Bài viết trình bày xác định tỉ lệ thành công phẫu điều trị đứt dây chằng chéo trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân; Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng.
Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO BẰNG MẢNH GHÉP TỰ THÂN LẤY TỪ GÂN CƠ THON, BÁN GÂN Nguyễn Tường Quang6, Vạn Cường Phúc, Trần Văn Vượng, Phan Thị Thương Tóm tắt Đặt vấn đ : - Đứt DCCT đưa đến hậu mặt chức lỏng khớp gối hoạt động thối hố, hư khớp gối áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp gối yêu cầu cần thiết Nhằm đánh giá kết phẫu thuật NSK gối thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu u trị đứt dây chằng ch o trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo mảnh gh p t th n ng g n thon v g n án g n Bệnh Viện Đ ho Th ng Nhất Đồng N i” Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thành công phẫu điều trị đứt dây chằng chéo trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo gân thon gân bán gân Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng ết luận: Qua bước đầu nghiên cứu triển khai điều trị tái tạo cho 49 BN bị đứt DCCT phẫu thuật nội soi sử dụng mảnh ghép tự thân bốn dải gân thon bán gân Bệnh viện Đa khoa Thồng Nai thời gian theo dõi trung bình 15 tháng, có kết luận sau rút ra: - Dấu Lachman sau mổ 06 tháng dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt tốt 93.9% trung bình 6.1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ - Điểm số Lysholm: điểm trung bình Lysholm trước mổ 60.8 sau mổ 89 với tỉ lệ tốt sau mổ đạt đến 85.8% 10.2 %, trung bình 4% Biến chứng sau mổ: - Tụ máu khớp gối sau mổ: số lượng BN với tỉ lệ 4% - Đứt lại DCCT sau tái tạo có BN đứt lại xảy từ tháng thứ sau mổ có tỉ lệ 2% - Đau phía trước xương bánh chè có BN với tỉ lệ 6.1% - Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 15 BN với tỉ lệ 30.7% - Tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép tự thân bốn dải gân thon bán gân qua nội soi, giảm nhiều biến chứng, đưa lựa chọn mảnh ghép để thay DCCT trước d ng gân bánh chè I ĐẶT VẤN ĐỀ - Xã hội ngày phát triển, nhu cầu phục vụ sức khỏe ngày cao y tế đòi hỏi nhiều kỹ thuật mới, hiệu để đáp ứng nhu cầu người bệnh Phẫu thuật NSK gối áp dụng rộng rãi giới nhờ ưu điểm: vừa chẩn đoán, vừa điều trị, hạn chế tối đa tổn thương phẫu thuật mở - Đứt DCCT đưa đến hậu mặt chức lỏng khớp gối hoạt động thoái hoá, hư khớp gối Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi chuyên ngành khác như: Tổng quát, tiết niệu… phát triển mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị cao Vì áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp gối yêu cầu cần thiết Phẫu thuật NSK thực từ năm 1996 BV CTCH Nguyễn Văn Quang thực BSCK2, TK Ngoại CTCH, , SĐT: 0918095900,Email: bstuongquang@gmail.com Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 37 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai thực kỹ thuật NSK gối từ năm 2009 nhằm đánh giá kết phẫu thuật NSK gối thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu u trị đứt dây chằng ch o trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo mảnh gh p t th n ng g n thon v g n án g n Bệnh Viện Đ ho Th ng Nhất Đồng N i” II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ thành công phẫu điều trị đứt dây chằng chéo trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo gân thon gân bán gân Bệnh Viện ĐK Thống Nhất Đồng Nai từ 9/2009 – 9/ 2013” Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước III.TỔNG QUAN 3.1 Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc [5] Hình 3.1: Cấu trúc giải phẫu DCCT[3],[11] Bó trước trong: căng nhiều gối gấp 90o Bó sau ngồi: Căng gối duỗi thẳng độ chùn gối gấp 60-90o 3.3 Lịch sử điều trị đứt DCCT - Watanabe thực thành công phẫu thuật NSK gối Năm 1955 - 1935 Campell d ng mảnh ghép 1/3 gân bánh chè có cuống mạch lồi củ chày để ghép DCCT, kết 9/17 ca chơi lại thể thao [9] - Năm 1996 Nguyễn Văn Quang tái tạo DCCT qua mổ mở kết tốt >50% [4] - Nguyễn Tiến Bình Phẫu thuật nội NS tái tạo DCCT 21 ca d ng gân bán gân, bán màng kết tốt > 90% vào Năm 2000 IV ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân đứt DCCT phẫu thuật tái tạo dây chằng Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 09/2009 đến 09/2013 4.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân - Đứt DCCT hoàn toàn chấn thương - Bệnh nhân ≥15 tuổi, theo dõi tháng Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Tuổi ≥50, nhu cầu hoạt động thể thao thấp - Các trường hợp tổn thương nhiều dây chằng kết hợp - Gãy xương v ng gối kèm 4.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mơ tả dọc 4.2.2 Cơng thức tính Z: Trị số từ phân phối chuẩn α: Xác suất sai lầm loại I P: Trị số mong muốn d: Độ sai số cho phép Trong P= 83% theo tác giả Phạm Chí Lăng [6] chọn P= 83% α=0.05, d= 0.1, n= 54,2 Vậy cỡ mẫu tối thiểu phải chọn 55 ca Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 38 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 4.3 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU - Khám bệnh trước sau phẫu thuật - Lập danh sách BN, địa chỉ, số điện thoại - Bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ: 1w, w, 12 w, tháng BN khơng đến bác sĩ đến khám nhà, viết thư gọi ĐT - Đánh giá kết quả: Lâm sàng X- quang - Dùng biểu mẫu để thu tập số liệu 4.4 KỸ THUẬT MỔ - Tê Tủy sống - Bệnh nằm ngữa bàn mổ - chân buông thỏng - Vào đường mổ nội soi trước trước gân bánh chè - Thám sát nhằm xác định thương tổn - Sau xác đinh có đứt gân bánh chè, tiến hành lấy mảnh ghép gân thon bán gân Khoang đường hầm đặt mảnh ghép - Test lại nghiệm pháp Lachman 4.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 4.6.1 Đánh giá kết gần tháng đầu sau phẫu thuật) - Tai biến phẫu thuật: Lấy mảnh ghép bị đứt, bể đường hầm chày đ i khoang, cố định gân vis chưa tốt, tổn thương Đm Khoeo… - Tụ máu, chèn ép khoang, nhiễm khuẩn vết mổ - Chụp X-quang sau mổ đánh giá: Dấu lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay trước sau mổ - Quy trình tập VLTL BN sau phẫu thuật [1][8] Biến chứng - Lấy mảnh ghép bị đứt - Bể đường hầm chày đ i khoang, - Cố định gân vis chưa tốt, tổn thương Đm Khoeo… - Tụ máu, chèn ép khoang, nhiễm khuẩn vết mổ 4.6.2 Đánh giá kết > tháng sau phẫu thuật BẢNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI THEO THANG ĐIỂM LYSHOLM[8],[10] I Phần hành Giới: - Tên bệnh nhân: - Tổng số điểm trước mổ: - Tuổi: Tổng số điểm sau mổ: -1 Dáng khập khiễng Cần dụng nạng Không có: Khơng cần: Nhẹ hay thỉnh thoảng: Cần d ng: Nặng thường xuyên:0 Không thể đúng: Kêu lụp cụp hay k t khớp gối Lỏng khớp Khơng có:15 Khơng có: 25 Kêu lụp cụp khơng kẹt: 10 Đơi có khám: 25 Thỉnh thoảng bị kẹt khớp: Thường có khám: 15 Kẹt khớp thường xuyên: Đơi có sinh hoạt:10 Kẹt khớp khám: Thường có sinh hoạt: Mỗi bước có: Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 39 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Đau Khơng có: 25 Đau nhẹ khám: 20 Đau nhiều khám: 15 Đau nhiều > 2Km: 10 Đau nhiều < 2km: Sƣng gối Khơng có: 10 Có khám: Có sinh hoạt bình thường: Lúc sưng : Lúc đau:0 Leo cầu thang Bình thương: 15 Hơi khó khăn: Bước bước: Không thể: Ngồi xổm Dễ dàng; 5; Hơi khó khăn: Khơng thể ngồi > 900 gập gối: Hồn tồn khơng thể:0 Kết T t 84 – m Trung ình 65 – 83 m ấu 65 m Nghiệm pháp Lachman Tốt : Đội (-): Trượt ≤2mm Khá: Độ 1(1+): Trượt 3-5 mm TB : Độ 2(2+): Trượt 6-10 mm Xấu : Độ (3+): Trượt ≥ 10mm V Đánh giá kết 5.1 Đặc điểm giải phẫu mảnh ghép gân thon bán gân Nghiên cứu 49 bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước tất điều lấy bán gân c ng bên với gối bị tổn thương 5.1.1 Chi u i g n thon Trong gân thon lấy ngắn 19cm dài 26cm chiều dài trung bình 22,6cm (± 1,6) Biểu đồ 5.1: Phân bố chiều dài gân thon Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 40 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 18 Số ca 16 14 12 10 Chiều dài gân thon (cm) 19 20 21 22 23 24 25 26 5.1.2 Chi u i g n án g n Ngắn là: 22cm Dài là: 29,0cm Trung bình: 25,6 cm (± 1,6) Biểu đồ 5.2: Phân bố chiều dài gân bán gân 35 30 25 20 Chiều dài gân bán gân (cm) 15 Số ca 10 5 Hai mảnh gân thon bán gân cắt bỏ phần chập đôi gân thành sợi chiều dài trung bình: 10,15cm Chúng ghi nhận không trường hợp bị thiếu chiều dài gân 5.1.3 Đường kính mảnh ghép: Hình 5.2: Gân thon- bán gân chập làm đôi Biểu đồ 5.3: Phân bố đƣờng kính gân ghép 28 30 25 20 Đường kính mảnh ghép (mm) 15 10 10 7.5 Số ca 6.5 Đường kính mảnh ghép (mm) Đường kính mảnh ghép chập 4: Nhỏ nhất: 6,5mm lớn nhất: 8mm Trung bình: 7,1mm 0,4 Đường kính tương đương với nghiên cứu Đặng Hoàng nh (7,25mm), Trương Trí Hữu (7,4mm), so sánh nghiên cứu với Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 41 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai nghiên cứu nhận thấy độ lớn gân ghép phụ thuộc vào trọng lượng thể, mức độ hoạt động tập luyện người bệnh 1.4 Mảnh ghép Trong nghiên cứu này, lấy gân bán gân gân thon c ng bên tổn thương tất trường hợp Trên lâm sàng , có số phẫu thuật viên sử dụng mảnh ghép gân bánh chè , Người ta ghi nhận nghiên cứu lâm sàng so sánh chất liệu gân bánh chè gân bán gân, thon chập đơi nghiên cho thấy khơng có khác biệt loại mảnh ghép Ngoài gân thon bán gân có ưu điểm khác: - Lấy mảnh ghép nhanh, thuận lợi, vị trí rạch da để lấy mảnh ghép vị trí để khoang đường hầm xương chày - Tỷ lệ di chứng đau trước gối sau phẫu thuật thấp so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè không gây động tác duỗi bị yếu [3],[6] 5.2 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ SỐ LIỆU 5.2.1 Tuổi: Nhỏ nhất: 21 tuổi Lớn nhất: 48 tuổi Tuổi trung bình: 32,5 ± tuổi Biểu đồ 5.4 : Phân phối theo nhóm ti 41-50 18% 21-30 51% 31-40 31% Trong nghiên cứu chúng tôi, đứt dây chằng chéo trước hay gặp lứa tuổi 20-30 tuổi chiếm tỉ lệ 51%, nhiên tổn thương gặp tất nhóm tuổi Qua bảng thấy có tương đồng nghiên cứu, lứa tuổi sinh hoạt tham gia thể thao nhiều nên tần suất tổn thương nhiều Bảng 5.1: So sánh kết phân bố tuổi Tác giả Tuổi trung bình Số bệnh nhân Trương Trí Hữu 29 115 Đặng Hồng Anh 32 47 Chúng tơi 32,5 49 Qua bảng thấy có tương đồng nghiên cứu, lứa tuổi sinh hoạt tham gia thể thao nhiều nên tần suất tổn thương nhiều [1],[4] 5.2.2 Giới: Nam chiếm đa số chiếm tỉ lệ % cao so với nữ Bảng 5.2: So sánh kết phân bố giới Nam Nữ Tông số Tỉ lệ 65% 35% 49 Qua bảng thấy tỉ lệ nam có chấn thương phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước cao nữ hoạt động nhẹ 5.2.3 Bên tổn thƣơng: Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 42 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Biểu đồ 5.5: Bên tổn thƣơng Số lượng Bên P 45% Bên P Bên T Bên T 55% Gối trái chiếm 27 ca (55.2%) ca, gối phải chiếm 22 ca(44.8%), có ca bị gối Trong với kết nghiên cứu tác giả Vũ Bá Cương gối trái chiếm 56,85%, gối phải chiếm 43.15% Nguyễn Trung Dũng có kết gối trái chiếm 53.1%, gối phải chiếm 46.9% kết tác giả khác so với tương tự điều chân trái chân không thuận nên phản xạ né tránh chống đỡ chân phải nên dễ thương tổn 5.2.4 Nguyên nhân : Tai nạn lưu thông chiếm đa số (%) Kết nghiên cứu cho thấy tai nạn rủi ro chiếm tỉ lệ cao chấn thương đứt dây chằng chéo trước (43%), tai nạn thể thao chiếm tỉ lệ đáng kể 37%, nhóm cịn lại tai nạn lưu thơng 20 % Nhóm đứt dây chằng chéo trước tai nạn thể thao chiếm 37% đa số nam giới ph hợp Biểu đồ 5.6 : Nguyên nhân gây đứt dây chằng Tổng số 21 TNRR TNLT Tổng số 18 TNTT 10 Bảng 5.3: So sánh nguyên nhân tổn thƣơng Tác giả Phan Vương Huy Đổng Đặng Hoàng Anh Chúng TN TT 15,40% 51,10% 36,7% TN GT 74,50% 31,90% 20,5% TN rủi ro 10% 17% 42,80% Số bệnh nhân 39 47 49 Số liệu tham khảo từ nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chấn thương đa dạng không tương đồng nghiên cứu Như trình thực hành lâm sàng cần nghĩ đến tổn thương tất nguyên nhân chấn thương khác 5.3 Đánh giá kết điều trị 5.3.1 Thời gian theo dõi trung bình Thời gian theo dõi trung bình 15,3 tháng ngắn tháng dài 40 tháng 5.3.2 Kết phục hồi độ vững trƣớc khớp gối Trong nghiên cứu chưa có phương tiện đo lường khách quan để đánh giá hồi phục sau mổ dấu hiệu khám lâm sàng Chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan đánh giá khám dấu hiệu lâm sàng Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 43 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Tổng cộng có 49 bệnh nhân theo dõi đánh giá lâm sàng tối thiểu tháng sau mổ ảng 5.4 So sánh tần s có ấu L chm n trước v s u m Dấu Lachman TỐT Đội KHÁ Độ TB Độ Tổng số XẤU Độ P Phép kiểm 49 Số BN 31 14 (100%) tỉ lệ trƣớc (0%) (8.3%) (63,2%) (28,5%) phẫu Mcc Nemar , thuật P