1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngược dòng với nguồn năng lượng xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản bằng năng lượng xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiết niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đường tiết niệu . Sỏi niệu quản đa số xuất phát từ sỏi thận. Trong quá trình hình thành , sỏi di chuyển xuống niệu quản, do sự viêm phù nề niêm mạc khi di chuyển của sỏi và kích thước của sỏi mà sỏi không trôi được xuống bàng quang và đái ra ngoài. Sỏi niệu quản là một bệnh lí cần phải điều trị vì niệu quản là con đường độc đạo dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Nếu niệu quản bị tắc do sỏi thì thận sẽ giãn dần và ứ nước, ứ mủ, bị hủy hoại dẫn đến nguy cơ suy thận và mất chức năng thận. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị hiệu quả sỏi niệu quản. Theo khuyến cáo của hội niệu khoa Mỹ (AUA) và Châu Âu (EUA), tán sỏi ngoài cơ thể là phương tiện được ưu tiên lưạ chọn hàng đầu trong điều trị sỏi niệu quản không biến chứng. Tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản đoạn chậu, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản đoạn cao do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ thất bại. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiện phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và laser, nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn. Theo Nguyễn Kim Tuấn (2013) tại Bệnh viện trung ương Huế trên 1276 bệnh nhân nội soi 1 tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công 92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn bụng thất bại 4,66%, sỏi tiểu khung thất bại 2,79%. Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi tán bằng laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52%. Tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã triển khai tán sỏi nội soi ngược dòng trong điều trị sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ 2002 và dần trở thành phẫu thuật thường quy, giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian điều trị, phục hồi sức khỏe nhanh chóng và ít biến chứng. Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ mở ngày càng thấp. Tuy nhiên trong quá trình điều trị, chúng tôi thấy phương pháp này đã bộc lộ những ưu và nhược điểm nhất định. Vẫn còn tỉ lệ sót sỏi, có tai biến trong quá trình tán sỏi, có trường hợp thất bại Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngược dòng với nguồn năng lượng xung hơi tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên” Với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngược dòng với nguồn năng lượng xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản bằng năng lượng xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 . Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 1.1.1. Giải phẫu niệu quản • Vị trí và hình thể Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 – 5 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm. Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trước . • Cấu tạo và hình thể trong Niệu quản đường kính 4-6mm cấu tạo gồm nhiều lớp. 3 Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào. - Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. - Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản . • Liên quan giải phẫu - Phẫu thuật tiết niệu đòi hỏi phải hiểu rõ về mối liên quan giải phẫu. - Niệu quản bắt đầu từ vị trí nối giữa bể thận- niệu quản,nằm sau động mạch và tĩnh mạch thận. Sau đó đi xuống dưới dọc theo cạnh trước của cơ 4 đáy chậu. Niệu quản phải liên quan đại tràng lên, manh tràng, ruột thừa và mạc treo. Niệu quản trái liên quan đại tràng xuống, đại tràng sigma và mạc treo. Đi được 1/3 đoạn từ thận xuống bàng quang, động mạch sinh dục chạy chéo trước niệu quản. Khi đi vào đoạn chậu, niệu quản chạy trước động mạch chậu, thường ở đoạn tách của động mạch chậu chung ra các nhánh động mạch chậu trong, chậu ngoài . Do nằm gần 1 số đoạn ruột nên khi ruột bị viêm, ác tính từ hồi tràng, ruột thừa , đại tràng phải, đại tràng trái, đại tràng sigma có thể liên quan đến niệu quản gây rò hoặc tắc nghẽn niệu quản. Ở nữ ,niệu quản khi vào đáy chậu nằm sau động mạch tử cung và liên quan gần tới cổ tử cung.vì vậy khi cắt tử cung có thể phạm phải niệu quản. Ngoài ra các bệnh lí ống dẫn trứng, vòi trứng có thể phạm vào niệu quản ở vùng chậu . Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) . Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản . UPJ ( Ureteropyelo junction): đoạn nối bể thận- niệu quản, Iliac vessels: mạch chậu, Ureteral orifice : lỗ niệu quản. 5 Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: + Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục . + Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. + Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ. - Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. - Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau . 6 + Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy . Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3 đoạn . - Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng. - Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng. - Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống bàng quang. Hình 1.4. Phân chia niệu quản. I: Niệu quản đoạn 1/3 trên; II: Niệu quản 1/3 giữa; III: Niệu quản 1/3 dưới; UO( Ureteral orifice): Vị trí lỗ niệu quản Mũi tên đậm chỉ động, tĩnh mạch chậu chung . 7 • Hệ thống mạch máu và thần kinh của niệu quản Hình 1.5. Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang . - Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản. - Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản . 8 1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng. Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thường người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ là sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch. Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu: niệu quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động của niệu quản và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản. Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5cm ( khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn. Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch và niệu quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khác nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp hẹp nhiều không đặt được ống soi niệu quản nếu không tiến hành nong niệu quản. Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng 9 quang, lỗ niệu quản 3- 4mm. Đây chính là giải phẫu của niệu quản ứng dụng trong nội soi đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi niệu quản ngược dòng. Các đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5- 6mm . Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch. Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi nếu trong lòng niệu quản không đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là chảy máu và có thể làm hẹp niệu quản sau này . Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu quản qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young- 1912, Goodman- 1977, Lyon- 1978, Perez- Castro- 1980). Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận. Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn . Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, 10 [...]... lệ thành công cũng cao hơn 27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Tất cả những bệnh nhân được điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngược dòng với nguồn năng lượng xung hơi tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên hoặc hai bên - Điều trị nội khoa không đáp ứng - Chức năng thận bình thường hoặc có suy... Kim Tuấn, tại Bệnh viện trung ương Huế Tai biến khi tán sỏi nội soi ngược dòng: Chảy máu 6,17%, thủng niệu quản 2,02%, sỏi chạy lên thận 5,34 % Từ 3/1997 đến 5/2002 trên 42 bệnh nhân tán sỏi nội soi bằng xung hơi , có 1 bệnh nhân thủng niệu quản tại khoa ngoại, bệnh viện Sao Paulo, Brazil 1.5.5 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản qua nội soi tại Việt Nam Từ năm 1992 , Bệnh viện Bình Dân thành... như thủng niệu quản (4,6%), đứt niệu quản (0,6% - Blute 1988),lạc đường, hẹp niệu quản (1,4%), nhiễm khuẩn tiết niệu và chảy máu.Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra trong khi đặt ống soi và tán sỏi nội soi Tai biến này gặp ở những bệnh nhân dính sau kỹ thuật, niệu quản gấp khúc, có biến đổi giải phẫu Hẹp niệu quản là hậu quả của tổn thương niệu quản , thủng niệu quản Ống soi niệu quản kích thước... định tán sỏi nội soi sỏi niệu quản - Vị trí: Nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng và nguồn năng lượng phong phú ,cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên được nâng lên Tán sỏi niệu quản nội soi được mở rộng lên niệu quản đoạn lưng, sử dụng ống soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dưới thận - Về kích thước sỏi: Theo hội tiết niệu Mỹ ( 2007) , đối với sỏi niệu quản đoạn trên... mạc niệu quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể được tán dễ dàng Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi Tán sỏi nội. .. sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi Kết quả tán cho 129 bệnh nhân, đạt tỷ lệ thành công 75,9%, không thành công 24,1% - Dương Văn Trung (2004) báo cáo trên 1519 bệnh nhân tán sỏi tại Bệnh viện Bưu Điện kết quả thành công 90,32% Sau đó, một loạt các tác giả báo cáo kết quả tán sỏi nội soi: Đặng Ngọc Anh (2004) Bệnh viện 108, Doãn Thị Ngọc Vân (2004) bệnh viện Saint-Paul cho kết quả thành... niệu đồ tĩnh mạch Hình 1.7 Ba vị trí hay gặp của sỏi niệu quản 1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 1.5.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ < 5 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau 19 Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề... lỗ niệu quản, không nhìn thấy sỏi phải chuyển phương pháp khác để điều trị * Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi Chúng tôi đánh giá kết quả tán sỏi nội soi là thành công hay thất bại theo cách phân loại của Vũ Lê Chuyên (2006) + Thành công: Sỏi tán hết thành những mảnh < 2mm Nhóm thành công chia ra 3 mức độ Kết quả tốt: Tán và lấy hết các mảnh sỏi, không có tai biến, biến chứng Kết quả trung bình: Tán. .. khăn khi đặt ống soi trong niệu quản Để đặt được ống soi vào niệu quản thuận lợi hơn có khi phải để bệnh nhân ở tư thế khác nhau: tư thế sản khoa nhưng một chân co một chân duỗi… Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách Niệu quản đổ vào bàng... 25 * Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡ quanh niệu quản Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề * Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên khi dùng rọ kéo mảnh sỏi to Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫn lưu thận * Hẹp niệu quản: Thường . Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young- 1912, Goodman- 1977, Lyon- 1978, Perez- Castro- 1980). Ống soi sau khi đi qua. sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3 đoạn . - Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng. - Niệu quản đoạn giữa (middle. niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) . Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản . UPJ ( Ureteropyelo junction): đoạn nối bể thận- niệu quản, Iliac vessels: mạch chậu, Ureteral