2.3.1. Nghiờn cứu thực nghiệm
2.3.1.1. Nghiờn cứu tỏc dụng của CNTT đối với cơ trơn
- Nghiờn cứu được tiến hành đồng thời trờn cả 3 nhúm cơ trơn: tử cung, mạch mỏu và ruột cụ lập của thỏ cú thai.
- Xỏc định liều dựng cho thỏ: cỏc loài động vật khỏc nhau cú dược động học khỏc nhau. Theo WHO và cỏc nghiờn cứu trờn sỳc vật hướng dẫn cỏch quy đổi liều dựng từ người sang động vật như sau [18]:
Chuột nhắt: 10-12 lần liều dựng của người. Chuột cống: 7-8 lần liều dựng của người. Thỏ: 3-4 lần liều dựng của người. Chú: 1-2 lần liều dựng của người.
Như vậy, động vật càng nhỏ thỡ hệ số càng lớn. Nghiờn cứu này chọn thỏ, liều quy đổi gấp 3 lần liều dựng của người. Thuốc NC dựng với liều 100ml/24h, cơ thể người trung bỡnh cú 5 lớt mỏu. Từ đú suy ra nồng độ thuốc NC trong mỏu sẽ tương đương 2%. Quy đổi sang liều dựng của thỏ tương đương liều dựng trờn lõm sàng sẽ là 6%.
- Trong NC này, thuốc NC được thử tỏc dụng ở 3 liều: tương đương liều dựng trờn lõm sàng, ẵ liều dựng trờn lõm sàng và gấp 1,5 lần liều dựng trờn lõm sàng. Liều dựng tương ứng trờn thỏ sẽ là CNTT nồng độ 3%, 6% và 9%.
* Tỏc dụng của cao nước “Thọ thai” trờn cơ trơn tử cung thỏ cú thai cụ lập
Tử cung thỏ cú thai giai đoạn 1 được cụ lập và nuụi trong bỡnh chứa 10 ml dung dịch Tyrod theo phương phỏp của Nimomiya [87]. Bỡnh nuụi tử cung cụ lập luụn được duy trỡ ở nhiệt độ 370C. Chọn những tử cung thỏ cú ớt nhất 1 cơn co trong 10 phỳt vào nghiờn cứu. Tử cung thỏ cú dạng tử cung hai sừng đổ chung vào một ống cổ tử cung. Mỗi sừng tử cung lấy một mẫu dài khoảng 1,5-2cm.
- Bước 1: Ghi co búp tử cung thỏ cú thai bỡnh thường trong thời gian tối thiểu từ 15-30 phỳt.
- Bước 2: Nhỏ 1,2 ml dung dịch oxytocin nồng độ 0,05 UI/ml. Ghi co búp tử cung sau khi nhỏ oxytocin trong thời gian tối thiểu từ 15-30 phỳt.
- Bước 3: Thay 10 ml dung dịch tyrod nuụi tử cung, nhỏ CNTT ở cỏc nồng độ khỏc nhau 3%, 6% và 9%. Ghi co búp tử cung sau khi nhỏ CNTT trong thời gian tối thiểu từ 15-30 phỳt.
- Xỏc định số cơn co tử cung trong thời gian 30 phỳt ở mỗi bước trờn. Xỏc định biờn độ trung bỡnh, biờn độ cao nhất và thấp nhất của cỏc cơn co tử cung trong mỗi bước trờn.
* Tỏc dụng của cao nước “Thọ thai” trờn cơ trơn thành mạch tai thỏ cú thai cụ lập - Tai thỏ được cụ lập theo phương phỏp Kravkov. Lần lượt truyền dung dịch Ringer khụng pha thuốc NC và cú pha thuốc thử theo 3 nồng độ khỏc nhau (3%, 6% và 9%) ở độ cao 100cm vào động mạch giữa tai thỏ.
- Đếm số giọt dung dịch chạy ra ở 2 tĩnh mạch rỡa tai thỏ trước và sau khi truyền thuốc thử trong thời gian 1 phỳt. Nếu sau khi dựng thuốc NC, số giọt chảy ra ở 2 tĩnh mạch rỡa tai tăng lờn, chứng tỏ mạch gión hoặc ngược lại, nếu số giọt giảm đi chứng tỏ mạch co.
* Tỏc dụng của cao nước “Thọ thai” trờn cơ trơn ruột thỏ cú thai cụ lập
- Ruột thỏ đoạn hồi tràng dài 2 cm được cụ lập và nuụi trong bỡnh chứa 10ml dung dịch Tyrod.
- Ghi nhu động ruột thỏ trong điều kiện bỡnh thường. Sau đú nhỏ CNTT ở 3 nồng độ 3%, 6% và 9% trong 10 ml vừa đủ dung dịch Tyrod. Ghi nhu động ruột thỏ sau khi đó nhỏ thuốc nghiờn cứu.
2.3.1.2. Nghiờn cứu tỏc dụng của CNTT đối với quỏ trỡnh cầm mỏu
- Nghiờn cứu này đo thời gian mỏu chảy, mỏu đụng, thời gian Quick, xỏc định tỷ lệ prothrombin, đếm số lượng tiểu cầu trong mỏu chuột nhắt và thỏ để đỏnh giỏ quỏ trỡnh cầm mỏu trờn thực nghiệm.
- Xỏc định liều dựng cho chuột nhắt và thỏ : chọn liều quy đổi gấp 12 lần và 3 lần liều dựng của người. Thuốc nghiờn cứu dựng với liều 100g/24h.
Trọng lượng trung bỡnh một người là 50kg. Quy đổi sang liều dựng của chuột nhắt và thỏ tương đương liều dựng trờn lõm sàng lần lượt là 24g CNTT/kg và 6g/kg.
Trong nghiờn cứu này, CNTT được thử tỏc dụng ở 3 liều: tương đương liều dựng trờn lõm sàng, ẵ liều dựng trờn lõm sàng và gấp 1,5 lần liều dựng trờn lõm sàng. Liều dựng tương ứng trờn chuột nhắt sẽ là CNTT liều 12g/kg, 24g/kg và 36g/kg. Liều dựng tương ứng trờn thỏ sẽ là CNTT liều 3g/kg, 6g/kg và 12g/kg.
* Nghiờn cứu tỏc dụng của CNTT đối với thời gian mỏu chảy, thời gian mỏu đụng và số lượng tiểu cầu
- Chuột nhắt trắng được chia ngẫu nhiờn thành 4 lụ, mỗi lụ 12 con: + Lụ 1 (lụ chứng): uống nước cất, thể tớch 0,2 ml/10g chuột. + Lụ 2: uống cao nước Thọ thai liều 12 g dược liệu/kg
+ Lụ 3: uống cao nước Thọ thai liều 24 g dược liệu/kg + Lụ 4: uống cao nước Thọ thai liều 36 g dược liệu/kg
- Chuột được uống nước cất hoặc thuốc nghiờn cứu trong 7 ngày liờn tục. Xột nghiệm được tiến hành tại 2 thời điểm trước và sau khi uống thuốc nghiờn cứu 7 ngày.
- Đặt đuụi chuột vào trong bỡnh ổn nhiệt nuụi cơ quan cụ lập, cắt đuụi chuột lấy giọt mỏu đầu tiờn cho lờn lam kớnh để tớnh thời gian mỏu đụng. Thời gian này được tớnh từ lỳc lấy giọt mỏu vào lam kớnh đến lỳc giọt mỏu đụng lại. Thời gian mỏu chảy được tớnh từ lỳc mỏu bắt đầu chảy đến khi mỏu ngừng chảy. Thớ nghiệm được tiến hành trong phũng cú nhiệt độ ổn định (280C). Sau đú chuột được lấy mỏu để đếm số lượng tiểu cầu.
* Nghiờn cứu tỏc dụng của CNTT đối với thời gian Quick và tỷ lệ prothrombin
+ Lụ 1: uống nước cất 2 ml/kg/ngày
+ Lụ 2: uống CNTTliều 3g dược liệu/kg/ngày + Lụ 3: uống CNTT liều 6g dược liệu /kg/ngày.
+ Lụ 4: uống CNTT liều 9g dược liệu/kg/ngày.
- Thỏ ở cỏc lụ 1, 2, 3 và 4 được uống nước cất hoặc cao nước Thọ thai trong 7 ngày liền. Ngày thứ 7, sau uống nước hoặc thuốc nghiờn cứu 2 giờ, lấy mỏu thỏ (lần 1) đo thời gian Quick và tớnh tỷ lệ prothrombin.
- Sau khi lấy mỏu lần 1, thỏ ở lụ 1 được uống nước cất, thỏ ở lụ 3, 4 và 5 được uống Sintrom (acenocoumarol) liều 0,5mg/kg.
+ Lụ 1: uống nước cất 2 ml/kg/ngày.
+ Lụ 3: uống Sintrom 0,5mg/kg (đó uống CNTT liều 6g dược liệu/kg/ 24h trong 7 ngày).
+ Lụ 4: uống Sintrom 0,5mg/kg (đó uống CNTT liều 9g dược liệu/kg/ 24h trong 7 ngày).
+ Lụ 5 : uống Sintrom liều 0,5mg/kg.
- Sau khi uống Sintrom 24 giờ, lấy mỏu thỏ (lần 2) đo thời gian Quick và tớnh tỷ lệ prothrombin.
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiờn cứu trờn thực nghiệm
Sơ đồ 2.5. Sơ đồ nghiờn cứu trờn thực nghiệm
Cơ tử cung, ruột cụ lập
Thời gian Quick TL prothrombin
Thỏ
cú thai 8-10 ngày New Zealand White
Chuột nhắt trắng
Swiss
Thỏ
New Zealand White
Cơ thành mạch cụ lập
Chỉ số huyết học
Tỏc dụng đối với cơ trơn tử cung, thành mạch, ruột
Mỏu đụng, mỏu chảy, tiểu cầu Đếm số giọt
dung dịch Tần số
biờn độ co cơ
Tỏc dụng đối với quỏ trỡnh
2.3.2. Nghiờn cứu lõm sàng
2.3.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Sử dụng phương phỏp thử nghiệm lõm sàng mở, so sỏnh trước - sau điều trị, cú đối chứng.
2.3.2.2. Phương phỏp chia nhúm
- Cỏc thai phụ dọa sẩy thai điều trị nội trỳ tại khoa Phụ bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội đỏp ứng được tiờu chuẩn lựa chọn được đưa vào nhúm nghiờn cứu. Sau đú mới chọn cỏc thai phụ dọa sẩy thai điều trị nội trỳ tại khoa Phụ II bệnh viện Phụ sản Trung ương đỏp ứng được tiờu chuẩn nghiờn cứu đưa vào nhúm đối chứng đàm bảo tương đồng với nhúm nghiờn cứu theo cỏc tiờu chớ ghộp cặp.
- Ghộp cặp theo cỏc tiờu chớ: tuổi mẹ, tuổi thai và nồng độ βhCG mỏu khi vào viện.
+ Tuổi mẹ: chia tuổi mẹ thành cỏc nhúm cỏch nhau 5 tuổi (từ 20-24 tuổi, từ 25-29 tuổi, từ 30-34 tuổi, từ 35-39 tuổi, từ 40-44 tuổi...).
+ Tuổi thai: chia tuổi thai thành cỏc nhúm cỏch nhau 1 tuần tuổi (từ 5-6 tuần, từ 7-8 tuần, từ 9-10 tuần, từ 11-12 tuần, từ 13-14 tuần...).
+ Nồng độ βhCG mỏu: dựa vào bảng nồng độ βhCG mỏu bỡnh thường theo tuổi thai, chia thành hai nhúm: nồng độ bỡnh thường và nồng độ thấp.
Bỡnh thường: nồng độ βhCG mỏu tương ứng tuổi thai.
2.3.2.3. Phương phỏp dựng thuốc
+ Nhúm chứng (dựng thuốc YHHĐ): Utrogestan 100mgx4 viờn/24h, chia 2 lần uống trước ăn 60 phỳt. Spasmavộrine 40mg x 2 viờn/lần x 2 lần/ngày, uống. Dựng đến sau khi hết dấu hiệu dọa sẩy 7 ngày.
+ Nhúm nghiờn cứu (nhúm NC) dựng thuốc NC: cao nước “Thọ thai” uống ngày một tỳi 100ml, chia 2 lần, uống trước ăn 60 phỳt. Thời gian dựng thuốc: 30 ngày liờn tục.
2.3.2.4. Phương phỏp theo dừi thai phụ
- Tất cả cỏc thai phụ trong nghiờn cứu đều cú bệnh ỏn nghiờn cứu theo mẫu thống nhất, ghi đầy đủ cỏc thụng tin cần thiết. Bệnh ỏn nghiờn cứu bao gồm cỏc phần: hành chớnh, lý do vào viện, tiền sử, triệu chứng lõm sàng theo YHHĐ và YHCT, cỏc xột nghiệm, siờu õm, kết quả điều trị và ghi chỳ.
- Cỏc thai phụ trong nghiờn cứu nằm điều trị nội trỳ tại bệnh viện, được khỏm và theo dừi đầy đủ, chặt chẽ diễn biến đồng thời kiểm soỏt sự tuõn thủ điều trị hàng ngày.
2.3.2.5. Cỏc chỉ số theo dừi
Theo dừi kết quả điều trị theo cỏc chỉ số lõm sàng, cận lõm sàng.
* Chỉ số lõm sàng
- Theo dừi mạch: đếm mạch bằng một đồng hồ bấm giõy, đơn vị tớnh: lần/phỳt. Thai phụ được nằm nghỉ trước khi đếm mạch ớt nhất 15 phỳt, khụng dựng chất kớch thớch hay bất kỳ loại thuốc nào cú ảnh hưởng tới mạch. Bắt mạch ở rónh mạch quay tay trỏi của thai phụ, đếm số lần mạch đập trong thời gian 60 giõy. Mạch bỡnh thường từ 50-80 lần/phỳt, mạch <50 lần/phỳt là mạch chậm, mạch >80 lần/phỳt là mạch nhanh. Đỏnh giỏ xem mạch bỡnh thường khụng và cú thay đổi trong quỏ trỡnh điều trị khụng (tăng hay giảm).
- Theo dừi HA: đo HA cho thai phụ hàng ngày vào lỳc buổi sỏng ở tư thế nằm bằng một mỏy đo HA đồng hồ ALPK2 của Nhật Bản, đơn vị tớnh: milimột thủy ngõn (mmHg). Thai phụ được nằm nghỉ trước khi đo HA ớt nhất 15 phỳt, khụng dựng chất kớch thớch hay bất kỳ loại thuốc nào cú ảnh hưởng tới HA. Đo HA ở tay trỏi của thai phụ: quấn băng vải vào cỏnh tay thai phụ sao cho bờ dưới băng vải ở trờn nếp gấp khuỷu tay 2-3cm, cỏnh tay thai phụ đặt trờn giường và thả lỏng hoàn toàn. Đặt ống nghe vào trờn nếp gấp khuỷu tay chỗ động mạch cỏnh tay đi qua để nghe thấy tiếng mạch đập. Bơm hơi lờn đến khi khụng nghe thấy tiếng mạch đập nữa thỡ bơm thờm 10mmHg rồi xả hơi từ từ. Huyết ỏp tõm thu được xỏc định khi bắt đầu nghe thấy tiếng mạch đập đầu tiờn. Huyết ỏp tõm trương được xỏc định khi bắt đầu nghe thấy tiếng mạch đập thay đổi về cường độ. Bỡnh thường HA tõm thu từ 90-120mmHg, HA tõm trương từ 60-80mmHg. Nếu HA tõm thu<90mmHg và/hoặc HA tõm trương<50mmHg là HA thấp; nếu HA tõm thu >120mmHg và/hoặc HA tõm trương>80mmHg là HA tăng. Đỏnh giỏ số đo HA cú bỡnh thường khụng, cú thay đổi trong quỏ trỡnh điều trị khụng (tăng hay giảm).
- Theo dừi ra mỏu AĐ: hỏi và khỏm thai phụ qua băng vệ sinh, khỏm õm đạo. Đỏnh giỏ cú ra mỏu AĐ hay khụng.
- Theo dừi đau bụng: hỏi thai phụ cú cảm giỏc tức bụng hay đau bụng vựng tiểu khung khụng, mức độ đau nhiều hay ớt, đau õm ỉ hay từng cơn. Đỏnh giỏ cú đau bụng hay khụng.
- Theo dừi mỏi lưng: hỏi thai phụ cú mỏi lưng khụng, mức độ mỏi nhiều hay ớt. Đỏnh giỏ cú mỏi lưng hay khụng.
- Theo dừi tiểu đờm: hỏi thai phụ đờm ngủ cú phải dậy đi tiểu khụng, số lần đi tiểu, số lượng nước tiểu nhiều hay ớt. Đỏnh giỏ cú tiểu đờm hay khụng và số lần đi tiểu đờm.
- Theo dừi lưỡi: quan sỏt màu sắc, tớnh chất của chất lưỡi và rờu lưỡi. Chất lưỡi được đỏnh giỏ ở bốn loại: hồng, hồng tớm, đỏ hay đỏ tớm. Rờu lưỡi được đỏnh giỏ ở ba mức độ: khụng cú, trắng mỏng hay vàng mỏng.
- Theo dừi mạch: bắt mạch theo YHCT cả ba bộ vị thốn, quan, xớch ở vựng thốn khẩu, bắt mạch ở tay trỏi của thai phụ. Mạch được đỏnh giỏ ở bốn loại: trầm nhược, trầm hoạt, trầm hoạt tế nhược hay trầm hoạt tế sỏc.
- Theo dừi cỏc dấu hiệu khỏc như: buồn ngủ, mẩn ngứa, đầy trướng bụng, sụi bụng, tỏo bún, tiờu chảy… bằng cỏch hỏi thai phụ. Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng này cú hay khụng.
Cỏc chỉ số lõm sàng được một bỏc sỹ theo dừi hàng ngày và đỏnh giỏ vào 2 thời điểm: trước điều trị và sau đợt điều trị.
* Chỉ số cận lõm sàng
- Siờu õm thai: giỳp chẩn đoỏn cú thai, theo dừi sự phỏt triển của thai và cỏc dấu hiệu dọa sẩy thai. Trong nghiờn cứu này, thai phụ được siờu õm thai qua đường bụng. Siờu õm cho thai phụ ớt nhất 02 lần trong thời gian nghiờn cứu (trước điều trị và sau điều trị) để đỏnh giỏ sự tồn tại và phỏt triển của thai). Cỏc thai phụ được siờu õm bằng mỏy siờu õm 570 FDMKII của hóng Esaote Biomedica - Tõy Ban Nha do một bỏc sỹ chuyờn khoa về siờu õm đảm nhiệm.
- Định lượng βHCG trong mỏu (đơn vị: đơn vị/lớt, ký hiệu là U/l): dựa theo nguyờn lý nồng độ của βhCG trong mỏu phản ỏnh chức năng của lỏ nuụi trong giai đoạn đầu của thai kỳ nờn định lượng βhCG cú giỏ trị trong việc chẩn đoỏn cú thai. Bờn cạnh đú, nồng độ của βhCG trong mỏu tăng giỳp đỏnh giỏ, theo dừi và tiờn lượng được sự phỏt triển của thai. Xột nghiệm này được làm hai lần (trước và sau đợt điều trị).
- Xột nghiệm CTM: được làm bằng mỏy CD - 3200 của hóng Abbot- Hoa Kỳ. Đếm số lượng hồng cầu (đơn vị: Tera/lớt, ký hiệu là T/l), bạch cầu (đơn vị: Giga/lớt, ký hiệu là G/l), tiểu cầu (đơn vị: Giga/lớt, ký hiệu là G/l), định lượng nồng độ Hb (đơn vị: gam/lớt, ký hiệu là g/l).
- Hoỏ sinh mỏu: được làm bằng mỏy Hitachi - 717 của hóng Hitachi - Nhật Bản. Định lượng nồng độ ure (đơn vị: milimol/lớt, ký hiệu là mmol/l) creatinine (đơn vị: micromol/lớt, ký hiệu là μmol/l), AST (đơn vị: đơn vị/lớt, ký hiệu là U/l), ALT (đơn vị: đơn vị/lớt, ký hiệu là U/l).
Cỏc xột nghiệm CTM và hoỏ sinh mỏu được làm hai lần trong thời gian nghiờn cứu (trước và sau đợt điều trị) tại khoa Xột nghiệm bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội và bệnh viện Phụ sản Trung ương. Bệnh nhõn được lấy mỏu tĩnh mạch vào buổi sỏng (lỳc chưa ăn sỏng). Định lượng βhCG được làm tại khoa Huyết học bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.3.2.5. Phương phỏp đỏnh giỏ kết quả
* Kết quả chung
Dựa vào một số triệu chứng quan trọng để đỏnh giỏ kết quả như: đau bụng, ra mỏu, siờu õm thai và nồng độ βHCG mỏu. Kết quả điều trị chung được chia thành 2 mức độ: thành cụng và thất bại.
- Thành cụng: Sau điều trị, thai phụ hết đau bụng, hết ra mỏu õm đạo, siờu õm thai phỏt triển bỡnh thường, nồng độ βHCG mỏu tăng trong giới hạn bỡnh thường.
- Thất bại: Sau điều trị, thai phụ vẫn cũn đau bụng hoặc ra mỏu õm đạo, siờu õm thai khụng phỏt triển, nồng độ βHCG mỏu khụng tăng hoặc giảm, phải đổi phương phỏp điều trị hoặc sảy thai hoặc thai lưu.
* Kết quả điều trị triệu chứng
- Kết quả điều trị triệu chứng lõm sàng