1. Đặt vấn đề
3.3.4. Thay đổi khốiu sau điều trị
3.3.4.1 Thay đổi kớch thước khối u sau điều trị:
Bảng 3.22 a : Thay đổi kớch thước u ở từng nhúm điều trị.
kớch thước u 1thỏng 3 thỏng 6thỏng 12thỏng 18thỏng 24thỏng RFA Giảm 5 9 12 12 11 10 Giữ nguyờn 17 9 6 1 0 0 Tăng 11 7 4 1 1 2 n 33 25 22 14 12 12 TOCE RFA Giảm 13 21 18 13 10 6 Giữ nguyờn 10 8 7 2 1 2 Tăng 9 3 3 2 1 2 n 32 32 29 17 12 10
So sỏnh kớch thước khối u trước và điều trị bằng test T ghộp cặp:
Bảng 3.22 b : Thay đổi kớch thước u ở từng nhúm điều trị.
Kớch thước u Trước điều trị 1 thỏng 3 thỏng 6 thỏng 12 thỏng 18 thỏng 24 thỏng RFA n 48 33 25 22 14 12 12 KT 4,37 4,76 4,48 4,63 3,66 3,13 3,32 p < 0,05 >0,05 >0,05 < 0,05 < 0,05 <0,05 TOCE RFA n 44 32 32 29 17 12 10 KT 5,29 4,9 4,6 4,5 3,5 3,6 4,0 p > 0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05
Nhận xột:
Nhúm 1 (RFA):
- Trước điều trị u cú KT trung bỡnh: 4,37 1,6 cm.
- Sau 1 thỏng, so sỏnh kớch thước khối u với trước điều trị bằng test T ghộp cặp thấy khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05.
Tỷ lệ giảm KT ở cỏc thời điểm sau 1 thỏng là 15,2% (13/32 BN), sau 6 thỏng là 45,5% (12/22). Sau 12 thỏng, 24 thỏng, KT khối u giảm rừ rệt p = 0,05 (test T ghộp cặp).
Nhúm 2 (TOCE-RFA):
- Trước điều trị KT trung bỡnh u là 5,29 2,14 cm.
- Tỷ lệ bệnh nhõn cú giảm KT sau 1 thỏng là 40,6%, 6 thỏng là 60,7%. Sau 3 thỏng, 6 thỏng, 12 thỏng kớch thước khối u giảm rừ rệt với p < 0,05.
3.3.4.3. Thay đổi về dấu hiệu tăng sinh mạch (TSM) của khối u:
Bảng 3.23: Mức tăng sinh mạch ở cỏc thời điểm của từng nhúm.
TSM Trước ĐT 1thỏng 6 thỏng 12 thỏng 24 thỏng RFA Khụng 5 10 13 8 10 ớt 8 12 6 4 2 Nhiều 33 11 3 2 0 n 46 33 22 14 12 TOCE- RFA Khụng 8 21 16 9 6 ớt 6 8 5 4 4 Nhiều 28 3 6 2 0 n 42 32 27 15 10 Nhận xột:
Nhúm 1(RFA):
- Tỷ lệ khối u khụng TSM trước điều trị là 10,9% (5/46), sau 1 thỏng là 30,3% (10/33) , sau 6 thỏng là 59,1% (13/22); Sau 1 năm cú 3 ca tăng sinh mạch trở lại.
Nhúm 2 (TOCE-RFA):
- Tỷ lệ khối u khụng TSM trước điều trị là 19% (8/42), sau 1 thỏng là 65,6% (21/30), 6 thỏng là 59,3% (16/27).
- Cú 3 ca đó hết mạch sau 1 thỏng, siờu õm sau 3 thỏng lại cú TSM ớt. Sau 6 thỏng, cú 5 ca cú TSM trở lại.
3.3.4.4. Thay đổi về mức ngấm thuốc của khối u sau điều trị.
Bảng 3.24: Thay đổi dấu hiệu ngấm thuốc ở từng nhúm điều trị
Tớnh chất ngấm thuốc Trước ĐT 1thỏng 6 thỏng 12 thỏng 24 thỏng RFA Nhiều 27 1 0 1 2 ớt 8 13 7 2 2 Khụng 0 7 11 10 9 n 35 21 18 13 13 TOCE- RFA Nhiều 25 2 2 1 0 ớt 6 6 6 3 4 Khụng 0 10 12 9 7 n 31 18 20 13 11 Nhận xột: Nhúm 1(RFA):
- Tỷ lệ ngấm thuốc nhiều trước điều trị là 77,1% (24/31), sau ĐT 1 thỏng là 4,8% (1/21).
- Tỷ lệ khối u khụng ngấm thuốc trước là 0%, sau 1 thỏng là 33% (7/21), sau 6 thỏng là 61% (6/9).
Nhúm 2 (TOCE-RFA):
- Tỷ lệ ngấm thuốc nhiều trước điều trị là 80,7% (25/31), sau 1 thỏng và 6 thỏng là 11,1% (2/18) và 10%.
- Tỷ lệ khối khụng ngấm thuốc sau 1 thỏng là 55,6% (10/18), sau 6 thỏng là 60% (12/20).
- Cú 3 khối cú ngấm thuốc trở lại: 1 khối sau 3 thỏng, 1 khối sau 6 thỏng và 1 khối sau 12 thỏng.
Bảng 3.25: Thời gian xuất hiện khối mới:
Thời gian xuất hiện
RFA TOCE - RFA
Số BN theo dừi Số BN thờm khối % Số BN theo dừi Số BN thờm khối % < 6 thỏng 29 5 17,2 35 6 17,1 6 - 12 thỏng 17 1 5,9 28 5 17,9 12 - 24 thỏng 11 3 27,3 17 0 0 24 - 36 thỏng 10 2 20 9 0 0 36 - 50 thỏng 6 0 0
Nhận xột:
Nhúm 1(RFA): xuất hiện thờm khối nhiều nhất là trước 6 thỏng và 12 - 24 thỏng.
Nhúm 2 (TOCE-RFA): dưới 6 thỏng và 6-12 thỏng là thời điểm xuất hiện thờm khối nhiều.
3.3.4.5. Thrombose tĩnh mạch cửa và di căn xa:
Cú 16 ca xuất hiện thrombose tĩnh mạch cửa ở cả hai nhúm, trong đú : 7ca xuất hiện trong 6 thỏng đầu.
2 ca xuất hiện trong khoảng từ 7-12 thỏng. 7 ca xuất hiện trong khoảng từ 12-30 thỏng. Cú 4 ca xuất hiện di căn phổi và hạch trong 12thỏng.
3.3.5. Thời gian sống thờm:
3.3.5.1 Thời gian sống thờm của nhúm1điều trị bằng RFA
Survival Function thoigiantheor 60 50 40 30 20 10 0 C um Surv iv al 1.1 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 dotnut 0 0-censored
Nhận xột:
Thời gian sống thờm là 36,8 4,5 thỏng.
Tỷ lệ sống sau 12 thỏng là 78,6%, sau 24 thỏng là 54,4%, 36 thỏng là 42%, 48 thỏng là 42%.
3.3.5.2 Thời gian sống thờm của nhúm 2 điều trị bằng TOCE - RFA
Survival Function thoigiantheor 50 40 30 20 10 0 C um Surv iv al 1.2 1.0 .8 .6 .4 .2 dotnut 1 1-censored
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thờm của nhúm điều trị kết hợp TOCE - RFA
Nhận xột :
- Thời gian sống thờm của BN điều trị bằng TOCE- RFA là 32,1 2,3 thỏng. - Tỷ lệ sống sau 12 thỏng là 92,3 %, sau 24 thỏng là 69,7%, sau 36 thỏng là 45%.
Chương 4 BÀN LUẬN
Từ kết quả nghiờn cứu 81 bệnh nhõn HCC được điều trị bằng nhiệt súng cao tần (RFA) cú và khụng phối hợp với nỳt mạch húa chất (TOCE) trong thời gian 4 năm, chỳng tụi xin cú một số nhận xột, đỏnh giỏ, và bàn luận sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 4.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhõn
* Tuổi: Trong 81 bệnh nhõn được điều trị bằng đốt súng cao tần, bệnh
nhõn cao tuổi nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi (bảng 3.1). Tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu là 52,8 11,8. Độ tuổi hay gặp nhất là 51-60 tuổi. Kết quả này phự hợp với tỏc giả Vũ Văn Khiờn: 523 bệnh nhõn HCC cú tuổi trung bỡnh là 52,4113,25 [9]. Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn HCC điều trị bằng nỳt mạch trong nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc lại thấp hơn: Nguyễn Thị Lưu Phương là 48,33 và của Nguyễn Đỡnh Duyờn là 45,9 [5]. Tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu này cũng phự hợp với nhận xột của cỏc tỏc giả khỏc trong khu vực. Tại Trung Quốc tỏc giả Xu HX nhận xột độ tuổi trung bỡnh mắc HCC là 53,4 năm [93]. Tại Thỏi Lan tổng kết trờn 368 bệnh nhõn HCC cho thấy tuổi trung bỡnh mắc bệnh là 52 tuổi [31].
Tại Nhật Bản, theo Ryosuke Tateishi, 664 bệnh nhõn HCC điều trị bằng súng cao tần cú tuổi trung bỡnh là 67 tuổi [92]. Tại Italia, theo nghiờn cứu của Giovanini, Lencioni.D là 677 [46],[62]. Tại Anh tuổi trung bỡnh mắc HCC là 66 tuổi và ớt gặp ở người dưới 45 tuổi [81]. Tỏc giả S D Ryder (Anh) lý giải vấn đề như sau: ở chõu Âu do tỷ lệ nhiễm HBV thấp và ung thư gan thường
xuất hiện sau một thời gian tiến triển kộo dài của bệnh gan mạn tớnh do rượu hoặc HCV. Cũn ở khu vực cú tỷ lệ nhiễm HBV cao, độ tuổi hay gặp của HCC là 45 - 65 tuổi [81]. Trong nghiờn cứu này độ tuổi từ 41-70 chiếm tỷ lệ 77,7%, phự hợp với nhận định trờn, vỡ nước ta nằm trong vựng dịch viờm gan B lưu hành và là một trong những nước cú tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới.
* Giới:
Trong nhúm nghiờn cứu cú 69 bệnh nhõn nam chiếm tỷ lệ 85,2% và 12 bệnh nhõn nữ với tỷ lệ 14,8%. Tỷ lệ về giới là 5,8. Tỷ lệ về giới trong nghiờn cứu của tỏc giả Vũ Văn Khiờn là 6,57 cao hơn của chỳng tụi, của Nguyễn Thị Lưu Phương là 3 [9],[18]. Tại thành phố Hồ Chớ Minh, tổng kết trờn 731 bệnh nhõn HCC thấy tỷ lệ về giới là là 3,14. Tại Huế theo tỏc giả Trần Văn Huy là 4,56 [11]. ở cỏc nước trong khu vực như Trung Quốc tỷ lệ này là 5,2 [60], Thỏi Lan tỷ lệ giới là 6,2 , ở Mỹ là 2:1 [61],[28],[97]. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ khỏc nhau tựy theo tần suất mắc bệnh ở từng khu vực, nhưng đều cú đặc điểm chung là tỷ lệ nam mắc nhiều hơn nữ rừ rệt. Những vựng cú tỷ lệ mắc bệnh cao thường cú tỷ lệ giữa nam và nữ cao [45],[28],[97],[61]. Người ta cho rằng hormon sinh dục như Androgen cú vai trũ quan trọng trong sinh bệnh học HCC và kớch thớch khối u phỏt triển [45]. Thờm vào đú là tỷ lệ nghiện rượu, nhiễm HBV ở nam giới cũng cao hơn.
4.1.2. Triệu chứng lõm sàng:
Đau hạ sườn phải (HSP) là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhõn HCC. 60 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 74,1% đến khỏm với triệu chứng đầu tiờn là đau HSP. Triệu chứng đau cú thể gặp ở nhiều mức độ đau ớt, vừa, nhiều. Cỏc triệu chứng mệt mỏi, gầy sỳt, chỏn ăn ớt gặp hơn (bảng 3.2).
Cú 12 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 14,8% khụng cú triệu chứng lõm sàng khi phỏt hiện bệnh. Bệnh được phỏt hiện tỡnh cờ do khỏm sức khỏe định kỳ hoặc
khỏm một bệnh khỏc như đau đầu, tăng huyết ỏp...Như vậy, siờu õm kiểm tra định kỳ ở những đối tượng cú nguy cơ cao như xơ gan, mang virus viờm gan B, C để phỏt hiện sớm HCC là rất cần thiết.
Khỏm bệnh nhõn lỳc vào viện lần đầu tiờn, chỳng tụi thấy cỏc triệu chứng thực thể thường nghốo nàn: bệnh nhõn cú gan to 17,6%. Cỏc triệu chứng như lỏch to, phự, cổ trướng, vàng da, xuất huyết tiờu húa ớt gặp với tỷ lệ 6,2 -1,2% (bảng 3.3).
Cỏc triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh nhõn trong nghiờn cứu này ớt gặp hơn so với một số nghiờn cứu khỏc. Bệnh nhõn HCC điều trị bằng nỳt mạch trong nghiờn cứu của NguyễnThị Lưu Phương: mệt mỏi 75,6%, chỏn ăn 60%, sỳt cõn 48%, gan to 76,4% [4]. Trong nghiờn cứu của Mai Hồng Bàng: sỳt cõn 55,9%, gan to 75%, lỏch to 21,4% [18].
Triệu chứng của bệnh nhõn do hai yếu tố quyết định:
- Kớch thước của khối u: triệu chứng của bệnh nhõn ung thư gan phụ thuộc khỏ nhiều vào kớch thước, số lượng, vị trớ khối u gan. Trong nghiờn cứu này, cỏc bệnh nhõn được chọn vào hai nhúm điều trị là những bệnh nhõn cú khối u khụng quỏ lớn (65,2% u nhỏ hơn 5cm, cũn lại là u từ 5- 7 cm), vỡ vậy cỏc triệu chứng như gan to ớt gặp (16%).
- Mức độ suy gan: chủ yếu đỏnh giỏ bằng phõn độ Child Pugh. Số bệnh nhõn ở giai đoạn Child Pugh A trong nghiờn cứu chiếm tới 88,2%, khụng cú Child Pugh C. Điều này giải thớch tại sao cỏc biểu hiện lõm sàng cả cơ năng và thực thể của bệnh nhõn trong nghiờn cứu này khụng đa dạng và phong phỳ như một số nghiờn cứu đó cụng bố.
4.1.3. Một số đặc điểm cận lõm sàng:
* Cỏc dấu ấn virus viờm gan B và viờm gan C:
HBsAg: tỷ lệ HBsAg trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi là
81,5% (bảng 3.4). Nghiờn cứu của Phan Thị Phi Phi và cộng sự tỷ lệ này là 82% [19], của Vũ Văn Khiờn 78,77% [9]. Tại Thỏi Lan, Attaphol tổng kết tỷ lệ nhiễm HBsAg ở 368 bệnh nhõn HCC là 69,2% [31]. Bosch FX thống kờ tại chõu ỏ: tỷ lệ này là 60% (40 - 90%) [35]. Vai trũ sinh ung thư của virus viờm gan B đó được chứng minh. Cỏc chuỗi AND của virus cú khả năng hũa nhập vào AND của tế bào gan và là bước khởi đầu của quỏ trỡnh sinh ung thư [28],[45],[45],[73].
Với cỏc nghiờn cứu đó cụng bố cú thể thấy rừ HBV là nguyờn nhõn chủ yếu gõy ung thư gan ở nước ta, mặc dự gần đõy một số cỏc yếu tố bệnh nguyờn khỏc đó được đề cập như aflatoxin, dioxin…
Anti HCV: trong 81 bệnh nhõn HCC cú 2 bệnh nhõn cú Anti HCV (+)
chiếm tỷ lệ 2,4%. Vũ Văn Khiờn và cộng sự tổng kết trờn 523 bệnh nhõn HCC thấy tỷ lệ anti HCV (+) là 7,83%. ở Huế tỷ lệ này là 14,29, ở bệnh viện Chợ Rẫy là 34,3% [12]. Tại Nhật Bản trong thập kỷ 70 tỷ lệ nhiễm HBV chiếm 42% bệnh nhõn HCC. Đến năm 1998-1999, sau chiến dịch tiờm chủng phũng virus viờm gan B, tỷ lệ này là 16% nhưng tỷ lệ cú anti HCV trong những bệnh nhõn HCC tăng cao chiếm 70% ở bệnh nhõn HCC [30]. Như vậy, ở nước ta vai trũ của HCV trong việc gõy ung thư gan là cú nhưng chưa phải là nguyờn nhõn hàng đầu. Cơ chế gõy ung thư của virus viờm gan C được cho là cú liờn quan đến quỏ trỡnh phỏt triển xơ gan [45],[73],[28],[45].
* AFP:
Chỳng tụi thấy 74,1% bệnh nhõn cú tăng AFP. 38,3% bệnh nhõn cú
tăng AFP dưới 500 ng/ml. Chỉ cú 35,8% bệnh nhõn cú mức AFP tăng trờn 500ng/ml. 25,9% bệnh nhõn HCC cú AFP bỡnh thường (bảng 3.5).
Tỷ lệ bệnh nhõn cú AFP tăng trờn 500ng/ml trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn của một số tỏc giả: của Vũ Văn Khiờn là 52,5%[9], của Nguyễn Thị Lưu Phương là 60,61% [18], nhưng cao hơn của Mai Hồng Bàng là 9,1%.
Tỷ lệ bệnh nhõn cú AFP bỡnh thường (20ng/ml) là 25,9%. Tỷ lệ này cao hơn của Vũ Văn Khiờn: 14,4%[9], của Nguyễn Thị Lưu Phương: 15,15% và tương đương với tỏc giả Mai Hồng Bàng: 34%.
AFP là dấu ấn sinh học quan trọng nhất được sử dụng để chẩn đoỏn HCC. Mức tăng AFP cho phộp chẩn đoỏn ung thư biểu mụ tế bào gan hiện cũn bàn cói. Một số tỏc giả lấy mức trờn 400ng/ml để chẩn đoỏn HCC [60],[81]. Tuy vậy phần lớn cỏc tỏc giả lấy mức > 500 ng/ml để chẩn đoỏn. Nhiều tỏc giả đó nhất trớ rằng ở những trường hợp cú tăng AFP thỡ việc theo dừi sự thay đổi AFP là một tiờu chuẩn quan trọng để đỏnh giỏ hiệu quả điều trị và tiờn lượng bệnh. Theo cỏc tỏc giả Adrian M. Di Bisceglie , Isabel Wallner, Erwin Kuntz, và S.D Ryder, cú khoảng 20-30% bệnh nhõn HCC cú AFP õm tớnh [28],[97],[45],[81]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cho kết quả tương tự với 23,6% bệnh nhõn HCC khụng tăng AFP.
4.1.4. Đặc điểm khối u:
Đỏnh giỏ đặc điểm khối u chủ yếu bằng 2 phương phỏp siờu õm, siờu õm Doppler, và chụp cắt lớp vi tớnh.
* Kớch thước khối: 32 khối u cú kớch thước trờn 5 cm chiếm 34,8%, 23
khối cú kớch thước dưới 3cm chiếm 25% (bảng 3.7). Như vậy những bệnh nhõn được phỏt hiện khi khối u <3cm chiếm tỷ lệ khụng nhiều.
Ở nhiều nước trờn thế giới, phương phỏp đốt nhiệt cao tần cũng được ỏp dụng điều trị cho những khối u nhỏ và cả những khối u cú kớch thước lớn. Ryosuke Tateishi (Nhật Bản) điều trị bằng RFA cho 664 bệnh nhõn cú kớch thước khối u trung bỡnh là 2,6cm, khối nhỏ nhất cú kớch thước 0,8cm và lớn nhất là 9,7cm [92]. Tỏc giả Koichiro Yamakado (Nhật Bản) đó nỳt mạch phối hợp với đốt súng cao tần cho 64 bệnh nhõn HCC, 36 bệnh nhõn cú khối u 3cm, 22 bệnh nhõn cú khối u từ 3,1 - 5cm và 6 bệnh nhõn cú khối u từ 5 - 8,5 cm [95]. Tỏc giả S. Nahum Goldberg (Mỹ-2000) cũng đốt nhiệt cao tần cho 22 bệnh nhõn với khối u từ 0,8 - 8cm, kớch thước trung bỡnh là 3,3 1,7cm [47].
Số lượng khối u: 72 bệnh nhõn cú một khối u, 7 bệnh nhõn cú 2 khối và 2 bệnh nhõn cú 3 khối u.
* Đặc điểm cấu trỳc của khối u trờn siờu õm:
Nhận xột đặc điểm cấu trỳc õm của khối u, chỳng tụi nhận thấy khối HCC cú nhiều dạng cấu trỳc õm khỏc nhau. Thể tăng õm chiếm nhiều nhất 40,2%, thể hỗn hợp õm 31,5% và thể giảm õm 28,3% (bảng 3.8).
Những khối u cú kớch thước trờn 5cm thường cú cấu trỳc tăng õm với tỷ lệ tăng õm chiếm 71,9%, hỗn hợp õm 28,1% và khụng gặp thể giảm õm (biểu đồ 3.4). Khối tăng õm thường cú viền giảm õm kốm theo với tỷ lệ 73%. Đõy cũng là dấu hiệu để phõn biệt khối ung thư gan với u mỏu.
Trong những khối u dưới 3cm, cấu trỳc giảm õm là 65%, tăng õm chiếm 21,7%.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nhận xột của cỏc tỏc giả Trần Đỡnh Duyờn và Nguyễn Duy Huề. Trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này khối ung thư gan thường cú cấu trỳc õm khụng đồng đều với tỷ lệ 67%, khối u tăng õm chiếm 75% và giảm õm là 19,6%. Cỏc tỏc giả này cũng thấy