Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viên đa khoa trung ương thái nguyên 1

i BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRIỆU MẠNH TOÀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Nguyên 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ii BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” là do bản thân tôi thực hiện. MẠNH TOÀN Các số liệu, kết quả nêu trong TRIỆU luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác. . ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH Tác giả VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại Khoa Triệu Mạnh Toàn Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: TS. VŨ THỊ HỒNG ANH Thái Nguyên 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iii LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng Anh người đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2014 Triệu Mạnh Toàn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iv CHỮ VIẾT TẮT BA Be Bệnh án Bénique: Que nong niệu đạo BN Bệnh nhân BQ Bàng quang ĐM Động mạch NXB Nhà xuất bản NQ Niệu quản UIV Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo tuổi và giới ........................................................... 32 Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp ....................................... 32 Bảng 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo địa dƣ và dân tộc ............................... 33 Bảng 3.4. Lý do vào viện ............................................................................................ 34 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 34 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu..................................................................... 36 Bảng 3.7. Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện ....................................................... 38 Bảng 3.8. Ảnh hƣởng của giới tới thời gian phẫu thuật .............................................. 38 Bảng 3.9. Đặc điểm số lƣợng sỏi của các đối tƣợng................................................... 39 Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của số lƣợng sỏi tới thời gian phẫu thuật .............................. 39 Bảng 3.11. Ảnh hƣởng của kích thƣớc sỏi tới thời gian phẫu thuật ........................... 40 Bảng 3.12. Các triệu chứng lâm sàng khám lại .......................................................... 41 Bảng 3.13. Kết quả siêu âm ở bệnh nhân khám lại ..................................................... 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của các đối tƣợng nghiên cứu .....................................................33 Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện bệnh ở các nhóm tuổi ...................................................... 35 Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ .......................................................................................... 37 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kích thƣớc sỏi ở các đối tƣợng ........................................................ 40 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ ..................................................................... 4 Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam .................................................................. 5 Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới .................................................................. 6 Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ............................... 12 Hình 1.5. Sỏi bàng quang trên phim UIV ............................................................................ 13 Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang trên siêu âm ................................................................ 14 Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker ............................................................... 28 Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker ............................................. 28 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ viii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................................3 1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang ................................................................................3 1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang ..............................................................................9 1.3. Phân loại sỏi bàng quang ...............................................................................................10 1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang ...........................................................................................10 1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang .....................................................................16 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................22 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................................22 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................................................22 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu..................................................................................................23 2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu ....................................................27 2.5. Thu thập và xử lý số liệu ...............................................................................................30 2.6. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................................................30 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................32 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ....................................32 3.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................46 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................................42 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................................................42 4.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................49 KẾT LUẬN...........................................................................................................................61 KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................................62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thƣờng gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2% 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng [51]. Tỉ lệ bệnh sỏi tiết niệu thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao [36], sa mạc và nhiệt đới. Ở Mỹ, tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ 6% [40]. Ở Việt nam tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1- 3% dân số và chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung. Sỏi bàng quang chiếm khoảng 30% sỏi hệ tiết niệu [7]. Triệu chứng lâm sàng của sỏi bàng quang thƣờng điển hình. Do đó, việc chẩn đoán sỏi bàng quang không khó khăn, thậm chí bằng lâm sàng cũng có thể chẩn đoán đƣợc. Tuy nhiên có không ít bệnh nhân bị sỏi bàng quang đến viện khi đã có biến chứng nhƣ nhiễm khuẩn niệu, suy thận [8]. Trƣớc đây, điều trị sỏi bàng quang chủ yếu bằng mổ mở lấy sỏi. Tuy nhiên, phƣơng pháp này có nhƣợc điểm thời gian nằm điều trị kéo dài, vết mổ làm mất thẩm mỹ và tỷ lệ biến chứng sau mổ nhƣ nhiễm trùng vết mổ, rò nƣớc tiểu còn cao [19]. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang khác nhƣ nội soi tán sỏi cơ học [62], nội soi tán sỏi bằng siêu âm [63], nội soi tán sỏi bằng laser [46], lấy sỏi qua da [37], tán sỏi ngoài cơ thể [51] Trong điều kiện nƣớc ta hiện nay, nội soi tán sỏi cơ học đƣợc áp dụng rộng rãi và trở thành phƣơng pháp điều trị chủ yếu do có nhiều ƣu điểm nhƣ: hiệu quả, an toàn, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sớm trở lại với cuộc sống và công việc. Có nhiều nghiên cứu về điều trị sỏi bàng quang bằng tán sỏi cơ học và cho kết quả rất tốt. Theo nghiên cứu của Đàm Văn Cƣơng (1995) [2], Anil Kumar (2004) [35], Vũ Hồng Thịnh (2004) [27], Lê kế Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2 nghiệp (2013) [20], số bệnh nhân đạt kết quả tốt từ 90% - 97%, không có kết quả xấu. Thời gian nằm viện trung bình từ 2 ngày đến 5 ngày. Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên sau hơn 10 năm triển khai, phƣơng pháp nội soi tán sỏi cơ học đã trở thành phƣơng pháp chủ yếu điều trị sỏi bàng quang và đƣợc thực hiện thƣờng quy. Để đánh giá một cách khách quan kết quả điều trị và biến chứng của phƣơng pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên’’ nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi bàng quang được điều trị bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang 1.1.1. Hình thể ngoài của bàng quang Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dƣới phúc mạc có hình dạng kích thƣớc và vị trí thay đổi theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong. Ở ngƣời trƣởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé. Ở trẻ nhỏ bàng quang có hình quả lê [4]. Khi trẻ 5 - 6 tuổi bàng quang tụt xuống vùng chậu hông, phần ống niệu rốn teo dần và biến thành dây chằng rốn giữa hay dây treo bàng quang. Ở ngƣời già bàng quang hơi nhô lên trên về phía ổ bụng do trƣơng lực của các cơ thành bụng yếu. Ngƣời trƣởng thành khi bàng quang rỗng có thể ví nhƣ một hình tứ giác với 4 mặt: mặt trên, mặt đáy và 2 mặt dƣới bên. Hai mặt dƣới bên gặp nhau ở phía trƣớc gọi là đỉnh bàng quang. Phần giữa đỉnh và đáy là thân bàng quang. Góc hợp bởi mặt đáy và 2 mặt dƣới bên bàng quang là lỗ niệu đạo trong, qua đó thông với niệu đạo. Phần bàng quang quây quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ bàng quang [3]. Trên thiết đồ đứng dọc, bàng quang có hình chữ Y. Hai thành trƣớc và sau chếch xuống dƣới, ở hai góc có 2 niệu quản đổ vào bàng quang. Khi bàng quang căng, mặt trên vồng lên, mặt trƣớc bàng quang áp vào vùng hạ vị ở trên xƣơng mu. Mặt trên và một phần mặt đáy bàng quang đƣợc phúc mạc che phủ, phần bàng quang ở hai mặt dƣới bên (sát mặt sau thành bụng và ngay trên xƣơng mu) không có phúc mạc che phủ, nên trong chấn thƣơng bàng quang có thể vỡ trong hay ngoài phúc mạc. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 4 Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ (Nguồn: Attlas giải phẫu ngƣời [6]) 1. Tử cung 5. Niệu đạo 2. Mặt trên 6. Trực tràng 3. Đỉnh bàng quang 7. Âm đạo 4. Mặt dƣới bên Khi bàng quang rỗng, phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ trải ra xung quanh và lật lên trên để che phủ thành bên và thành bụng trƣớc ở ngay trên khớp mu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 5 Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam (Nguồn: Attlas giải phẫu ngƣời [6]) 1. Ruột non 5. Túi cùng bàng quang trực tràng 2. Lỗ niệu quản 6. Trực tràng 3. Xƣơng mu 7. Tuyến tiền liệt 4. Khoang Retzius 1.1.2. Hình thể trong của bàng quang Mặt trong bàng quang đƣợc che phủ bởi một lớp niêm mạc, khi bàng quang rỗng niêm mạc xếp tạo thành các nếp niêm mạc, khi bàng quang căng, nếp niêm mạc mất đi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 6 Hai lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cùng với lỗ niệu đạo tạo thành một tam giác cân nằm ở mặt sau dƣới của bàng quang gọi là tam giác bàng quang (tam giác trigone [61]). Giữa hai lỗ niệu quản, niêm mạc nổi lên tạo nên nếp gian niệu quản (gờ liên niệu quản), là mốc tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi. Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới (Nguồn: Giải phẫu học sau đại học [3]) 1. Dây chằng rốn giữa 2. Nếp gian niệu quản 3. Lỗ niệu quản 4. Tam giác bàng quang 5. Tuyến tiền liệt 6. Lỗ ống phóng tinh 7. Lồi tinh. 1.1.3. Liên quan của bàng quang Liên quan với hai mặt dưới bên Khi bàng quang rỗng, liên quan với xƣơng mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch bàng quang nằm trong khoang mỡ sau xƣơng mu. Khi bàng quang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 7 đầy, 2 mặt dƣới bên trở thành mặt trƣớc, liên quan đến thành bụng trƣớc nên mặt này là mặt phẫu thuật của bàng quang. Các lớp từ nông vào sâu gồm có: Da, tổ chức dƣới da. Các cơ thành bụng trƣớc bên. Mạc ngang bụng. Khoang trƣớc bàng quang (khoang Retzius) chứa tổ chức mỡ và tổ chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnh mạch Santorini (khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang này để tránh nƣớc tiểu tràn vào khoang gây nhiễm trùng). Phúc mạc ở trong cùng và có 2 trƣờng hợp cần chú ý: Nếu bàng quang rỗng thì phúc mạc sau khi phủ thành bụng lật lên phủ bàng quang bình thƣờng. Nếu bàng quang đầy và có cầu bàng quang vƣợt trên khớp mu thì phúc mạc sau khi phủ thành bụng, lật lên phủ bàng quang tạo thành túi bịt lách giữa bàng quang và thành bụng trƣớc (áp dụng nguyên tắc mổ bàng quang ngoài phúc mạc). Trong khi phẫu thuật ngƣời ta có thể dựa vào một số đặc điểm để nhận ra mặt trƣớc bàng quang: có hai tĩnh mạch đi song song hai bên đƣờng giữa, phần cơ mặt trƣớc bàng quang rất dầy. Liên quan mặt trên Khi bàng quang rỗng Phúc mạc sau khi phủ lên mặt trên bàng quang sẽ trải ra xung quanh và lật lên trên phủ thành bên chậu và thành bụng trƣớc ở ngay trên khớp mu. Khi bàng quang căng, phúc mạc giữa bàng quang và thành bụng trƣớc sẽ bị đẩy lên cao hơn xƣơng mu để lộ phần bàng quang không có phúc mạc che phủ. Qua phúc mạc, liên quan với các quai ruột non, ở nữ còn liên quan với tử cung và dây chằng rộng. Liên quan mặt đáy bàng quang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 8 Có hai liên quan chính: Với các tạng sinh dục và trực tràng, ở nam giới mặt sau bàng quang có túi tinh, ống dẫn tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng, ở nữ giới liên quan ở 1/3 trên với cổ tử cung, 2/3 dƣới với âm đạo, xa hơn là trực tràng. Với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dƣới bàng quang, lật lên phủ các tạng sinh dục - trực tràng, tạo thành các túi cùng. Đặc biệt túi cùng sâu nhất là túi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase [3]. 1.1.4. Cấu tạo của bàng quang Cấu tạo thành bàng quang gồm 4 lớp [17], kể từ ngoài vào trong gồm: Lớp thanh mạc. Lớp cơ ở giữa gồm 3 lớp: Lớp ngoài: là lớp cơ dọc. Lớp giữa: lớp cơ vòng, dầy hơn lớp ngoài đặc biệt ở cổ bàng quang . Lớp trong: là lớp cơ dọc phát triển nhất ở tam giác bàng quang . Lớp dƣới niêm mạc (không có ở vùng tam giác bàng quang). Lớp niêm mạc ở trong cùng. 1.1.5. Mạch máu nuôi dưỡng bàng quang Động mạch Các động mạch nuôi dƣỡng bàng quang đều là những nhánh tách ra từ động mạch chậu trong hoặc từ các nhánh của động mạch chậu trong [4] gồm: Động mạch bàng quang trên: cấp máu cho mặt trên và mặt dƣới-bên của bàng quang. Động mạch bàng quang dƣới: cấp máu cho túi tinh, ống tinh, mặt dƣới bên của bàng quang và tiền liệt tuyến. Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cung cấp máu cho phần đáy bàng quang . Ở nữ phần đáy bàng quang còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 9 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch của bàng quang đổ về tĩnh mạch chậu trong. Đặc biệt có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trƣớc-trên bàng quang và đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là mốc nhận định bàng quang khi rỗng. Bạch huyết Thành bàng quang có 3 lớp mạch bạch huyết: dƣới niêm, lớp cơ và quanh bàng quang tất cả đổ về hạch chậu ngoài. 1.1.6. Thần kinh chi phối bàng quang Chi phối cho bàng quang thuộc hệ thần kinh thực vật bao gồm: hệ giao cảm từ L1-S2 và hệ phó giao cảm từ S2-S4 (đám rối hạ vị) cũng nhƣ các sợi thần kinh bản thể tách ra từ dây thần kinh sống S2, S3, S4 tới vận động cho các cơ bàng quang và nhận cảm giác từ bàng quang (chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng). 1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang Sỏi bàng quang ở trẻ em thƣờng do bệnh toàn thân nhƣ còi xƣơng hay suy dinh dƣỡng [33], [49]. Hiện nay, hiếm gặp sỏi bàng quang ở trẻ em. Sỏi bàng quang ở bệnh nhân trẻ tuổi hay trung niên thƣờng từ thận và niệu quản rơi xuống, sau đó sỏi không đƣợc đào thải tiếp. Trái lại, sỏi bàng quang ở bệnh nhân cao tuổi đặc biệt là nam giới, thƣờng là thứ phát sau các bệnh tắc nghẽn đƣờng tiết niệu dƣới nhƣ tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [55], bàng quang thần kinh [43], hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [52]. Thực tế nhiều bệnh nhân có u tuyến tiền liệt và sỏi bàng quang, khó xác định u tuyến tiền liệt có biến chứng sỏi bàng quang hay sỏi bàng quang kết hợp với u tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, về điều trị hai trƣờng hợp này cơ bản giống nhau và thƣờng gọi là u tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang. Bệnh tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang chiếm khoảng 4% đến 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [32]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 10 1.3. Phân loại sỏi bàng quang Sự hình thành sỏi bàng quang chủ yếu là do hiện tƣợng ứ đọng nƣớc tiểu. Theo Ngô Gia Hy [15], sỏi BQ đƣợc chia làm 2 loại Sỏi nguyên phát Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa toàn thân. Gặp ở các trẻ em nam ở các nƣớc đang phát triển [38]. Nguyên nhân do chế độ ăn thiếu đạm và mất nƣớc kéo dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là amonium urat, oxalate canxi [48]. Sỏi thứ phát Sỏi hình thành do ứ đọng nƣớc tiểu [50], [60] và nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu [34]. Sự ứ đọng nƣớc tiểu gặp chủ yếu ở nam giới do u phì đại tiền liệt tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo. Nhiễm khuẩn ở bàng quang có thể do đặt ống sonde lâu ngày [53], u bàng quang, dị vật bàng quang [57], hoặc sau các thủ thuật can thiệp qua đƣờng niệu đạo [58]. Ở nữ có trƣờng hợp sỏi bàng quang hình thành trên sợi chỉ perlon sau phẫu thuật ở tử cung [45]. Ngoài ra sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống [40]. Hiện nay theo nghiên cứu mới nhất của tác giả nƣớc ngoài [41] cho rằng: sự hình thành sỏi tiết niệu có yếu tố di truyền. 1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang 1.4.1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trong trƣờng hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo. Đau mạn tính hạ vị thƣờng gặp hơn biểu hiện: đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện [9]. Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạo nhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dƣơng vật. Rối loạn tiểu tiện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 11 Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạo trở lên BQ, nguyên nhân khi gần hết nƣớc tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sát kích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ. Đái tắc: là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đó nếu thay đổi tƣ thế lại đái đƣợc. Đây là triệu chứng sỏi bàng quang có kích thƣớc nhỏ Đái khó: khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành bụng làm tăng áp lực ổ bụng để tăng sức bóp của BQ. Bí đái: là tình trạng BQ đầy nƣớc tiểu, có cầu BQ căng, ngƣời bệnh mót đi tiểu dữ dội, ngày càng tăng nhƣng không thể đái đƣợc. Nguyên nhân do sỏi cản trở cơ học từ cổ BQ ra niệu đạo. Thay đổi thành phần nƣớc tiểu Đái máu: có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nƣớc tiểu hồng nhƣ nƣớc rửa thịt. Đái mủ: nƣớc tiểu màu đục nhƣ nƣớc gạo hoặc vẩn đục. 1.4.2. Triệu chứng thực thể Quan sát bệnh nhân khi đi đái có thể phát hiện các dấu hiệu nhƣ đái khó, đái máu, đái mủ, đặc biệt ở trẻ nam là dấu hiệu „„bàn tay khai‟‟ Làm nghiệm pháp 3 cốc trong trƣờng hợp đái máu nhằm xác định vị trí tổn thƣơng. Khám có cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái. Ngoài ra, thăm khám bằng dụng cụ có dấu hiệu chạm sỏi dƣơng tính, sờ thấy sỏi kẹt ở niệu đạo dƣơng vật nhƣng ít gặp. Hoặc phát hiện các nguyên nhân gây sỏi bàng quang nhƣ hẹp niệu đạo, hẹp bao quy đầu, tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến. Khi ở giai đoạn muộn đã có suy thận thấy các triệu chứng nhƣ thận to hoặc thận teo [34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 12 1.4.3. Triệu chứng toàn thân Trƣờng hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc không có thay đổi nhiều. Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [23] có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lƣỡi bẩn … Giai đoạn muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu. 1.4.4. Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi bàng quang Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Mục đích: là phát hiện sỏi cản quang đƣờng tiết niệu, ngoài ra còn đánh giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% 58% [1]. Các nguyên nhân không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng… Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm. Số lƣợng có thể một viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên. Kích thƣớc sỏi thay đổi từ vài milimet đến vài centimet. Sỏi bàng quang Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị (Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 13 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Chỉ định: chụp UIV trong một số trƣờng hợp khó xác định sỏi trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận, sỏi niệu quản hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác của thận và niệu quản [1]. Mục đích: Đánh giá chức năng bài tiết bài xuất của thận. Xác định vị trí của sỏi trên đƣờng tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang. Đánh giá sự lƣu thông của thận-niệu quản và cả hệ tiết niệu. Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu. Hình 1.5. Sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên phim UIV (Nguồn: BN Đỗ Minh P, số BA 11.011.580) Siêu âm hệ tiết niệu Siêu âm là một biện pháp hữu hiệu, an toàn, đơn giản nhất trong chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu [1]. Siêu âm đánh giá đƣợc tƣơng đối chính xác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 14 kích thƣớc, số lƣợng sỏi bàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số bệnh lý phối hợp nhƣ túi thừa bàng quang, u bàng quang. Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên siêu âm (Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013) Tuy nhiên, nhƣợc điểm của siêu âm là kết quả phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của ngƣời siêu âm. Chụp cắt lớp vi tính Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việc chẩn đoán sỏi đƣờng tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn. Ƣu điểm của phƣơng pháp này là chẩn đoán sỏi đƣờng tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang, phát hiện đƣợc sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và hình ảnh không bị ảnh hƣởng bởi hơi trong đại tràng. Với các thế hệ máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng đƣợc hình ảnh không gian 3 chiều của hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá đƣợc toàn bộ giải phẫu của hệ tiết niệu và phƣơng pháp phẫu thuật tối ƣu. Soi bàng quang Nội soi bàng quang là một trong những phƣơng pháp quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý của đƣờng tiết niệu, đặc biệt là các bệnh ở bàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 15 quang và niệu đạo.Soi bàng quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi bàng quang [21], [25]. Chỉ định nội soi bàng quang khi: Bất thƣờng về giải phẫu và cấu trúc của đƣờng tiểu dƣới (hẹp niệu đạo, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, dị vật bàng quang…) Chẩn đoán nguyên nhân đái máu, trong các trƣờng hợp đái máu dai dẳng, đái máu tái phát… Trong các trƣờng hợp khối u vùng tiểu khung (xác định mức độ xâm lấn của khối u đối với bàng quang, niệu quản). Đái không tự chủ. Bàng quang thần kinh Rò bàng quang-âm đạo hoặc rò bàng quang-trực tràng. Đánh giá tình trạng trào ngƣợc bàng quang trƣớc khi phẫu thuật tạo hình làm rộng bàng quang. Chẩn đoán u bàng quang, u đƣờng bài xuất. Lấy dị vật trong bàng quang, tán sỏi bàng quang. Sinh thiết bàng quang. Điều trị u bàng quang nông. Cắt tiền liệt tuyến qua nội soi. Chụp niệu quản-bể thận ngƣợc dòng. Chống chỉ định Viêm bàng quang, viêm niệu đạo cấp tính. Viêm tinh hoàn cấp. Rối loạn đông máu. Các xét nghiệm khác Xét nghiệm đánh giá chức năng thận [22]: Urê và creatinin máu. Xét nghiệm nƣớc tiểu 10 thông số đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn niệu. Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm khuẩn nói chung. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 16 1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang 1.5.1. Nội khoa Điều trị nội khoa là phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang biết đến sớm nhất [44]. Điều trị nội khoa đƣợc áp dụng trong những trƣờng hợp sỏi nhỏ có đƣờng kính dƣới 5mm, sỏi hình thuôn, nhẵn, sỏi chƣa gây biến chứng và có khả năng đái ra đƣợc với đƣờng niệu đạo đủ rộng [54]. Điều trị nội khoa bao gồm : Điều trị tan sỏi. Điều trị tống sỏi. Điều trị các triệu chứng và biến chứng. Phòng chống tái phát sau điều trị. 1.5.2. Điều trị ngoại khoa 1.5.2.1. Mở bàng quang lấy sỏi Ayurveda (năm 2700 trƣớc công nguyên) đã ghi nhận việc lấy sỏi theo đƣờng trên xƣơng mu [47]. Pierre Franco (1556) lần đầu tiên phẫu thuật mở bàng quang trên xƣơng mu lấy sỏi BQ cho một bé trai [54], Rousret (1590) đã thực hiện lấy sỏi bàng quang bằng đƣờng rạch trên xƣơng mu ở một xác chết, ông chính là ngƣời đầu tiên chủ trƣơng mở lấy sỏi bàng quang bằng rạch trên xƣơng mu tốt hơn qua đƣờng tầng sinh môn. Đến thế kỷ 19 là thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi bàng quang với tiến bộ về kỹ thuật, dụng cụ, giảm đau. Nhờ đó kỹ thuật mở bàng quang trên xƣơng mu lấy sỏi đã hạn chế đƣợc tỉ lệ tai biến và tử vong [40]. Hiện nay, phƣơng pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn. 1.5.3.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) Sự ra đời của ESWL vào những năm 1980 thực sự là một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu [24], nhờ đó mà phẫu thuật điều trị sỏi tiết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 17 niệu chỉ định thu hẹp dần. Hiện nay riêng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho khoảng 75% sỏi tiết niệu có chỉ định ngoại khoa. Nếu kết hợp với tán sỏi qua da sẽ điều trị khoảng 90% các trƣờng hợp sỏi tiết niệu. Khi mới ra đời nhiều tác giả cho phƣơng pháp này là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận, bên cạnh đó còn dùng để tán sỏi BQ. Ban đầu phƣơng pháp này các phẫu thuật viên ƣa dùng. Trƣớc khi tán sỏi, bệnh nhân cần nhịn tiểu để bàng quang có nhiều nƣớc tiểu, sỏi nằm trong môi trƣờng nƣớc nên khi tán sỏi dễ tan thành nhiều mảnh nhỏ. Khi tán sỏi tƣ thế bệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng để xƣơng chậu không che khuất sỏi [64]. Tuy nhiên khi tiến hành tán sỏi bàng quang bằng ESWL, tƣ thế BN nằm nghiêng cộng với trong lòng BQ nhiều nƣớc khiến việc định vị sỏi trở nên khó khăn. Tai biến hay gặp của ESWL: Tổn thƣơng niêm mạc bàng quang, tiền liệt tuyến gây đái máu. Tổn thƣơng tạng rỗng, tạng sinh dục, tổn thƣơng xƣơng. Nhiễm khuẩn niệu. Sỏi kẹt niệu đạo. Tăng huyết áp. 1.5.3.4. Tán sỏi qua da Tán sỏi bàng quang qua da là phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang ít sang chấn, mới đƣợc ứng dụng từ sau năm 1980 và ngày càng đƣợc nhiều ngƣời lựa chọn vì có nhiều ƣu điểm nhƣ hiệu quả tán sỏi cao, áp dụng đƣợc với cả sỏi to rắn, niệu đạo hẹp hay niệu đạo nhỏ mà không gây biến chứng hẹp niệu đạo. Đặc biệt, nó rất hiệu quả điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em. Kỹ thuật thực hiện có nhiều điểm giống với kỹ thuật tán sỏi thận qua da. Phƣơng pháp này chống chỉ định trong một số trƣờng hợp nhƣ: BQ bé do xơ teo [42]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 18 Rò BQ, viêm BQ chƣa đƣợc điều trị ổn định. Viêm tấy da vùng hạ vị. Ƣu tiên áp dụng phƣơng pháp này điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em và những bệnh nhân có niệu đạo nhỏ. Tuy nhiên, phƣơng pháp này ít đƣợc thực hiện ở Việt Nam. 1.5.3.5. Các phương pháp nội soi qua niệu đạo Nội soi là phƣơng pháp đƣợc áp dụng phổ biến hiện nay để điều trị sỏi bàng quang [10]. Có nhiều loại năng lƣợng dùng cho tán sỏi nội soi, nhờ sự phát triển của nhiều nguồn năng lƣợng nhƣ laser, siêu âm làm cho phƣơng pháp này ngày càng phát triển. - Chỉ định: Sỏi có kích thƣớc dƣới 2cm. Niệu đạo đủ rộng để đặt đƣợc máy. Sỏi bàng quang kết hợp với các bệnh lý của bàng quang. - Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn cấp tính đƣờng tiết niệu. Hẹp niệu đạo. Bệnh nhân cứng khớp háng, dị dạng cột sống Bệnh nhân rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc chống đông, Chấn thƣơng niệu đạo. Các phƣơng pháp nội soi qua niệu đạo tán sỏi bàng quang Tán sỏi bằng kẹp sỏi cơ học Kẹp sỏi cơ học là phƣơng pháp ra đời sớm nhất, phƣơng pháp này là cải tiến của phƣơng pháp kẹp sỏi mù [66]. Tại Dublin năm 1834, Philip Crampton lần đầu tiên giới thiệu phƣơng pháp lấy sỏi bàng quang qua đƣờng niệu đạo nhƣng không đƣợc chú ý. Năm 1876 tại Harvard, Henry J. Bigelow phổ biến phƣơng pháp này. Khi đó, phƣơng pháp này rất nhiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 19 biến chứng vì chƣa có kháng sinh, dụng cụ còn thô sơ nên dễ thủng bàng quang, nhiễm trùng huyết, xuất huyết [59]. Điều trị sỏi bàng quang bằng phƣơng pháp này rất phổ biến, hiệu quả cao, ít sang chấn, kinh tế mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Hiện nay trên thế giới phƣơng pháp này vẫn đang đƣợc sử dụng nhƣng phạm vi bị thu hẹp dần và nhƣờng chỗ cho nội soi sử dụng năng lƣợng laser và siêu âm. Tuy nhiên ở Việt Nam, đây là phƣơng pháp thịnh hành nhất trong các phƣơng pháp nội soi tán sỏi bàng quang vì hiệu quả và rẻ tiền [5], [27]. - Ƣu điểm: Dụng cụ kẹp sỏi bền, dễ vảo quản. Tán đƣợc cả sỏi tƣơng đối to và rắn. Giá thành rẻ. Thời gian phẫu thuật ngắn. - Nhƣợc điểm: Niệu đạo phải rộng, thƣờng phải nong niệu đạo đến cỡ 28Fr-30Fr. Độ mở của kìm kẹp nhỏ nên chỉ tán đƣợc sỏi có đƣờng kính ≤2cm. Tỉ lệ tai biến nhƣ tổn thƣơng niệu đạo, cổ bàng quang, bàng quang cao hơn các phƣơng pháp khác. Tán sỏi bằng điện thủy lực Nguyên lý hoạt động; phóng điện giữa 2 điện cực trong môi trƣờng chất lỏng không dẫn điện trong bàng quang để tạo nên sóng thủy lực làm vỡ sỏi. Năm 1960, Jukin chế tạo máy Urat-1 dùng sóng điện thủy lực để tán sỏi bàng quang. Có nhiều tác giả đã áp dụng phƣơng pháp tán sỏi bàng quang bằng điện thủy lực nhƣ: P.Rouvalis (1970), A.Angeloff (1972)..., ở Việt Nam có Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Bá Phiên, Nguyễn Văn Dậu (1974-1978), Vũ Đình Cầu (1980) [10]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 20 Ƣu điểm: dễ thao tác kể cả khi niệu đạo nhỏ 19Ch-21Ch, dung tích bàng quang bé khoảng 50ml. Nếu sỏi dễ vỡ cho phép tán đƣợc cả sỏi to 4cm-5cm. Khi dùng ống soi thẳng có thể lắp máy hút sỏi vào máy soi để hút sỏi vụn. Các mảnh sỏi vụn và mịn hơn tán sỏi cơ học. Nhƣợc điểm: là không tán đƣợc sỏi quá rắn [65], sóng thủy lực có thể gây bỏng niêm mạc bàng quang và dễ gây hỏng ống kính soi. Tán sỏi bàng laser Có nhiều loại laser dùng trong y học nói chung và trong tán sỏi tiết niệu nói riêng. Webb (1993), lần đầu áp dụng laser Homium vào tán sỏi tiết niệu. Ánh sáng laser bƣớc sóng 2100nm phá hủy sỏi bằng năng lƣợng nhiệt. Que tán không cần tiếp xúc trực tiếp bề mặt sỏi. Ƣu điểm của năng lƣợng laser có thể phá vỡ mọi loại sỏi bất kể thành phần hóa học của sỏi [64]. Mảnh sỏi vỡ rất nhỏ và mịn hơn rất nhiều so với các phƣơng pháp khác. Nhƣợc điểm dễ tổn thƣơng niêm mạc gây bỏng hoặc thủng niêm mạc và giá cả còn cao. Tán sỏi bằng siêu âm Nguyên tắc: sóng siêu âm tần số 23kHz-27kHz phá sỏi bằng lực khoan. Que tán phải tiếp xúc trực tiếp lên bề mặt sỏi. Sỏi vụn đƣợc hút ra nhờ máy hút. Que cứng từ 4,5Ch-12Ch, que rỗng bên trong (để hút vụn sỏi). Khi cần tán sỏi kích thƣớc lớn, siêu âm là dụng cụ đƣợc lựa chọn hàng đầu. Trong lúc tán sỏi, máy siêu âm có thể đồng thời hút các mảnh sỏi vụn [56]. Máy siêu âm rất an toàn vì sóng siêu âm không tác dụng cộng hƣởng với các tổ chức xung quang sỏi. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là khá tốn kém. Tại Việt Nam một số khoa tiết niệu đã trang bị máy tán sỏi bằng siêu âm để lấy sỏi qua da hoặc tán sỏi niệu quản nội soi nhƣng ít áp dụng để tán sỏi bàng quang. Lấy sỏi bằng dụng cụ khác Khi kích thƣớc sỏi nhỏ từ 2mm-5mm có thể dùng bơm Guyon hoặc Ellic để hút qua máy soi bàng quang. Kích thƣớc sỏi 4mm-7mm có thể dùng rọ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 21 Dormia lôi sỏi ra ngoài. Tuy nhiên, động tác này có thể gây xây xƣớc niệu đao gây hẹp niệu đạo về sau. 1.6. Tình hình điều trị sỏi bàng quang ở Việt Nam Sỏi tiết niệu đã đƣợc đề cập đến từ rất sớm trong y văn phƣơng đông. Ở Việt Nam sỏi tiết niệu đƣợc mô tả chi tiết và cụ thể. Đặc biệt trong tác phẩm „„Tuệ Tĩnh toàn tập‟‟ với chứng „„thạch lâm‟‟. Ở nƣớc ta trƣớc đây, điều trị sỏi bàng quang chủ yếu bằng mở bàng quang trên xƣơng mu [30]. Năm 1980 lần đầu tiên kỹ thuật nội soi tiết niệu đƣợc áp dụng tại Việt Nam. Đó là kỹ thuật nội soi tán sỏi bàng quang bằng tán sỏi cơ học tại bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng. Kể từ đó, phƣơng pháp này dần đƣợc triển khai rộng rãi tại các khoa ngoại tiết niệu ở nƣớc ta. Năm 1990, Đỗ Phú Đông báo cáo 600 trƣờng hợp tán sỏi bàng quang với tỉ lệ thực hiện thành công của phẫu thuật trên 90% [5]. Năm 1995, Đàm Văn Cƣơng [2] trong nghiên cứu „„góp phần nghiên cứu điều trị sỏi bàng quang bàng phƣơng pháp tán sỏi cơ học‟‟, có kết quả tốt 90,38% và không có ca nào tử vong. Năm 2004, Vũ Hồng Thịnh [27] nghiên cứu „„lấy sỏi bàng quang qua đƣờng niệu đạo dƣới hƣớng dẫn của camera‟‟, 47 bệnh nhân bị sỏi bàng quang đƣợc nội soi tán sỏi cơ học cho kết quả thành công 100%. Năm 2013, Lê Kế Nghiệp [20] nghiên cứu „„Điều trị sỏi bảng quang bằng tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ‟‟, 63 bệnh nhân sỏi bàng quang cho kết quả tốt 95,2%, kết quả trung bình 4,8% không có tử vong và tỉ lệ biến chứng là 4,8%. Tóm lại, điều trị sỏi bàng quang hiện nay có nhiều phƣơng pháp nhƣng nội soi tán sỏi cơ học vẫn đóng vai trò quan trọng. Đây là phƣơng pháp điều trị rất tốt góp phần nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 22 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 56 bệnh nhân bị sỏi bàng quang đƣợc nội soi tán sỏi cơ học tại khoa Ngoại tiết niệu-Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Không có nhiễm khuẩn cấp tính đƣờng tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu đã điều trị ổn định. Không có bệnh lý ở bàng quang (túi thừa bàng quang, bàng quang bé, u bàng quang …) Bệnh nhân không bị cứng khớp háng, dị dạng cột sống… 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Sỏi ở vị trí khác của đƣờng tiết niệu, bệnh lý gây cản trở bài xuất đƣờng tiết niệu dƣới (hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang…) có chỉ định điều trị ngoại khoa. Bệnh nhân bị rối loạn đông máu hoặc điều trị chƣa ổn định. Bệnh toàn thân nặng không đủ điều kiện gây mê. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang. 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian nghiên cứu thu đƣợc 56 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian: lấy số liệu từ 01/01/2010 đến 31/05/2014. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 23 Địa điểm: Khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên. 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi bàng quang. 2.3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu  Tuổi: chia 4 nhóm tuổi (20-40 tuổi, 41-60 tuổi, 61-80 tuổi, >80 tuổi).  Giới: nam và nữ.  Nghề nghiệp: nông dân, hƣu trí, công nhân-viên chức, khác.  Địa dư Thành thị: địa chỉ thuộc thành phố, thị xã. Nông thôn: khi địa chỉ thuộc xóm, xã, thôn, bản thuộc các huyện. 2.3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của sỏi bàng quang  Lý do vào viện Đau bụng hạ vị, đái tắc, đái buốt, đái dắt, đái máu, đái khó, bí đái, các triệu chứng khác.  Các triệu chứng lâm sàng Cầu bàng quang, đái buốt, đau hạ vị, đái dắt, đái máu, đái khó. 2.3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng  Xét nghiệm nước tiểu Nƣớc tiểu của BN đƣợc lấy vào buổi sáng sau khi đã vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục. Nƣớc tiểu đƣợc đựng trong tuýp nhựa vô trùng có nắp đậy và đƣợc đƣa tới khoa xét nghiệm. Kết quả đƣợc máy phân tích tự động. Đánh giá kết quả theo chỉ số hằng định, cài đặt trong máy.  Sinh hóa máu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 24 Sử dụng máy HITACHI 704, định lƣợng urê, creatinin trong máu. Kết quả bình thƣờng: Urê máu 3,5 - 8,3 mmol/l. Creatinin máu 63 115micromol/l.  Siêu âm hê tiết niệu Sử dụng máy SIEMEN – X300 hoặc G20 của Đức. BN nhịn tiểu trƣớc khi siêu âm. Đánh giá: kích thƣớc sỏi, số lƣợng sỏi.  Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị Tiến hành chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho tất cả bệnh nhân khi vào viện. Bệnh nhân đƣợc thụt tháo sạch trƣớc khi chụp phim. Tiêu chuẩn phim chụp Phim phải lấy đƣợc xƣơng sƣờn X ở phía trên và khớp mu ở phía dƣới Thấy rõ đƣợc bóng của 2 cơ thắt lƣng chậu. Đánh giá: số lƣợng sỏi bàng quang.  Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Chuẩn bị bệnh nhân: ăn nhẹ và thụt tháo sạch phân trƣớc 24h, nếu trong trƣờng hợp không chuẩn bị trƣớc đƣợc có thể thụt tháo trƣớc 2 giờ. Đảm bảo BQ rỗng và giải thích cho BN. Các chỉ tiêu đánh giá: Đánh giá chức năng bài tiết bài xuất của thận. Đánh giá sự lƣu thông của thận-niệu quản và cả hệ tiết niệu. Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu. Kích thƣớc, số lƣợng sỏi bàng quang. 2.3.2. Đánh giá kết quả điều trị Kết quả trong phẫu thuật - Tán đƣợc sỏi: sỏi đƣợc tán vỡ vụn thành hạt nhỏ khoảng 2mm, sau đó đƣợc bơm rửa sạch phần lớn các vụn sỏi ra ngoài, vụn sỏi sót lại đƣợc đào thải tiếp qua tiểu tiện. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 25 - Không tán vỡ đƣợc sỏi: sỏi tán vỡ một phần nhƣng các mảnh sỏi kích thƣớc lớn không bơm rửa hút ra đƣợc hoặc bệnh nhân không tự đái ra đƣợc. Hoặc sỏi quá to và cứng không kẹp vỡ đƣợc, còn nguyên hình dáng, kích thƣớc ban đầu. - Thời gian phẫu thuật tính từ khi BN bắt đầu phẫu thuật đến kết thúc cuộc mổ (thời gian phẫu thuật trung bình, thời gian phẫu thuật trung bình ở nữ, thời gian phẫu thuật ở nam). Tai biến trong phẫu thuật - Chảy máu: Quan sát thấy điểm chảy máu là động mạch hoặc tĩnh mạch ở niêm mạc bàng quang đang chảy máu và phải đốt cầm máu. - Thủng bàng quang [13]: quan sát thấy lỗ thủng hoặc vết rách ở thành bàng quang, phẫu trƣờng hẹp lại do nƣớc chảy ra ngoài bàng quang, nƣớc trong bàng quanng màu đỏ, khi thủng bàng quang trong phúc mạc, bụng bệnh nhân chƣớng dần. Kết quả sau phẫu thuật Biến chứng sau mổ - Tụt huyết áp [16]: bệnh nhân hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, ở bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp, có huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tối thiểu < 60mmHg. Với bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp đƣợc coi tụt huyết áp khi có huyết áp tối đa hoặc huyết áp tối thiểu thấp hơn huyết áp nền 30mmHg. - Đái máu sau mổ: bình thƣờng sau mổ nƣớc tiểu có màu trong hoặc đỏ và nƣớc tiểu trong sau 3-6 giờ, nhƣng sau mổ 6 giờ, theo dõi nƣớc tiểu vẫn đỏ là có chảy máu. - Nhiễm khuẩn niệu [23]: BN sốt nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC rét run. Xét nghiệm lại công thức máu, số lƣợng bạch cầu tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Xét nghiệm nƣớc tiểu có bạch cầu niệu dƣơng tính, thể nitrit Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 26 dƣơng tính. Nếu nuôi cấy nƣớc tiểu số lƣợng vi khuẩn > 100 000/ml (tuy nhiên phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng ở các cơ quan khác). - BÝ ®¸i sau rút sonde: sau rút sonde niệu đạo - bàng quang bệnh nhân bí đái, cầu bàng quang căng phải đặt lại sonde niệu đạo - bàng quang. - Thời gian hậu phẫu: tính từ bệnh nhân kết thúc cuộc mổ về khoa nằm điều trị đến khi ra viện, thời gian tính theo ngày (thời gian nằm điều trị ngắn nhất, thời gian nằm điều trị dài nhất, thời gian nằm điều trị trung bình). - Thời gian rút sonde niệu đạo: tính từ khi đặt sonde niệu đạo đến khi rút sonde, thời gian tính theo ngày (thời gian rút sonde niệu đạo ngắn nhất, thời gian rút sonde niệu đạo lâu nhất, thời gian rút sonde niệu đạo trung bình). - Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện: chúng tôi đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân khi ra viện dựa vào nghiên cứu của Đàm Văn Cƣơng (1995) và Lê Kế Nghiệp (2013): + Tốt: sỏi đƣợc tán vỡ vụn trong mổ, bệnh nhân không có biến chứng trong và sau mổ, hết triệu chứng lâm sàng khi ra viện (không đau bụng, không sốt, tiểu tiện bình thƣờng). + Trung bình: sỏi không tán đƣợc trong mổ, hoặc có tai biến trong mổ hoặc biến chứng sau mổ, còn triệu chứng lâm sàng sau khi ra viện nhƣng bệnh nhân tự thực hiện đƣợc các sinh hoạt cá nhân. + Xấu: bệnh nhân có tai biến nặng trong phẫu thuật hoặc biến chứng sau mổ liên quan tới phẫu thuật phải chuyển lên tuyến trên điều trị hoặc bệnh nhân tử vong. - Một số yếu tố ảnh hƣởng tới thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu (ảnh hƣởng của giới, kích thƣớc và số lƣợng sỏi tới thời gian phẫu thuật). - Kết quả khi khám lại sau mổ nhƣ các triệu chứng lâm sàng (đái buốt, đái dắt, đau hạ vị, đái khó…), sỏi bàng quang tái phát sau mổ dựa vào kết quả siêu âm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 27 - Biến chứng xa sau mổ: Hẹp niệu đạo (bệnh nhân đái khó, tia tiểu nhỏ, đi đái phải rặn, đặt sonde Nelaton niệu đạo cỡ 18Fr không đặt đƣợc. Để chẩn đoán mức độ hẹp, vị trí và độ dài của niệu đạo hẹp có thể chụp niệu đạo bàng quang ngƣợc dòng [29]). 2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái nguyên chúng tôi tiến hành phẫu thuật sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học theo quy trình [25]. 2.4.1. Chuẩn bị phương tiện dụng cụ Dụng cụ nội soi tán sỏi bàng quang [14], [18] gồm: - Nguồn sáng: hiện tại dùng nguồn sáng lạnh halogel với công suất 1500 – 3000W. Dây cáp quang dẫn ánh sáng từ nguồn tới máy soi. - Ống kính (Optique) có góc nhìn từ 30 – 70 độ. - Ống soi BQ cứng. Vỏ ống soi BQ. - Ống kính gồm thấu kính và hệ thống dẫn truyền ánh sáng. - Ống dẫn dung dịch rửa đi vào và đi ra khỏi BQ nối với vỏ ống soi BQ. - Dây dẫn ánh sáng. Nguồn phát sáng. - Bộ dụng cụ nong niệu đạo gồm benique các số từ 22 -30 Fr. - Kìm kẹp sỏi. - Bơm Guyon và ống đặt nòng bơm rửa. 2.4.2. Giảm đau - Gây tê ngoµi mµng cøng [16] . Từ tủy sống (khe đốt sống L3 - L4). 2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân đƣợc giải thích về những tai biến có thể xảy ra trong khi mổ. Hôm trƣớc ngày mổ, buæi chiÒu bÖnh nh©n ®-îc ¨n nhÑ, nh÷ng chÊt dÔ tiªu (¨n ch¸o, s÷a), buæi tèi bệnh nhân ®-îc t¾m röa s¹ch, ®-îc dïng 1 liÒu thuốc nhuËn trµng (vÝ dô microlax), sáng ngày mổ bệnh nhân nhÞn ¨n, nhÞn uèng hoµn toµn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 28 Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 29 2.4.4. Kỹ thuật phẫu thuật T- thÕ bÖnh nh©n BÖnh nh©n n»m trên bµn mæ, m«ng s¸t hoÆc h¬i v-ît qu¸ mép cña mÆt bµn mæ. Hai ®ïi d¹ng tèi ®a, nh-ng gÊp nhÑ vµo bông cho phép di chuyÓn m¸y c¾t sang hai bªn dÔ dµng. Nong niệu đạo bằng Benique từ cỡ 22 – 30Fr. Nếu nong không đủ rộng khi đặt máy có thể làm tổn thƣơng niêm mạc niệu đạo, xé rách cổ bàng quang. Nếu nong rộng quá không cần thiết có nguy cơ hẹp niệu đạo sau này. Trong nh÷ng tr-êng hîp khã kh¨n [13] §Æt m¸y qua niÖu ®¹o vµo bàng quang d-íi mµn h×nh: dßng n-íc röa ch¶y vµo cã t¸c dông më réng niÖu ®¹o vµ lµm cho viÖc nh×n thÊy h×nh ¶nh trªn mµn h×nh ®-îc râ rµng h¬n. Thăm dò Di chuyÓn m¸y tõ cæ bàng quang vµo phÝa trong, sang 2 bªn vµ lªn trªn. NhÑ nhµng rót m¸y ra phÝa ngoµi ®Ó nh×n thÊy tiền liệt tuyến. Đánh giá: - H×nh d¸ng cña cổ bàng quang, niêm mạc bàng quang, tiền liệt tuyến vị trí lỗ niệu quản, vÞ trÝ cña ụ nói (ở nam). - Sỏi bàng quang: thƣờng di dộng, đánh giá kích thƣớc sỏi, số lƣợng sỏi. - Viêm bàng quang cấp tính: niêm mạc bàng quang viêm đỏ cƣơng tụ phù nề, nhiều mạch máu chạm vào dễ chảy máu. - Viêm bàng quang mãn tính: niêm mạc bàng quang thƣờng nhạt màu, nếp niêm mạc ít, xuất hiện cột hõm của niêm mạc bàng quang (bàng quang chống đối). Sau khi quan sát sẽ tiến hành tán sỏi. Tiến hành tán sỏi Cặp „„bắt‟‟ sỏi giữ vào „„hàm‟‟ của kẹp và bóp vỡ thành mảnh sỏi nhỏ khoảng 2mm. Sau đó súc rửa bàng quang thật sạch và đặt lại máy soi kiểm tra Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 30 lại toàn bộ bàng quang xem có tổn thƣơng niêm mạc bàng quang không, thủng bàng quang không, sót sỏi không rồi tháo máy, đặt sonde Foley 2 cành. Chăm sóc sau mổ Bệnh nhân đƣợc dùng kháng sinh theo ®-êng toµn th©n 2-3 ngày. Nếu tr-íc mæ ®· bÞ viªm bàng quang, viªm đƣờng tiÕt niÖu: dïng kh¸ng sinh ®-êng toµn th©n 5-7 ngày [44]. Sau mæ 6 giê bệnh nhân cã thÓ uèng n-íc, ¨n nhÑ (cháo sữa). Sau 24 giê, ¨n uèng b×nh th-êng. Sau mổ 24-48 giờ rót sonde niÖu ®¹o. 2.5. Thu thập và xử lý số liệu 2.5.1. Thu thập số liệu - Hỏi bệnh và khám trực tiếp đối tƣợng nghiên cứu, thu thập thông tin cần thiết về các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhât. - Sử dụng bệnh án đúng đối tƣợng, đủ tiêu chuẩn tại Khoa ngoại Tiết niệu bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. - Trực tiếp tham gia phẫu thuật, điều trị và theo dõi sau phẫu thuật. - Đánh giá kết quả sớm khi bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại. - Lập danh sách bệnh nhân, địa chỉ liên lạc, số điện thoại để đánh giá kết quả phẫu thuật sau 03 tháng bằng khám trực tiếp hoặc thu thập thông tin gián tiếp qua điện thoại hoặc phiếu kiểm tra kèm thƣ mời khám lại. 2.5.2. Xử lý số liệu - Tập hợp số liệu theo một mẫu bệnh án thống nhất. - Nhập, xử lý và phân tích số liệu theo chƣơng trình Epidata 3.1. 2.6. Đạo đức nghiên cứu Để đảm bảo vấn đề đạo đức trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện: - Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về những ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp, các tai biến, biến chứng có thể xảy ra, tình huống phải chuyển mổ mở (theo các thông tin ghi nhận đƣợc) để bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 31 và gia đình quyết định chọn lựa. Chỉ thực hiện kỹ thuật khi có sự thống nhất của gia đình và bệnh nhân. - Không thực hiện phẫu thuật cho những BN không đồng ý. - Phẫu thuật viên phải mô tả trung thực chi tiết các tổn thƣơng, khó khăn, tai biến, biến chứng nếu có trong hồ sơ bệnh án. - Gặp những trƣờng hợp khó hoặc có tai biến trong mổ, xét thấy có nguy hiểm, không cố gắng tiếp tục thực hiện kỹ thuật mà phải chuyển phƣơng pháp để đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 32 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Tuổi mắc bệnh trung bình là 53,21±14,63. Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 25 và cao nhất là 88 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 7/1. Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo tuổi và giới Giới Nam Nữ Tổng Tuổi n (%) n (%) n (%) 20-40 9 (16) 2 (3,6) 11 (19,6) 41-60 26 (46,5) 3 (5,3) 29 (51,8) 61-80 12 (21,4) 2 (3,6) 14 (25) >80 2 (3,6) 0 (0) 2 (3,6) Tổng 49 (87,5) 7 (12,5) 56 (100) Nhận xét: Nhóm tuổi 41-60 chiếm tỉ lệ là 51,8%. Nhóm tuổi >80 chiếm 3,6%. Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lƣợng % Làm ruộng 30 53.6 Hƣu trí 15 26.8 Tự do 9 16.1 Công nhân-viên chức 2 3.6 Tổng 56 100 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 33 Nhận xét: Số lƣợng bệnh nhân làm ruộng chiếm 53,6%. Số lƣợng bệnh nhân là công nhân-viên chức chiếm 3,6% Bảng 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo địa dƣ và dân tộc Địa dƣ Thành phố - Nông thôn thị xã Dân tộc n % n % Kinh 14 25 29 51,8 Khác 4 7,1 9 16,1 Tổng 18 32,1 38 67,9 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỉ lệ 67,9%. Bệnh nhân ở thành phố thị xã chiếm 32,1%. Bệnh nhân là dân tộc kinh chiếm 76,8%. Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của các đối tƣợng nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 34 Nhận xét: Bệnh nhân không có tiền sử bệnh là 53,3%. Bệnh nhân có tiền sử tán sỏi bàng quang là 7,2%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.4. Lý do vào viện Lý do vào viện Bệnh nhân Tỉ lệ % Đái buốt 30 55,4 Đau hạ vị 18 32,1 Đái dắt 4 7,1 Đái máu 2 3,6 Bí đái 1 1,8 Đái khó 1 1,8 Tổng 56 100 Nhận xét: Lý do vào viện đái buốt chiếm 55,4%. Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số lƣợng Tỉ lệ % Đái buốt, đái dăt 49 87,5 Đau hạ vị 38 67,9 Đái máu 11 19,6 Đái tắc 9 16,1 Đái khó 8 14,3 Đái đục 6 10,7 Cầu bàng quang 5 8,9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 35 Nhận xét: Triệu chứng đái buốt chiếm 87,5%. Triệu chứng cầu bàng quang chiếm 8,9%. Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện bệnh ở các nhóm tuổi Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh 3 tháng chiếm 16,1%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 36 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu Sinh hóa nƣớc tiểu Hồng cầu Bạch cầu Vi khuẩn niệu Bình thƣờng Dƣơng tính Tổng Số lƣợng 38 18 56 % 67,8 32,2 100 Số lƣợng 40 16 56 % 71,4 28,6 100 Số lƣợng 56 0 56 % 100 0 100 Nhận xét: Tỉ lệ hồng cầu niệu dƣơng tính ở 32,2% bệnh nhân. Tỉ lệ bạch cầu niệu dƣơng tính ở 28,6% bệnh nhân. Kích thước của sỏi trên siêu âm - Kích thƣớc sỏi trung bình là 15,07±5,33 mm. - Sỏi nhỏ nhất có kích thƣớc là 7mm. - Sỏi lớn nhất có kích thƣớc là 32mm. 3.2. Kết quả điều trị 3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật - Mổ phiên 56/56 trƣờng hợp chiếm 100%. - Tỉ lệ tán vỡ vụn sỏi trong mổ là 100%. - Thời gian phẫu thuật trung bình là 36,43±9,5 phút (20-60 phút). 3.2.2. Tai biến trong phẫu thuật - Không có tai biến xảy ra trong mổ. - Không có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 37 3.2.3. Kết quả sau phẫu thuật Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ Nhận xét: Tỉ lệ biến chứng đái máu và bí đái sau mổ chiếm 7,2%. Tỉ lệ biến chứng nhiễm khuẩn niệu là 1,7%. - Thời gian hậu phẫu trung bình 4,36±1,407 (1-9) ngày. - Thời gian rút sonde niệu đạo trung bình 2,59±1,18 (1-5) ngày. - 100% bệnh nhân ra viện tình trạng ổn định, hết triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng còn không đáng kể. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 38 Bảng 3.7. Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện Kết quả Số lƣợng % Tốt 51 91,1 Trung bình 5 8,9 Xấu 0 0 Tử vong 0 0 Tổng 56 100 Nhận xét: Bệnh nhân ra viện kết quả tốt chiếm 91,1%, trung bình chiếm 8,9%, kết quả xấu 0%. 3.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị - Thời gian phẫu thuật trung bình ở nam là 38,78 (20÷60) phút. - Thời gian phẫu thuật trung bình ở nữ là 29 (20†40) phút. Bảng 3.8. Ảnh hƣởng của giới tới thời gian phẫu thuật Thời gian PT Giới < 30 phút 30-60 phút n % n % Nam (%) 17 34,7 32 65,3 Nữ (%) 5 71,4 2 28,6 P 0,427 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật 3viên 2 3,6 Tổng 56 100 Nhận xét: Số bệnh nhân có sỏi 1 viên chiếm 76,8%. Bệnh nhân sỏi trên 3 viên chiếm 3,6% Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của số lƣợng sỏi tới thời gian phẫu thuật Thời gian PT ≤30 phút >30 phút Số lƣợng sỏi n (%) n (%) 1 viên 41 95,3 2 4,7 ≥2 viên 10 76,9 3 23,1 p 0,041 Nhận xét: Số lƣợng sỏi ảnh hƣởng tới thời gian phẫu thuật và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 40 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kích thƣớc sỏi ở các đối tƣợng Nhận xét: Kích thƣớc sỏi 1-80 tuổi chiếm 3,6%, tƣơng đƣơng với kết quả nghiên cứu của Lê Kế Nghiệp (2013) là 3,2%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 44 Theo nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tuổi mắc bệnh chủ yếu là lứa tuổi trung niên, tỉ lệ mắc bệnh ít gặp ở bệnh nhân >80 tuổi và không có trƣờng hợp sỏi nào ở trẻ em. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam/nữ là 7/1 (nam 87,5% và nữ 12,5%), nghiên cứu của Anil Kumar P.L (2004) có tỉ lệ nam giới 85,71% và nữ giới 14,29% và Lê Kế Nghiệp (2013) có tỉ lệ nam 87,3% và nữ 12,7%. Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh (2004) tỉ lệ nam giới 91,48%, nữ giới 8,52% và của Phạm Xuân Sơn (2009) tỉ lệ nam giới 96,2% và nữ giới 3,8% cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhƣng không đáng kể. So với nghiên cứu của S.G. Kabra (1972) [48] trên 1144 trƣờng hợp có hơn 90% sỏi bàng quang tìm thấy ở nam giới, hay nghiên cứu của Amardi Thalut, Ahmed Rizal (1976) trên 87 trƣờng hợp, có tỉ lệ nam/nữ là 12/1, thì nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn. Nhƣng nhìn chung, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn so với nữ. Nam giới tuổi trung niên (từ 41-60 tuổi) có sự tắc nghẽn và ứ đọng nƣớc tiểu, liên quan tới tăng sinh tiền liệt tuyến, bệnh lý cổ bàng quang… mặc dù chƣa xuất hiện hoặc triệu chứng lâm sàng không ảnh hƣởng tới sinh hoạt và lao động (chƣa có chỉ định ngoại khoa) nhƣng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tạo sỏi bàng quang [11]. Nghề nghiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân làm ruộng có tỉ lệ mắc sỏi bàng quang cao hơn hẳn các nhóm khác chiếm 53,6% (bảng 3.2). Có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh ở những nghành nghề khác nhau. Lonsdale K [67] cho rằng những ngƣời có công việc tĩnh tại, ít vận động có nhiều khả năng mắc bệnh sỏi tiết niệu hơn những ngƣời khác. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 45 Blacklock (1969) thấy tỉ lệ mới mắc sỏi tiết niệu ở những nhân viên hành chính hoặc bàn giấy của lực lƣợng hải quân hoàng gia Anh cao hơn những ngƣời công nhân lao động chân tay. Trong đó những nhân viên nấu ăn và phục vụ phòng có tỉ lệ mắc sỏi cao nhất. Trần Văn Hinh, Nguyễn Duy Bắc và cộng sự [11] đã nghiên cứu các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu ở Việt Nam trong 2 năm (từ tháng 6/2008 đến 6/2010) đã kết luận: những ngƣời làm việc ở môi trƣờng nóng, mất nƣớc nhiều và uống ít nƣớc có nguy cơ tạo sỏi cao hơn. Yếu tố địa dư Yếu tố dân tộc và địa dƣ cũng góp phần ảnh hƣởng tới thói quen sinh hoạt và đặc biệt là nhận thức của bệnh nhân về bệnh tật nói chung. Qua bảng 3.3 thì tỉ lệ mắc bệnh trên bệnh nhân ở nông thôn là 67,9% và thành phố thị xã là 32,1%. Có nhiều nghiên cứu đã đƣa ra các yếu tố làm tăng nguy cơ tạo sỏi liên quan đến chế độ ăn và sinh hoạt nhƣ : chế độ ăn nhiều đạm động vật làm tăng khả năng mắc sỏi tiết niệu do nồng độ oxalate trong nƣớc tiểu tăng cao. Các chất khoáng có trong nƣớc cũng góp phần làm tăng nguy cơ tạo sỏi nhất là nguồn nƣớc cứng. Theo Trinchieri. A [68], dịch tễ học sỏi tiết niệu khác nhau tùy theo khu vực địa lý và thời kỳ lịch sử, sự thay đổi điều kiện kinh tế-xã hội đã tạo ra những thay đổi trong tỷ lệ thành phần vật lý-hóa học của sỏi. Những vùng kinh tế phát triển thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là oxalate và phosphate. Ngƣợc lại, vùng kinh tế kém phát triển thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là sỏi urat gồm amoni và canxi oxalate [48]. Sự khác biệt đó do sự khác nhau về lối sống và đặc biệt là chế độ ăn [12]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 46 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng Thời gian phát hiện bệnh Qua biểu đồ 3.2 thì thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi bệnh nhân vào viện chủ yếu dƣới 1 tháng chiếm 66,1%. Bệnh nhân phát hiện triệu chứng sớm nhất để vào viện là 4 ngày. Có 4 bệnh nhân thời gian phát hiện hơn 6 tháng, trong đó có 1 trƣờng hợp lâu nhất là gần 1 năm. Theo nghiên cứu của Anil Kumar P.L (2004) thì bệnh nhân phát hiện triệu chứng dƣới 1 tháng là 19,04%, từ 1-3 tháng là 30,95%, từ 3-6 tháng là 28,57% và trên 6 tháng là 21,42%, trong đó có 2 trƣờng hợp (4,76%) phát hiện bệnh trên 9 tháng. Những trƣờng hợp phát hiện bệnh muộn trong nghiên cứu của Anil Kumar đến viện có nhiều triệu chứng và hay gặp nhất là nhiễm khuẩn niệu và đái máu. So với nghiên cứu này thì thời gian phát hiện bệnh của chúng tôi chủ yếu là dƣới 1 tháng. Trong khi đó tỉ lệ phát hiện bệnh ở bệnh nhân trên 6 tháng của chúng tôi thấp hơn. Việc phát hiện sớm triệu chứng bất thƣờng để bệnh nhân lƣu ý theo dõi và phát hiện là dấu hiệu tốt chứng tỏ bệnh nhân quan tâm đến sức khỏe của chính mình, đồng thời giúp cho việc điều trị bệnh sỏi bàng quang nói riêng và các bệnh khác nói chung đạt đƣợc kết quả tốt hơn. Trên thực tế, các bệnh nhân đến viện có thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên kéo dài > 6 tháng qua các xét nghiệm và thăm khám lâm sàng chúng tôi chƣa phát hiện các biến chứng của sỏi bàng quang, do đó việc chỉ định và điều trị cũng thuận lợi hơn rất nhiều. Lý do vào viện Qua bảng 3.4 cho thấy lý do vào viện chủ yếu là đái buốt (55,4%), đau hạ vị 32,1%, đái máu 3,6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 47 Theo nghiên cứu của Đàm Văn Cƣơng (1995), triệu chứng vào viện phổ biến nhất là đái khó 45,55%, đái tắc 24,8% và đái máu 28,88% có sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi. Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh (2004) thì tất cả bệnh nhân vào viện vì đái khó, không có trƣờng hợp nào bí đái. So với nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ vào viện vì đái khó thấp hơn nhiều nhƣng tỉ lệ bí đái lại cao hơn. Theo nghiên cứu của Lê Kế Nghiệp (2013) lý do vào viện là bí đái 25,4% cao hơn của chúng tôi nhƣng tỉ lệ đái máu lại tƣơng đƣơng (4,8%). Sỏi bàng quang khi đƣợc hình thành gây cọ xát vào niêm mạc bàng quang làm chảy máu, gây đau, co thắt cơ cổ bàng quang gây nên các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái dắt, đái máu), những triệu chứng này xuất hiện sớm và thƣờng gặp nhất. Triệu chứng lâm sàng Theo Ngô Gia Hy [15] các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của sỏi bàng quang là rối loạn tiểu tiện, đau bụng hạ vị và thay đổi thành phần nƣớc tiểu. Đặc biệt có dấu hiệu kinh điển để chẩn đoán sỏi bàng quang ở trẻ nhỏ trên lâm sàng đó là dấu hiệu „„ bàn tay khai‟‟. Qua bảng 3.5 triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp nhất là đái buốt đái dắt là 87,5%, đau bụng hạ vị 67,9%. So sánh với nghiên cứu của Anil Kumar P.L (2004) thì triệu chứng đau bụng chiếm 71,42% hay gặp nhất rồi đến đau buốt đầu dƣơng vật khi tiểu 52,38%, thì nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng đái buốt thƣờng gặp nhất rồi tới triệu chứng đau bụng hạ vị. Các bệnh nhân thƣờng gặp đái buốt ở cuối bãi đái và cảm giác đau tập trung ở vùng sát xƣơng mu khiến nhiều bệnh nhân đái xong hay bóp chặt gốc dƣơng vật cho đỡ đau buốt. Cũng theo nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ đái máu là 19,6% theo nghiên cứu của Anil Kumar P.L là 23,8%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 48 Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào vào viện vì bị sốt trong khi tỉ lệ này ở nghiên cứu Anil Kumar P.L là rất cao 52,38%. Chúng tôi cũng không có bệnh nhân nào có triệu chứng đái ra sỏi. Theo kết quả nghiên cứu của Lê Kế Nghiệp (2013) triệu chứng đái khó chiếm 60,3%. So với nghiên cứu này tỉ lệ đái khó của chúng tôi thấp hơn. Chúng tôi nhận thấy rằng triệu chứng lâm sàng đái khó với bệnh nhân của các tác giả ở khu vực miền nam cao hơn của chúng tôi rất nhiều. Đặc biêt nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh (2004), tỉ lệ đái khó là 51/51 bệnh nhân. Nhƣng để khẳng định và giải thích cho vấn đề này tôi thiết ngĩ phải có thêm nhiều các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, chúng tôi thấy triệu chứng lâm sàng chính khi bệnh nhân vào viện vẫn chủ yếu là rối loạn tiểu tiện. Và trên một bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau. Trong lâm sàng các triệu chứng rối loạn tiểu tiện nhƣ đái khó, đái dắt hoặc cầu bàng quang và đái máu có thể gặp trong một số bệnh lý khác nhƣ : tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến, hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo. Điều đó có thể làm ảnh hƣởng tới kết quả của nghiên cứu. Nhƣng nếu chỉ chọn những bệnh nhân sỏi bàng quang đơn thuần là không phù hợp vì nguyên nhân hình thành sỏi bàng quang liên quan tới sự ứ đọng nƣớc tiểu, nhiễm khuẩn niệu hoặc sỏi từ thận và niệu quản rơi xuống. Do đó trong nghiên cứu này, chứng tôi lựa chọn bệnh nhân sỏi bàng quang có kèm bệnh lý làm cản trở bài xuất nƣớc tiểu của đƣờng tiểu dƣới hoặc sỏi ở vị trí khác nhƣng không có chỉ định can thiệp ngoại khoa. Điều đó giúp cho đánh giá kết quả điều trị khách quan, phù hợp với thực tế lâm sàng hơn. Bệnh nhân có sỏi bàng quang và tăng sinh tiền liệt tuyến gặp nhiều hơn cả. Chẩn đoán xác định bệnh không có khó khăn, nhƣng để phân biệt sỏi bàng quang kết hợp với tăng sinh tiền liệt tuyến hay sỏi bàng quang là biến chứng của tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến khó xác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 49 định [31]. Chúng tôi chọn bệnh nhân sỏi bàng quang không có chỉ định can thiệp phối hợp với tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến dựa trên khám lâm sàng (thăm trực tràng), siêu âm xác định kích thƣớc khối lƣợng tiền liệt tuyến, định lƣợng PSA toàn phần trong máu, đặc biệt là theo thang điểm IPSS. Kích thước và số lượng sỏi trên siêu âm Kích thƣớc sỏi trung bình là 15,07±5,33mm, sỏi có kích thƣớc nhỏ nhất là 7mm và lớn nhất là 32mm. Theo nghiên cứu của Lê Kế Nghiệp (2013) kích thƣớc sỏi trung bình là 18,59mm, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Theo nghiên cứu của Đàm Văn Cƣơng (1995) sỏi có kích thƣớc lớn nhất có đƣờng kính 45mm, sỏi có kích thƣớc nhỏ nhất là 7mm, Vũ Hồng Thịnh (2004) sỏi có kích thƣớc từ 1-4cm, Lê Kế Nghiệp (2013) sỏi kích thƣớc nhỏ nhất là 8mm và lớn nhất là 5cm. Anil Kumar P.L (2004) kích thƣớc sỏi thay đổi từ 1×0,8cm đến 3×3,2cm. Nghiên cứu của chúng tôi chƣa gặp viên sỏi nào kích thƣớc tới 4cm nhƣ các nghiên cứu trên. Qua bảng 3.11 thì nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp sỏi có kích thƣớc từ 1-180000 TB/mm³, bạch cầu trung tính >70%, xét nghiệm lại nƣớc tiểu 10 thông số có bạch cầu niệu (++), hồng cầu niệu âm tính, thể nitrit trong nƣớc tiểu dƣơng tính, đồng thời chúng tôi có nuôi cấy nƣớc tiểu. Dù chƣa có kết quả nuôi cấy nƣớc tiểu để định danh vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ nhƣng chúng tôi dùng kháng sinh nhóm beta lactam và nhóm quinolon theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của bộ y tế một số nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc [26] và nƣớc ngoài [59]. Sau 3 ngày bổ xung kháng sinh bệnh nhân hết sốt. Kết quả nuôi cấy nƣớc tiểu có sau khi bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 54 nhân ra viện 2 ngày, hồi cứu lại thì vi khuẩn gây bệnh là E.coli số lƣợng >100000 vi khuẩn/mm³ và kháng sinh đồ, bệnh nhân nhạy cảm với Amikacin và Levofloxacin. Theo nghiên cứu của Đỗ Phú Đông (1990) có gặp những biến chứng: Sốt cao 39-40ºC có 8 ca điều trị bằng kháng sinh hạ sốt từ 2-4 ngày là hết. Sốt nhẹ 37,5ºC-38ºC có 25 ca không cần điều trị. Bí đái có 8 ca, trong đó có 2 ca do mảnh sỏi. Đái máu nhất thời 6 ca đƣợc rửa bàng quang 1-2 lần là khỏi. Viêm bàng quang 5 ca chỉ cần chữa tại chỗ. Theo Đàm Văn Cƣơng (1995) có 26/270 bệnh nhân xảy ra biến chứng với tỉ lệ 9,63% gồm chảy máu nhẹ, nhiễm trùng và bí đái đều đƣợc xử lý bằng bơm rửa bàng quang và dùng kháng sinh 3-5 ngày. Anil kumar P.L (2004) có 5/42 trƣờng hợp có biến chứng sau mổ, tự giảm xuống không cần điều trị. Nguyễn Minh Tuấn (2010) chảy máu lƣợng ít sau mổ 1-3 ngày nƣớc tiểu trong, có 2/25 (8%) trƣờng hợp phải đặt ống sonde 3 chạc truyền rửa liên tục sau 3 ngày bệnh nhân ổn định, nhiễm trùng niệu thƣờng nhẹ có 4 trƣờng hợp (16%), 1 trƣờng hợp viêm thận bể thận cấp ở trƣờng hợp sỏi 5 viên, thời gian thủ thuật kéo dài. Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh (2010) tỉ lệ biến chứng sau mổ là 0%. Nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả trên thì tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp và không có biến chứng nào nặng. Không có trƣờng hợp nào phải mổ mở hoặc mổ lại để lấy sỏi và giải quyết biến chứng. Tóm lại, tỉ lệ biến chứng của điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học thấp, các biến chứng nếu có thƣờng nhẹ chỉ cần điều trị nội khoa. Theo nghiên cứu của Asci. R [39] tổng kết tỉ lệ biến chứng của phƣơng pháp nội soi tán sỏi bàng quang là khoảng 5% thấp hơn nhiều so với mở bàng quang lấy sỏi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 55 Qua theo dõi sau mổ, chúng tôi thấy một số yếu tố có ảnh hƣởng tới kết quả điều trị hậu phẫu nhƣ: thời gian phẫu thuật kéo dài (làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu). Tình trạng viêm bàng quang (dễ gây chảy máu trong và sau mổ). Vô trùng trong mổ, dụng cụ, chăm sóc tốt ngƣời bệnh, nhất là sonde niệu đạo làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ. Thời gian rút sonde niệu đạo sau mổ trung bình là 2,59±1,18 ngày, thời gian rút sonde niệu đạo sớm nhất là 1 ngày, dài nhất là 5 ngày. Một số trƣờng hợp có thể rút sonde niệu đạo sớm hơn nhƣng thời gian hậu phẫu rơi vào ngày nghỉ hoặc cuối tuần nên một số trƣờng hợp đƣợc chỉ định rút sonde muộn hơn. Những bệnh nhân đái máu sau mổ thời gian rút sonde niệu đạo muộn hơn. Có 2 bệnh nhân rút sonde niệu đạo ngày thứ hai sau mổ bị bí đái đƣợc chƣờm ấm nhƣng vẫn không tự đái đƣợc phải đặt lại sonde niệu đạo. Sau đó chúng tôi bổ sung thuốc giãn cơ drotaverin, xatral, thuốc an thần và vitamin nhóm B, sau 2 ngày bệnh nhân rút sonde và tự tiểu tốt. Chúng tôi chƣa ghi nhận trƣờng hợp nào tắc sonde niệu đạo do vụn sỏi hay máu cục sau mổ. Theo Vũ Hồng Thịnh thời gian rút sonde niệu đạo là 24-48 giờ, thì thời gian rút sonde ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Thời gian hậu phẫu kéo dài thêm ở những bệnh nhân có biến chứng hậu phẫu. Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,36±1,407 ngày. Thời gian điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 9 ngày. Để an toàn cho bệnh nhân và hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn niệu chúng tôi sử dụng kháng sinh có tác dụng toàn thân theo đƣờng tĩnh mạch 2-3 ngày sau mổ. Thời gian hậu phẫu kéo dài nhất là 9 ngày (bệnh nhân bị bệnh vảy nến kèm theo tăng huyết áp nằm điều trị tại khoa da liễu trƣớc mổ 6 ngày) có biến chứng bí đái sau rút sonde. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 56 Tuy nhiên sau mổ, một số bệnh nhân nhà xa, bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn niệu, khi chúng tôi thấy đủ điều kiện cho ra viện đã tha thiết xin ở lại điều trị tiếp 1-2 ngày mới ra viện cho yên tâm. Trƣớc nguyện vọng đó của bệnh nhân và gia đình chúng tôi vẫn cho bệnh nhân ở lại thêm mặc dù về chuyên môn bệnh nhân hoàn toàn có thể ra viện đƣợc. Hoặc một số bệnh nhân đƣợc rút sonde niệu đạo, tiểu tiện bình thƣờng, bệnh nhân đủ điều kiện ra viện nhƣng lại rơi vào ngày cuối tuần hoặc ngày nghỉ nên chúng tôi phải cho nằm thêm rồi mới ra viện. Những trƣờng hợp đó cũng làm tăng thời gian hậu phẫu. Nhìn chung thời gian hậu phẫu ở bệnh nhân diễn biến bình thƣờng sau mổ khoảng 2-3 ngày. Theo nghiên cứu của Đàm Văn Cƣơng (1995) ngày điều trị thấp nhất là 1 ngày. Vũ Hồng Thịnh (2004) thời gian nằm viện trung bình là 2 ngày. Theo Anil Kumar P.L (2004) thời gian nằm viện 0,05). Theo bảng 3.14 chúng tôi có 22 trƣờng hợp (39,3%) phẫu thuật có thời gian < 30 phút trong đó chủ yếu là sỏi có kích thƣớc 1-2cm. Có 60,7% trƣờng hợp thời gian phẫu thuật >30 phút. Những trƣờng hợp sỏi có kích thƣớc 0,05. Qua bảng 3.15, sỏi 1 viên có thời gian phẫu thuật chủ yếu < 30 phút chiếm 73,2%, sỏi từ 2 viên trở lên có thời gian phẫu thuật < 30 phút chiếm 17,9%. Những trƣờng hợp sỏi nhiều viên, việc tìm và kẹp các viên sỏi mất nhiều thời gian hơn, nhất là những trƣờng hợp sỏi nhiều viên kích thƣớc lớn. Cả 2 trƣờng hợp sỏi 4 viên trong nghiên cứu của chúng tôi đều có thời gian phẫu thuật tới 60 phút. Theo nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p[...]... gian v a im nghiờn cu Thi gian: ly s liu t 01/ 01/ 2 010 n 31/ 05/2 014 S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 23 a im: Khoa Ngoi Tit niu, bnh vin a khoa Trung ng Thỏi Nguyờn 2.3 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 2.3 .1 c im lõm sng v cn lõm sng ca si bng quang 2.3 .1. 1 c im chung ca i tng nghiờn cu Tui: chia 4 nhúm tui (20-40 tui, 41- 60 tui, 61- 80 tui, >80 tui) Gii: nam v n Ngh nghip:... ln ca khi u i vi bng quang, niu qun) ỏi khụng t ch Bng quang thn kinh Rũ bng quang- õm o hoc rũ bng quang- trc trng ỏnh giỏ tỡnh trng tro ngc bng quang trc khi phu thut to hỡnh lm rng bng quang Chn oỏn u bng quang, u ng bi xut Ly d vt trong bng quang, tỏn si bng quang Sinh thit bng quang iu tr u bng quang nụng Ct tin lit tuyn qua ni soi Chp niu qun-b thn ngc dũng Chng ch nh Viờm bng quang, viờm niu o cp... Chng 1 TNG QUAN 1. 1 c im gii phu ca bng quang 1. 1 .1 Hỡnh th ngoi ca bng quang Bng quang l mt tng rng, nm di phỳc mc cú hỡnh dng kớch thc v v trớ thay i theo s lng nc tiu cha bờn trong ngi trng thnh v khi rng bng quang nm hon ton trong chu hụng bộ tr nh bng quang cú hỡnh qu lờ [4] Khi tr 5 - 6 tui bng quang tt xung vựng chu hụng, phn ng niu rn teo dn v bin thnh dõy chng rn gia hay dõy treo bng quang. .. trong mụi trng cht lng khụng dn in trong bng quang to nờn súng thy lc lm v si Nm 19 60, Jukin ch to mỏy Urat -1 dựng súng in thy lc tỏn si bng quang Cú nhiu tỏc gi ó ỏp dng phng phỏp tỏn si bng quang bng in thy lc nh: P.Rouvalis (19 70), A.Angeloff (19 72) , Vit Nam cú Nguyn Bu Triu, Nguyn Bỏ Phiờn, Nguyn Vn Du (19 74 -19 78), V ỡnh Cu (19 80) [10 ] S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn http://www.lrc-tnu.edu.vn/... nht chn oỏn cỏc bnh lý ca ng tit niu, c bit l cỏc bnh bng S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 15 quang v niu o .Soi bng quang l tiờu chun vng chn oỏn si bng quang [ 21] , [25] Ch nh ni soi bng quang khi: Bt thng v gii phu v cu trỳc ca ng tiu di (hp niu o, tỳi tha bng quang, si bng quang, d vt bng quang) Chn oỏn nguyờn nhõn ỏi mỏu, trong cỏc trng hp ỏi mỏu dai dng,... Trung ng Thỏi nguyờn chỳng tụi tin hnh phu thut si bng quang bng ni soi tỏn si c hc theo quy trỡnh [25] 2.4 .1 Chun b phng tin dng c Dng c ni soi tỏn si bng quang [14 ], [18 ] gm: - Ngun sỏng: hin ti dựng ngun sỏng lnh halogel vi cụng sut 15 00 3000W Dõy cỏp quang dn ỏnh sỏng t ngun ti mỏy soi - ng kớnh (Optique) cú gúc nhỡn t 30 70 - ng soi BQ cng V ng soi BQ - ng kớnh gm thu kớnh v h thng dn truyn ỏnh... gii phu ngi [6]) 1 Rut non 5 Tỳi cựng bng quang trc trng 2 L niu qun 6 Trc trng 3 Xng mu 7 Tuyn tin lit 4 Khoang Retzius 1. 1.2 Hỡnh th trong ca bng quang Mt trong bng quang c che ph bi mt lp niờm mc, khi bng quang rng niờm mc xp to thnh cỏc np niờm mc, khi bng quang cng, np niờm mc mt i S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 6 Hai l niu qun vo bng quang cựng vi l niu... si bng quang bng phng phỏp tỏn si c hc, cú kt qu tt 90,38% v khụng cú ca no t vong Nm 2004, V Hng Thnh [27] nghiờn cu ly si bng quang qua ng niu o di hng dn ca camera, 47 bnh nhõn b si bng quang c ni soi tỏn si c hc cho kt qu thnh cụng 10 0% Nm 2 013 , Lờ K Nghip [20] nghiờn cu iu tr si bng quang bng tỏn si c hc ti bnh vin a Khoa Trung ng Cn Th, 63 bnh nhõn si bng quang cho kt qu tt 95,2%, kt qu trung. .. tr si bng quang hin nay cú nhiu phng phỏp nhng ni soi tỏn si c hc vn úng vai trũ quan trng õy l phng phỏp iu tr rt tt gúp phn nõng cao sc khe cho ngi dõn S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 22 Chng 2 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2 .1 i tng nghiờn cu Gm 56 bnh nhõn b si bng quang c ni soi tỏn si c hc ti khoa Ngoi tit niu-Bnh vin a Khoa Trung ng Thỏi Nguyờn 2 .1. 1 Tiờu chun... sau di ca bng quang gi l tam giỏc bng quang (tam giỏc trigone [ 61] ) Gia hai l niu qun, niờm mc ni lờn to nờn np gian niu qun (g liờn niu qun), l mc tỡm 2 l niu qun trong ni soi Hỡnh 1. 3 Hỡnh th trong bng quang nam gii (Ngun: Gii phu hc sau i hc [3]) 1 Dõy chng rn gia 2 Np gian niu qun 3 L niu qun 4 Tam giỏc bng quang 5 Tuyn tin lit 6 L ng phúng tinh 7 Li tinh 1. 1.3 Liờn quan ca bng quang Liờn quan ... .3 1. 1 c im gii phu ca bng quang 1. 2 C ch bnh sinh ca si bng quang 1. 3 Phõn loi si bng quang .10 1. 4 Triu chng si bng quang 10 1. 5 Cỏc phng... bng quang bng ni soi tỏn si c hc ti bnh vin a Khoa Trung ng Thỏi Nguyờn S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Chng TNG QUAN 1. 1 c im gii phu ca bng quang 1. 1 .1. .. http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 15 quang v niu o .Soi bng quang l tiờu chun vng chn oỏn si bng quang [ 21] , [25] Ch nh ni soi bng quang khi: Bt thng v gii phu v cu trỳc ca ng tiu di (hp niu o, tỳi tha bng quang, si bng quang,