Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sớm của phương pháp ERCP trong cấp cứu đối với những trường hợp sỏi đường mật có biến chứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI MẬT-TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP) SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ CÓ BIẾN CHỨNG TẠI BVĐKTW CẦN THƠ La Văn Phương* TÓM TẮT Mở đầu: Sỏi đường mật không gia tăng tỷ lệ tử vong biến chứng chung cao (40-50%) Giải áp đường mật bị tắc nguyên tắc điều trị ERCP thủ thuật can thiệt xâm hại đưa bệnh nhân qua nguy kịch Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phương pháp ERCP cấp cứu trường hợp sỏi đường mật có biến chứng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Kết quả: Trong thời gian từ tháng 05/2010 đến tháng 07/2012 bệnh viện đa khoa Cần Thơ thực cho 63 bệnh nhân (BN) can thiệp ERCP lấy sỏi, có BN thực ERCP cấp cứu Tuổi trung bình: 69,1t, thấp 33t, cao 90t Tỷ lệ nam/nữ 1,33 100% trường hợp sỏi đường mật (SĐM) có hay kết hợp biến chứng sau: sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu, suy thận Tỷ lệ viêm tụy cấp gặp nhiều sau ERCP lấy sỏi cấp cứu, nhiên tỷ lệ thành công cao Có bệnh nhân tử vong (14,3%) đến muộn, tụt huyết áp, rối loạn đông máu, suy thận, rối loạn điện giải Kết luận: Khi sỏi đường mật gây biến chứng kỹ thuật ERCP cấp cứu hữu hiệu Từ khóa: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography SUMMARY RESUL)TS OF EARLY ERCP IN THE TREATMENT OF COMPLICATED CHOLANGITIS La Van Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 49 – 53 Background: Patients with stones in the commun bile duct may have high rate of complication and mortality Decompression of the commun bile duct is necessary ERCP is very useful in high-risk situation Aims: To determine the initial results of early ERCP in case of complicated cholangitis Methods: Cross sectional study Results: From 5/2010 to 7/2012 we performed early ERCP on 63 patients The ratio male/female is 1,33 with mean age 69,1 There were cases of emergent ERCP Pancreatitis after ERCP is rather common but success rate is high One patient was admitted late and died from shock, hemostasis disorder, renal failure and electrolyte troubles Conclusion: Our study shows that in case of complications related to stones of commun bile duct ERCP is very efffective to save life of the patient Keywords: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù tỷ lệ sỏi đường mật (SĐM) có biến * Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS La Văn Phương, ĐT: 0913973904, Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Email: lavanphuongct@yahoo.com.vn 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chứng ngày giảm phát điều trị sớm, nhiên tỷ lệ tử vong biến chứng cao (40-50%) Việc chọn lựa phương pháp điều trị bệnh nhân SĐM có biến chứng quan trọng Bên cạnh điều trị, hồi sức nội khoa tích cực, việc điều trị triệt để lấy sỏi giải nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật cần thiết ERCP thủ thuật nội soi can thiệp xâm lấn, đạt mục tiêu cứu sống người bệnh Tiêu chuẩn loại khỏi ERCP cấp cứu Loại trừ tuyệt đối Có bệnh lý vùng hầu – họng, vẹo cột sống ngực, túi thừa thực quản lớn Zenker, hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị Bệnh nhân mổ sỏi mật phương pháp nối OMC - hỗng tràng Đánh giá kết ERCP cấp cứu định SĐM có biến chứng Bệnh nhân mổ cắt đoạn dày nối kiểu Billroth II hay Roux - en Y (do thiếu phương tiện, chúng tơi chưa có kinh nghiệm trường hợp này) Giảm thấp tỷ lệ tử vong so với phương pháp lấy sỏi qua ngả bụng Rối loạn đông máu nặng chưa điều chỉnh Đánh giá hồi sức nội khoa trước sau thực ERCP cấp cứu Loại trừ tương đối Những bệnh tim hay thời kỳ sau nhồi máu tim ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN VÀ CHỈ ĐỊNH Đối tượng bệnh nhân Đối tượng bệnh nhân thực gồm bệnh nhân bị SĐM có biến chứng vào cấp cứu Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ Tiêu chuẩn chọn bệnh Có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi mật: Tam chứng Charcot Có kết siêu âm thấy sỏi (có hình ảnh cản âm đường mật có bóng lưng), hình ảnh giun đường mật, đường mật giãn Huyết đồ: Bạch cầu tăng cao (Chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính) Sinh hóa máu: Bilirubine, Amylase, men gan tăng… Có trường hợp bắt đầu có biểu suy thận CT scan có sỏi ống mật chủ Kích thước SĐM nhỏ 3cm Các định ERCP cấp cứu: Sỏi đường mật có biến chứng: + Có tình trạng sốc nhiễm trùng đường mật + Có triệu chứng viêm tụy cấp + Có thể có suy thận 50 Bệnh tim phổi nặng, suy hô hấp Rối loạn đông máu vừa điều chỉnh vừa thực ERCP KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 05/2010 đến tháng 07/2012 thực 63 bệnh nhân (BN) can thiệp ERCP lấy sỏi, có BN thực ERCP cấp cứu Tuổi trung bình: 69,1t, thấp 33t, cao 90t Nhìn chung độ tuổi cao Về giới tính tỷ lệ nam/nữ 1,33 Tất trường hợp SĐM có hay kết hợp biến chứng sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu, suy thận Cận lâm sàng Các trường hợp bạch cầu tăng trung bình 19.443, cao 34.600 tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình 93%, chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng cấp tính nặng Tất có tình trạng tắc mật: Bilirubin tồn phần trung bình 152,8 µmol/l, Bilirubin trực tiếp tăng cao 113,4 µmol/l Amylase máu tăng 71,4% trường hợp, tình trạng biến chứng viêm tụy cấp chiếm đa số Hầu hết tăng men gan AST, trung bình 195UI/L cao 320UI, ALT trung bình 146UI/L cao 404UI Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Siêu âm CT scan bụng: 85,7% trường hợp sỏi ống mật chủ có đường kính 3cm, 14,3% trường hợp có sỏi cm Điều phù hợp cho định ERCP Thời điểm định ERCP cấp cứu Bảng 1: Thời điểm định thực ERCP cấp cứu Trước 24 Từ 24-48 Sau 48 Số BN 2 Thành công 100% 100% 50% Tử vong 0 50% Tất BN hồi sức tích cực trước can thiệp ERCP, BN có nhiều biến chứng phối hợp, thời gian hồi sức kéo dài tỷ lệ tử vong nhóm 01 trường hợp (Sốc nhiễm trùng, suy thận, rối loạn đông máu nặng) Phân loại biến chứng Bảng 2: Các biến chứng sau thực thủ thuật ERCP Số BN Tỷ lệ Sỏi kẹt Oddi Viêm tụy cấp Tụt huyết áp Rối loạn đông máu Biến chứng loạn nhịp tim Suy thận + Rối loạn điện giải Nghiên cứu Y học 2 71,4% 57,1% 28,6% 28,6% 42,9% Tỷ lệ biến chứng viêm tụy cấp nhiều, nhiên sau can thiệp ERCP hiệu Có BN tử vong (14,3%) đến muộn, biến chứng tụt huyết áp, rối loạn đông máu, suy thận, rối loạn điện giải Kết điều trị ERCP cấp cứu Trong trường hợp thực ERCP cấp cứu có 01 bệnh nhân tử vong (14,3%) sau thực thành công ERCP suy đa quan không hồi phục rối loạn đông máu nặng biến chứng xuất huyết tiêu hóa Ghi Mủ đường mật chảy Cắt trước (Precut) Dùng rọ lấy sỏi 06 viên sỏi OMC Viên sỏi OMC lấy lên tuổi thọ kéo dài Ở Việt Nam qua số BÀN LUẬN điều tra cộng đồng cho tỷ lệ mắc sỏi mật từ Sỏi đường mật (SĐM) 3,32 – 6,11% bệnh tiêu hóa phổ biến Các nghiên cứu siêu âm SĐM thứ phát có nguồn gốc từ sỏi túi mật cho tỷ lệ mắc bệnh trung bình 10-15% người nên thường sỏi cholesterol, sỏi túi mật châu Âu Mỹ, 3-5% người châu Phi châu chuyển xuống đường mật thường Á, tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật dường tăng Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 kích thước nhỏ qua ống túi mật, để rơi xuống đường mật, khoảng 10 – 15% trường hợp sỏi túi mật có kèm theo SĐM Trong đường mật sỏi qua vòng Oddi xuống tá tràng, tồn kích thước sỏi lớn dần đến phát SĐM tiên phát thành lập hệ thống dẫn mật, đa số sỏi sắc tố (pigment stones) thành phần calcium bilirubinat Bệnh sinh SĐM tiên phát vi trùng từ đường tiêu hóa đến đường mật (thường gặp E coli); vi trùng tiết enzym β-glucuronidase biến đổi “bilirubine kết hợp” thành “bilirubine không kết hợp” kết tủa với calcium thành sỏi calcium bilirubinat không tan nước; sỏi nhỏ trơi xuống tá tràng trở thành hạt nhân (nodus) để thành lập nên sỏi lớn Sỏi sắc tố có màu nâu vàng, thường mềm dễ bóp bể Một nguyên nhân sinh bệnh khác nhiễm ký sinh trùng đường tiêu hóa giun đũa (Ascaris lumbricoides), sán gan (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis ) Khi có SĐM khoảng 70 – 90% có diện vi trùng dịch mật (bacterbilia), ln có vi trùng sỏi sắc tố Khi sỏi hình thành đường mật, tỷ lệ SĐM gây biến chứng cao sỏi túi mật Những biến chứng mà SĐM gây là: nhiễm trùng đường mật, sốc nhiễm trùng, áp xe gan đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, suy thận cấp, rối loạn đông máu, chảy máu đường mật,….Cơ chế bệnh sinh biến chứng xuất phát từ việc SĐM gây tắc nghẽn đường mật Để điều trị bệnh lý SĐM bên cạnh việc điều trị nội khoa biến chứng của SĐM gây ra, việc điều trị triệt để lấy sỏi làm lưu thông đường mật loại trừ chổ hẹp có Có thể lấy SĐM qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), phẫu thuật mở lấy sỏi, phẫu thuật nội soi lấy sỏi Trong trường hợp SĐM có biến chứng sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu, bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều 52 bệnh lý nội khoa kèm việc điều trị lấy sỏi theo cách mở ống mật chủ lấy sỏi, thường để lại hậu nặng nề cho người bệnh, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tăng cao Trong trường hợp ERCP lấy sỏi giải áp đường mật chọn lựa ưu tiên Về biến chứng sau thực thủ thuật ERCP hầu hết tác giả ghi nhận BN bị SĐM có biến chứng, điều trị nội khoa đơn tỷ lệ tử vong 94-100%, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 28-48% Năm 1990 Hoàng Tiến nghiên cứu 107 trường hợp SĐM có sốc nhiễm trùng, khơng phẫu thuật tử vong 100%, có phẫu thuật tử vong 27,6% Năm 1992 Đỗ Kim Sơn nghiên cứu 107 trường hợp SĐM có sốc nhiễm trùng, khơng phẫu thuật tử vong 94,3%, có phẫu thuật tử vong 80%, phẫu thuật có trì hỗn tử vong 43% Như SĐM có biến chứng điều trị đơn nội khoa không khả thi, phẫu thuật không hồi sức tỷ lệ tử vong tăng cao, phẫu thuật trì hỗn sau hồi sức nội khoa tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong sau can thiệp ERCP cấp cứu trường SĐM có biến chứng 14,3% Tuy nhiên hạn chế phương pháp ERCP can thiệp trường hợp sỏi nhỏ 3cm, mà thực tất trường hợp SĐM có biến chứng KẾT LUẬN Bước đầu tiến hành điều trị SĐM có biến chứng phương pháp ERCP cấp cứu chúng tơi có mơt số nhận xét sau: Việc thực ERCP cấp cứu trường hợp SĐM có biến chứng khả thi làm giảm tỷ lệ tử vong Hồi sức điều trị nội khoa tích cực trước 24 làm giảm tỷ lệ tử vong sau can thiệp ERCP Không phải tất trường hợp SĐM có biến chứng can thiệp ERCP Nhưng có định ERCP, can thiệp ERCP cấp cứu làm giảm tỷ lệ tử vong so với phẫu thuật lấy sỏi qua ngã bụng Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012) Sỏi đường mật NXB Y học Lê Quang Quốc Ánh (1998) Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ngược dòng chẩn đốn điều trị bệnh lý mât tụy Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y-Dược TP Hồ Chí Minh Lê Quang Quốc Ánh (1998) Vấn đề cắt vòng Oddi lấy sỏi mật qua nội soi HNKH bệnh đường tiêu hoá 28-29/8/1998 Hội khoa học Tiêu hố TP HCM, tr 35-40 Phạm Thị Bình, Nguyễn Khánh Trạch, Kiều Văn Tuấn (2000) Đánh giá kết chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi chẩn đoán điều trị hội chứng tắc mật cho 132 trường hợp Tạp chí thơng tin Y - Dược, Hà Nội, tháng 12/2000, tr141-148 Nguyễn Thị Thu Liên, Lê Thành Lý, Võ Xuân Quang, Trần Văn Hợp (1995) Chụp đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) bệnh lý đường mật; Hội nghị khoa học lần I, TP Hồ Chí Minh Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 10 11 Nghiên cứu Y học Hoàng Gia Lợi (2003) Bệnh sỏi mật Bệnh học tiêu hóa Sau đại học Tập Hà Nội – 2003, tr118-127 La Văn Phương, Bồ Kim Phương (2000) Nội soi mật tụy ngược dòng.Nội khoa- (1), tr27 - 30 Nguyễn Khánh Trạch (2001) Chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi tá tràng Nội soi tiêu hóa NXB Y học Hà Nội-2001, tr135-145 Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp (1999) Nghiên cứu định đánh kết phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng cắt Oddi để lấy sỏi ống mật chủ Báo cáo khoa học hội nghị Ngoại khoaViệt Nam lần thứ X, tr127 – 132 Ho Van Han, Le Van Tam, Le Quang Quoc Anh (2004) 1000 ERCP cases for diagnostic and therapeutic applications at Hoan My Hospital in 2000 – 2004 Endoscopic and Laparoscopic Congress October 14,15 & 16, 2004 Ho Chi Minh City, tr255262 Sivak MV (1987) Gastroenterologic endoscopy 1987 WB Saunders Company tr631-751 53 ... tượng bệnh nhân Đối tượng bệnh nhân thực gồm bệnh nhân bị SĐM có biến chứng vào cấp cứu Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ Tiêu chuẩn chọn bệnh Có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi mật: ... đường mật Để điều trị bệnh lý SĐM bên cạnh việc điều trị nội khoa biến chứng của SĐM gây ra, việc điều trị triệt để lấy sỏi làm lưu thông đường mật loại trừ chổ hẹp có Có thể lấy SĐM qua nội soi mật. .. Hà Nội – 2003, tr118-127 La Văn Phương, Bồ Kim Phương (2000) Nội soi mật tụy ngược dòng .Nội khoa- (1), tr27 - 30 Nguyễn Khánh Trạch (2001) Chụp đường mật- tụy ngược dòng qua nội soi tá tràng Nội