nghiên cứu tác dụng của cao nước “thọ thai” trong điều trị dọa sẩy thai dưới 22 tuần và một số tác dụng không mong muốn của thuốc

Nghiên cứuhồi cứu của Phan Thị Lưu 2008 tại khoa Phụ bệnh viện YHCT Trung ươngcho thấy thể bệnh hay gặp là thể thận hư, bài thuốc được dùng nhiều nhất làbài “Thọ thai hoàn” với hiệu quả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

************

THÁI THỊ HOÀNG OANH

NGHI£N CøU T¸C DôNG CñA CAO N¦íC “THä

THAI” trªn thùc nghiÖm vµ TRONG §IÒU TRÞ DäA SÈY THAI

Chuyên ngành : Y học cổ truyền

Mã số : 62.72.60.01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

gười hướng dẫn kho học: PGS.TS Lê Thị Hiền

PGS.TS Nguyễn Viết Tiến

Hà Nội – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

************

THÁI THỊ HOÀNG OANH

NGHI£N CøU T¸C DôNG CñA CAO N¦íC

gười hướng dẫn kho học: PGS.TS Lê Thị Hiền

PGS.TS Nguyễn Viết Tiến

Hà Nội – 2011

- 40% [36], [38]

Nguyên nhân của dọa sẩy rất phức tạp, có thể do bố, do mẹ hoặc do thainhi và có khoảng 20-30% trường hợp không rõ nguyên nhân [2], [9], [22],[46], [76] Dọa sẩy thai có rất nhiều biến chứng như thiếu máu, nhiễm trùng,sẩy thai, thai chết lưu v.v… làm ảnh hưởng tới sức khoẻ và gây sang chấntinh thần cho nguời mẹ [63], [85], [86] Chúng ta cần biết và phát hiện sớmnhững dấu hiệu của dọa sẩy thai Điều trị sớm ở giai đoạn này có khả nănggiữ được thai và tránh những biến chứng cho mẹ Nguyên tắc điều trị chủ yếu

là để thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tìmđược nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân [2], [4], [10]

Dựa vào biểu hiện lâm sàng, Y học cổ truyền (YHCT) xếp dọa sẩy thaivào các chứng thai động bất an, thai lậu, nhậm thần phúc thống Nguyên nhângây ra các chứng bệnh này chủ yếu là do thận hư, khí huyết hư, mạch xung,mạch nhâm không vững chắc Ngoài ra, uống rượu, phòng dục quá độ, vấp ngã

… cũng có thể gây bệnh Nguyên tắc điều trị chủ yếu theo YHCT là bổ thận, cốxung nhâm, an thai và tuỳ theo từng thể khác nhau mà gia giảm cho phù hợp[34], [44]

Các bậc danh y của YHCT đã đúc rút được nhiều bài thuốc có tác dụng

an thai, dưỡng thai như “Thọ thai hoàn”, “Thái sơn bàn thạch thang”, “Bổthận cố xung thang” [145] Tại Trung Quốc, Có nhiều nghiên cứu lâm sàng

dùng bài thuốc “Thọ thai hoàn” gia vị hoặc kết hợp với một bài thuốc khác để

điều trị chứng thai động bất an cho hiệu quả cao [47], [113], [119] nhưng

chưa có nghiên cứu nào chỉ dùng đơn thuần bài thuốc này để điều trị Ở ViệtNam, khoa Phụ bệnh viện YHCT Trung ương và khoa Phụ sản bệnh viện Đakhoa YHCT Hà Nội đã kế thừa kinh nghiệm đó trong điều trị các chứng bệnhnày đạt kết quả khả quan nhưng bằng chứng khoa học còn quá ít Nghiên cứuhồi cứu của Phan Thị Lưu (2008) tại khoa Phụ bệnh viện YHCT Trung ươngcho thấy thể bệnh hay gặp là thể thận hư, bài thuốc được dùng nhiều nhất làbài “Thọ thai hoàn” với hiệu quả điều trị đạt 80% [31], [43] Năm 2010, mộtnghiên cứu được tiến hành để đánh giá hiệu quả điều trị dọa sẩy thai của bàithuốc cổ phương “Thọ thai hoàn” dưới dạng thang sắc uống tại khoa Phụ sảnbệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội Kết quả: tỷ lệ thành công là 80,7% Đây lànhững nghiên cứu bước đầu trên lâm sàng cho thấy bài thuốc có hiệu quảtrong điều trị chứng thai động bất an thể thận hư Trong nghiên cứu này,nhiều thai phụ ngại uống thuốc vì lượng nước thuốc phải dùng nhiều (240ml/24h) trong khi thai phụ thường buồn nôn do tình trạng nghén Do đó thuốcđược cải dạng thành cao nước theo tỷ lệ 1:1 để mỗi lần phải uống ít hơn(100ml/24h) Tuy nhiên, khi cải dạng thuốc có thể tạo ra những hoạt chất mới.Một câu hỏi đặt ra là liệu tác dụng của bài thuốc có thay đổi không? Để cónhững kết luận có giá trị khoa học, bước đầu tìm hiểu cơ chế tác dụng của bàithuốc và thuận tiện hơn cho người bệnh khi sử dụng, nghiên cứu được tiếnhành với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng giảm co cơ tử cung, cầm máu của cao nước “Thọ thai” trên thực nghiệm

2 Nghiên cứu tác dụng của cao nước “Thọ thai” trong điều trị dọa sẩy thai dưới 22 tuần và một số tác dụng không mong muốn của thuốc

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 QUAN NIỆM VỀ DỌA SẨY THAI THEO YHHĐ

1.1.1 Sinh lý thai nghén

1.1.1.1 Sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của phôi

Thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực là tinh trùng và một giao tửcái là noãn để hình thành một hợp tử có khả năng phát triển rất nhanh gọi làphôi [2] Sau khi thụ tinh, phôi bắt đầu phân chia và di chuyển theo vòi tửcung xuống tử cung để làm tổ Trên đường đi, phôi phân bào rất nhanh: từmột tế bào mầm phân chia thành hai tế bào mầm , cuối cùng tạo thành mộtkhối dâu có 16 tế bào Trong suốt thời gian này, phôi được nuôi dưỡng bằng

cơ chế thẩm thấu qua màng trong suốt [2], [19]

Hình 1 Tinh trùng đang bơi về

phía noãn [19]

Hình 2 Sự thụ tinh phát triển, vận động của phôi từ vòi tử cung về tử cung [19]

Sự làm tổ là quá trình phôi vùi mình vào trong niêm mạc tử cung để tiếptục phát triển khi niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để đón nhận phôi.Hiện tượng này chịu tác động của nhiều yếu tố sinh học, hoá học, miễn dịchhọc đặc biệt là sự có mặt của progesteron [2], [24] Điều kiện giúp phôi làm

tổ là: nội mạc tử cung được chuẩn bị trước để sẵn sàng đón nhận phôi làm tổ,phôi phải ở giai đoạn phôi nang để có những nguyên bào nuôi bao quanh ở bênngoài tiết enzym tiêu protein, làm lỏng tế bào nội mạc tử cung biến chúngthành chất dinh dưỡng ban đầu cho phôi và giúp cho phôi vùi sâu vào lòng củanội mạc tử cung [9], [19]

Phôi phát triển trong khoảng 2 tuần đầu của thai kỳ, đây là giai đoạn phôihai lá Phôi hình đĩa, có hai lá phôi: thượng bì phôi và hạ bì phôi Ngày thứ 13sau thụ tinh, phôi có phần đầu và phần đuôi, bản phôi có túi ối ở mặt lưng, túinoãn hoàng ở mặt bụng và toàn bộ phôi nằm lơ lửng trong khoang ngoài phôi.Bắt đầu từ đây, phôi chuyển sang giai đoạn phát triển mới gọi là thai nhi, thaitiếp tục phát triển trong tử cung người mẹ đến khi sinh Quá trình này chialàm hai thời kỳ: hình thành và sắp xếp tổ chức (tính đến hết tháng thứ 2); thời

kỳ hoàn chỉnh tổ chức (từ tháng thứ 3 trở đi) [3]

Như vậy, trong giai đoạn phôi thai, phôi phải vận động rất nhiều để có thểlàm tổ và phát triển tốt trong tử cung người mẹ Nếu phôi không khỏe mạnh,không hấp thu đầy đủ chất dinh dưỡng từ mẹ thì sẽ không bám chắc vào tửcung và phát triển được mà bị chết hoặc sẩy ra ngoài Đồng thời, niêm mạc tửcung người mẹ cũng phải tăng sinh để giúp phôi làm tổ vững chắc Quá trìnhnày phụ thuộc rất nhiều vào các nội tiết tố sinh dục, đặc biệt là hCG,progesteron và estrogen Sự giảm sút nồng độ các chất này sẽ khiến phôi bịchết hoặc sẩy ra ngoài [2], [19] Trong giai đoạn đầu của thai, bánh rau chưađược biệt hóa hoàn toàn để thực hiện chức năng nuôi dưỡng và bài tiết ra cáchormone sinh dục giúp duy trì tình trạng thai nghén Đồng thời các tổ chứccủa thai nhi mới được hình thành, chưa phát triển hoàn thiện Chính vì vậy 4tháng đầu là giai đoạn thai nhi có nguy cơ cao bị đẩy ra ngoài hoặc chết lưukhi có bất kỳ một tác động không tốt nào đến người mẹ hoặc thai nhi [3]

1.1.1.2 Những thay đổi sinh lý của bà mẹ trong thời kỳ mang thai

* Thay đổi sinh lý

Khi có thai, tất cả các bộ phận trong cơ thể người mẹ đều thay đổi đểthích nghi với nhiệm vụ mới, thay đổi nhiều và rõ rệt nhất là nội tiết tố Hailoại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG (Human ChorionicGonadotropin) và các steroid

- Human chorionic gonadotropin (hCG)

Human chorionic gonadotropin (hCG) chủ yếu do lớp hợp bào trung sảnmạc của tế bào lá nuôi bài tiết vào máu mẹ Nó có hai đơn vị nhỏ là α và βđược liên kết với nhau bằng liên kết photsphate Tính chất sinh học của hCG

do βhCG đảm nhiệm [59], [65], [69] Nồng độ trung bình của βhCG diễn biếnnhư hCG Trong những tuần đầu, nồng độ βhCG máu tăng gấp đôi sau mỗi 2ngày, cao nhất vào 10 - 12 tuần sau phóng noãn (100.000-200.000 U/l), sau

đó giảm xuống đến 10.000 - 20.000 U/l và kéo dài thành dạng cao nguyêntrong khoảng từ tuần thứ 16 đến lúc sinh [2], [19], [97]

* Vai trò của hormone sinh dục đối với thai nghén

- Human chorionic gonadotropin (hCG)

Đây là một hormon khá quan trọng trong quá trình phát triển của thai Nóngăn cản sự thoái hoá của hoàng thể ở cuối chu kỳ kinh nguyệt, kích thíchhoàng thể bài tiết ra một lượng lớn progesteron và estrogen trong 3 tháng đầucủa thời kỳ thai nghén Những hormon này sẽ ngăn cản hiện tượng kinhnguyệt, làm cho niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển và dự trữ chất dinhdưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung [2],[19], [110] Chính vì vậy, định lượng các hormon tiết ra trong thai kỳ giúptheo dõi thai, tiên lượng sự phát triển của thai và chẩn đoán dọa sẩy thai [12],[50], [54], [56], [96] Nồng độ hCG trong máu thai có vai trò quan trọng trong

việc điều hòa sự phát triển của thận và cơ quan sinh dục phôi thai ở 3 thángđầu thai kỳ [19] Đồng thời hCG còn có ảnh hưởng tới khả năng dung nạpphôi thai của mẹ [106], [109].

- Progesteron

Hormon này làm phát triển tế bào màng rụng ở nội mạc tử cung, tăngbài tiết dịch vòi tử cung và niêm mạc tử cung để nuôi dưỡng phôi thai trongthời gian đầu Progesteron làm giảm co bóp cơ tử cung (do giảm nhạy cảmvới oxytocin), giảm trương lực cơ nên cơ tử cung mềm, ngăn cản sẩy thai.Cùng với estrogen làm phát triển cơ tử cung, kích thích các tuyến của nội mạc

tử cung chế tiết tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong tử cung(TC) Ngoài ra, nó ức chế chế tiết chất nhầy cổ tử cung, làm teo niêm mạc âmđạo, phát triển thuỳ và bọc tuyến vú Do những tác dụng này, người ta gọiprogesteron là hormon dưỡng thai Vì một lý do nào đó mà nồng độprogesteron giảm thì có nguy cơ sẩy thai [2]

- Estrogen

Hormon này có vai trò trong việc tăng kích thước và trọng lượng cơ tửcung, làm tăng nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin Trong thời kỳ đầu củathai kỳ, nồng độ estrogen cao có thể gây tăng co bóp TC khiến thai bị đẩy rangoài Estrogen làm phát triển nội mạc tử cung, kích thích các tuyến của nộimạc tử cung và tổ chức đệm tăng chế tiết, kích thích chất nhầy cổ tử cung chếtiết và thay đổi về tính chất Hormon này kích thích phân bào, tăng tốc độsinh sản tế bào ở các mô của thai, phát triển đường sinh dục ngoài khiến thành

AĐ mềm và giãn ra, mở rộng lỗ AĐ, giãn khớp mu, giãn dây chằng Estrogencùng với progesteron làm cho tuyến vú và mô đệm phát triển [2] Tất cảnhững tác dụng trên có ý nghĩa quan trọng trong sự phát triển thai và tạo điềukiện dễ dàng cho sự sổ thai Vì vậy, trong những tháng đầu của thai kỳ, nếu nồng

độ estrogen trong máu mẹ tăng cao sẽ có nguy cơ gây sẩy thai

* Như vậy, quá trình mang thai chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố Nhữngyếu tố này đảm bảo cho thai tồn tại và phát triển đồng thời làm cho cơ thể mẹ

biến đổi thích nghi với tình trạng mang thai Mọi bất thường đặc biệt trong batháng đầu có thể gây sẩy thai như: bất thường ở tinh trùng hay noãn, yếu tốnội tiết, giải phẫu cơ quan sinh dục mẹ

1.1.2 Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị dọa sẩy thai

Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai

có thể sống được ở môi trường bên ngoài Theo Tổ chức y tế thế giới (1997),giới hạn tuổi thai bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500g, ở Việt Namthời gian này là 22 tuần

Dọa sẩy thai là giai đoạn sớm của quá trình sẩy thai, biểu hiện bằng ramáu AĐ và/hoặc đau bụng trong khi CTC đóng kín Ở giai đoạn này thai vẫncòn sống và chưa bong khỏi niêm mạc tử cung, nếu điều trị sớm thì có thể giữđược phôi thai [2], [6], [46], [73], [80] Theo Charles R B Beckmann, tất cảnhững chảy máu từ tử cung trong nửa đầu thai kỳ, không có nguyên nhân thựcthể đều gọi là dọa sẩy thai [60]

1.1.2.1 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

* Nguyên nhân: có thể do thai, phần phụ của thai hay do mẹ

- Do thai

+ Bất thường nhiễm sắc thể (NST)

Bất thường về cấu trúc hoặc số lượng nhiễm sắc thể là nguyên nhân đứng hàngđầu trong các nguyên nhân gây sẩy thai, nhất là trong những tuần đầu tiên.Phần lớn là bất thường về số lượng NST (86%), nguyên nhân có thể do bốhoặc mẹ [57], [68]

- Bất đồng nhóm máu Rh giữa thai và mẹ

Hệ nhóm máu Rh (Rhesus) liên quan nhiều tới các tai biến sản khoa Hệnhóm máu này chia các nhóm máu A, B, O, AB thành hai loại: Rh dương (Rh(+)) hoặc Rh âm (Rh (-)) Khi mẹ có Rh (-), con có Rh (+), sẩy thai thườngxảy ra từ con thứ 2 trở đi [3], [46]

- Do phần phụ của thai

+ Bánh rau và dây rau

Bánh rau và dây rau có vai trò quan trọng với thai nhi: chuyển máu, oxy,dinh dưỡng vào bào thai Các bệnh lý hay gặp là: bánh rau kém phát triển,nhiễm trùng bánh rau, u dây rau, dây rau bị xoắn, dây rau bị thắt nút [3].

- Nguyên nhân do mẹ

+ Bất thường ở tử cung

Những bất thường ở tử cung chiếm từ 0,1 – 2,5% dân số và gây tỷ lệ sẩythai cao (41-70%) Dị tật bẩm sinh ở tử cung bao gồm tử cung đôi, tử cunghai sừng, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, polype tử cung Cácbất thường khác ở tử cung như: dính buồng tử cung, viêm niêm mạc tử cung,lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung cũng là những nguyên nhân hay gặp gâysẩy thai [3], [64]

+ Bệnh buồng trứng

U nang buồng trứng, thiểu năng buồng trứng làm thiểu năng hoàng thể,teo hoàng thể sớm gây ra suy giảm estrogen và progesteron Hội chứng buồngtrứng đa nang là một nguy cơ gây vô sinh và sẩy thai [3], [46]

+ Nội tiết

Các nội tiết tố ở đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục, hay gặp nhất là thiểunăng hoàng thể Có nhiều nguyên nhân gây thiểu năng hoàng thể như: thiếuFSH, tăng tiết Prolactin và LH, testosteron tăng cao [81], [107] Ngoài ra, cácrối loạn nội tiết khác như: đái tháo đường, cường thượng thận, rối loạn chứcnăng tuyến giáp cũng có liên quan đến sẩy thai [62], [89]

+ Nhiễm trùng

Các vi khuẩn như lậu, giang mai, chlamydia, listeria, toxoplasmo hoặccác vi rút như cúm, rubella, sởi, quai bị, viêm não Nhật Bản B, HIV có thểgây dị dạng thai ở 10 tuần đầu và gây sẩy thai [3]

+ Nhiễm độc

Các hóa chất độc hại như: chì, thủy ngân, thuốc trừ sâu, Dioxin,formandehyde, benzene, tia xạ gây nhiều dị tật bẩm sinh cho thai nhi, sẩythai hoặc tử vong chu sinh [3]

+ Chấn thương

Những sang chấn cơ học như: ngã, tai nạn giao thông, phẫu thuật vùngtiểu khung , các tác động vào màng ối trước khi sinh (chọc ối, sinh thiết gairau lấy mẫu màng đệm ) đều có thể gây sẩy thai Ngoài ra, những sang chấn

về tinh thần cũng có khả năng gây sẩy thai [3]

+ Bệnh tự miễn

Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều đến sẩy thai là kháng thể khángphospholipid (Antiphospholipid Antibodies - APA) [79] Ngoài ra còn do cácbệnh tự miễn khác như: Lupus, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì rải rác [3]

+ Các bệnh mạn tính

Một số bệnh lý toàn thân của người mẹ như: bệnh tim, cao huyết áp, bệnhthận, đái tháo đường, basedow, suy giáp, thiếu máu có thể ảnh hưởng tớiquá trình hình thành, phát triển và làm tổ của thai gây sẩy thai [3]

+ Do thuốc

Việc người mẹ sử dụng thuốc khi đang mang thai có ảnh hưởng trực tiếptới sự phát triển của bào thai Các thuốc hay gây bất thường thai: các thuốckháng sinh (gentamycin, tetracyclin, quinolon …), thuốc lợi tiểu, thuốc ức chếmen chuyển (captopril, lisinopril), thuốc kháng giáp (Carbimazole), thuốcchống co giật (barbiturate, carbamazepine), thuốc chống trầm cảm (IMAO)…[3]

+ Đa thai

Quá trình mang đa thai thường có nhiều nguy cơ, đặc biệt song thai mộtnoãn: hai thai dễ dính vào nhau gây quái thai, ngôi thai bất thường [3]

- Không rõ nguyên nhân

Hiện nay trên thế giới cũng như ở nước ta chỉ biết được 30% đến 50%nguyên nhân của các sẩy thai, còn lại không rõ nguyên nhân mà chỉ có cácyếu tố thuận lợi (yếu tố nguy cơ) [46]

* Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố làm tăng khả năng sẩy thai nhưng không phải luôn luôn dẫnđến sẩy thai gọi là yếu tố nguy cơ Có nhiều yếu tố nguy cơ như: tuổi mẹ và

bố cao, lối sống thiếu an toàn (mẹ sử dụng chất kích thích như rượu, thuốc lá,

cà phê, … mẹ quá gầy hoặc bị căng thẳng), mẹ có tiền sử sản phụ khoa nặng

nề (sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non một hoặc nhiều lần), vô sinh, thụ tinh ốngnghiệm, thiếu acid folic, các thủ thuật, phẫu thuật đường âm đạo hoặc vùngtiểu khung như xoắn polip CTC, mổ ruột thừa, mổ u nang buồng trứng…[70],[76], [86], [93], [94], [108]

+ Khám phụ khoa: Cổ tử cung màu tím còn dài, đóng kín Tử cung totương ứng tuổi thai [2], [4], [10], [22]

- Cận lâm sàng

+ Test hCG còn dương tính hoặc nồng độ βhCG máu ≥9 UI/l

+ Siêu âm chẩn đoán: trên siêu âm ổ bụng từ tuần thứ 5 - 6 thấy được túi

ối trong buồng TC, có thể thấy túi noãn hoàng, từ tuần thứ 6 - 7 thấy âm vang củathai, từ tuần thứ 7 - 8 thấy hoạt động tim thai, có thể có hình ảnh DDMN

* Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

+ Chậm kinh

+ Đau bụng và/hoặc ra máu âm đạo

+ Khám: CTC còn dài, đóng kín, TC to tương ứng tuổi thai

+ Test hCG (+) hoặc βhCG máu ≥9 UI/l

+ Siêu âm: có túi ối trong buồng TC, có thể có tim thai, có thể có DDMN

- Chẩn đoán phân biệt

+ Chửa trứng: Tử cung to hơn tuổi thai, hCG nước tiểu (-), βhCG máutăng cao hơn bình thường, siêu âm thấy hình ảnh thai trứng

+ Chửa ngoài tử cung: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, siêu âm không thấy túi

ối trong buồng tử cung hoặc thấy túi thai nằm ngoài buồng tử cung

- Chẩn đoán nguyên nhân

Các nguyên nhân gây dọa sẩy thai rất phức tạp nên muốn chẩn đoán đượcnguyên nhân cần làm thêm các thăm dò và xét nghiệm khác

+ Siêu âm

Trong sản phụ khoa, siêu âm theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi

ối, túi noãn hoàng, phôi thai, hoạt động tim thai có thể chẩn đoán thai sớm,thai còn sống và phát triển bình thường không, qua đó tiên lượng thai nghén

và đánh giá kết quả điều trị [14], [16] Có thể siêu âm đường bụng hoặcđường âm đạo

Hình ảnh thai phát triển bình thường: túi thai có thể thấy được ở tuổi thai

4 - 4,5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6qua siêu âm đường bụng Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần Phôi pháttriển theo tuổi thai, có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và cửđộng của thai [14]

Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấuhiệu lâm sàng Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu: "Trứng trống”: túi thai

≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng màkhông thấy phôi thai do thai không phát triển ngay từ sớm hoặc có phát triểnnhưng đã chết và phân huỷ Túi thai móp mép hoặc có hình “giọt nước” Túi thainằm thấp trong buồng tử cung, lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản âm khôngmạnh, xuất huyết quanh túi thai, bóc tách bánh rau trên 50% Khi phôi thai đođược 5 mm mà không có hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết [16]

+ Định lượng Human Chorionic Gonadotropin (hCG) máu

Bê ta human Chorionic Gonadotropin (βhCG) được chế tiết chủ yếu từcác tế bào lá nuôi nên hàm lượng của nó phản ánh chức năng hoạt động của lá

nuôi trong giai đoạn sớm của thai kỳ [19] Thai phát triển bình thường sau 48giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu NếuβhCG tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng là biểu hiện của một thainghén không bình thường [19], [92]

Theo Jouppila P., kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là phươngpháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai Nếu siêu âm có hình ảnh thai tiếptục phát triển, βhCG tăng thì được coi là tiên lượng tốt Nếu βhCG giảm, quasiêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu [74]

+ Định lượng Progesteron và Estrogen huyết thanh

Bình thường nồng độ estradiol trong huyết thanh ở giai đoạn hoàng thể là18µg/100ml và đạt 92µg/100ml vào tuần thứ 36-38 của thai kỳ [19] Phươngpháp này giúp chúng ta biết chính xác lượng hormone đang lưu hành trongmáu mẹ Nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào cách lấy máu và kỹ thuật thựchiện, đồng thời giá thành khá cao nên ở Việt Nam ít được áp dụng trong chẩnđoán dọa sẩy thai và theo dõi sự phát triển của thai

+ Phiến đồ âm đạo nội tiết

Niêm mạc âm đạo là biểu mô lát tầng bao gồm nhiều lớp tế bào, chịu tácđộng của estrogen và progesteron Khi lượng estrogen tăng, các lớp biểu mô

âm đạo xuất hiện nhiều hơn, đa diện hơn và tách rời nhau, bờ tế bào khônggấp mà phẳng, dẹt, các tế bào ưa axit tăng số lượng, kích thước nhân giảmdần và tiến tới đông đặc, hiện tượng này cũng xuất hiện ở các tế bào ưa kiềm

ở bề mặt Khi lượng estrogen giảm, lượng tế bào ưa axit giảm, các tế bàonhân đông cũng giảm nhưng chậm hơn Khi lượng progesteron trội lên, chiếm

ưu thế trên phiến đồ âm đạo là các tế bào trung gian ưa kiềm, tập hợp thànhđám dày và nhân không đông, bờ các tế bào này gấp rõ, có thể thấy các tế bàohình thoi, tỷ lệ tế bào ưa axit và nhân đông ít [15], [48], [95]

Chỉ số ái toan (IA) được tính bằng tỷ lệ % của các tế bào ưa toan trên 300

tế bào âm đạo Chỉ số nhân đông (IP) thường được tính bằng tỷ lệ % của

những tế bào có nhân đông trên 300 tế bào âm đạo [17], [58], [72] Thườnglấy bệnh phẩm ở cùng đồ bên để làm xét nghiệm [21], [95], [104], [109].

+ Nhiễm sắc đồ

Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễmsắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ cho

cả vợ và chồng [15]

+ Chẩn đoán trước sinh

Các phương pháp chẩn đoán trước sinh đã được thực hiện một cách có hệthống trên thế giới từ năm 1970 Đó là các phương pháp: siêu âm, test sànglọc và các phương pháp lấy bệnh phẩm thai

+ Xét nghiệm miễn dịch

Yếu tố tự miễn có liên quan nhiều tới sẩy thai là APA Những trường hợpthai phụ có tiền sử sản phụ khoa nặng nề không tìm thấy nguyên nhân cần làmxét nghiệm này [55], [79]

1.1.2.3 Điều trị

Chỉ đặt vấn đề điều trị giữ thai khi thai còn sống, nghĩa là test hCG còndương tính, siêu âm ổ bụng từ tuần thứ 5 - 6 thấy được túi ối trong buồng tửcung, từ tuần thứ 6 - 7 thấy âm vang thai, từ tuần thứ 7 - 8 thấy hoạt động củatim thai, từ tuần 12 - 13 thấy hoạt động của thai trong buồng tử cung Nếu thai

đã chết thì phải bỏ thai [2], [10], [22]

Có rất nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây sẩy thai nên chưa cómột phác đồ điều trị thống nhất, hiện nay còn tồn tại nhiều quan điểm điều trị

Có tác giả chỉ dùng thuốc nội tiết điều trị như: hCG, progesterone (Utrogestan

và Progeffik) [32], [88], [90], [100], [103] Có tác giả kết hợp giữa chế độnghỉ ngơi, ăn uống với thuốc giảm co bóp tử cung (papaverin, spasmavrin,atropine), an thần, nội tiết (estrogen, progesteron, duphaston, hCG) [63], [64]

Có tác giả khuyên nên bổ sung vitamin E, vitamin B6, acid folic Đồng thờinếu tìm thấy nguyên nhân thì điều trị như: điều trị bệnh lý ở mẹ, sử dụng kháng

sinh khi có nhiễm khuẩn, khâu vòng eo tử cung nếu do hở eo tử cung, bóc nhân xơ

tử cung nếu do u xơ… Tuy nhiên, trên thực tế một số căn nguyên không thểkhắc phục điều trị được như rối loạn nhiễm sắc thể, dị dạng tử cung [3], [22] Theo chuẩn quốc gia 2007 về chăm sóc sức khỏe sinh sản thì nguyên tắcđiều trị là điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân [6]

* Điều trị triệu chứng

Hai dấu hiệu nổi bật trong dọa sẩy thai là đau bụng và ra máu AĐ Vìchảy máu trong trường hợp này là do tăng co bóp cơ tử cung gây đứt cácmạch máu nhỏ nên để điều trị triệu chứng, thầy thuốc thường chỉ định chothai phụ nằm nghỉ tại giường, dùng thuốc giảm co bóp cơ tử cung

- Nằm nghỉ tại giường

Nhiều tác giả nghiên cứu về liệu pháp này và cho các kết quả khônggiống nhau Theo Giovani M và cs thì không có sự khác biệt về hiệu quảđiều trị giữa những thai phụ dọa sẩy áp dụng liệu pháp nằm nghỉ tại giườngvới những thai phụ không áp dụng liệu pháp này [67] Có nghiên cứu lại chothấy tỷ lệ sẩy thai của nhóm thai phụ tuân theo chỉ định nghỉ ngơi tại giườngthấp hơn hẳn những thai phụ vẫn tiếp tục sinh hoạt bình thường [52], [70]

- Thuốc giảm co bóp cơ tử cung

Các thuốc làm giảm co bóp cơ tử cung thường dùng là các thuốc có tácdụng giãn cơ trơn như: papaverin, spasmaverin, nospa…

+ No – Spa (Drotaverine chlorhydrate)

Có thể dùng dạng uống hoặc tiêm Đường uống: No-Spa 40mgx1-2viên/lầnx3 lần/24h Đường tiêm: No-Spa 40mg x 1-3ống/24h tiêm dưới dahoặc tiêm bắp [5].

+ Spasmaverine (Alvérine citrate)

Dùng dạng uống: Spasmaverine 40mg x 1-3 viên/lần x 3 lần/ngày Thuốckhông gây độc và quái thai nên hay được dùng trong dọa sẩy thai [5]

* Điều trị nguyên nhân: tùy nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác nhau.

- Bất thường nhiễm sắc thể

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị hiệu quả Chỉ có thể phòng ngừasẩy thai do bất thường NST bằng cách làm xét nghiệm sàng lọc trước khi thụthai Nếu bất thường NST của tinh trùng thì phải xin tinh trùng, nếu của trứngthì phải xin trứng của người khỏe mạnh và làm thụ tinh trong ống nghiệm(IVF), sau đó mới chuyển phôi vào tử cung người mẹ và dùng thuốc nội tiết,giảm co trong 3 tháng đầu[106]

- Bệnh lý của cơ quan sinh dục

+ Nếu tử cung dị dạng: có thể phẫu thuật để chỉnh hình

+ U xơ tử cung: Mổ bóc tách nhân xơ Polype cổ tử cung: xoắn polype + Dính niêm mạc tử cung: nong, gỡ dính qua cổ tử cung

+ Viêm nhiễm: dùng kháng sinh hoặc thuốc kháng virus Có thể dùngđường uống hoặc đặt âm đạo Hay dùng kháng sinh nhóm betalactam nhưamoxilin, curam liều 1,5-2g/24h, uống chia 2-3 lần Hoặc Polygynax x 12viên đặt âm đạo 1 viên/tối

+ Hở eo tử cung: khâu vòng CTC khi tuổi thai từ 14 - 20 tuần Sau khikhâu, thai phụ phải nằm nghỉ tại giường, dùng thuốc kháng sinh và giảm co tửcung Cắt chỉ khâu khi thai được 38 tuần [3], [11]

- Rối loạn nội tiết

Để chẩn đoán sẩy thai do thiếu nội tiết, phải làm các xét nghiệm địnhlượng hormon rất phức tạp, khó thực hiện ở nước ta Nếu có làm được thìmức tin cậy cũng hạn chế vì trên cơ thể mỗi người và cho mỗi lần thai nghén,

liều lượng hormon cần thiết có thể khác nhau Vì vậy, trên thực tế, các thầythuốc sản phụ khoa cứ cho thuốc nội tiết để giữ thai Hai loại nội tiết tố haydùng là progesteron và hCG Tuy nhiên cũng không nên lạm dụng vì có thểảnh hưởng không tốt tới thai nhi [108].

Có thể dùng Progesteron 25mg x 1 ống/lần x 2 lần/24h Hoặc dùngProgesteron đường uống hoặc đặt âm đạo với liều 200-400mg/24h Dạng viên

có nhiều biệt dược như Progeffik, Utrogestan hàm lượng 100mg hoặc 200mg;hoặc Duphaston 10mg x 1viên/lần x 2-4 lần/24h Dùng đến khi hết dấu hiệudọa sẩy 1 tuần hoặc khi thai bước sang tuần thứ 13 Có tác giả khuyên dùnghCG (Pregnyl) 3000-5000UI tiêm bắp hoặc tiêm dưới da hàng ngày hoặc cáchngày [100] Có tác giả cho rằng dùng Progesteron kết hợp với hCG thì hiệuquả điều trị sẽ cao [88] Hormon của hoàng thể tiết ra không phải chỉ cóprogesteron mà còn có estrogen, vì thế trong điều trị dọa sảy thai hoặc để giữthai do nguyên nhân thiểu năng hoàng thể hoặc suy hoàng thể sớm, người tacũng cho thêm chất này Hiện nay thuốc được sử dụng thường là ethinylestradiol (biệt dược Mikrofollin 0,05mg x 1-2 viên/24h) Khi đó, thường tăngliều Progesteron lên 400-600mg/24h để hạn chế tác dụng tăng co bóp cơ tửcung của Mikrofollin

- Rối loạn miễn dịch

Trường hợp chỉ có IgG trong huyết thanh mẹ thấp thì chủ yếu dùng tếbào Lympho của người bố tiêm dưới da cho bà mẹ Thông thường trước khi

có thai tiêm 2-4 lần cách nhau 2-3 tuần, sau khi có thai tiêm 1-3 lần [55],[79], [143] Đối với trường hợp có kháng kháng thể tự thân thì thường dùngcác thuốc ức chế miễn dịch để giảm tổn thương cho thai nhi và bánh rau Nếu

có cả kháng kháng thể tự thân và IgG huyết thanh thấp thì điều trị rất khókhăn [2], [55], [79]

* Hiện nay, Khoa Phụ 2 Bệnh viện Phụ sản trung ương đang áp dụng phác đồđiều trị đối với những trường hợp dọa sẩy thai không rõ nguyên nhân:

- Thuốc giảm co: Nospa hoặc Alverin 40mg x 2viên/lần x 2 lần/24h hoặcx1 ống tiêm bắp x 2 lần/24h.

- Thuốc nội tiết: Progeffik hoặc Utrogestan (Progesteron) 100mg x 2 viên/lần x 2 lần/24h uống hoặc đặt âm đạo

- Kháng sinh (nếu có ra máu âm đạo): Curam (Amoxicilin 875mg vàClavulanat 125mg) 1g x 1 lọ/24h tiêm bắp

Thời gian điều trị: sau hết triệu chứng 7 ngày

1.2 QUAN NIỆM VỀ DỌA SẨY THAI THEO YHCT

1.2.1 Sinh lý thụ thai

1.2.1.1 Điều kiện thụ thai

Thiên Kinh mạch sách Linh Khu viết: “người ta sinh ra trước hết là thànhtinh Tinh này sinh ra não tủy, có xương để làm khung, mạch để làm đường đicủa dinh khí, gân để giữ xương khớp, cơ nhục làm tường vách để bảo vệ nộitạng, ở ngoài có da săn chắc với long tóc mọc dài.thức ăn vào dạ dày đượctiêu hóa thành chất dinh dưỡng, đường mạch sẽ thông để khí huyết tuần hànhtrong đó đi nuôi dưỡng cơ thể”

Có thể thấy quá trình thụ thai gồm 3 giai đoạn: đầu tiên là thành tinh(tương đương giai đoạn phôi của YHHĐ) Từ tinh phát triển các bộ phận của

cơ thể (tương đương giai đoạn thai của YHHĐ) Sau khi ra đời thì tự ăn uống

để nuôi dưỡng cơ thể

* Tinh được hình thành như thế nào?

Thiên Thượng cổ thiên chân sách Tố Vấn viết: “nữ tử…nhị thất, thiên quýđến, mạch Nhâm thông, mạch Thái xung thịnh, có kinh nguyệt và có thể cócon nam tử…nhị bát, thận khí thịnh, thiên quý đến, tinh khí tràn đầy, nếu âmdương hòa thì có thể có con”

Tổng luận về thụ thai trong “Phụ đạo xán nhiên của Hải Thượng Lãn Ôngviết: “trai gái giao hợp, tinh hai bên hòa sướng Nếu âm huyết đến trước,dương tinh sung vào sau thì thành trai (càn đạo thành nam); nếu dương tinhvào trước, âm huyết xen đến sau thì thành gái (khôn đạo thành nữ)” Như vậy,

muốn thành tinh (phôi) phải có giao hợp và có giao hòa giữa âm huyết của nữ

và dương tinh của nam Lại viết: “chỉ cần khi giao hợp, tinh và huyết của haibên đều cũng do trăm mạch cùng đến…Trăm mạch thuộc về tinh cùng đến làtinh thắng hơn huyết thì thành trai Trăm mạch thuộc về huyết cùng đến làhuyết thắng hơn tinh thì thành gái” (trăm mạch đều cùng đến là sung sướngđến cực độ - cực khoái) Lại phân tích: “những kẻ gian dâm làm lén khôngmuốn sinh con nhưng lại rất dễ mang thai là do tâm chuyên chủ, thần chămchú, lửa dục bốc mạnh mà khí cảm hứng dầy đặc Còn người an tâm giao hợp,chủ tâm vào việc cầu tự mà rụt rè cẩn thận thì nhọc công vô ích vì tâm haothần suy, lửa dục không mạnh, khí cảm ứng cũng bạc nhược cho nên có thểtháy giao hợp để thành thai cốt yếu là ở thần, ở hỏa, lại cũng do ở tác dụng ởphần dương nữa” Vì vậy, Lãn Ông không đồng tình với cách nhìn “dươngyếu không thể xạ (bắn) vào âm, âm yếu không thể tiếp với dương nên khôngthụ thai được” Còn nói: “phần nhiều nhân có cảm hứng với vật ngoại màthành thai, mối cảm xúc đó cũng chẳng qua là công dụng của thần Sở dĩ cóthần là nhờ tinh của hỏa Nếu không có hỏa làm cho thần được sung túc thìkhông có khí để sinh ra tinh Ba cái đó (tinh, khí, thần) mất đi thì người ta chỉ

là một đống tro nguội thôi, còn đâu có dương hỏa hóa sinh và tính tình cảmxúc nữa”

* Về sự phát triển của thai, sách Phụ đạo xán nhiên ghi lại ý của Sào NguyênPhương như sau:

Có thai một tháng kết thành một hạt giống như hạt sương, do thái cựcđộng mà sinh dương gọi là phôi Phôi là “thiên nhất sinh thủy” (tức là phầndương) Mạch Túc quyết âm can nuôi dưỡng, kinh nguyệt bế lại, ăn uống hơikhác trước Hai tháng gọi là “thủy cao” biến thành sắc đỏ như cánh hoa đào

do thái cực tĩnh mạch sinh ra Thai là “địa nhị sinh hỏa” (tức là phần âm).Mạch túc thiếu dương đởm nuôi dưỡng, nôn mửa lợm giọng, chỉ ăn một thứ,thế là thấy một tạng đã hư hao Ba tháng gọi là hình thành thai đầu tiên (thủythai) Mạch Thủ quyết âm tâm bào nuôi dưỡng, hình tượng bắt đầu hóa để

chia trai gái, đạo càn thì thành trai, đạo khôn thì thành gái…Bốn tháng mớichịu tinh hoa của thủy làm thành huyết mạch, hình tượng đủ, ngũ tạng lục phủthành Mạch Thủ thiếu dương tam tiêu nuôi dưỡng Năm tháng mới chịu tinhhoa của hỏa làm thành khí âm dương, gân xương đã thành, lông tóc mới mọc.Mạch Túc thái âm tỳ nuôi dưỡng Sáu tháng mới chịu tinh hoa của kim đểlàm thành gân, miệng, mắt đều thành Mạch Túc dương minh vị nuôi dưỡng.Bảy tháng mới chịu tinh hoa của mộc để làm thành xương, thai nẩy ra hồnhay cựa động tay trái (can tàng hồn) Mạch thủ thái dương tiểu trường nuôidưỡng Tám tháng mới chịu tinh hoa của thổ làm thành da dẻ, hình hài lớndần, chin khiếu đều thành, thai nẩy ra phách (phế tàng phách) Mạch Thủdương minh đại trường nuôi dưỡng Chín tháng mới chịu tinh hoa của thạchlàm thành da và long, trăm khớp xương đầy đủ, thai chuyển mình ba lần.Mạch Túc thiếu âm thận nuôi dưỡng Mười tháng thì mạch thái dương nuôidưỡng, tinh thần đầy đủ, chịu khí mà sinh ra Tất cả các tạng phủ đều thamgia vào nuôi dưỡng các thành phần của phôi thai, chỉ có quân chủ (tâm và tâmbào) không phải làm nên không nuôi dưỡng gì.

* Như vậy, muốn thụ thai được cần các điều kiện sau:

Thận khí vượng, thiên quý đến, mạch Nhâm thông, mạch Thái xung thịnh,

nữ có kinh nguyệt, nam có tinh khí tràn đầy; phải có giao hợp để âm huyếtgiao hòa với dương tinh tạo thành tinh

Muốn âm huyết và dương tinh giao hòa được thì dương tinh phải mạnh để

có thể xạ vào âm, âm huyết phải khỏe để có thể tiếp với dương Muốn dễ thụthai thì khi giao hợp cần: tâm chuyên chủ, thần chăm chú, lửa dục bốc mạnh

và khí cảm ứng nồng nàn, dầy đặc (trăm mạch đều đến tinh đến huyết - đạtcực khoái) Có nghĩa là: khi giao hợp phải có thần, có hỏa, có tinh dương.Tinh của hỏa sinh ra thần, thần sung túc thì có khí để sinh ra tinh Thần, khí,tinh mất đi thì nguội lạnh không có dương hỏa hóa sinh, không có cảm xúckhi giao hợp

Khi tinh huyết đã giao hòa thì tháng đầu thành phôi, hai tháng thành thai,

ba tháng thành hình hài đầu tiên của thai, bắt đầu có hình tượng của trai gái,bốn tháng hình tượng đủ, sinh huyết mạch, sinh ngũ tạng lục phủ; năm thánglàm thành khí âm dương, có gân xương lông tóc; sáu tháng có gân, có mắt,miệng; bảy tháng có xương, có thai máy động, có hồn; tám tháng có da dẻ,hình hài lớn dần, đủ chín khiếu, có phách; chín tháng da lông xương đầy đủ,thai chuyển mình ba lần; mười tháng tinh thần đầy đủ, chịu tác động của khí

mà sinh ra

1.2.1.2 Vai trò của tạng phủ, kinh mạch đối với thụ thai

Khi có thai, tất cả các tạng phủ, kinh mạch trong cơ thể người mẹ đều cónhững biến đổi để thích nghi với vai trò mới là bảo vệ và nuôi dưỡng thai, giúpthai phát triển khỏe mạnh trong bào cung đến khi sinh ra [153] Các tạng can,

tỳ, thận, bào cung và các mạch xung, nhâm, đốc, đới có vai trò quan trọng nhất.Thai nhi là chủ thể được tạo thành từ tinh tiên thiên của cha, mẹ do tạngthận khí hóa và tàng trữ Thận khí thịnh thì các chức năng của nó đặc biệt làchức năng chủ sinh dục và phát dục sẽ hoạt động điều hòa [34] Đây là mộttrong những điều rất cần thiết để có tinh tiên thiên sung thịnh, tạo thành phôithai hoàn thiện Chính vì thế, YHCT cho rằng việc thụ thai có liên quan chủyếu tới mức độ sung túc của thận khí ở cả nam và nữ [34], [129], [139], [157].Cùng với tạng thận, tạng tỳ cũng tăng cường chức năng vận hóa thủy cốc đểcung cấp chất dinh dưỡng cho mẹ và thai Chức năng thăng đề của tỳ hiệpđồng với chức năng bế tàng của thận giúp thai được nâng đỡ và giữ chắctrong bào cung, không bị sa xuống và sẩy ra ngoài [40] Can tàng huyết, chủ

sơ tiết nên nó điều tiết lượng huyết đến bào cung nhiều hơn và thông suốt đểnuôi dưỡng thai, giúp thai bám chắc và phát triển, đồng thời một phần nuôidưỡng bào cung, giúp bào cung phát triển cả về khối lượng và chất lượng đểhoàn thành tốt chức năng mới của mình [159]

Hai mạch xung, nhâm của mẹ có vai trò đặc biệt quan trọng trong quátrình thụ thai Mạch nhâm xuất phát từ bào cung, là chủ quản các kinh âmtrong cơ thể trong đó có kinh can, tỳ, thận Người mẹ lấy huyết làm gốc nêntinh tiên thiên của mẹ còn gọi là “huyết mẹ” Xung mạch là biển của huyết(Xung vi huyết hải), là biển của 12 kinh mạch chính trong cơ thể (Xung mạch

vi thập nhị chính kinh chi hải) Xung, nhâm hai mạch thông thịnh là một trongnhững yếu tố cần có để thụ thành thai nhi khỏe mạnh Mạch đốc từ Hội âm rasau và đi lên ở chính giữa sau lưng, hai mạch xung nhâm đều xuất phát từ bàocung, ra phía trước và đi lên trên, mạch đới chạy vòng quanh thắt lưng vàvùng tiểu phúc, đan chéo với các kinh mạch khác tạo thành lưới mạch nâng

đỡ phôi thai [34], [41]

* Tóm lại, thận giữ vai trò chỉ huy, tỳ cung cấp chất dinh dưỡng, can điều tiếtlượng huyết và giúp các kinh mạch thông suốt để cơ thể người mẹ nhận đượcnhiều huyết dịch, không ngừng thay đổi, phát triển phù hợp với từng giai đoạntrong thai kỳ, các kinh mạch còn là giá đỡ cho phôi thai giúp thai nhi làm tổvững chắc và phát triển không ngừng trong bào cung của mẹ đến ngày sinh nở

1.2.2 Dọa sẩy thai theo YHCT

1.2.2.1 Khái niệm

Dọa sẩy thai là bệnh danh của YHHĐ Dựa vào các biểu hiện lâm sàngchính mà chúng được xếp vào các chứng “Thai động bất an”, “Thai lậu”,

“Bào lậu”, “Tiểu sản”… của YHCT Có thai chưa đầy 28 tuần tuổi, bào thai

tự sa ra ngoài, không còn khả năng sinh tồn nữa gọi là “Tiểu sản” Nếu tiểusản trong vòng 12 tuần đầu thì gọi là tiểu sản sớm Trong thời kỳ mang thai,chốc chốc lại ra huyết âm đạo gọi là “Thai lậu” hoặc “Bào lậu” Có thai màthai nhi luôn xáo động không yên kèm theo các chứng trạng: thắt lưng đaumỏi, tiểu phúc đau, có cảm giác như sa xuống dưới gọi là “Thai động bất an”[150], [151], [152]

1.2.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân gây thai động bất an, thai lậu, tiểu sản… cổ nhân đã đềcập rất nhiều Có thể do mẹ bị bệnh ảnh hưởng đến con hoặc thai nhi khôngbám chắc gây động thai [124], [135] Có tác giả cho rằng nguyên nhân gâytiểu sản không chỉ do mẹ mà còn có thể do bố gây nên Những nguyên nhânhay gặp là: bẩm thụ suy yếu, thận khí không thịnh, thai nguyên bất cố; khíhuyết bất túc, thai không được nuôi dưỡng tốt, thai nguyên bất cố; tình chí tổnthương, giận giữ thương can, can hỏa nhiễu thai nguyên; phòng sự không điều

độ, sắc dục quá độ làm huyết hao tinh kiệt không nuôi dưỡng được thainguyên; âm hư huyết nhiệt, nhiệt bức huyết vọng hành, thai nguyên khôngđược nuôi dưỡng; ngã làm tổn thương mẹ và thai nguyên hoặc dùng thuốc quánóng nhiễu thai nguyên [114], [117], [120]

* Thận khí bất túc

Đây là một trong những nguyên nhân hay gặp và hay gây thai động bất an ởthời kỳ đầu Chỉ thận khí của bố bất túc hoặc chỉ thận khí của mẹ bất túc hoặc thậnkhí của cả bố và mẹ đều bất túc đều có thể gây bệnh [44], [131], [133]

+ Bẩm tố thận khí tiên thiên bất túc, bào mạch không đủ sức, thai nguyênbất cố

+ Do hậu thiên: Sinh hoạt phòng dục quá độ, sinh đẻ quá nhiều, nạo hútthai, sẩy thai nhiều lần, có thai quá sớm hoặc quá muộn, bố hoặc mẹ bị mắcbệnh lâu ngày (huyền vựng, tiêu khát, tỳ hư, phế hư…) ảnh hưởng tới thậnkhí khiến thận khí hư suy, không đủ sức củng cố thai, thai nguyên bất cố[121], [131], [133]

* Khí huyết hư

Do bẩm tố tiên thiên bất túc, do ăn uống không điều độ, do bệnh nặng, dolao lực thương khí ảnh hưởng đến tỳ khiến tỳ mất kiện vận, không hóa sinh rakhí huyết làm khí huyết hư suy Cổ nhân đã nói: “Khí hư bất túc dĩ tải thai;huyết hư bất túc dĩ dưỡng thai, cố thai dựng bất cố” Có nghĩa là: khí hư thai

không thể cố định tốt (bất cố), huyết hư thai không được nuôi dưỡng tốt, gâythai động bất an [28], [29], [44], [121], [150].

* Huyết nhiệt âm hư

Bẩm tố dương thịnh hoặc tình chí kích động mạnh làm can uất hóa nhiệthoặc ăn nhiều đồ cay nóng, cảm nhiễm nhiệt độc…khiến nhiệt tà vào huyết,nhiệt nhiễu xung nhâm bức huyết vọng hành, làm tổn thương thai nguyên nênthai động bất an [44], [131], [133]

* Can khí uất kết

- Nguyên nhân

Khi mang thai mà hay suy nghĩ u uất, tức giận hoặc bị căng thẳng (stress)làm can khí không được sơ tiết, uất lại, lâu ngày hóa hỏa Khí trệ uất nhiệtlàm tổn thương xung nhâm bức huyết vọng hành và tổn thương thai nguyêngây chứng thai lậu, thai động bất an [44], [121], [131], [133]

* Sang chấn, ẩm thực

Thai phụ không may bị trượt ngã, bị đánh, mang vác nặng hoặc va đậpmạnh vào vùng bào cung làm tổn thương xung nhâm, khí huyết loạn hành gâythai lậu hoặc thai động bất an

Hoặc thai phụ ăn uống phải thức ăn có độc (ngộ độc thức ăn), uống cácthuốc công phạt hoạt huyết hành khí quá mạnh hoặc thuốc có độc như Đạihoàng, Tam lăng, Nga Truật, Ba đậu gây tổn thương mẹ và bào thai khiếnthai động bất an, nặng có thể gây trụy thai, tiểu sản [44]

1.2.2.3 Biện chứng luận trị

Chứng thai động bất an có biểu hiện chủ yếu là mỏi lưng, đau bụnghoặc kèm với ra máu âm đạo lượng ít Khi biện chứng nên chú ý vào nguyênnhân gây bệnh, mức độ và tính chất của đau lưng, đau bụng; màu sắc tính chất

và lượng máu âm đạo cho đến các chứng trạng kèm theo như lưỡi mạch đểphân tích, tổng hợp, chỉ đạo điều trị [30], [136] Đối với trường hợp có tiền sửchấn thương, bệnh tật, uống thuốc thì cần dựa trên tình trạng thai mà quyếtđịnh nên an thai hay bỏ thai Đại pháp an thai lấy bổ thận cố xung nhâm an

thai làm chủ, đồng thời dựa vào các chứng trạng kèm theo để biện chứng thitrị mà thêm pháp thích hợp như: ích khí, dưỡng huyết, thanh nhiệt v.v…Nếusau điều trị đau bụng, đau lưng càng nặng, âm đạo ra máu càng nhiều nghĩa làkhông giữ được thai nên bỏ thai ích mẹ [121], [131], [132], [133], [137].

Các y gia hiện nay thường áp dụng hai phương pháp chính để an thailà: phân thể luận trị và chuyên phương trị liệu Phân thể luận trị là dựa vàotriệu chứng quy vào các thể bệnh và chọn pháp, phương điều trị phù hợp chotừng thể, phương pháp này thể hiện tính chất hoàn chỉnh của lý - pháp -phương - dược trong YHCT Chuyên phương trị liệu nghĩa là chọn dùng mộtbài thuốc có tác dụng chính (“Bổ thận cố xung hoàn”, “Thọ thai hoàn”, “Tháisơn bàn thạch tán”, “An thai ẩm”, “Giao ngải thang” ) rồi tùy chứng mà giagiảm cho phù hợp [99], [105], [112], [118], [126], [138] Ngoài ra có thể kếthợp với thuốc YHHĐ và ẩm thực liệu pháp để điều trị [155], [156]

* Thể thận khí hư

- Chứng trạng

Người bệnh lưng vốn mỏi yếu, khi có thai, đau mỏi thắt lưng nhiềuhơn, đau tức bụng dưới cảm giác như sa xuống, âm đạo ra huyết sắc nâu hoặcđen, hai gối mỏi yếu, đầu choáng, tai ù, tiểu són hoặc tiểu nhiều lần, nước tiểutrong, có thể tiểu đêm Có thể đã nhiều lần trụy thai, tiểu sản, chất lưỡi nhợtrêu trắng, mạch trầm hoạt, lưỡng xích nhược Các chứng trạng này có thể xuấthiện tự nhiên hoặc sau khi sinh hoạt phòng thất [28], [44], [131], [133]

- Pháp điều trị: Bổ thận cố xung chỉ huyết an thai

- Phương dược

+ Dùng bài “Thọ thai hoàn” (Y học trung trung tham tây lục): Thỏ ty tử40g, Tang ký sinh 20g, Tục đoạn 20g, A giao 20g Sắc uống ngày một thangchia 2 lần, uống trước ăn

+ Lý Thời Trân dùng “Thọ thai hoàn” gia Đỗ trọng 20g Ông cho rằng

Đỗ trọng bổ thận, an thai, trị đau mỏi lưng gối Đỗ trọng phối với Tục đoạn sẽtăng cường bổ thận khí, trừ đau mỏi lưng gối và an thai [128]

* Thể khí huyết hư (tỳ hư)

- Chứng trạng

Có thai huyết ra từng giọt loãng nhợt, lưng mỏi, bụng dưới đau âm ỉhoặc không đau, sắc mặt xanh nhợt, da khô, đầu choáng, mắt hoa, tâm quý,thất miên, tinh thần mệt mỏi, tiếng nói nhỏ yếu, sợ lạnh, miệng nhạt khôngmuốn ăn Nặng thời thai động không an, huyết ra nhiều, thai muốn sa xuống,

đi đái luôn, lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm hoạt vô lực hoặc trầm

- Pháp điều trị: Sơ can giải uất, lý khí, chỉ huyết an thai.

- Phương dược

+ Dùng bài “Tử tô ẩm” (Bản sự phương): Tô diệp 16g, Đảng sâm 12g,

Bạch thược 16g, Đương quy 16g, Đại phúc bì 8g, Hoàng cầm 10g, Thôngbạch 4g, Cam thảo 4g, Sinh khương 4 lát Sắc uống ngày một thang [146] + Ra máu nhiều gia Ngải cứu sao tồn tính 16g, A giao nướng 10g Đau lưngnhiều gia Trữ ma căn 20g

* Thể huyết nhiệt âm hư

- Chứng trạng

Có thai, mình gầy da khô, nóng, phiền nhiệt, miệng khô khát nước, hai

gò má đỏ, dễ bực bội, lòng bàn tay bàn chân nóng, bụng đau hoặc kèm ra máu

âm đạo nhỏ giọt sắc đỏ, tiểu đỏ, đại tiện bí kết Chất lưỡi đỏ không rêu hoặcrêu vàng, mạch tế hoạt sác [44], [131], [133]

- Pháp điều trị: Tư âm, lương huyết, cố thận an thai.

- Phương dược

+ Dùng bài “Bảo âm tiễn” (Cảnh Nhạc Toàn Thư): Sinh địa 12g, Thụcđịa 12g, Bạch thược 16g, Sơn dược 12g, Tục đoạn 12g, Hoàng cầm 10g,Hoàng bá 10g, Chích thảo 4g Sắc uống ngày một thang [154]

+ Ra máu nhiều gia Ngải cứu sao tồn tính 16g, A giao nướng 10g Đaulưng nhiều gia Trữ ma căn 20g

* Thể sang chấn

- Chứng trạng

Trong thai kỳ, vấp ngã hoặc lao lực quá độ gây đau lưng, đau bụng,thai động thúc xuống dưới hoặc kèm ra máu âm đạo, tinh thần mệt mỏi, mạchhoạt vô lực [44], [131], [133]

- Pháp điều trị: Điều hoà nguyên khí, dưỡng huyết, an thai

- Phương dược

+ Dùng bài “Tiểu phẩm trữ căn thang” (Ngoại đài bí yếu): Trữ ma căn sao

20g, Bạch thược 16g, A giao 12g, Chích thảo 4g, Quy thân 12g Sắc uốngngày một thang

+ Đau lưng nhiều gia Tục đoạn 10g, Đỗ trọng 12g, Tang ký sinh 16g Ra

máu nhiều gia Ngải cứu sao đen 16g, Trắc bá sao đen 16g.

1.3 TỔNG QUAN VỀ THUỐC NGHIÊN CỨU

1.3.1 Bài thuốc “Thọ thai hoàn”

1.3.1.1 Xuất xứ bài thuốc

Bài thuốc do Danh y Trương Tích Thuần sáng lập ra, được viết trongtác phẩm “Y học trung trung tham tây lục” của mình [157] Tác phẩm của ônggồm 7 quyển, chia thành 30 tập, đăng thành 7 kỳ trong 16 năm (1918-1934).

Y học trung trung tham tây lục là dạng sách có sự liên hệ giữa Trung y và Tây

y gồm các phần: Y phương, Dược, Y luận, Y thoại và Y án Sách là những đúckết kinh nghiệm lâm sàng trong suốt đời hành nghề của tác giả, đồng thời cókhông ít những kiến giải độc đáo về biện chứng luận trị, chọn dược lậpphương Ông rất chú ý thực tiễn lâm sàng và hiệu quả điều trị Vì vậy, tácphẩm được lưu hành rộng rãi, được giới y gia chấp nhận và ứng dụng

Bổ thận, dưỡng huyết, chỉ huyết, cố xung, an thai

1.3.1.3 Phân tích bài thuốc

Thỏ ty tử: loại bỏ tạp chất, rửa sạch, phơi khô

Diêm Thỏ ty tử (chế muối): Phun nước muối lên dược liệu sạch, trộn đềucho hạt ngấm nước, sao nhỏ lửa đến khi hạt hơi phồng lên, lấy ra để nguội.Dược liệu sau khi chế mặt ngoài màu vàng nâu, khi nứt ra có mùi hơi thơm,

ngâm vào nước sôi thấy mặt ngoài của hạt có chất nhày, sau khi sắc có thể lộ

ra phôi cuộn màu vàng đến màu nâu thẫm [149]

+ Thành phần hoá học

Trong hạt chứa các Alcaloid (cuscutamin), anthraquinone, coumarin,flavon (quercetin, astragalin, và hyperin), sterol glycoside (cholesterol,campesterol, beta-sitosterol, stigmasterol và beta-amyrin), terpene, acid tannic

và các nguyên tố vi lượng (canxi, magiê, sắt, mangan, đồng) [1], [7], [27] Cókhoảng 0,076% axit amin và 8,5% -9,2% polysaccharide [1], [8], [148]

+ Tác dụng dược lý: Các nghiên cứu cho thấy thuốc có rất nhiều tác dụng

Thỏ ty tử có tác dụng làm tăng trọng lượng tử cung chuột, tăng trọnglượng thận và tuyến ức chuột, tăng số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và bạchcầu chuột, tăng khả năng giao phối của ruồi giấm Thuốc điều chỉnh chứcnăng của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, tăng trọng lượng thùytrước tuyến yên, buồng trứng và nồng độ hCG máu, tăng nhạy cảm của buồngtrứng với LH [123] Ngoài ra còn một số tác dụng khác như: ức chế hệ thầnkinh trung ương, chống viêm, dự phòng ung thư… [1]

Nghiên cứu độc tính cấp tính: liều LD50 của Thỏ ty tử là 2465g/kg cânnặng Nghiên cứu độc tính bán trường diễn: không thấy có bất kỳ triệu chứngngộ độc nào với liều 30-40g/kg cân nặng; với liều 415g/kg cân nặng, không

có bất thường về phát triển [1], [123]

+ Tính vị qui kinh: Cay, ngọt, bình Vào kinh can, thận.

+ Công dụng: Bổ can, thận, làm sáng mắt, cố tinh, sáp niệu, an thai, chỉ tả.

+ Ứng dụng lâm sàng

Chữa chứng động thai ra máu, hay sẩy thai và đẻ non Chữa di tinh, hoạttinh, liệt dương do Thận dương hư Làm khoẻ mạnh gân xương, chữa chứnglưng gối lạnh, đau, yếu do thận hư Chữa tiểu tiện nhiều lần, tiểu không tựchủ, đái dầm Chữa ỉa chảy mạn do tỳ hư và thận dương hư Chữa quáng gà,giảm thị lực do can huyết hư [1]

+ Liều dùng: 12-16g/24g (dùng sống hay sao vàng) dưới dạng thuốc sắc

- Tang ký sinh (Herba Loranthi)

+ Bộ phận dùng

Thân, cành, lá đã phơi khô lấy từ cây tầm gửi (Taxillus Gracilifolius Ban.hoặc Loranthus Gracilifolius Schult.), họ tầm gửi (Loranthaceae) sống ký sinhtrên cây dâu tằm (Morus alba L.) họ dâu tằm (Moraceae)

+ Chế biến: Hái lấy dược liệu, loại bỏ tạp chất, cắt ngắn, phơi khô trong bóng

râm (phơi âm can)

+ Thành phần hoá học

Có chứa hợp chất Flavonoid là avicularin [27] Thân, lá chứa quercetin,avicularin, d-catechin và hyperosid [1] Ngoài ra, Tang ký sinh còn chứalectin với hàm lượng đường là 14%, hàm lượng acid amin gốc acid cao, còncác acid amin base ít Không thấy có arginin [141], [148]

+ Tác dụng dược lý

Tang ký sinh có tác dụng hạ HA trên chó gây mê, giãn mạch ngoại biên,giảm trương lực và nhu động cơ trơn ruột thỏ cô lập, an thần, ức chế virus gâyviêm chất xám của tuỷ sống và không độc với tế bào [1], [8], [27], [141]

+ Tính vị qui kinh: Đắng, bình Vào kinh Can, Thận.

+ Công dụng: bổ thận dưỡng huyết an, thông kinh hoạt lạc, trừ phong thấp,

mạnh gân xương, lợi sữa, hạ áp

+ Ứng dụng lâm sàng

Chữa thai lậu, thai động bất an, phòng trụy thai, tiểu sản Trong y học TrungQuốc, Tang ký sinh được dùng để kích thích sự tạo máu điều trị thiếu máu vàchảy máu ở phụ nữ mang thai và sau đẻ [141] Chữa đau khớp xương, đau dâythần kinh ngoại biên, đau lưng, trẻ em chậm biết đi, chậm mọc răng [1], [8], [25],[27]

+ Liều dùng: 12-24g/24h.

Trong dân gian còn có một số loài tầm gửi khác cũng được sử dụng giốngnhư cách dùng Tang ký sinh như tầm gửi cây mít, bưởi, chanh, hồng, tầm gửiquả chùy, Mộc vệ Trung Quốc nhưng để chữa các chứng bệnh thai sản thìchỉ dùng Tang ký sinh (tầm gửi cây dâu) [25], [33]

- Tục đoạn ( Radix Dipsaci)

+ Tác dụng dược lý

Một số nghiên cứu cho thấy Tục đoạn làm tăng khối lượng xương củachuột thí nghiệm, có thể ngăn ngừa chứng loãng xương ở chuột cái [77].Chưa có nghiên cứu về tác dụng của thuốc đối với thai sản

+ Tính vị qui kinh: Đắng, cay, hơi ấm Vào can, thận.

+ Công dụng: Bổ can, thận, an thai chỉ huyết, liền gân xương

+ Ứng dụng lâm sàng:

Chữa chứng thai động bất an, rong huyết, băng kinh do thận hư, tử cung

hư hàn, đới hạ, di tinh Làm khoẻ mạnh gân xương, chữa đau lưng do thận hư,mỏi gối Làm liền các vết thương gãy xương, chữa gân xương bị đứt, gãy.Chữa đau khớp, đau dây thần kinh ngoại biên [1], [8], [27]

+ Liều dùng: 06-12g/24h dưới dạng thuốc sắc hoặc chế thành hoàn tán Ít khi

dùng riêng, thường phối hợp với các vị thuốc khác [1], [8], [27]

- A giao (Colla Corri Asini)

+ Bộ phận dùng

Chất keo nấu bằng da con lừa (Equus Asinus L.), họ ngựa (Equidae) [10]

+ Chế biến

Ngâm da lừa trong nước cho mềm, cạo rửa sạch lông, làm trắng, tháithành miếng mỏng, nhỏ, đun sôi nhiều lần Lọc và gộp các dịch lọc Đun nhỏlửa, thỉnh thoảng cho thêm rượu hoàng mễ, đường kính, dầu đậu nành Cô đặcthành cao, đổ ra khay, để nguội, cao sẽ đặc lại, cắt thành miếng theo kíchthước (dài 10cm, rộng 4-5cm, dày 0,8-1,6cm) Phơi trong râm [27], [149]

+ Thành phần hoá học

Thành phần hoá học chủ yếu trong A giao là Collagen Collagen thuỷphân sẽ cho các acid amin: 10% Lysin, 7% Argynin, 2% Histidin, Xystin,Glyxin, 16,43-16,54% Nitơ toàn phần, 0,079-0,118% Canxi, 1,10-2,31%sunfua [27], [148]

+ Tác dụng dược lý

Theo T.G Ni, A giao có nhiều tác dụng: cải thiện khả năng hấp thu canxicủa chó, tạo máu, chống choáng, phục hồi chứng loạn dưỡng cơ dần dần trênthực nghiệm [101]

+ Tính vị qui kinh: Ngọt, bình Vào phế, can, thận.

+ Công dụng: bổ huyết, chỉ huyết, an thai, tư âm an thần, nhuận phế.

+ Ứng dụng lâm sàng

Điều trị thai động bất an, hoạt thai, tiểu sản, kinh nguyệt không đều.Dưỡng âm, dùng trong trường hợp sau sốt kéo dài, nhiệt tổn hại âm dịch gâyvật vã, khó ngủ Chữa ho ra máu, chảy máu cam Chữa ho do phế âm hư, hưnhiệt, miệng họng khô, ho ra máu Chữa co giật do sốt cao làm mất tân dịch,huyết hư không nuôi dưỡng cân [27]

+ Liều dùng: 06-12g/24h Không nên sắc chung với các vị thuốc khác mà cần

hoà tan trước rồi mới hoà với nước sắc của các vị thuốc khác để uống [27]

* Tác dụng của bài thuốc

Thai nằm trong bào cung của mẹ, nếu hấp thu được chất dinh dưỡng của

mẹ thì sẽ vững chắc mà không bị sa xuống Đây là bài thuốc bảo vệ thai, chútrọng cho thai, giúp thai hấp thu tốt chất dinh dưỡng của mẹ mà khoẻ mạnh,vững chắc, không bị sa ra ngoài Nếu chỉ bổ ích cho mẹ thì khí huyết của mẹ

quá vượng sẽ hại cho thai Trên thực tế lâm sàng có những trường hợp mẹkhoẻ mạnh, không bị bệnh gì nhưng lại sẩy thai nhiều lần, trong khi có những

bà mẹ cơ thể suy nhược lại không bị sẩy thai Như vậy, sẩy thai hay không thìkhông chỉ liên quan tới sức khoẻ của mẹ mà còn liên quan tới việc thai có hấpthu được chất dinh dưỡng của mẹ hay không Theo "Thần nông bản thảo”,Thỏ ty tử, Tục đoạn Tang ký sinh và A giao là 4 vị thuốc trong 120 vị thuộcnhóm "Thượng phẩm”, “Vô độc, cửu phục dĩ khinh thân, ích khí, bất lão diênniên” [144] Có nghĩa là: thuốc không độc, uống lâu dài thì ích khí, làm cơ thểnhẹ nhõm, sống lâu, không già Chính vì vậy, liều lượng của các vị thuốctrong bài được tác giả sử dụng rất cao Thỏ ty tử cay ngọt bình, vào kinh canthận, bổ Thận, ích tinh an thai mà chuyên về bổ thận, thận được mạnh thì thai

sẽ được cố định tốt nên trong bài, Trương Tích Thuần trọng dùng Thỏ ty tửlàm quân mục đích tập trung hồi phục thận khí Tang ký sinh đắng bình, vàokinh can thận, dưỡng huyết, mạnh gân cốt, khiến thai nguyên mạnh khoẻ nên

có tác dụng an thai [144] Tục đoạn đắng cay hơi ấm, vào kinh can, thận cốthận, mạnh lưng để giữ thai Tục đoạn phối với Thỏ ty tử có tác dụng bổdưỡng can thận, cố xung nhâm, hộ thai nguyên, an thai Tục đoạn có tác dụng

bổ thận khí làm chủ để an thai, Tang ký sinh dưỡng âm huyết làm chính đểnuôi dưỡng thai Hai vị kết hợp, khí huyết tương ích, âm dương tương bổ, làmtăng tác dụng bổ thận an thai cho bài thuốc A giao nướng ngọt bình, vào kinhphế, can, thận, tư âm, bổ thận, chuyên hồi phục và bế tàng huyết mạch nên cótác dụng dưỡng huyết, chỉ huyết an thai Ba vị đều giúp làm tăng tác dụng của

vị quân nên làm thần Cả bài chú trọng bổ ích thận khí, dưỡng huyết chỉ huyết

an thai, giúp thai hấp thu tốt chất dinh dưỡng của mẹ, thận khí đầy đủ thì xungnhâm sẽ vững chắc mà giữ được thai, thai hấp thu tốt chất dinh dưỡng sẽ ngàycàng lớn mạnh mà bám chắc trong bào cung

Chưa có nghiên cứu dược lý hiện đại nào nghiên cứu tác dụng chung củabài thuốc mà mới chỉ có các nghiên cứu riêng về từng vị thuốc Kết quảnghiên cứu cho thấy Thỏ ty tử có tác dụng tăng nội tiết tố sinh dục, Tục đoạn

và A giao tăng hấp thu canxi, tăng khối lượng xương và tạo máu, Tang kýsinh giãn cơ trơn, an thần, hạ HA, thích hợp để điều trị dọa sẩy thai

1.3.2 Các nghiên cứu về bài thuốc “Thọ thai hoàn”

Có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả điều trị của bài thuốc trên lâmsàng và thực nghiệm Kết quả nghiên cứu di truyền học của Quốc PhụngDung chứng minh "Thọ thai hoàn" không có ảnh hưởng xấu về di truyền tớicon [134] Chu Kim Phong và cs nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh

“Thọ thai hoàn” có khả năng làm βhCG tăng cao đến mức bình thường củathời kỳ thai nghén, thúc đẩy chức năng nuôi dưỡng hoàng thể, đồng thời cótác dụng kiểu nội tiết tố [115] Chu Diễm Cúc dùng gia vị “Thọ thai hoàn”điều trị 240 trường hợp thai động bất an, kết quả: 95% khỏi hẳn, không có tácdụng không mong muốn [113] Đặng Xuân Hà lấy “Thọ thai hoàn” hợp với

“Trợ khí bổ lậu thang” điều trị 218 trường hợp thai động bất an Kết quả: khỏi

179 trường hợp, chiếm 82,1%; chuyển biến tốt 21 trường hợp chiếm 9,6%[119] Nguyễn Thị Bạch Yến nghiên cứu 45 thai phụ bị chứng thai động bất

an và hoạt thai, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm chứng 15 thai phụ, uống

“Tư thận dục thai hoàn”; nhóm nghiên cứu 30 thai phụ, uống “Thọ thai hoàngia vị” Sau 30 ngày điều trị, kết quả: cả hai thuốc đều có hiệu quả điều trị, tỷ

lệ có hiệu quả đều trên 90%; “Thọ thai hoàn” làm tăng nồng độ βhCG máu vàgiảm nồng độ β- Endorphin một cách rõ rệt [47]

Các nghiên cứu đã có trên lâm sàng thường dùng bài “Thọ thai hoàn” gia

vị chứ không dùng nguyên phương Có lẽ là do đối tượng nghiên cứu của cáctác giả này là các thai phụ bị chứng thai động bất an ở tất cả các thể theoYHCT chứ không chọn dùng một thể thận hư như trong nghiên cứu này

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DỌA SẨY THAI

1.4.1 Trên thế giới

Có rất nhiều nghiên cứu về nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, hình ảnh siêu

âm, biến chứng và điều trị

Tannirandorn Y và cs, nghiên cứu 87 bệnh nhân dọa sẩy thai đã có hoạtđộng tim thai, thấy có 3 bệnh nhân bị sẩy thai trước 20 tuần (3,4%) [102].Theo nghiên cứu bệnh - chứng của Ball RH và cs, DDMN là 1,3% trong tổng

số thai phụ và chiếm gần 20% ở những người có ra máu AĐ, tỷ lệ sẩy thai ởnhóm bệnh là 9,3% (OR=2,8; 95% CI 1,7-7,4) [51] Pedersen JF và Mantoni

M nghiên cứu 342 thai phụ có chảy máu AĐ từ tuần thứ 9-20 có dấu hiệu thaisống trên SA, 18% có DDMN trên SA cho thấy DDMN trên SA ở những thaiphụ ra máu AĐ từ tuần thứ 9 - 20 là thường gặp và không quan trọng [91].Nghiên cứu bệnh - chứng của Kleinhaus K và cs trên 13865 thai phụ cho thấy

ở nhóm thai bị sẩy, tuổi bố từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ sẩy thai là 1,6 (95%

CI 1,2-2,0; p=0,0003) [76] La Nguyên Khải và cs dùng bài “Bổ thận cốxung hoàn” điều trị 150 thai phụ thai động bất an thấy đạt hiệu quả 94,35%[125] Lý Vĩ Lợi và cs nghiên cứu 50 trường hợp thai động bất an, chia ngẫunhiên thành 2 nhóm Nhóm NC dùng bài “Tư thận dục thai hoàn” gia vị kết hợpvới thuốc YHHĐ; nhóm chứng dùng thuốc YHHĐ đơn thuần Kết quả: nhóm

NC đạt hiệu quả cao hơn nhóm chứng (p<0,05) [130] Triệu Dĩnh, Lưu DụngLỗi dùng “Hoàn trợ dựng số 3” điều trị thai động bất an, hoạt thai Nhóm chứngdùng “Tư thận dục thai hoàn” để điều trị Kết quả: cả hai nhóm đều có hiệu quảđiều trị cao, đạt trên 90% [127], [147] Hàn Tuệ nghiên cứu tác dụng của bàinày trên thực nghiệm thấy có tác dụng giảm co cơ tử cung chuột cống [122]

[43] Hồ Sỹ Thắng dùng bài “Thái sơn bàn thạch thang” điều trị 60 thai phụdọa sẩy thai tại khoa Phụ bệnh viện YHCT Trung ương, tỷ lệ thành công là85% [37] Dương Văn Trường nghiên cứu hồi cứu 1024 thai phụ dọa sẩy thaidưới 12 tuần, kết quả : tỷ lệ thành công là 86,1% và 84,6% [45] Phan ThịLưu nghiên cứu hồi cứu 72 thai phụ dọa sẩy thai điều trị tại bệnh viện YHCTTrung ương Kết quả : tỷ lệ thành công 80,6% [31] Nguyễn Thị Thúy nghiêncứu 330 thai phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp từ 2 lần trở lên dùng nội tiết,giảm co (YHHĐ) tại bệnh viện Phụ sản Trung ương Kết quả: tỷ lệ thànhcông ở nhóm thai phụ có dấu hiệu dọa sẩy thai thấp hơn (78,6%) nhóm không

có dấu hiệu dọa sẩy thai (97%) [39] Nguyễn Ngọc Lâm và cs điều trị 398 thaiphụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp từ 2 lần trở lên bằng thuốc YHCT, có thể códấu hiệu dọa sẩy thai hoặc không tại bệnh viện YHCT Trung ương Kết quả:loại tốt: đạt 65,5%; loại trung bình đạt 18,2%; loại kém đạt 16,3% [35]

Các nghiên cứu về thuốc YHCT thường áp dụng với tất cả các thể thaiđộng bất an và hầu hết là những đánh giá bước đầu trên lâm sàng, chưa địnhlượng được nội tiết tố nuôi thai và chưa tìm hiểu cơ chế tác dụng của thuốc Trần Thị Sơn Trà nghiên cứu 100 thai phụ dọa sẩy thai điều trị tại bệnhviện Phụ sản Trung ương cho rằng siêu âm, xét nghiệm βhCG vàprogesterone máu có giá trị chẩn đoán và tiên lượng trong dọa sẩy thai [42].Nguyễn Thị Thu Hà nghiên cứu về mối tương quan giữa lâm sàng, siêu âm,nồng độ βhCG máu và kết quả điều trị cho thấy: mẹ ở độ tuổi từ 35 trở lên cónguy cơ thất bại cao gấp 1,49 lần (OR = 1,49, CI 0,41-5,24, p>0,05), tuổi thai

từ 6-9 tuần có tỷ lệ thất bại cao, những thai phụ điều trị thất bại có mức tăngnồng độ βhCG/48h thấp hơn những thai phụ giữ được thai [20]

Chương 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thuốc nghiên cứu dùng trên thực nghiệm và lâm sàng

Cao nước “Thọ thai” (CNTT) được chế từ bài thuốc “Thọ thai hoàn” theo

tỷ lệ 1:1 (100g dược liệu trong 100ml nước)

2.1.1.1 Công thức bài thuốc “Thọ thai hoàn”

TT Thành phần Tên khoa học Liều lượng Tiêu chuẩn chất

lượng

1 Thỏ ty tử Semen Cuscutae 40g DĐVN IV

2 Tục đoạn Radix Dipsaci 20g DĐVN IV

3 Tang ký sinh Herba Loranthi 20g DĐVN IV

4 A giao nướng Colla Corri Asini 20g DĐVN IV

2.1.1.2 Qui trình bào chế cao nước “Thọ thai”

Các vị thuốc trong bài thuốc được bào chế thành dạng cao nước tại khoaDược bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội

Qui trình bào chế cao nước “Thọ thai” được trình bày theo sơ đồ 2.1

rửa sạch phơi khô

rửa sạch, ủ mềm

thái phiến, phơi khô

rửa sạch, cắt đoạn

phơi âm can

Sơ đồ 2.1 Qui trình bào chế cao nước “Thọ thai”

2.1.2 Thuốc đối chứng dùng trên lâm sàng

- Utrogestan viên 100mg của hãng Tedis, Pháp Đây là một progesterone tựnhiên dạng vi tinh thể [5] Tác dụng: làm mềm cơ tử cung và giảm nhậy cảmcủa cơ tử cung với oxytocin (chất gây tăng co bóp cơ tử cung), vì vậyutrogestan được coi là hormone có vai trò quan trọng để dưỡng thai

(ngập 20cm)ngâm thuốc 12 giờ, P 1,5 at, T : 120oC/4h

Dây chuyền công nghệ vô khuẩn

Đóng túi 100ml

Cao nước “Thọ thai”

tương đương 100g dược liệunướng mềm, thái miếng

sao phồng (hoạt thạch)

- Spasmavérine của hãng Sanofi - Aventis, Việt Nam Hoạt chất chính làAlvérine citrate Tác dụng: chống co thắt cơ trơn kiểu papaverine Ở người,đến nay chưa ghi nhận tác dụng độc hại nào [5] Chính vì vậy, Spasmavérinehay được dùng trong dọa sẩy thai để giảm co bóp cơ tử cung.

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm

2.2.1.1 Nghiên cứu tác dụng của CNTT đối với cơ trơn

Thỏ chủng New Zealand White, giống cái, trọng lượng 2,5 - 3,5kg được

xác nhận có thai từ 8-10 ngày (có thai ở giai đoạn 1 của thai kỳ) do Trung tâmchăn nuôi - Viện Kiểm nghiệm cung cấp

Thỏ được nuôi trong điều kiện đầy đủ thức ăn và nước uống trong 7 ngàytrước khi thụ thai đến hết thời gian nghiên cứu

* Hoá chất và máy móc phục vụ nghiên cứu

- Dung dịch Ringer nuôi tai thỏ, dung dịch Tyrod nuôi tử cung và ruột thỏ

cô lập

- Oxytocin tổng hợp, dạng ống tiêm, mỗi ống 1 ml chứa 5 đơn vị quốc tế(UI) của Hãng Umedica - Ấn độ Nồng độ oxytocin dùng trong nghiên cứu là:1,2 ml dung dịch 0,05 UI/1ml được trộn trong 10 ml Tyrod vừa đủ [87]

- Máy nuôi cơ quan cô lập có gắn hệ thống ổn định nhiệt độ và bộ ghi, mã

số 4050 Two Isolated Organ Chamber Bath của Hãng Ugo- Baisil, Italy

- Hệ thống bình thủy tinh và dây truyền dùng trong đánh giá tác dụng trêntrương lực mạch tai thỏ

2.2.1.2 Nghiên cứu tác dụng của CNTT đối với quá trình cầm máu

- Thỏ chủng New Zealand White, cả 2 giống, trọng lượng 1,8 – 2,5 kg do

Trung tâm chăn nuôi - Viện Kiểm nghiệm cung cấp

- Chuột nhắt trắng chủng Swiss, cả hai giống, khoẻ mạnh, trọng lượng

18-22g do Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương cung cấp

Động vật thí nghiệm được nuôi trong điều kiện đầy đủ thức ăn và nướcuống trong 7 ngày trước khi nghiên cứu đến hết thời gian nghiên cứu.

* Hoá chất và máy móc phục vụ nghiên cứu

Dung dịch xét nghiệm máu ABX Minidil LMG của hãng ABX

-Diagnostics, định lượng trong máy Vet abcTM Animal Blood Counter

- Sintrom (Acenocoumarol) viên nén 4 mg của Hãng Novartis Thuốc có

tác dụng chống đông máu thông qua việc ngăn chặn một phần sử dụng lạivitamin K trong gan Trong cơ thể, vitamin K cần thiết để tham gia tổng hợpmột số yếu tố đông máu (yếu tố II, VII và X) giúp tránh chảy máu Nồng độsintrom thích hợp gây chảy máu là 0,5mg/kg

- Máy xét nghiệm CA 1500 của Hãng Sysmex (Nhật Bản), khoa Huyết

học, bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng

Thử nghiệm lâm sàng tiến hành đối với người bệnh có thai từ 5-22 tuần,được chẩn đoán là dọa sẩy thai, nằm điều trị nội trú tại khoa Phụ sản bệnh viện

Đa khoa YHCT Hà Nội và khoa Phụ II bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu như sau:

β : Mức sai lầm loại 2 cho phép

Z2(α,β): Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị

- Tính cỡ mẫu:

P1 = 86% ; P2 = 70% ; Z2(α,β) = 3,8 Với α = 0,05; β = 0,5