CHẤN THƯƠNG BỤNG

CHẤN THƯƠNG BỤNG I ĐẠI CƯƠNG • Định nghĩa: Chấn thương bụng chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến • • • tạng ổ bụng khơng có thủng phúc mạc (ổ bụng khơng thơng với bên ngồi) Hồn cảnh xuất hiện: TNGT - TNLĐ - TNSH: bị đánh, ngã… Cơ chế chấn thương: o Do va đập trực tiếp đấm đá vào bụng…gây tổn thương khu trú o Do đè ép vào bụng: ngã đập bụng xướng đất, xe đè vào bụng…gây tổn thương phức tạp Biểu lâm sàng o Vỡ tạng đặc: hội chứng chảy máu ổ bụng o Vỡ tạng rỗng:  Là cấp cứu hay gặp chấn thương bụng – Vỡ tạng rỗng vào khoang phúc mạc: thủng ruột, vỡ bàng quang vào  phúc mạc – Vỡ tạng rỗng phúc mạc: vỡ bàng quang phúc mạc Hậu vỡ tạng rỗng gây ra: viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc tồn thể, Do cần theo dõi để chẩn đốn điều trị sớm • Tổn thương giải phẫu bệnh: o Thành bụng:  Nhẹ: phù nề, đụng dập  Nặng: đứt thành bụng -> thoát vị thành bụng sau chấn thương… o Tổn thương tạng ổ bụng  Tạng đặc: – Có nhiều mức độ khác nhau: từ rạn nứt ->dập vỡ, nát…với hình thái: + Chảy máu 1: Chảy máu ạt gây lụt máu ổ bụng + Chảy máu 2: Chảy máu bao, máu rỉ từ từ, tăng dần làm  vỡ bao gây chảy máu ạt – Các tổn thương cuống mạch đường xuất tạng Tạng rỗng – Có thể bị thủng, vỡ, chí đứt đoạn gây viêm phúc mạc – Có thể bị dập vỡ khơng hồn tồn, vài ngày sau chỗ đụng dập bị hoại tử gây viêm phúc mạc thủng thứ phát tạng khác  bao bọc lại thành khối, ổ abces Mạc treo, mạc nối, mạch máu: – Có thể bị đụng dập, máu tụ bị đứt rách gây thiếu máu phần tạng – tương ứng Cơ hồnh bị rách, vỡ gây vị hồnh II HỎI BỆNH • Giờ chấn thương, tác nhân gây chấn thương, hướng lực, điểm chạm thương, va đập đè ép -> hướng tới nguy tạng bị tổn thg • Tiền sử bệnh lý: tạng có kích thước to bình thường nguy vỡ tạng cao • Bệnh nhân trước có ăn khơng -> tổn thương máy tiêu hố, bàng quang trước có căng khơng -> Vỡ bàng quang Nếu xẹp rỗng tổn thương III HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG Hội chứng chảy máu ổ bụng vỡ tạng đặc • Tồn thân: o Tình trạng tồn thân tùy thuộc:  Mức độ chảy máu  Mức độ chấn thương  Chấn thương bụng kín đơn hay kết hợp đa chấn thương Mất máu Toàn thân nhẹ Chưa thay đổi Mạch Huyết áp tối đa o Shock máu o 90-100 > 100 Vừa DH ban đầu Nặng Sốc: da xanh, nm sốc nhợt, vật vã >120 < 90 100 – 120 90 – 100  Tinh thần: vật vã, lo lắng, kích thích, hốt hoảng hay lờ đờ nằm yên  Da niêm mạc nhợt  Chân tay lạnh, vã mồ hôi  Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt chí khơng đo  Thở nhanh nơng  Khát, tiểu  Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp Nếu trường hợp shock máu nặng nhanh chóng hồi sức phòng khám đẩy nhanh vào phòng mổ, vừa vận chuyển vừa hồi sức, vừa mỏ vừa hồi sức o Nếu vào viện tình trạng huyết động chưa thay đổi, có biểu thiếu máu, cần theo dõi sát mạch – huyết áp, shock xuất sau vài • Cơ năng: o Đau bụng:  Ban đầu vị trí tương ứng tổn thương tạng, sau lan toàn bụng  Dấu hiệu Kehr vỡ lách: đau hạ sườn(T) sau lan lên vai (T)  Đau tăng lên thở mạnh, thay đổi tư o Nơn: kích thích phúc mạc o Bí trung đại tiện: thường khơng có, có đặc hiệu tình trạng viêm phúc mạc (liệt ruột năng) o Khó thở, do:  Máu dịch nhiều ổ bụng gây hạn chế di động bụng •  Đau tạng  Mất nhiều máu Thực thể: o Nhìn:  Vết bầm tím thành bụng hướng tới tổn thương tạng phía  Bụng chướng đều, di động Mức độ chướng tuỳ thuộc vào lượng máu ổ bụng  Có thể thấy thành bụng phía tạng tổn thương gồ lên khối máu tụ to lên: hạ sườn phải gồ lên máu tụ bao Gan to lên… o Sờ:  Ấn đau khắp bụng  Co cứng thành bụng: rõ chảy máu ổ bụng Co cứng cục vị trí tạng bị tổn thương  Phản ứng thành bụng: tương ứng với vùng tạng vị tổn thương Là phản xạ nhằm bảo vệ tạng bên tổn thương hay viêm nhiễm  Cảm ứng phúc mạc (+): Chỉ cần chạm nhẹ lên thành bụng thôI thấy bệnh nhân đau dội  Dấu hiệu Blumberg (+): biểu viêm phúc mạc: ấn từ từ thành bụng xuống, sau thả tay đột ngột thấy bệnh nhân đau tăng lên dội o Gõ đục vùng thấp: máu ổ bụng -> gõ với tư bệnh nhân thay đổi o Nghe: nhu động ruột liệt ruột năng,xảy giai đoạn muộn o Thăm trực tràng, âm đạo: Túi Douglas căng phồng đau chói ý nghĩa khó đánh gia bụng o Khám tồn diện để phát tổn thương kèm theo: chấn thương lồng ngực, chấn thương sọ não • Cận lâm sàng: o Công thức máu: dựa vào số lượng HC, Hb, Hct để đánh giá mức độ máu: Mất máu o HC Hb Hct Sinh hoá: nhẹ > T/l > 100 g/l > 35% Vừa 2,5 – 90 – 100 30 – 35  Men gan, bilirubin chấn thương gan  Amylase máu/ nước tiểu tăng có tổn thương tụy Nặng < 2,5 < 90 có máu bụng  Nhược điểm: o Tai biến thủ thuật o (-) giả: Có máu ổ bụng chọc ko có o (+) giả: ko có máu ổ bụng chọc có máu -> chọc phải mạch máu: để lúc thấy máu đơng o Chọc rửa ổ bụng:  Chỉ định: – Trường hợp khó chẩn đốn – Hơn mê, đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực kèm theo  Chống định – Sẹo mổ cũ – Bụng trướng – Có thai – Nghi có tổn thương vỡ hồnh  Dụng cụ: Catheter, dung dịch NaCl 0,9%  Vị trí: đường rốn cm  Tiến hành: Đặt catheter vào vị trí trên, sau bơm 1000ml NaCl 0,9%, sau để dịch chảy  Dịch rửa: – Dương tính khi: + Dịch hút màu đỏ + Xét nghiệm dịnh lượng thấy HC > 100.000/mm3 BC >500/mm3 – Âm tính + Dịch hút màu trong, màu hồng + Xét nghiệm định lượng HC thấy HC Mổ cấp cứu lại + Đau bụng tăng dần, siêu âm thấy tụ máu tái phát -> Mổ cấp cứu • lại Tiên lượng: o Tuổi > 50, tiên lượng nặng o Dựa vào mức độ thương tổn IV HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC DO VỠ TẠNG RỖNG Tổn thương giải phẫu bệnh • Thành bụng: o Nhẹ: bầm tím, phù nề, đụng dập o Nặng:  Đứt với di chứng sau chấn thương vị thành bụng  Chỉ có tụ máu lớn can thiệp phẫu thuật • Tạng: o Dạ dày:  Ít bị tổn thương, rách thủng  Cần ý tìm lỗ thủng mặt sau o Tá tràng:  Ở sâu nên lực va đập mạnh tổn thương  Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể  Vỡ phúc mạc -> viêm phúc mạc khu trú, tụ máu sau phúc mạc o Ruột non:  Hay gặp chỗ nối đoạn di động đoạn cố định (quai đầu hỗng tràng quai cuối hồi tràng)  Cơ chế đè ép vào cột sống or xương chậu  Tổn thương vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể o Đại tràng:  Theo thứ tụ thường gặp: Manh tràng – ĐT (P) – ĐT ngang – ĐT (T)  Thường gây viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng nặng o Bàng quang:  Rất dễ vỡ bàng quang căng đầy nước tiểu (sau uống bia)  Vỡ phúc mạc: viêm phúc mạc nước tiểu  Vỡ phúc mạc: Viêm lan tấy nước tiểu tầng sinh mơn • Tổn thương phối hợp: Sọ não, ngực, gãy chi… Lâm sàng: • Hỏi bệnh: o Hoàn cảnh xảy chấn thương: nguyên nhân, thời gian, tác nhân o Tình trạng trước tai nạn:  Bệnh nhân vừa ăn, dày dãn căng, dễ vỡ  Bệnh nhân nhịn tiểu, bàng quang căng, dễ vỡ o Tình trạng sau tai nạn:  Ngất xỉu thay đổi tư  Bồn nôn, nôn máu  Bí đái, đái máu  Chảy máu hậu mơn  Đau bụng: vị trí, hướng lan, tiến triển  Đã xử trí chưa • Khi bệnh nhân đến sớm, chưa có biểu viêm phúc mạc o Cơ năng:  Đau bụng: – Đau dội, đột ngột sau chấn thương, vùng chấn thương, sau  lan khắp bụng – Đau khiến bệnh nhân nằm yên không dám cử động Nôn buồn nơn o Tồn thân:  Nếu bệnh nhân khơng có chấn thương khác: chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực… biểu tồn thân chưa có thay đổi nhiều: mạch, nhiệt độ, huyết áp bình thường  Bệnh nhân kêu la, vật vã đau o Thực thể:  Nhìn – Vết bầm tím, xây xát thành bụng – định hướng vị trí tổn thương – Bụng chướng, nằm im, không di động theo nhịp thở, thành bụng rõ •  Sờ   – Ấn đau khắp bụng, vùng chấn thương – Co cứng, phản ứng thành bụng đặc biệt nơi tạng tổn thương Gõ: vùng đục trước gan, đục vùng thấp Thăm trực tràng – âm đạo: đầu chưa đau Bệnh nhân đến muộn, có biểu viêm phúc mạc: o Cơ năng:  Đau bụng: – Đau bụng dội, đau nhu dao đâm – Đau khắp bụng, tăng nhanh, đau làm bệnh nhân nằm im, không dám    thay đổ tư Nơn Bí trung đại tiện Khó thở o Toàn thân: biểu sock nhiễm trùng, nhiễm độc  Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 – 40*C, môi khô - lưỡi bẩn – thở hôi  Hội chứng nhiễm độc – Mạch nhanh lớn 100 lần/phút – Huyết áp tụt – Lơ mơ, mê sảng, mê – Thở nhanh nơng – Đái o Thực thể:  Nhìn: – Vết xây xát bầm tím thành bụng – Bụng chướng nhiêu giai đoạn đầu, không di động theo nhịp thở  Sờ: – Bụng co cứng gỗ – Ấn đau khắp bụng – Có phản ứng thành bụng – Cảm ứng phúc mạc rõ  Gõ: – Đục vùng thấp – Mất vùng đục trước gan  Nghe: – Không thấy tiếng nhu động ruột – Ngực: + Có tràn máu – tràn khí màng phổi phối hợp + Có tiến lọc xọc hồnh vỡ  Thăm hậu mơn – trực tràng: – Cơ thắt hậu môn nhão – Túi Douglas phồng đau đau chói – Ra máu theo tay phân có máu tổn thương ruột gây chảy máu vào lòng ruột • Khám phát tổn thương phối hợp: o Ngực:  Mảng sườn di động  Gãy xương sườn  Tràn máu – tràn khí màng phổi o Chấn thương sọ não o Chấn thương thận o Vỡ xương chậu o Chấn thương cột sống Cận lâm sàng: • Xét nghiệm o Nhóm máu: o Công thức máu:  Hc, Hb, HCt…  Bạch cầu tăng cao (>9 G/l), chủ yếu đa nhân trung tính o Sinh hóa máu:  Ure, creatinin tăng có suy thận  Rối loạn nước, điện giải, toan hóa máu giai đoạn muộn • X – Quang bụng không chuẩn bị: o Tư thế: đứng nằm tùy theo tình trạng bệnh nhân  Ở tư đứng: – Liềm hoành phải bên + Là dấu hiệu có giá trị + Chỉ 80% trường hợp có liền hơi, khơng có liềm khơng loại trừ thủng tạng rỗng + Trường hợp vỡ tá tràng sau phúc mạc: sau phúc mạc, viền xung quanh thận Biểu viêm phúc mạc: + Quai ruột giãn hơi, thành quai ruột dày + Ổ bụng mờ phần thấp Ở tư nằm nghiêng: liềm nằm gan thành bụng thành –  • • • ngực o Tổn thương phối hợp: vỡ xương chậu, cột sống X – Quang ngực: o Vỡ hoành: thấy dày ruột lên lồng ngực o Gãy xương sườn o Tràn máu – tràn khí màng phổi Siêu âm: o Không phát tổn thương vỡ tạng rỗng, trừ vỡ bàng quang o Hạn chế có khí ổ bụng o Có thể phát vỡ tạng đặc kèm theo Chụp CT – Scanner: o Chỉ định: bệnh nhân chấn thương bụng mà thăm dò khác chưa xác định o Khó khăn xác định vị trí vỡ tạng rỗng, tổn thương nhỏ o Dấu hiệu hay thấy: • • • • •  Hơi ổ bụng  Dịch ổ bụng  Ngoài giúp phát tổn thương tạng đặc, xương chậu kèm theo Chọc dò: có giá trị chẩn đốn thủng tạng rỗng Chọc rửa: có độ xác cao o Chỉ định:  Triệu chứng lâm sàng không rõ ràng  Đa chấn thương, hôn mê: làm lu mờ triệu chứng bụng o Chống định:  Bụng có sẹo mổ cũ  Bụng chướng  Có thai  Nghi ngờ có tổn thương vỡ hồnh o Vị trí chọc: nằm đường trắng giữa, rốn 2cm o Dụng cụ:  trocar nhỏ, đàu nhon, đường kình nòng 1.5cm  catheter: đầu có nhiều lỗ bên có vạch đánh dấu chiều dài o Kỹ thuật:  Sát trùng da  Gây tê chỗ  Chọc trocar chếch 45* từ xuống  Rút trocar, luồn catheter xuống Douglas  Truyền qua Catheter vào ổ bụng dung dịch NaCl 0.9% 500 – 1000ml  Nắn bụng nhẹ nhàng để dịch lưu thông để dịch tự chảy o Kết quả:  Dương tính khi: – Hút dịch tiêu hóa, lẫn thức ăn nước phân – Xét nghiệm: bạch cầu nhiều 500/ml  Âm tính bạch cầu 100/ml  Nếu bạch cầu từ 100 – 500/ml: lưu catheter rửa lại sau 2h để đánh giá lại Soi ổ bụng: vừa để chẩn đoán vừa để trị o Chỉ định:  Siêu âm nghi ngờ tổn thương tạng  Có dịch ổ bụng huyết động ổn định o Tiến hành phẫu thuật: gây mệ nội khí quản, nhân định tổn thương, đốt điện cầm máu, khâu lỗ thủng Chụp động mạch tạng: o Khi chấn thương bụng kèm theo phồng động mạch chủ bụng, mạch mạc treo, mạch lách o Khi có tổn thương phổi hợp o Chỉ làm huyết động ổn định Mổ thăm dò: o Khi khơng xác định chẩn đốn xác nơi khơng có điều kiện thăm dò đầy đủ o Hoặc bệnh nhân nặng, cần đẩy thẳng vào phòng mổ, vừa mổ vừa thăm dò Chẩn đốn thể lâm sàng IV.1 Trường hợp viêm phúc mạc rõ (dựa vào lâm sàng cận lâm sàng trên) IV.2 Vỡ tạng rỗng tạo thành viêm phúc mạc khu trú: • Do dịch ổ bụng bít lại phúc mạc tạng xung quanh • Thường gặp: abces hồnh, abces Douglas, abces bụng,… • Cơ năng: o Đau đột ngột dội vùng sau giảm dần, đau âm ỉ liên tục vùng quanh rốn - xương mu - hố chậu- đáy ngực o Có thể có nơn o Số triệu chứng khác:  Abces bụng -> tắc ruột -> nơn bí trung đại tiện  Dấu hiệu kích thích bàng quang, trực tràng: abces vùng tiểu khung với • • • IV.3 biểu đái buốt, đái dắt, hội chứng giả lỵ… Toàn thân: o Sốt nhẹ không sốt o Hội chứng nhiễm trùng không rõ Thực thể: o Biểu vùng da chỗ: sưng tấy, tím, phù nề… o Co cứng thành bụng khu trú vị trí, thành bụng lại mềm ấn khơng đau o Nghe thấy nhu động ruột o Thăm trực tràng: túi Douglas phồng đau Cận lâm sàng: o Công thức máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, tốc độ máu lắng tăng o X - Quang bụng khơng có liềm o Siêu âm: thấy khối lỗng âm khu trú o CT - Scanner: cho thấy khối Abces khu trú ổ bụng Bệnh nhân vào viện với triệu chứng khơng rõ ràng • Bệnh nhân sau tai nạn, có tổn thương va đập vào bụng, tỉnh táo • Hay gặp vỡ tạng rỗng o Tổn thương mạc treo làm ruột hoại tử dần - vỡ o Lúc đầu thủng ruột khơng hồn tồn, lớp mạc, sau mạc hoại tử • • • - thủng o Lỗ thủng ruột, mạc nối bít lại, sau lại vỡ Trong thời gian theo dõi xuất dần biểu thủng tạng rỗng: o Bệnh nhân vào viện với triệu chứng mơ hồ:  Đau nhẹ, có khơng đau, ấn sau cảm thấy đau  Khơng có bí trung đại tiện o Bụng chướng nhẹ, mềm, khơng có cảm ứng phúc mạc phản ứng thành bụng o X - Quang (-); Siêu âm (-) khơng có dịch Theo dõi: o Khám lâm sàng thương xuyên với người khám o Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ o Xét nghiệm lại bạch cầu hàng ngày o Siêu âm lại bụng có khối nghi ngờ Diễn biến: o Các triệu chứng lâm sàng giảm hết, theo dõi thêm ngày cho o Biểu viêm phúc mạc toàn thể (sau – ngày xuất  Đau đột ngột dội, liên tục toàn bụng  X - Quang xuất liềm  Siêu âm có dịch ổ bụng IV.4 Thể phối hợp • Bệnh nhân vào viện tình trạng mê đa chấn thương: o Lâm sàng  Bụng chướng nhiều, toàn bụng, vùng đục trước gan  Co cứng thành bụng rõ, phản ứng thành bụng rõ o Cận lâm sàng  X - Quang có hình ảnh liềm  Siêu âm có dịch ổ bụng, khoang tự nhiên  Chọc rửa ổ bụng: – Nước đục, dịch tiêu hoá, nước phân – Xét nghiệm: Bạch cầu > 500/ml o Xử trí  Hồi sức tốt, đảm bảo mạch huyết áp  Mổ thăm dò ngay, khơng thiết phải tìm vị trí thủng cụ thể ống • tiêu hóa Vỡ tạng rỗng kèm theo vỡ tạng đặc: hội chứng chảy máu ổ bụng che mờ biểu chứng viêm phúc mạc Chẩn đốn tạng tổn thương • Vỡ phúc mạc: o Gồm có tổn thương:  Vỡ đoạn ống tiêu hoá:  Vỡ bàng quang phúc mạc o Biểu viêm phúc mạc rõ:  Co cứng thành bụng  Phản ứng thành bụng  Bụng chướng  X – Quang có liềm  Mất vùng đục trứơc gan o Vỡ bàng quang:  Khơng có cầu bàng quang, đặt Sondle niệu đạo khơng có nước tiểu, • có máu  Phản ứng thành bụng vùng hạ vị Vỡ phúc mạc: Vỡ bàng quang phúc mạc: o Sau chấn thương có vỡ xương chậu, xương mu o Có thể kèm theo đứt niệu đạo sau: rỉ máu đầu dương vật, thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến căng phồng đau o Máu tụ da vùng xương mu o Viêm tấy lan toả nước tiểu khoang Retzius Điều trị 6.1 Nguyên tắc điều trị: • Mổ cấp cứu, hồi sức tích cực • Thăm dò tồn diện ổ bụng • Tình trạng nặng xử trí đơn giản, khơng kéo dài mổ, ưu tiên cứu sống bệnh nhân • Mổ lại di chứng sau 6.2 Hồi sức trước – – sau mổ: • Đặt đường truyền tĩnh mạch (trung ương ngoại vi): o Bồi phụ nước điện giải o Theo dõi lượng dịch truyền qua PVC • • • • • 6.3 • • • Thở oxy qua đặt nội khí quản Xử trí tổn thương kèm (nếu có tràn máu tràn khí màng phổi phải dẫn lưu) Đặt sondle dày, hút làm xẹp ruột, tránh trào ngược Đặt sondle nước tiểu Kháng sinh tồn thân Phẫu thuật: Vơ cảm: gây mê nội khí quản giãn Đường rạch: o Trắng rốn – cho phép thăm dò toàn diện o Trường hợp xác định chắn tổn thương, lựa chọn đường mổ thuận lợi tùy theo tạng Thăm dò đánh giá tổn thương: o Nếu có chảy máu thi phải xác định vị trí chảy máu, kẹp cầm máu tạm thời o Thăm dò đường tiêu hóa theo trình tự, tránh bỏ xót o Đánh dấu tổn thương nhìn thấy o Xác định tổn thương tạng chính, thương tổn phối hợp, tránh bỏ xót tổn thương o Nếu nghi ngờ có tụ máu sau phúc mạc, có dịch mật sau phúc mạc tiến hành bóc tách khối tá tụy mạ Told để phát tổn thương sau tá tràng, đại • tràng o Chú ý tổn thương gặp vỡ hoành, vỡ bàng quang phúc mạc o Thăm dò tồn diện, đánh giá tổn thương, định xử trí Xử trí tạng cụ thể: o Ruột non:  Đặc điểm tổn thương – Có thể thủng nhiều chỗ chỗ hay gặp chỗ nối đoạn –  cố định đoạn di động (quai đầu hỗng tràng quai cuối hồi tràng) Chấn thương làm thủng hồn tồn hay khơng hồn tồn gây tụ máu thành ruột – gây thủng ruột thứ phát di chứng xẹp lòng ruột Khâu ruột non: – Khi tổn thương gọn, mạch mạc treo tốt,khi thủng đơn giản, gọn khâu lỗ thủng đơn Tổn thươn nặng: + Cắt bỏ tổ chức dập nát đến cỗ ruột tưới máu tốt + Khâu theo chiều ngang tránh làm hẹp lòng ruột + Khâu lớp:  Lớp mũi rời lấy toàn lớp thành ruột  Lớp khâu vắt, lấy Cắt đoạn ruột: – Chỉ định: + Nhiều tổn thương gần + Tổn thương rộng mạc treo – Nối bên – bên, tận – bên – Cắt ruột đưa kiểu nòng súng: tổn thương q nặng, tình –  trạng viêm phúc mạc, khâu nối không đảm bảo o Vỡ tá tràng:  Đặc điểm tổn thương – Có thể vỡ phúc mạc mặt trước gây viêm phúc mạc tồn   – Có thể vỡ sau phúc mạc – gây tràn khí dịch mật vào sau phúc mạc – Tổn thương tá tràng đơn hay phối hợp với tụy thận phải Xử trí: – Khâu kín: + Tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng + Luồn ống thông qua dày xuống tá tràng để hút liên tục – Phẫu thuật Jordan: + Chỉ định: vết thương rộng, khâu kín khơng đảm bảo + Kỹ thuật: khâu kín vết thương, khâu kín môn vị tiêu, – nối vị tràng Cắt hang vị + khâu kín vết thương + dẫn lưu mỏm tá tràng + nối vị – tràng khi: tổn thương phúc mạc dập nát Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: tổn thương rộng, lộ bóng Vater, khơng thể khâu kín – Cắt khối tá tụy: vỡ tá tràng đầu tụy bảo tồn Thường kèm theo mổ thông hỗng tràng nuôi ăn sớm o Đại tràng:  Đặc điểm tổn thương – Có thể bị vỡ, thủng, đụng giập gây viêm phúc mạc nặng – Trường hợp tổn thương phần đại tràng sau phúc mạc gây viên tấy lan   tỏa sau phúc mạc Nguyên tắc: làm HMNT để dảm bảo an toàn Tuy nhiên tùy theo tổn thương làm: – Khâu kín vết thương: vết thương gọn, đến sớm, ổ bụng – Khâu vết thương đính đường khâu vào vết mổ: vết thương rộng, ổ – bụng không Khâu kín vết thương đưa đoạn đại tràng ổ bụng từ – ngày: an tồn + Nếu đường khâu liền tốt bóc tách đẩy dần quai ruột vào   + Nếu đường khâu khơng liền chuyển thành HMNT Làm hậu môn nhân tạo vết thương đoạn đại tràng vết thương: – Khi tổn thương đoạn đại tràng cố định, khơng thể đưa ngồi trực tràng – Viêm phúc mạc, tổn thương nặng mà khâu kín khơng an tồn Cắt đoạn đại tràng, đưa đầu ngoài: tổn thương đụng giập không bảo tồn o Dạ dày:  Đặc điểm tổn thương – Có thể vỡ mặt trước, mặt sau – Khi mặt trước không tháy vết thương phải vào hậu cung mạc nối để – –  kiểm tra mặt sau Thường vỡ dày căng, chứa đầy thức ăn Lâm sàng: shock + viêm phúc mạc + nôn máu sondle dày dịch lẫn máu Xử trí: – Khâu vết thương: sau lấy hết thức ăn lau rửa ổ bụng – Cắt dày: đụng giập nặng, không bảo tồn o Trực tràng:  Làm phẫu thuật Hartman  Khâu kín vết thương, làm hậu mơn nhân tạo phía o Bàng quang:  Có thể vỡ do: – Tăng áp lực đột ngột ổ bụng – Hoặc vỡ xương chậu xé rách cổ bàng quang, mảnh xương vỡ   chọc vào – Bàng quang dễ vỡ căng đầy nước tiểu Xử trí: – Vỡ phúc mạc: khâu kín, dẫn lưu bàng quang – Vỡ phúc mạc: khâu lỗ thủng, dẫn lưu bàng quang, lấy hết máu tụ, nước tiểu tầng sinh môn Chú ý: tổn thương cổ bàng quang, khâu phải thận trọng làm hẹp lỗ niệu đạo o Niệu đạo: đặt ống dẫn lưu bàng quang, khơng mở thơng bàng quang chờ can thiệp chuyên khoa sớm o Tử cung:  Đặc điểm tổn thương – Thường vỡ có thai to – Vỡ tử cung – chảy máu, shock nặng – Xác định cẩn thận, đánh giá mức độ tổn thương, tình trạng thai nhi,…  Xử trí – Hồi sức tích cực, cứu mẹ trước – Khâu: bảo tồn tử cung tổn thương cho phép – Cắt tử cung bán phần hay toàn bộ: thương tổn nặng, chảy máu nhiều lần o Mạc treo:  Đặc điểm tổn thương – Gây chảy máu ổ bụng – Đoạn ruột tương ứng bị mạch, hoại tử  Xử trí – Rách dọc: khâu lạ tránh vị – Rách ngang (nguy có tổn thương mạch ni): cắt bỏ mạc treo ruột • • • • tương ứng Lau rửa ổ bụng Đặt dẫn lưu Đóng bụng lớp da hở đóng thưa Theo dõi biến chứng chăm sóc sau mổ: o Hồi sức tích cực o Kháng sinh tồn thân o Rút dẫn lưu o Theo dõi: bục miệng nối, viêm phúc mạc, abces tồn dư ... chuyển nhà mổ, vừa hồi sức vừa mổ Chảy máu 2.1 Đại cương ổ bụng vỡ gan chấn thương • Vỡ gan tổn thương vỡ tạng đặc chấn thương bụng kín, chấn thương nặng gan có kích thước lớn có nhiều mạch máu •... Trường hợp khó chẩn đốn – Hơn mê, đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực kèm theo  Chống định – Sẹo mổ cũ – Bụng trướng – Có thai – Nghi có tổn thương vỡ hoành  Dụng cụ: Catheter,... Chỉ định hạn chế: o Chấn thương bụng có kèm theo phồng động mạch chủ, mạch máu lớn o Chấn thương gan: trường hợp rò động-TM cửa, chảy máu đường mật o Chấn thương thận: phát tổn thương mạch máu cuống