xã hội loài người Bỏng gây tử vong cao và đặc biệt để lại nhiều hậu quả nặng nề về chức năng, thẩm mỹ, tinh thần và kinh tế không chỉ với nạn nhân, gia đình mà với toàn xã hội

Tổn thương bỏng là nguồn gốc của tất cả các rối loạn bệnh lý xảy ra của bệnh bỏng [6] Điều trị tổn thương bỏng có vai trò quan trọng Việc che phủ sớm vết thương bỏng bằng thuốc đắp tại chỗ và các vật liệu sinh học thay thế da tạm thời có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân, hạn chế nhiễm khuẩn vết thương, giảm sự mất máu, mất dịch thể qua vết bỏng, tạo thuận lợi cho quá trình biểu mô hoá liền vết thương bỏng nông

Trong những năm gần đây đã có nhiều thành tựu trong nghiên cứu về sinh học, hoá sinh học, mô tế bào của vết thương bỏng Những tiến bộ này đã đem lại kết quả khả quan nh- nguyên bào sợi, tế bào sừng

Hiện nay, chóng ta đang sử dụng nhiều thuốc đắp tại chỗ có hiệu quả như Silver sulfadiasin, Flamazine, Hebermin, các vật liệu sử dụng công nghệ na nô như Acticoat, Nano Ag, Aquacel Ag, một số vật liệu sinh học như trung bì da lợn, da Õch, màng chitosan, Tuy nhiên, những vật liệu này giá thành cao, không phù hợp với thu nhập của đại đa số người Việt Nam và

đã có biểu hiện kháng thuốc.Từ rất xưa con người đã biết đến việc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng bằng thảo mộc Hiện nay, tại Viện Bỏng Quốc gia thuốc nam đã và đang được ứng dụng điều trị nh- mì maduxin, kem berberin Cùng với trào lưu sử dụng thuốc y học cổ truyền nghành y dược thế giới nghiên cứu kết hợp kế thừa thành tựu của y học cổ truyền, sử dụng những cây

dược liệu sẵn có trong nước với công nghệ hiện đại, kết quả đã có nhiều bài thuốc dân tộc được đưa vào sử dụng điều trị bỏng, cho kết quả khả quan

Hameselaphin là một trong những thuốc y học cổ truyền đã được nghiên cứu cơ bản từ năm 1995 với tên gọi “selaphin”về thành phần, hoạt tính chính, tác dụng dược lý và thử nghiệm trên lâm sàng, cho kết quả tốt Tuy nhiên còn có những nhược điểm cần được khắc phục nh- gây sót, se khô tạo màng [2]

Đến năm 2005 với tiến bộ của khoa học, công nghệ sản phẩm Hameselaphin đã có mặt trên thị trường với nhiều ưu điểm nh- công nghệ xản suất, tá dược phù hợp, bao bì đóng gói tiện dụng

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tác dụng điều trị của kem hameselaphin tại chỗ vết bỏng nông ” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng kích thích liền vết thương bỏng nông của kem hameselaphin

2 Đánh giá tác dụng ức chế vi khuẩn tại chỗ của kem hameselaphin

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu tạo và chức năng sinh học của da

Da là một màng mô dai, mềm dẻo che phủ toàn cơ thể người, một cơ quan có diện tích rộng nhất cơ thể (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,25m2, ở người lớn khoảng 1,6 - 2,0 m2) Da so với trọng lượng cơ thể chiếm 4-6%, nếu kể cả lớp

mỡ dưới da thì chiếm 16-17,7%

Da có cấu trúc khá phức tạp, một khối tổng hợp có 3 lớp: biểu bì, trung

bì, hạ bì kết hợp chặt chẽ với nhau thành các lớp mô bao phủ mang tính chun dãn (về các phía)- nhớt – tạo hình Da có các lớp biểu mô, mô liên kết, các tuyến và gốc lông, thớ cơ, đầu tận các dây thần kinh, lưới mạch máu và bạch mạch Mặc dù các lớp hoạt động như một khối thống nhất, nhưng mỗi lớp có những chức năng đặc trưng [20],[6],[22] Vì thế, tiêu chuẩn để thiết kế vật liệu sinh học thay thế da điều trị vết thương, vết bỏng cần phải đáp ứng được một số chức năng: che phủ bảo vệ, tham gia liền vết thương

1.1.1 Lớp biểu bì (Epidermis)

Lớp mỏng (dầy 0,07- 1,8 mm), nằm ngoài cùng được gọi là lớp biểu bì Lớp này gồm chủ yếu là các tế bào biểu mô xếp dính chặt chẽ với nhau Trong lớp biểu bì có 4 loại tế bào là: tế bào sừng (keratinocyte), tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào Langerhans và tế bào Merkel, trong đó, tế bào sừng chiếm

tỷ lệ chủ yếu Lớp biểu bì gồm 6 lớp: lớp mầm, lớp tế bào gai, lớp tế bào có hạt keratohyalin, lớp tế bào trong suốt, lớp tế bào sừng, lớp vẩy sừng [6], [22]

- Lớp mầm (stratum germinatum): gồm các tế bào biểu mô to cao hình lục lăng hoặc hình trụ Những tế bào sừng của lớp mầm hay lớp đáy (basal cell layer) là các tế bào mầm (stem cell) của lớp biểu bì, các tế bào này được

gắn xuống màng đáy bằng các phân tử kết dính gọi là fibronectin Tế bào mầm có khả năng liên tục phân chia và di chuyển về phía bề mặt để thay thế các tế bào bề mặt đã mất Quá trình tái sản sinh nhiều và nhanh diễn ra trong suốt đời sống của con người và nhờ đó lớp biểu bì luôn thay đổi mới Đặc biệt, sau tổn thương, quá trình này diễn mạnh hơn để liền vết thương Khi các

tế bào trưởng thành và di chuyển lên bề mặt chúng tạo thành vảy sừng Lớp vảy sừng là hàng rào rất hiệu quả chống lại những tác động có hại của môi trường, chống vi khuẩn xâm nhập, chống bay hơi nước quá mức [6]

Sù thay thế lớp biểu bì bằng quá trình tái tạo (regeneration) diễn ra trong 2-3 tuần Những kích thích sinh học và các tín hiệu tại bề mặt vết thương là yếu tố cần thiết để điều chỉnh đáp ứng phân bào và định hướng phù hợp các tế bào biểu mô Đa số các tín hiệu và kích thích sinh học từ các yÕu

tố ở trung bì gồm : các protein chất nền mô liên kết và các yếu tố tăng trưởng

do các tế bào ở trung bì tiết ra [6],[78]

- Lớp tế bào gai (stratum spinosium) gồm 7-15 tầng tế bào Giữa các tế bào có cầu gai liên kết Bào tương tế bào chứa các sợi keratin Khi bỏng nông, các cầu gai bị đứt, lớp tế bào này tách rời nhau hình thành nốt phỏng

- Lớp tế bào có hạt keratohyalin (stratum granulosum): gồm các tế bào dẹt có chứa các chất vùi bào tương đó là keratohyalin

- Lớp tế bào trong suốt (stratum lucidum): có dạng hình đĩa trong và đặc Nhân tế bào mất đi Các tế bào trong suốt giữ cho da không bị thoát nước, bảo vệ các lớp tế bào bên dưới đối với các tác nhân cơ học

- Lớp tế bào sừng (stratum corneum): lớp ngoài cùng, bao gồm 15-20 tầng tế bào Các tế bào này đã mất khả năng sống, hoàn toàn sừng hoá và dính chặt với lớp tế bào trong suốt tạo thành lớp bảo vệ ngoài cùng của da

- Lớp vẩy sừng (stratum disfunctivum): là lớp bên ngoài đã bị mòn, thành vẩy rụng đi [6],[22]

Chức năng của lớp biểu bì: ngăn chặn, bảo vệ không cho vi khuẩn, các bức xạ cực tím xâm nhập vào sâu trong da; ngăn chặn không để da khô, cân bằng dịch; thụ cảm thần kinh, giao tiếp xã hội

1.1.2 Líp trung bì (Dermis)

Líp trung bì dầy 0,7- 7mm, tuỳ vị trí trên cơ thể, chiều dầy lớp trung bì thường lớn hơn chiều dầy lớp biểu bì 15- 40 lần Trung bì là một lớp xơ rất chắc được cấu tạo về mô học bởi chất nền mô liên kết, các tế bào mô liên kết, sợi collagen và sợi chun, các tuyến ống và nang lông, cơ dựng lông, mạch máu, thần kinh Về tế bào, đặc trưng của trung bì là nguyên bào sợi (Fibroblasts), được coi là “tế bào chủ” (master cell) của trung bì Trung bì gồm 2 lớp: lớp nông còn gọi lớp nhú (papillary region) và lớp sâu hay lớp lưới (reticular region) Vùng tiếp giáp giữa trung bì và biẻu bì có màng nền hay màng đáy (basement membrane) [6], [22]

Lớp nhú là một lớp mỏng nằm ngay sát dưới màng đáy và lớp tế bào mầm của màng đáy hình thành nhiều gai nhú gồ lên hình làn sóng Trong mỗi nhú có cuộn mao mạch và vi thể Meissner là đầu cùng thần kinh xúc giác Tại lớp nhú, tập trung nhiều nguyên bào sợi (NBS), các tế bào này tăng trưởng nhanh, có hoạt tính chuyển hoá cao và tổng hợp ra nhiều protein kết dính quan trọng để gắn tế bào biểu mô vào màng đáy, giúp các tế bào biểu mô di chuyển và tái tạo Giữa các lớp biểu bì và lớp nhú có sự trao đổi về cytokine, các yếu tố tăng trưởng qua thụ cảm xuyên màng (transmembrane receptors) Lớp nhú trung bì được ví như một nhà máy lớn cung cấp các protein chỉ huy

sự tái tạo các tế bào biểu mô [6], [20]

Lớp lưới dầy 4-5 mm, có Ýt các yếu tố tế bào và mạch hơn so với lớp nhú Lớp lưới chứa các bó sợi liên kết gồm các sợi collagen, sợi chun

Màng đáy hay màng nền (basement membrane) là cấu trúc mô liên kết nằm ở đường gờ, dưới tế bào mầm của biểu bì, diện trên của nhú trung bì

Nếu màng đáy bị tổn thương sẽ hình thành nốt phỏng ở phần đó Khi bị bỏng trung bì và bỏng sâu, sau khi da đã phục hồi, trong một thời gian dài mới hình thành lại được màng đáy, nên khi bị các chấn thương cơ học phần sẹo da này

dễ bị ảnh hưởng Màng đáy còn là màng lọc ngăn sự thoát ra các phân tử có trọng lượng phân tử trên 40 KDa nhưng vẫn để các tế bào langerhans, tế bào Merkel, lympho bào, tế bào hắc sắc tố qua được [6], [22]

Các thành phần của mô liên kết trung bì:

Mô liên kết trung bì gồm ba loại sợi chính là: sợi collagen, sợi vàng (reticulin) và sợi chun (elastin), và các chất nền mô liên kết (ground substance) Các thành phần khác gồm: laminin, fibronectin, vitronectin, tenastin

Sợi collagen là thành phần cấu tạo chính của trung bì, tạo nên khung cấu trúc của da Collagen chiếm 75% trọng lượng khô của da bao gồm: 80-90% collagen típ I, 8-12% collagen típ III, 5% collagen típ V

Sợi chun có màu vàng nhạt, không tan trong các dung môi thông dụng, chống được với axit và kiềm Sợi chun chiếm 0,6-2,1% trọng lượng khô của

da Các sợi chun giãn có nhiều nhánh ngang, rất dẻo, có khả năng điều chỉnh thích nghi với các biến đổi hình thể mà vẫn duy trì trọn vẹn cấu tróc da

Chất nền mô liên kết trung bì (Dermal matrix, ground substance): gồm các thành phần cấu tạo định hình và cả các thành phần hình dây sợi Các phân tử của chất nền mô liên kết là hai chất proteoglycans (PGs) và glycosaminoglycans (GAG), chiếm 0,2% trọng lượng khô của trung bì Ngoài ra, chất nền mô liên kết còn có:

- Fibronectin là chất glycoprotein hình dây sợi không hoà tan, do tế bào biểu mô, các tế bào trung mô (mesenchymal cell) chủ yếu là NBS tổng hợp ra Fibronectin bọc phủ các bó sợi collagen và màng lưới sợi chun, gắn các tế bào

với các thụ cảm integrin và chất nền mô liên kết Đây là protein kết dính đóng vai trò quan trọng hàng đầu trong liền vết thương

- Laminin là chất gắn tế bào với chất nền mô liên kết ở các màng nền

- Vitronectin là chất gắn phủ các sợi chun giãn (trừ sợi oxytalan)

- Tenastin là chất gắn phủ quanh cơ trơn của các mạch máu, cơ dựng lông, các tuyến mồ hôi, lớp lá dưới biểu bì [6], [22]

Các tế bào ở trung bì: NBS, TB sợi (fibrocyte), đại thực bào (ĐTB), dưỡng bào (mast cell) Các TB này thường trú tại trung bì, tập trung với tỷ trọng cao ở vùng nhú, ở quanh các mạch máu của đám rối mạch máu dưới lớp nhú ở lớp lưới trung bì, khe giữa các bó sợi tạo keo, còn thấy các TB lympho,

TB quanh mao mạch (pericyte), TB quanh tĩnh mạch (veil cell) và TB Schwann bao quanh các sợi thần kinh Trong số các TB ở trung bì, NBS chiếm thành phần chủ yếu NBS là tế bào có vai trò quan trọng nhất, do nó sản xuất chủ yếu các thành phần ở trung bì, đồng thời tham gia điều tiết quá trình liền vết thương Vì thế, NBS là tế bào được quan tâm nghiên cứu nhiều

và có nhiều ứng dụng trong liền vết thương

Chức năng của trung bì: lớp trung bì có vai trò nuôi dưỡng và định hướng quá trình tăng sinh, biệt hoá ở lớp biểu bì Các thành phần mô liên kết trung bì đảm bảo tính đàn hồi, mềm dẻo, phục hồi hình thể sau các cử động, phục hồi lại cấu trúc mô khi da bị tổn thương Các tế bào ở lớp trung bì sản xuất lượng lớn các yếu tố tăng trưởng và cytokines tham gia đáp ứng miễn dịch và liền vết thương Ngoài ra, líp trung bì còn có các chức năng: điều chỉnh thân nhiệt, bài tiết đào thải chất bã, chất độc, nhận cảm nóng, lạnh, áp lực [22]

1.1.3 Lớp hạ bì (hypodermis, subcutis):

Là lớp mô liên kết – mì (adipose connective tissue) Các phần phụ của biểu bì như gốc lông, tuyến mồ hôi nằm cả ở hạ bì Mạng lưới mạch- thần

kinh của da cũng xuất phát từ hạ bì Tại lớp hạ bì có một mạng lưới mạch máu và bạch mạch phong phú Các nhánh mạch đi từ lưới mạch ở hạ bì lên trung bì [6], [22]

1.2 Quá trình liền vết thương bỏng

Tùy thuộc vào diện tích, độ sâu của vết bỏng, sức đề kháng của cơ thể, vết bỏng cơ bản cũng tiến triển theo giai đoạn sau [69]:

1 Viêm (inflammation)

2 Giai đoạn tăng sinh (proliferation) gồm: tăng sinh các tế bào bao gồm cả biểu mô hoá, tạo mô liên kết, co kéo vết thương

3 Giai đoạn trưởng thành (muturation)

Các giai đoạn này kế tiếp, đan xen và ảnh hưởng lẫn nhau [20], [22], [70], [66] Theo Jorge de la Torre (2006), quá trình liền vết thương có thể sơ đồ hoá như sau [66]:

Sơ đồ 1.1: Các giai đoạn của quá trình liền vết thương Gồm 3 giai đoạn:

viêm, tăng sinh, trưởng thành (tái sửa chữa mô)

Jorge de la Torre (2006), “Wound Healing, Chronic Wound”, eMedicine 1.% of Maximum Response: tỷ lệ %

đáp ứng lớn nhất

2 Time (days): ngày liền vết thương

3 Inflammation: giai đoạn viêm

5 Maturation: giai đoạn trưởng thành

6 Wound contraction: co vết thương

7 Collagen accumulation: tích tụ

4 Proliferation: giai đoạn tăng sinh collagen

1.2.1 Giai đoạn viêm (inflammatory phase): khởi phát khi có tổn thương

Chấn thương bỏng, chấn thương cơ học hoặc do phẫu thuật làm phá huỷ cấu trúc mô, gây nên chảy máu Khi máu chảy tại vết thương tiếp xúc với collagen vết thương sẽ làm hoạt hoá, ngưng kết tiểu cầu và hoạt hoá các yếu tố đông máu Tiểu cầu bị hoạt hoá là tế bào chiếm ưu thế trong giai đoạn sớm ngay sau khi tổn thương, tiết ra các cytokine tiền viêm và yếu tố tăng trưởng như TGF-β, PDGF Các yếu tố này hoá ứng động các tế bào: bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT), ĐTB, NBS xâm nhập vết thương [22], [52], [57], [70], [53]

Giai đoạn viêm bao gồm: tạo cục máu đông và tăng tính thấm thành mạch để cho các tế bào máu và các protein chủ chốt của quá trình liền vÕt thương như, fibronectin và fibrin vào mô Cục máu đông cùng với các protein này tạo thành giá đỡ tạm thời để các tế bào xâm nhập vết thương Dòng máu tăng lên, sự xuyên mạch xảy ra, BCĐNTT tập trung tại vết thương trong vòng vài phút để chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn Đối với những vết thương sạch, không bị bội nhiễm, số lượng BCĐNTT sẽ giảm nhanh sau 3 ngày [64], [72]

Tế bào tiếp theo xâm nhập vết thương là ĐTB, chúng có mặt tại vết thương sau 48-96 giờ, đạt đỉnh điểm ở ngày thứ 3 sau tổn thương ĐTB có thời gian tồn tại lâu hơn so với BCĐNTT, chúng có thể có ở vết thương cho đến khi vết thương khỏi ĐTB có chức năng thực bào các vi khuẩn và các mô chết tại vết thương, tiêu hoá chúng ĐTB còn tiết ra bFGF ( yếu tố có tác dụng hoá ứng động và kích thích phân chia NBS và tế bào nội mạch ),tiết IL-1 kích thích nhiều tế bào tăng sinh, trong đó có các tế bào viêm và tế bào nội mạch Giảm số lượng ĐTB có thể gây ra rối loạn liền vết thương, do giảm khả năng làm sạch vết thương và giảm tăng sinh NBS và giảm tân tạo mạch [66], [70], [72]

1.2.2 Giai đoạn tăng sinh (proliferative phase): bắt đầu từ ngày thứ 2

Khi vết thương không có dấu hiệu nhiễm trùng, vết thương đã được làm sạch, loại bỏ mô chết hoặc khi giai đoạn viêm ngắn thì giai đoạn tăng sinh sớm xảy ra Đặc trưng của giai đoạn tăng sinh là hình thành mô hạt Mô hạt là sự kết hợp của các thành phần: NBS chiếm chủ yếu, các tế bào viêm, các mạch máu tân tạo nằm giữa mô liên kết căn bản ngoại bào gồm collagen, fibronectin, hyaluronic axit Các quá trình xảy ra trong giai đoạn này gồm [22], [66], [70], [72]

1.2.2.1 Tăng sinh nguyên bào sợi (NBS)

NBS xuất hiện sớm, với số lượng lớn ở vết thương ngày thứ 2, đạt đỉnh điểm ở ngày thứ 7 sau khi bị bỏng NBS từ vùng lân cận di cư đến vết thương qua giá đỡ tạm thời của các sợi fibrin và fibronectin được hình thành trong giai đoạn viêm Trong tuần đầu tiên sau tổn thương, các yếu tố tăng trưởng do ĐTB tiết ra như bFGF, TGF-β, PDGF kích thích NBS tăng sinh và tổng hợp collagen, các glycosaminoglycan và các proteoglycan để hình thành nên chất nền mô liên kết ngoại bào của mô hạt [57], [66]

Do số lượng ĐTB trong giai đoạn này giảm, NBS bắt đầu sản xuất ra bFGF, TGF-β, PDGF kích thích NBS tăng sinh Chúng còn sản xuất ra yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào sừng (KGF), IGF-1 Lúc này, NBS là tế bào chiếm ưu thế tại vết thương, và đạt đỉnh điểm ở ngày thứ 7-14 [66]

thứ 3, và tăng nhanh trong 3 tuần Sau đó, tăng từ từ trong 3 tháng sau tổn thương Sau khi NBS sản xuất ra các phân tử collagen (collagen molecules), chúng sắp xếp (assemble) các phân tử này thành các sợi collagen (collagen fibers) Tiếp theo, các sợi liên kết chéo (cross-linked) và tổ chức hoá (organized) thành các bó (bundles) Các bó này xếp song song dọc theo bề mặt vết thương làm tăng độ bền vững của mô [66], [70], [102]

NBS còn sản xuất các thành phần khác của chất nền mô liên kết trung

bì nh-: fibronectin, hyaluronic acid và các glycosaminoglycans [77]

Các thành phần của chất nền mô liên kết trung bì có chức năng, là môi trường giúp cho các cytokine và yÕu tố tăng trưởng hoạt động ; môi trường tương tác, truyền đạt thông tin giữa chất nền mô liên kết và tÕ bào (cell-matrix interaction); điều tiết các giai đoạn liền vết thương [40], [66], [74], [83]

1.2.2.3 Tân tạo mạch

ĐTB tiết ra các yếu tố kích thích tân tạo mạch, thông qua hoá ứng động NBS, và tế bào nội mạch Các tế bào nội mô tăng sinh và tạo ra các mầm mao mạch Các mầm mao mạch tạo ra một mạng lưới các quai mao mạch đứt quãng để tạo ra nền cho mao mạch mới Nếu mép vết thương hẹp, mao mạch

có thể tạo cầu nối cho mép vết thương Tái tạo mạch của da ghép cũng là kết quả của quá trình này, khi các mao mạch mới trên bề mặt xuất hiện sẽ xâm nhập vào lớp trung bì của mảnh ghép và thực sự liên kết với mao mạch trung

bì của da ghép [66], [85]

Biểu mô hoá sớm sẽ hạn chế mức độ ứ máu của vết thương và các tín hiệu kích thích tân tạo mạch sẽ giảm và mất đi [70]

1.2.2.4 Tăng sinh biểu mô (biểu mô hoá)

Với bỏng nông, biểu mô hoá là quá trình then chốt của liền vết thương Khi đó, các tế bào ở lớp mầm biểu bì sẽ tăng sinh để biểu mô hoá Lớp trung

bì của da tiếp tục tăng trưởng, làm nhiệm vụ nuôi dưỡng, và định hướng quá trình biểu mô hoá ở lớp biểu bì

Nếu mÊt trung bì do bỏng sâu, quá trình tăng sinh biểu mô hoá nhờ vào các tế bào biểu mô ở vùng xung quanh vết thương, hoặc nhờ phẫu thuật ghép

da Để các tế bào biểu mô di cư vào vết thương và tăng sinh, quá trình này rất cần các yếu tố trung bì và các yếu tố tăng trưởng do NBS tiết ra trong quá trình hình thành mô liên kết trung bì [74], [83]

Các thành phần chủ chốt của trung bì như các protein kết dính (fibronectin), các sợi fibrin, collagen… cho phép các tế bào biểu mô bám dính lên nền mô hạt và di cư vào vết thương Fibronectin cũng trực tiếp kích thích

sự tăng sinh tế bào Các yếu tố tăng trưởng (PDGF, TGF-β) được giải phóng

từ ĐTB và tiểu cầu trong giai đoạn đầu và được NBS sản xuất (bFGF, PDGF, TGF-β, KGF, IGF-1…) trong giai đoạn tăng sinh, sẽ kích thích các tế bào biểu mô di cư đến vết thương và tăng sinh Khoảng cách tế bào di chuyển giới hạn trong khoảng 3 cm tính từ mép vết thương Quá trình biểu mô hoá diễn ra

có thể nhanh trong 5-10 ngày ở tổn thương trung bì hoặc vài tháng tuỳ thuộc: kích thước vùng tổn khuyết, việc cung cấp năng lượng, số lượng các tế bào mầm còn sống sau bỏng, và môi trường vÕt thương [66], [74], [83], [98]

Quá trình biểu mô hoá sẽ diễn ra thuận lợi nếu duy trì độ Èm phù hợp trên bề mặt vết thương Các loại vật liệu thay thế da tổng hợp sinh học khi đắp lên vết thương duy trì độ Èm sinh lý bề mặt sẽ giúp quá trình biểu mô hoá thuận lợi [22], [70]

1.2.2.5 Co kéo vết thương

Co kéo vết thương là quá trình mà vết thương hở đóng kín bằng cách dịch chuyển mép vết thương về phía trung tâm vết thương mà không do tế bào biểu mô Đặc tính co rút gây nên co kéo vết thương là do sù sinh ra lực trong các thành phần co rút của NBS về phía trung tâm vết thương Đầu những năm

1970, các nhà nghiên cứu tìm thấy trong NBS ở vết thương co kéo có thành phần cơ trơn trong bào tương, gọi là NBS cơ (myofibroblast) Do sù co rót NBS cơ, làm vết thương co rút nhiều hơn Quá trình này tiếp tục kéo dài hàng tuần, hàng tháng có thể dẫn đến sẹo co kéo [22], [66]

Một số nghiên cứu gần đây thấy rằng, khi mật độ NBS đạt đễn mức độ nhất định, có thể liên quan đến ức chế biệt hoá thành NBS cơ NBS cơ có vai trò chính trong co kéo vết thương, vì thế nếu kiểm soát được quá trình biệt hoá thành NBS cơ sẽ hạn chế được sẹo co kéo vết thương Việc điều trị sẹo co kéo vẫn chủ yếu là phẫu thuật Trứơc khi phẫu thuật phải khẳng định sẹo đã

ổn định chưa Sẹo chưa ổn định, cứng (do vẫn còn các tế bào viêm và NBS cơ) sẽ gây nên co kéo thứ phát sau phẫu thuật [22], [66], [70] ,[91]

Trong giai đoạn tăng sinh: các sợi fibrin ở cục máu đông và chất nền tạm thời (provisional matrix) sẽ giáng hoá và được thay thế bằng mô hạt mới (cấu trúc: collagen, chất nền mô liên kết ngoại bào, các mạch máu…) Mô hạt được tiếp tục sản xuất đến khi tổn thương được che phủ Khi lượng axit hyaluronic trong chất nền tạm thời giảm và tăng nồng độ chondrotin sulfate, đó là dấu hiệu NBS giảm di cư và tăng sinh Sự tăng tỷ lệ glycosaminoglycan đã truyền đạt thông tin làm giảm tăng sinh và kích thích làm tăng biệt hoá NBS Đây là dấu hiệu vết thương chuyển sang giai đoạn trưởng thành [66] , [70]

1.2.3 Giai đoạn trưởng thành (maturation phase)

Quá trình tái tạo hình (remodelling) bắt đầu vào khoảng tuần thứ 3 sau khi bị thương và kéo dài nhiều tháng tới hàng năm Quá trình tái tạo hình là kết quả của:

- Tái tổ chức colagen (reorganized structure) làm tăng độ bền vững vết thương Collagen típ III ở mô hạt được thay thế dẫn bằng collagen típ I cho đến khi đạt tỉ lệ típ I/típ III bằng 4/1 [22], [53], [62], [66], [70]

- Hoạt động của collagenase bắt đầu phân cắt sự tích tụ quá mức collagen, để tạo nên sự cân bằng giữa tổng hợp và thoái biến collagen [62]

- Giảm mạng lưới các mao mạch khi nhu cầu chuyển hoá giảm [51]

- Giảm proteoglycans, thay thế bằng thành phần nứơc của vết thương [66] Trong quá trình liền vết thương, NBS có vai trò quan trọng trong giai đoạn tăng sinh và giai đoạn sẹo trưởng thành (tái tạo hình mô sẹo) Các phương pháp điều trị tác động vào NBS có thể làm nhanh liền vết thương và cải thiện chất lương sẹo

Các tế bào ở vết thương (NBS giữ vai trò trung tâm) tương tác với nhau thông qua các tín hiệu sinh học để tham gia liền vết thương Có thể sơ đồ hoá

sự tương tác của các tế bào trong các giai đoạn của quá trình liền vết thương như sau:

Sơ đồ 1.2: Tương tác giữa các loại tế bào trong quá trình liền vết thương

Tæn th-¬ng

da

TiÓu cÇu ho¹t ho¸

Tæng hîp protein chÊt nÒn m« liªn kÕt

Co kÐo vÕt

th-¬ng

(Cornelia Mauch (1998), “Cytokines and wound healing”, Growth Factor

and Wound Healing, Springer, Massachusetts – USA [54] )

1.3 Nhiễm khuẩn vết bỏng

* Quần thể vi sinh vật trên da lành của người : theo Greco J.M (1997),

bình thường trên da lành của người có các vi khuẩn như: Staphyloccus, các trực

khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương có bào tử, vi khuẩn đường ruột, trực khuẩn mủ xanh… Khoảng 13 loại vi khuẩn ưa khí Theo Whecler A.F (1973), lượng vi khuẩn phân bố không đồng đều, nhiều nhất ở bàn tay :106

– 108VK/cm2 , bụng và ngực : 1,5x103

VK/cm2 , cẳng tay : 102

- 104 VK/cm2…[4]

Khi bị tổn thương bỏng, vi khuẩn sẽ từ da lành, chất thải, quần áo của người bệnh, từ người nhà, nhân viên y tế, từ trang thiết bị y tế và cả từ không khí sẽ xâm nhập vào vết thương Nhiễm khuẩn bỏng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh bỏng chiếm 50-70% [18] Bouchac C.(1996) khẳng định việc theo dõi và kiểm soát đều đặn môi trường bệnh viện đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bỏng

* Diễn biến quần thể vi khuẩn trên vết thương bỏng:

Theo Carsin H (1994) đối với bỏng lửa ở những giờ đầu, vÕt bỏng còn

vô khuẩn, sự xâm nhập của vi khuẩn bắt đầu ở giờ thứ 6 sau bỏng Nếu cấy khuẩn ngay sau khi gây bỏng thực nghiệm thì 100% không thấy vi khuẩn mọc, sau 12 giê: 61,7 % âm tính, sau1 ngày : 36% âm tính, sau 3 ngày chỉ còn 20% âm tính Theo Lê Thế Trung (1991) cấy dịch nốt phỏng trong ngày đầu

đã có vi khuẩn [18]

Quần thể vi khuẩn được phát hiện trên vết bỏng còng thay đổi theo thời gian Vào những năm 1930 – 1960, nhiễm khuẩn vết thương bỏng chủ yếu là

do Streptococus Hemolytic và Staphylococus aureus Từ năm 1960-1980 đã

nổi lên vai trò của vi khuẩn gram âm, trong đó có trực khuẩn mủ xanh Theo

Revathi G (1998), ở Ên độ trong 5 năm (1993-1997), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

bỏng như sau: P aeruginosa: 36%; S aureus; 19% Proteus: 11,9% ; Enterobacter: 8,5%; E Coli: 5,1%; Salmonenella: 0.8%; Acinetobacter:1,1%;

và các vi khuẩn khác: 3% [104]

Theo Lê Thế Trung (1980) tỷ lệ nhiễm trực khuẩn mủ xanh tại vết bỏng

là 30% Trong khoảng 20 năm gần đây trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng trong nhiễm khuẩn vết bỏng ngày càng trở lên quan trọng Theo Trần Xuân Vận và cộng sự (1994), trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng là hai loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ cao nhất (43,3% và 40%) [30]

Theo Nguyễn Đình Bảng và cộng sự thấy các chủng vi khuẩn phân lập được

từ vết bỏng từ năm 1985 – 1990 như sau : S aureus đứng đầu (chiếm 61%) sau đó là P.aeruginosa 17,7% Nhưng từ năm 1991-1995 tỷ lệ này đã thay đổi P aeruginosa đứng đầu (41,1%), sau đó S aureus (28,3%) [3]

51%-Theo Nguyễn Quốc Định (2000), tại vết thương bỏng các loài vi khuẩn chiếm ưu thế khác nhau theo thời gian kể từ khi bị bỏng, thời gian báng 1 – 2

ngày thường gặp cầu khuẩn gram dương (S aureus 37,95% S.epidermidis 13,33% P aeruginosa 6,29%) Nhưng tỷ lệ này thay đổi ở thời điểm 5-6 ngày sau báng : (S aureus 36,67% S.epidermidis 5,13% P.aeruginosa 33,85%) [20]

Trương Thu Hiền và Nguyễn Quang Đông (2007) thấy loài vi khuẩn

gây ô nhiễm bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm P.aeruginosa 25% , tiếp theo là S.aureus 6%, Aci.baumannii 5% Các vi khuẩn này thường xuyên

phân lập được trên vết bỏng [9]

Số lượng vi khuẩn trên một cm2 diện tích bỏng có vai trò quan trọng và cho phép tiên lượng nhiễm khuẩn tại chỗ vết bỏng Khi số lượng vi khuẩn nhỏ hơn 104

- 106/l gram mô ở nơi tổn thương bỏng thì nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn hiếm gặp, nhưng nếu số lượng này tới 107

- 109/1 gram mô thì sự lan tràn của vi khuẩn nhất định xuất hiện và có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết [22]

Nhìn chung các vi khuẩn thường gặp trong vết bỏng là trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng, đặc biệt trực khuÈn mủ xanh ngày càng gia tăng, đây thực

sự là điều đáng lo ngại vì vi khuẩn này đã kháng nhiều loại kháng sinh [10]

1.4 Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng mới

1 4.1 Các nhóm thuốc điều trị tổn thương bỏng

Điều trị tại chỗ nhằm mục đích loại bỏ nhanh mô hoại tử, dự phòng các biến chứng nhiễm khuẩn tại chỗ, không để cho nhiễm khuẩn phát triển rộng, tạo điều kiện tốt cho quá trình tái tạo phục hồi [22]… Căn cứ vào tác dụng của thuốc có thể xếp các thuốc điều trị vết bỏng thành một số nhóm chính sau:

1.4.1.1 Nhóm thuốc làm rụng hoại tử bỏng

Có các enzym tiêu huỷ protein từ nguồn gốc động vật trypsin, pepsin…, từ các vi sinh vật nh- subtilain từ Bacillus, từ thảo mộc nh-: papain (từ mủ quả đu đủ) bromelain (từ quả dứa)[18] Các acid yếu nh-: acid salicylic, acid lactic… cũng có tác dụng làm rụng hoại tử Các thuốc làm rụng hoại tử không dùng khi có hoại tử ướt, không dùng ở diện tích rộng trên 10% DTCT và cần theo dõi cân bằng aicd-base khi dùng nhóm các acid [22]

1 4.1.2 Nhóm thuốc kháng khuẩn hoặc ức chế vi khuẩn

Có thể dùng các dung dịch sát khuẩn như Bétadine (chứa iod), clorhexidin, cloramin , các kháng sinh dạng dung dịch hoặc mỡ hoặc các hoá chất khác như acid boric, acid acetic dạng dung dịch 2 - 4% hoặc dạng mì, tinh thể Có thể dùng các chế phẩm miền dịch như huyÕt thanh và gam

globulin kháng P.aeruginosa, kháng S.aureus… để điều trị nhiễm khuẩn tại

vết bỏng [5] Hiện nay dùng phổ biến các thuốc để điều trị tại chỗ vết bỏng như Mafenid (sulfamilon), sulfadiazin- bạc, bạc nitrat, xe ri flamazine, các

muối kim loại nặng (hợp chất thuỷ ngân ) có kết quả tốt, nhưng giá thành còn cao và có một số tác dụng không mong muốn [22], [84], [87]

1.4.1.3 Nhóm thuốc ảnh hưởng tốt tới quá trình tái tạo vết bỏng

Thường dùng các thuốc mỡ như thuốc mỡ rau má, thuốc mỡ có oxyd kẽm, kem nghệ, mỡ cao vàng [22], mật ong [11], sữa ong chúa[12] Một số thuốc tác dụng sinh học làm tăng khả năng lành sẹo như Biafin, Hebermin [22], thuốc Chitosan [36], [37] … Các tác giả như Bratruc V.D., Kamaev M.Ph, Vikhriev B.S, còn sử dụng các chế phẩm có corticoid (phối hợp với kháng sinh) dùng tại chỗ vết bỏng có tác dụng chống viêm, thúc đẩy quá trình lành sẹo Thuốc điều trị tại chỗ có corticoid được chỉ định khi vết bỏng có mô hạt xơ hoá, tăng sinh phì đại, dịch xuất tiết nhiều [47], [42]

1.4.1.4 Nhóm thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới

Có nhiều loại thuốc được dùng, phổ biến là dung dịch tanin 5% [22], [43] Phương pháp dùng tanin để tạo màng được Clegbern D 1858 đề xuất Việc sử dụng tanin để điều trị bỏng có lẽ có từ ngày xưa do người Neanderthal đã dùng chất từ cây để điều trị bỏng, các thầy thuốc Trung Hoa

cổ đại đã tiếp tục dùng và hoàn thiện phương pháp này [88] Có thể dùng các chất tạo màng bằng polyvinyl, chất tạo keo đơn phân Một số thuốc tạo màng

có nguồn gốc từ thuốc nam nh- cao đặc lá sim cao kháo nhậm, củ nâu, cao xoan trà [23], [43], [88] Không dùng thuốc tạo màng với bỏng sâu (bỏng có hoại tử) và vết bỏng đã nhiễm khuẩn

1.4.2 Các thuốc y học dân tộc có tác dụng ức chế vi khuẩn, kháng vi khuẩn dùng để điều trị vết bỏng

Tiêu chuẩn của một thuốc điều trị tại chỗ có tác dụng kháng khuẩn là [22] :

- Không gây đau hoặc Ýt đau khi sử dụng

- Không gây dị ứng tại chỗ và toàn thân, không gây tác dụng không mong muốn

- Tác dụng với VK gây nhiễm khuẩn vết bỏng (tỷ lệ nhờn thuốc thấp)

- Thấm sâu vào vết bỏng

- Không gây tổn thương tế bào sống- không ức chế sự tái tạo biểu mô

Xu hướng hiện nay là nghiên cứu các thuốc kháng khuẩn có nguồn gốc

từ thảo mộc Từ cổ xưa, người ta đã dùng các loại thuốc có nguồn gốc từ cây

cỏ, từ động vật để điều trị tại chỗ vết bỏng Người Hy Lạp cổ dùng rau mùi tây để đắp vết thương Các dân tộc Nga, Đức, Trung Quốc đã dùng nước sắc

mã đề hoặc lá tươi mã đề giã nát đắp lên vết thương Y học dân gian Trung Quốc dùng nước chè đặc rửa vết thương vết bỏng [23], [26], [19] Hypocrate

(khoảng 430 năm trước công nguyên) đã dùng nước sắc vỏ cây sồi, nước dấm, nhựa cây để chữa bỏng [19], [22] Trong y học cổ truyền của Việt Nam, danh y Tuệ Tĩnh đã dùng mật ong trứng gà để điều trị bỏng [26], [11] Hải Thượng Lãn ông đã đưa ra phương thuốc dùng dương quy, dầu vừng đúc thành cao dán lên vết bóng đã nhiễm khuẩn [19] Ngày nay, kế thừa vốn y học

cổ truyền, nhiều tác giả đã sưu tầm các bài thuốc chữa bỏng trong dân gian, dùng những kiến thức và phương tiện hiện đại để nghiên cứu, bổ sung vào kho tàng y học quý giá này Theo Lê Thế Trung, từ 1962 tới 1992 đã nghiên cứu ứng dụng trên 50 cây thuốc để điều trị tổn thương bỏng Đã có nhiều cây thuốc nam có tác dụng ức chế hoặc kháng khuẩn dùng để chữa vết bỏng:

- Vàng đằng(Cosicinium usitatum Pierre, họ Menispermaceae): dùng

cây phơi khô sắc lấy nước Thuốc có tác dụng kháng khuẩn với S aureus và

P aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella [19], [25], [49]

- Lân tơ uyn (Raphidophora decursiva Schott, họ Aracêac): dùng nước sắc cây bỏ lá, cạo rễ (Lê Khắc Lập, Lê Thế Trung, Đặng Hanh Khôi) hoặc cao lân tơ uyn bào chế từ thân cây (Nguyễn Văn Hỷ) điều trị vết thương, vết bỏng thấy thuốc có tác dụng giảm tiết dịch, màng giả ở vết bỏng, ức chế một số VK

gây mủ như S.aureus và P.aeruginosa [19], [23], [26]

- Mỏ quạ (Cudrania tricuspidas Bủeau, họ Moraceae): nước sắc hoặc lá

tươi có tác dụng kháng khuẩn với P.aeruginosa, Proteus, Aerobacter [23],

[19], [22] Vết thương phần mềm được điều trị bằng lá mỏ quạ tươi hết mùi hôi thối, giảm dịch mủ, vết thương sạch [11], [19] Trần Văn Hiền thấy hoạt chất flavonoid trong cây mỏ quạ có tác dụng chống oxy hoá mạnh [18]

- Dung sạn (Symplocos cochinchinensis Lin, họ Symplocaceae): nước sắc lá dung sạn có tác dụng với P aeruginosa và S aureus gây nhiễm vết bỏng, thuốc gây xót mạnh [23], [43]

- Cỏ Lào (Eupatorium odoratum L., họ Astearaceae): Nghiêm Đình Phàn 1992 dùng cao lá cỏ lào điều trị vết thương, vết bỏng nhiễm khuẩn thấy thuốc làm giảm số lượng và chủng loại VK, vết bỏng mất mùi hôi, liền sẹo nhanh [19]

- Cây móng tay (Lawsonia inermis Lin, họ Lythraceae): nước sắc lá

móng tay có tác dụng kháng khuẩn với S.aures, P.aeruginosa Trong lá móng

tay có nhiều dẫn chất quinon và phenol [6], [19]

- Lá Sòi (Sapium sebiferum Roxb, họ Euphorbiaceae): Đoàn Thế Luỹ

dùng nước sắc lá sòi điều trị vết bỏng nhiễm P.aeuginosa thấy sau vài lần thay băng vết thương sạch mủ, hết P.aeruginosa, mô hạt phát triển tốt Lưu Đắc Trung thấy nước sắc lá sòi có tác dụng in vitro mạnh với P.aeuginosa và

S Aureus [6], [19]

- Lá Diếp cá (Houttuynia cordata Thunb, họ Saurunraceae) cũng có tác

dụng với P.aeuginosa [11]

1.5 Những nghiên cứu về thuốc Maduxin

Cây sến có 4 loài: sến cát (Mimusops dengi L., họ Sapotaceae), sến đỏ (Shorea roxburghii G.Don, họ Dipterocarpaceae), sến găng (Xantolis cambodiana Van Royen, họ Sapotaceae) và cây sến mật (Madhuca pasquieri H.J Lam, họ Sapotaceae) [38] Thuốc Maduxin được bào chế từ cây sến mật Cây sến mật là một loài thực vật cho gỗ tốt (là một trong bốn loài cây lấy gỗ quí “từ thiết” là đinh, lim, sến, táu)

Cây sến mật được nghiên cứu để điều trị vết thương, vết bỏng từ 1987

Lá sến và hạt sến là hai thành phần quan trọng được sử dụng để bào chế thuốc Nghiên cứu về hoá thực vật cho thấy trong lá sến có các hoạt chất chủ yếu sau:

- Tanin: 10 + 0,15%, tanin trong lá sến thuộc loại tanin pyrocatechic

- Saponin triterpenoid: 1,03 + 0,15%

- Flavonoid: 4,78 + 0,15% Nguyễn Văn Đậu 1997 đã sử dụng các phương pháp sắc ký lớp mỏng, sắc ký lỏng phân giải cao, sắc ký cột để phân tích và phân lập các thành phần hoá học của lá sến, các hợp chất phân lập ra được xác định cấu trúc nhờ phương pháp đo điểm nóng chảy, phân tích phổ hồng ngoại; phân tích phổ cộng hưởng từ hạt nhân; kết quả đã phân lập được

9 hợp chất flavonoid từ lá cây sến là: quercetin myricetin, epicatechin, catechin, acid gallic, gallocatechin, mearnsitrin, quercitrin, myricitrin Công trình được thực hiện tại Bộ môn Dược liệu, trường đại học Uppsala (Thuỵ Điển) Tính chống viêm kháng khuẩn của quercetin, myricetin, catechin dẫn xuất của acid phenol-carboxylic (acid gallic) đã được chứng minh trong nhiều công trình nghiên cứu

- Ngoài ra lá sến còn chứa phytosterol, đường khử, acid hữu cơ, một số nguyên tố vi lượng như calci, kẽm, sắt

Dầu sến được Ðp từ hạt quả sến có chứa các chất chủ yếu sau:

- Các acid béo : Acid palmatic : hàm lượng là 20%

Acid oleic : hàm lượng là 47%

Acid linoleic : hàm lượng là 30%

Một số chế phẩm từ lá sến và dầu hạt sến đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng lâm sàng là:

- Thuốc cao Maduxin bào chế từ lá sến tươi 10/1 : 10 kg lá sến tươi bào chế được 1 kg cao đặc

- Thuốc mỡ Maduxin bào chế từ cao đặc lá sến tươi và dầu hạt sến Thành phần thuốc mỡ Maduxin có:

- Cao Maduxin -10/l : 300 gam

- Dầu lạt sến: 300 gam

- Lanolin: 30 gam, paraffin: 15 gam, vaselin: 300 gam

Thuốc mì Maduxin có chứa tanin pyrocatechic với tỷ lệ là 7-l0%

Lê Thị Thuỷ xác định liều độc cấp tính LD50 (theo phương pháp Litchfield- Wicoxon) của cao Maduxin là 28,4 (25.4 - 32,1 ) gam/1kg thể trọng chuột nhắt trắng theo đường uống (28,4 gam Maduxin tương đương với

284 gam lá sến tươi)

Nguyễn Khắc Viện nhận thấy dung dịch dầu Maduxin dùng đường uống với liều 2,5 gam/kg chuột cống có tác dụng giảm viêm cấp tính rõ rệt trên phản ứng viêm thực nghiệm gây bằng kaolin

Nguyễn Đình Bảng nghiên cứu in vitro tác dụng của cao Maduxin với

VK, thấy nồng độ tối thiểu ức chế VK (MIC: minimum inhibitory oncentration) của cao với 6 chủng VK quốc tế gây mủ là:

S aureus ATCC 29123 1/20

P aeruginos ATCC 27853 1/40

Proteus mirabilis 223 1/40

E coli ATCC 25922 1/40

Klebsiella aerogenes 152 1/40

Enterobacter cloacae 182 182

MIC -1/20 được hiểu là cao Maduxin khi pha loãng 20 lần vẫn còn tác dụng ức chế VK in vitro

Lưu Đắc Trung nghiên cứu tác dụng kháng khuẩn của cao sến với các

chủng VK phân lập từ vết bỏng thấy cao Maduxin có tác dụng với S aureus,

E coli, Proteus vulgaris, S.epidermidis và P aeruginosa Cao Maduxin cũng

có tác dụng ức chế một số nấm gây bệnh ngoài da như Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Microsporum gypsetom

Trên vết bỏng thực nghiệm được điều trị bằng cao Maduxin (Lê Thị Thuỷ 1989, Đào Xuân Vinh 1992, Nguyễn Hoài Nam 1997), thấy cao thuốc tạo màng chắc bền, không nứt nẻ vết bỏng giảm phù nề, giảm dịch xuất tiết, sạch nhanh, biểu mô hoá sớm, hàm lượng mucopolysaccharid tăng nhanh, mạch máu tân tạo nhiều Thuốc làm giảm số lượng Vk/cm2

và thời gian tồn tại của VK trên vết bỏng, đặc biệt là P aeruginosa và S aureus

Điều trị thử nghiệm trên lâm sàng, Lê Thế Trung (1987- 1990) thấy cao

lá sến 10/1 điều trị vết bỏng mới và vết mổ vô khuẩn có tác dụng tốt: thuốc tạo màng nâu đen, bền dai, không nứt nẻ, gắn chặt vào vết bỏng Thuốc chỉ cần bôi một lần, vết bỏng, vết mổ liền sẹo tốt Thuốc có mùi thơm, khi đắp lên vết bỏng cảm giác đau xót nhẹ Lê Thế Trung, Trần Xuân Vận dùng cao Maduxin nguyên chất 10/1 hoặc pha loãng 1/2, 1/5 tẩm gạc đắp vào vết bỏng

nhiễm khuẩn, thấy thuốc có tác dụng tốt với S aureus, P aeruginosa, Proteus vulgari, E coli Loại thuốc mỡ Maduxin có tác dụng chữa nhiễm khuẩn vết bỏng, đặc biệt là do P aeruginosa, thuốc làm giảm dịch tiết, mủ, giảm mùi

hôi, kích thích tái tạo mô Theo dõi diễn biến toàn thân, công thức máu, chức

năng gan thận, các tác giả không thấy có sự khác biệt giữa nhóm dùng thuốc

mỡ Maduxin và nhóm dùng thuốc thông dụng khác

Điều trị trên 94 bệnh nhân bỏng vôi tôi bằng thuốc mỡ Maduxin , Nguyễn Ngọc Tuấn (1998) thấy Maduxin có tác dụng, chuyển hoại tử uớt thành hoại tử khô, làm giảm rõ rệt vết thương bỏng nhiễm khuẩn sau 2 tuần điều trị thuốc mỡ Maduxin , tác dụng kích thích tái tạo biểu mô hoá cả ở vết bỏng nông và vết bỏng sâu, thời gian khái nhanh hơn nhóm chứng sulfadiazin, Nguyễn Gia Tiến (1998) thấy mỡ Maduxin có tác dụng điều trị vết bỏng nông tốt hơn oxyd kẽm [11], [18], [26], [32], [38], [47]

1.6 Những nghiên cứu về Selaphin

Selaphin là một hỗn hợp gồm 7 cây thuốc:

Cây sến: Hadhuca pasquieri H.J.L.am, Sapotaceae

Lân tơ uyn:Raphidophora decursiva Schott, Araceae

Phá cố chỉ: Fsoralea corylifolia L., Fabaceae Bạch hoa xà Flumbago Zeylanica L Plumbaginaceae

Diếp cá: Houttuynin cordata Thung., Saururaceae

Hoa hoè: Sophora japonica L., Fabaceae

Lá dâu: Morus alba L., Moraceae

Trong sè 7 cây thuốc đó, tên khoa học của 5 cây thuốc đã được xác định rõ ràng, đầy đủ trong tài liệu cơ bản về cây thuốc như: "Dược đọc Việt Nam", "Cây thuốc và vị thuốc Việt Nam", "Dược liệu học" .Còn cây thuốc khác là: Sến và Lân - tơ- Uyn tuy chưa được ghi vào các sách thuốc cổ, nhưng

có những kết quả nghiên cứu đã được công bố

Thành phần hoá học (Nhóm hoạt chất chủ yếu) của selaphin

Theo phương pháp định tính của kiểm định dược liệu : “Dược độc Việt Nam” [83], thấy trong hỗn hợp cây thuốc của Selaphin, số cây có nhóm hoạt chất như sau :

- Flavônid: 6/7 cây (85,7%)

- Saponin: 6/7 (85,7%)

- Tanin: 2/7 cây (28,5%)

- Acid hữu cơ: 4/7 cây (57,1%)

- Tinh dầu: 2/7 cây (28.5%)

Flavonoid có khả năng chống viêm, giảm đau tại chỗ, làm ngừng sự xuất huyết, ngăn chặn giải phóng histamin làm mất các triệu chứng dị ứng Flavonoid có tác dụng điều hoà, bình thường hoá mô liên kết Các Flavonoid nói chung có tác dụng như một chất chống oxy hoá, chống lại các gốc tự do có hại cho cơ thề và cũng còn có tác dụng điều hoà miễn dịch và giúp phát triển tổ chức hạt để nhanh liền vết thương bỏng

- Nhóm Saponin: trọng hỗn hợp 7 cây của thuốc Selaphin kết quả kiểm tra hoá học về nhóm hoạt chất chủ yếu phát hiện thấy 85% số cây trong hỗn hợp Selaphin có chất Saponin Triterpenic Saponin có khả năng tạo bọt, phá

huyết do làm giảm sức căng mặt ngoài của chất lỏng Còn có tác dụng nhũ hoá chất mỡ, do đó cũng còn được dùng tẩy rửa

* Nghiên cứu về dược lý

- Kết quả về liều độc cấp bậc LL50 = 116,7 g cao hỗn hợp 10/1 của Selaphin/kg thể trọng chuột nhắt trắng thì cao hỗn hợp Selaphin Ýt độc NÕu

so với cao sÕn 10/1 tức Maduxin, (LD50 = 28,5g cao 10/1 kg chuột nhắt trắng) thì cao hỗn hợp Selaphin Ýt độc hơn 4 lần

- Bôi thuốc Selaphin tại vết thương nhiễm khuẩn, thuốc không gây phản ứng kích thích ban đỏ hoặc dị ứng

- Cho chuột thực nghiệm uống cao Selaphin dài ngày không gây tác dụng phụ, không ảnh hưởng tới tổ chức nội tạng của chuột

* Kết quả nghiên cứu tác dụng ức chế vi khuẩn

- Cao hỗn hợp Selaphin có tác dông trên các loại vi khuẩn tụ cầu vàng

trực khuẩn mủ xanh, E coli và tạp khuẩn gây mủ khác Vòng vô khuẩn của

cao thuốc trên 3 loại vi khuẩn thể hiện rất rõ rệt

* Kết quả nghiên cứu điều trị trên vết bỏng thực nghiệm cho thấy selaphin có những ưu điểm sau:

- Vết thương nhanh sạch mủ, Ýt viêm, giảm khuẩn

- Chỉ số phân chia tế bào, mô hạt phát triển, thu hẹp vết bỏng, đều nhanh hơn cao hơn so với lô chứng

* Trên lâm sàng

Bước đầu thử nghiệm trên lâm sàng cho thấy thuốc Selaphin điều trị trên vết thương bỏng nhiễm khuẩn và dùng Selver Sulfadiazinc điều trị trên ca đối chứng đã đem lại kết quả:

- Diễn biến trên vết bỏng là thuận lợi và tiến triển tốt: Trước hết vết bỏng sạch mủ nhanh sau mỗi lần thay băng thuốc Selapin Mức độ nhiễm khuẩn giảm, vết bỏng biểu mô hoá nhanh, chóng liền và để lại các vết sẹo mềm mại

- Thuốc Selaphin có mùi thơm dễ chịu nên thầy thuốc và bệnh nhân đều

ưa dùng mặc dù thuốc Selaphin còn có nhược điểm là: còn xót lúc đầu, thuốc

có mầu nâu đen dễ gây hoen ố đồ vải

Đến năm 2005 công ty dược vật tư y tế Quảng Bình ứng dụng quy trình sản xuất thuốc hiện đại đạt tiêu chuẩn GMP sản xuất kem Hameselaphin với mục đích lưu hành thuốc rộng rãi trên thị trường để đáp ứng nhu cầu thuốc điều trị bỏng trên các cơ sở y tế cũng như được sử dụng rộng rãi trong nhân dân để sơ cấp cứu ngay sau báng

Công thức bào chế 20 000gam kem Hameselaphin

- Bào chế hỗn hợp cao (01) gồm: Lá sến, thân cây Lân tơ uyn,

toàn cây bạch hoa xà, lá dâu, hoa hoè với tỷ lệ 10/1(43.000g thô thu được 4.300g cao đặc)

- Bào chế cao cồn diếp cá (02): 4000g lá diếp cá tưoi, thu hồi cồn

còn khoảng 2000ml cao đưa ra cô cách thuỷ đến khi còn 400g cao đặc cho vào bình thuỷ tinh kín

- Bào chế cao cồn phá cố chỉ (03): 1000g hạt phá cố chỉ thu được

100g cao đặc cho vào bình thuỷ tinh kín

* Quá trình tạo kem:

- Thưc hiện phối hợp cao hỗn hợp 01, cao phá cố chỉ 03, cao cồn diếp

cá 02, lanolin để thực hiên xong nhũ hoá Thêm từng lượng nhỏ hỗn hợp dầu sến, sáp ong, Vaselin đã được đun sôi lọc đánh đều Cuối cùng đánh cho tới khi đồng nhất, kiểm nghiệm thành phẩm, đóng tuýp 20g Kem màu nâu sẫm, thể đồng nhất, có mùi thơm nhẹ,[1],[2],[11],[18],[26],[38],…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Gồm 59 bệnh nhân(BN) được điều trị nội trú tại Khoa chữabỏng Người lớn và khoa chữa bỏng trẻ em - Viện Bỏng Quốc Gia, thời gian từ 09/2008 đến 06/2009

* Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Bệnh nhân bỏng người lớn (tuổi 17 - 60 ).Bệnh nhân bỏng nhi (tuổi từ

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang trong trạng thái nặng như sốc bỏng, có bỏng hô hấp, tiêu hoá kèm theo

- BN có các bệnh mãn tính nặng, bệnh truyền nhiễm kèm theo

- BN từ chối tham gia nghiên cứu, không đáp ứng đựơc phác đồ theo dõi và điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, có đối chứng

so sánh

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Trên mỗi bệnh nhân nghiên cứu, tổn thương bỏng được chia làm 2 vùng tương đồng về diện tích, vị trí và độ sâu bỏng:

+ Vùng A (vùng nghiên cứu): Vết bỏng được điều trị bằng kem Hemaselaphin

+ Vùng B: Vết bỏng được điều trị bằng thuốc chứng Maduxin

2.2.2 Phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu tổn thương bỏng:

2.2.2.1 Chẩn đoán diện tích bỏng: Áp dụng kết hợp các phương pháp sau

- Với người lớn: Tuỳ từng trường hợp cụ thể có thể áp dụng một trong

cẳng, bàn chân 9%)

Bộ phận sinh dục ngoài, tầng sinh môn 1%

Phương pháp tính diện tích bỏng bằng ướm gan bàn tay BN của Blokhin N N, Glumov I I: mỗi gan bàn tay của BN tương ứng với 1% DTCT của người đó

Phương pháp tính dựa theo các con sè 1 – 3 – 6 – 9 – 18 của Lê Thế Trung (1965):

Diện tích khoảng 1%: Cổ hoặc gáy

Gan hoặc mu bàn tay Tầng sinh môn, sinh dục ngoài Diện tích khoảng 3%: Da đầu (có tóc)

Da mặt Cánh tay (một bên) Cẳng tay (một bên) Bàn chân (một bên) Diện tích khoảng 6%: Hai mông

Cẳng chân: một bên Diện tích khoảng 9%: Chi trên (một bên)

Đùi (một bên) Diện tích khoảng 18%: Bụng, ngực

Lưng, mông Chi dưới (một bên)

- Với trẻ em:

Bảng tính diện tích bỏng % tương đối theo tuổi của Lê Thế Trung, của Luckmann J và Sorensenk (1987)

Và phương pháp ướm gan bàn tay BN của Blokhin N N, Glumov I I

2.2.2.2 ChÈn đoán độ sâu của bỏng

Chúng tôi sử dụng cách phân loại của Lê Thế Trung (1965) chia độ sâu tổn thương bỏng làm 5 độ:

Độ I, II, III: Bỏng nông, bỏng một phần da, vết bỏng có thể tự liền bằng quá trình biểu mô hoá

Độ IV, V: Bỏng sâu, tổn thương toàn bộ da hoặc sâu hơn tới các lớp dưới da, vết bỏng cần được ghép da phủ kín tổ chức hạt

Với điều kiện thực tế lâm sàng để chẩn đoán độ sâu trong những ngày đầu sau bỏng chúng tôi dựa vào các chỉ tiêu:

- Hỏi bệnh: hoàn cảnh bị bỏng, xử lý tại nơi xảy ra tai nạn, xử lý kỳ đầu

Bỏng độ IV, V: Hình thái hoại tử ướt hoặc khô, nhìn qua đám da hoại

tử thấy hình lưới tĩnh mạch bị huyết tắc do bỏng (hiện tượng lấp quản)

- Thử cảm giác da báng:

Với bỏng độ II, III nông: cảm giác đau tăng Bỏng độ III sâu: đau còn nhưng giảm Bỏng độ IV, V: mất cảm giác đau hoàn toàn Khi cặp, rút những lông còn lại vùng bỏng nếu BN không đau, rút lông dễ dàng: gốc lông bị hoại

tử (bỏng sâu)

- Thủ thuật rạch hoại tử giải phóng chèn Ðp, Qua vết rạch có thể chẩn đoán các tổn thương sâu hơn

- Diễn biến của vết bỏng: Chẩn đoán diện tích và độ sâu bỏng được bổ sung hàng ngày khi thay băng Nếu bỏng nông: vết bỏng tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá, nếu là bỏng sâu, sau khi hoại tử rụng, vết bỏng chỉ liền được khi ghép da che phủ mô hạt

2.2.3 Phương pháp sử dụng thuốc:

- Thay băng hàng ngày theo quy trình quy định

- Rửa sạch da xung quanh vết bỏng bằng nước muối sinh lý 0,9%, sát trùng bằng cồn 700

hoặc bétadine 10%

- Rửa vết bỏng bằng nước muối sinh lý 0,9% Lấy bỏ dị vật, những mảnh biểu bì hoại tử Rửa lại vết bỏng bằng nước muối

- Thấm khô vết bỏng bằng bông gạc vô khuẩn

- Đắp gạc thuốc Hemaselaphin lên vùng A (nghiên cứu) và gạc thuốc tẩm mỡ Maduxin lên vết bỏng đối chứng (vùng B) Lượng thuốc tẩm gạc khoảng 8 - 10 g/150cm2

gạc, tương đương 1% DTCT

- Đắp 4 - 6 lớp gạc khô vô khuẩn lên trên lớp gạc thuốc, băng kín vết bỏng

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1.Chỉ tiêu theo dõi lâm sàng:

Được theo dõi từ khi bắt đầu nghiên cứu đến khi khái

2.3.1.1 Toàn thân:

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch và các cơ quan khác của người bệnh trước điều trị trong quá trình đắp thuốc nghiên cứu, 2 lần/ngày (sáng - chiều)

- Theo dõi phản ứng của cơ thể sau mỗi lần thay băng đắp thuốc

2.3.1.2 Tại chỗ vết bỏng :

- Mức độ đau khi đắp thuốc : được đánh giá qua cảm giác chủ quan của người bệnh, theo thang điểm 5 bậc của Frank A.J.M và CS (1982) kết hợp với phương pháp của Lê Thế Trung quan sát nét mặt người bệnh (1995): Không đau : không kêu đau + nét mặt bình thường

Đau nhẹ : kêu đau Ýt + nhăn mặt

Đau vừa : kêu đau vừa+ nhăn mặt + rên khẽ

Đau nhiều : nhăn mặt + kêu đau nhiều + khóc

Đau rất nhiều : nhăn mặt + la hét + dãy dụa

Thời gian đau kéo dài sau mỗi lần đắp thuốc được tính từ khi bắt đầu đắp thuốc vào vết bỏng cho đến khi cảm giác đau giảm bằng mức độ trước khi đắp thuốc

- Đánh giá giảm phù viêm ỏ vết bỏng : bằng nhận xét và đánh giá sau mỗi lần thay băng Đánh giá giảm xung huyết xung quanh vết bỏng : dùng ngón tay Ên vào vùng xung huyết đỏ và sử dụng bậc thang 4 mức độ như sau

 Không xung huyết : da xung quanh vết bỏng không có màu đỏ

 Xung huyết nhẹ: vết Ên ngón tay màu trắng nhẹ và nhanh chóng trở về màu hồng

 Xung huyết vừa: vết Ên có màu trắng rõ, nhanh trở về màu hồng

 Xung huyết mạnh: vết Ên có màu trắng rất rõ, chậm trở về màu đỏ ban đầu

- Số ngày khỏi bỏng: tính từ khi bắt đầu bị bỏng cho đến lúc vết bỏng khỏi hoàn toàn

- Đánh giá dịch tiết tại vết bỏng : bằng quan sát lâm sàng khi thay băng Chia 3 mức độ :

Dịch tiết Ýt: dịch không tiết ra ngoài gạc thuốc

Dịch tiết vừa : dịch tiết làm ướt gạc thuốc nhưng chưa làm ướt gạc băng Dịch tiết nhiều : dịch ­ít ra ngoài băng gạc

- Tốc độ liền vết bỏng

- Tình trạng tạo màng của thuốc : bằng cách quan sát ghi nhận từ lúc thuôc bắt đầu phủ kín bề mặt vết bỏng, quan sát màu sắc độ dày của màng

- Tình trạng bong màng thuốc : tính từ khi màng thuốc bắt đầu bong đến khi bong hết để lại nền sẹo

- Số ngày khỏi bỏng: tính từ khi bắt đầu bị bỏng cho đến lúc vết bỏng khỏi hoàn toàn

- Chất lượng sẹo sau khi khỏi bỏng : được đánh giá các chỉ tiêu như màu sắc, độ mềm mại, tính chất đàn hồi, so sánh với da lành xung quanh

2.3.2 Chỉ tiêu theo dõi cận lâm sàng

2.3.2.1 Xét nghiệm tiêu bản áp tại bề mặt vết bỏng:

Xác định các thành phần tế bào ở dịch vết bỏng (tiêu bản áp) theo phương pháp Pokrovskaia M P và Makarov M S (Kamaev M Ph cải biên) Tiêu bản (lam kính) được khử mỡ tốt (đặt trong hỗn hợp cồn - ether), để khô

áp lam kính vào vết thương bằng cử động tiếp tuyến nhẹ nhàng tạo một khoảng thời gian để các tế bào bề mặt bám vào lam kính Sau đó vẫn ở vị trí này Ên tương tự nhưng mạnh hơn từ 3 - 4 lần Cố định tiêu bản bằng cồn methylic trong 3 phút Tiến hành nhuộm tiêu bản theo phương pháp May Grunwald - Giemsa [134] Đọc tiêu bản dưới kính hiển vi quang học bằng vật kính 10, thị kính 10, 40, xác định xác định số lượng tế bào viêm và sự thoái hoá

tổ chức…trên một đơn vị diện tích bằng vi mét thị kính ở vật kính 40, thị kính

10, mỗi đơn vị diện tích ứng với 4000 cm2 Thời điểm làm xét nghiệm:

+ Lần 1 trước khi đắp thuốc

+ Lần 2 sau khi đắp thuốc ngày thứ 3- ngày thứ 4

+ Lần 3 sau khi đắp thuốc ngày thứ 7- ngày thứ 9

Kỹ thuật được thực hiện tại bộ môn giải phẫu bệnh Học Viện Quân Y 2.3.2.2 Xét nghiệm vi khuẩn tại bề mặt vết bỏng

Các xét nghiệm vi khuẩn được thực hiện tại khoa Cận Lâm Sàng - Viện Bỏng Quốc Gia

- Lấy bệnh phẩm và xử lý bệnh phẩm theo kỹ thuật của Ivanov N A và Danilova E G 1984 Lấy bệnh phẩm trên cùng một vị trí bỏng ở cả 3 lần xét nghiệm Lần I: vào ngày thứ nhất trước khi đắp thuốc, lần II: vào ngày thứ 3-4

và lần III vào ngày thứ 7-9

+ Cho tăm bông đã lấy bệnh phẩm vào ống nghiệm có sãn 5 ml dung dịch NaCL 0,9% vô khuẩn

+ Lắc tròn nhẹ, đều tay ống dung dịch NaCL 0,9% trong khoảng 1 phút, chuyển tới Labo vi sinh vật

- Định lượng vi khuẩn theo phương pháp của Ivanov N.A và DanilovaE.G (1984) Đếm số lượng vi khuẩn theo phương pháp pha loãng

- Xác định chủng VK bằng các môi trường chẩn đoán theo kỹ thuật thường quy của labô vi sinh vật Quan sát trên đĩa thạch số lượng loại khuẩn lạc (tương ứng là số lượng loài VK) Dùng que cấy lấy một Ýt khuẩn lạc làm tiêu bản nhuộm gram Mỗi loại khuẩn lạc làm một tiêu bản Đọc kết quả gram

âm hay dương, ghi chép mô tả hình thể, kích thước VK Sau đó làm các thử nghiệm vi sinh vật để xác định giống và loài VK Tiến hành định loại và định lượng tại bộ môn vi sinh vật - Học viện Quân Y

2.3.2.3 Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu:

Kỹ thuật được tiến hành tại Viện Bỏng quốc gia, làm xét nghiệm vào 3 thời điểm:

Lần 1: Trước đắp thuốc nghiên cứu

Lần 2: Sau khi đắp thuốc ngày thứ 3-ngày thứ 5

Lần 3: Sau khi đắp thuốc ngày thứ 7-ngày thứ 9

- Các xét nghiệm về huyết học: được thực hiện trên máy K4500 18 thông số do hãng Sysmex (Nhật) sản xuất

- Các xét nghiệm về sinh hoá máu: được thực hiện trên máyAutolab S/N9505194 do hãng Boehringer Mannheim (Đức) sản xuất

- Các xét nghiệm nước tiểu: được thực hiện trên máy URILUX do hãng Boehringer Mannheim (Đức ) sản xuất

2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu:

Sử dụng phần mềm SPSS 15.0 và Microsoft Excel 2003 So sánh số liệu có sự khác biệt có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi