Tài liệu học tập Chấn thơng bụng, vết thơng bụng I Hành Tên môn học: Ngoại bệnh lý Tên tài liệu học tập: tài liệu phát tay Bài giảng: lý thuyết Đối tợng: sinh viên năm thứ Thời gian: tiết Địa điểm: giảng đờng II Mục tiêu Biết tổn thơng giải phẫu bệnh lý chấn thơng bụng, vết thơng bụng Trình bày đợc hội chứng chủ yếu gặp chấn thơng vết thơng bụng Biết nguyên tắc điều trị theo dõi chấn thơng bụng, nguyên tắc sơ cứu, cấp cứu xử lý vết thơng bụng III Nội dung Phần 1: Chấn thơng bụng Đại cơng - Định nghĩa: Đó chấn thơng gây tổn thơng từ thành bụng đến tạng ổ bụng nhng thủng phúc mạc ( ổ bụng không thông với bên ) - Đây cấp cứu ngoại khoa thờng gặp, liên quan tới tai nạn (giao thông, sinh hoạt) - Biểu lâm sàng chấn thơng bụng đa dạng, có rõ ràng cần xử trí cấp cứu nhng nhiều kín đáo khó chẩn đoán đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ, phải khám khám lại nhiều lần khẳng định đợc Tuy nhiên vấn đề quan trọng chấn thơng định mổ tức xác định trờng hợp phải mổ trờng hợp không cần xử trí phẫu thuật - Một điểm quan trọng chấn thơng bụng có nhiều trờng hợp tổn thơng nhiều tạng xảy ra, điều đòi hỏi phẫu thuật viên phải kiểm tra kỹ mổ tránh bỏ sót tổn thơng - Cơ chế chấn thơng va đập trực tiếp thí dụ nh bị đấm bị đá thờng tổn thơng khu trú, bị đè ép chẳng hạn nh bị sập nhà, bị xe đè qua bụng với tổn thơng nặng phức tạp Thơng tổn giải phẫu bệnh lý 2.1 Thành bụng: Nhẹ phù nề, đụng dập; nặng đứt với di chứng sau thoát vị thành bụng sau chấn thơng Chỉ có tụ máu lớn cần can thiệp phẫu thuật 2.2 Tổn thơng tạng a) Tạng đặc: mức độ tổn thơng từ nhẹ đến nặng rạn, nứt, vỡ, dập Hai hình thái lâm sàng tổn thơng tạng đặc: + Chảy máu ngập ổ bụng ạt dội hay từ từ tùy theo mức độ + NÕu dËp nhu m« nhng bao cđa tạng không rách gây tụ máu dới bao khối máu tụ vỡ vào ổ bụng gây chảy máu Đồng thời kèm theo tổn thơng cuống mạch đờng xuất tạng (đờng mật, ống tụy, đài bể thận) b) Tạng rỗng Các tạng rỗng bị thủng, vỡ chí bị đứt đoạn gây viêm phúc mạc nhng có bị dập vỡ không hoàn toàn, vài ngày sau chỗ đụng dập bị hoại tử gây viêm phúc mạc thủng thứ phát đợc tạng bao bọc tạo thành khối dính, ổ áp xe c) Mạc treo, mạc nối, mạch máu: bị đụng dập, máu tụ bị đứt, rách gây thiếu máu phần tạng tơng ứng Thăm khám chẩn đoán 3.1 Thăm khám 3.1.1 Hỏi bệnh - Hỏi để biết loại chấn thơng ( va đập hay đè ép) để dự đoán nguy tạng bị tổn thơng - Tiền sử bệnh lý: tạng đặc có kích thớc to bình thờng nguy dễ vỡ - Nạn nhân ăn có tình trạng bàng quang căng trớc bị chấn thơng dễ bị vỡ, tình trạng xẹp tạng rỗng bị tổn thơng 3.1.2 Cách khám - Toàn thân: trớc hết phải ý có tình trạng sốc hay không, có phải tiến hành håi søc chèng sèc vµ võa håi søc võa tiến hành thăm khám để xác định chẩn đoán chọn lựa phơng pháp xử lý - Khám bụng + Đầu tiên ý dấu vết chấn thơng thành bụng (bầm tím, sây sát ) để có gợi ý nguy tổn thơng + Thành bụng có di động theo nhịp thở hay không + Tìm điểm đau: đau sờ nắn vùng thành bụng bị chấn thơng có ý nghĩa nhng đau vùng khác ổ bụng thờng chứng tỏ có tổn thơng tạng + Các dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tùy theo mức độ tạng tổn thơng + Cảm ứng phúc mạc dấu hiệu thấy đợc có tổn thơng tạng + Gõ đục vùng thấp biểu thị ổ bụng có dịch (máu hay dịch viêm phúc mạc) + Có thể thấy khối bất thờng (máu tụ chẳng hạn) tạng to (gan, lách, thận ) tụ máu dới bao + Thăm trực tràng-âm đạo tìm dấu hiệu túi Douglas phồng đau + Ngoài thấy tình trạng bí đái có cầu bàng quang căng hay nớc tiểu có máu tổn thơng hệ tiết niệu - Thăm khám phận khác để phát tổn thơng phối hợp (sọ não, lồng ngực, chi) 3.2 Chẩn đoán: Trong chấn thơng bụng có hai loại tạng bị tổn thơng gây hai bệnh cảnh: tổn thơng tạng đặc gây chẩy máu ổ bụng tổn thơng tạng rỗng gây viêm phúc mạc 3.2.1 Hội chứng chảy máu ổ bụng a) Cơ - Đau bụng: thờng đau liên tục, khắp bụng khởi đầu đau vùng chấn thơng (từ vùng tạng bị tổn thơng) nhanh chóng lan toàn bụng - Nôn kích thích phúc mạc, triệu chứng không đặc hiệu - Bí trung đại tiện triệu chứng đặc hiệu nhng xuất muộn trờng hợp khẩn cấp thờng không thấy dÊu hiƯu nµy - Khã thë cã thĨ thÊy đau, bụng trớng, máu b) Toàn thân: thờng có tình trạng sốc với mức độ khác tuỳ theo lợng máu chảy vào ổ bụng biểu mạch nhanh, huyết áp hạ, da xanh, niêm mạc nhợt, bệnh nhân hốt hoảng, lo âu, vã mồ hôi c) Thùc thĨ kh¸m bơng sÏ thÊy - Bơng trớng toàn bộ, từ từ tăng dần, mức độ nhiều tùy thuộc lợng máu ổ bụng thời gian tiến triển - Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg (+) - Có phản ứng thành bụng - Gõ đục vùng thấp Trờng hợp máu bụng ta cho bệnh nhân thay đổi t thế, nằm nghiêng để xác định dễ - Thăm âm đạo-trực tràng: túi Douglas phồng, đau d) Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: hồng cầu , huyết sắc tố , hematocrit , mức độ giảm nhiều hay tuỳ lợng máu chảy ổ bụng - Siêu âm: thăm dò không nguy hiĨm cho bƯnh nh©n, dƠ thùc hiƯn, dƠ phỉ cập giá trị chẩn đoán cao Siêu âm cho ta thấy dấu hiệu có dịch bụng mà thấy hình tổn thơng tạng, thấy đờng vỡ, thấy khối máu tụ - Xquang bụng không chuẩn bị ngày đợc áp dụng giá trị chẩn đoán không cao nhng lại có nhiều nguy hiểm cho bệnh nhân nên dành cho trờng hợp khó mà huyết động ổn định Kết phim cho thấy hình ảnh có dịch ổ bụng: quai ruột giãn, thành ruột dầy, ổ bụng mờ phần thấp - Chọc dò, chọc rửa ổ bụng Chọc dò ổ bụng tức với kim bơm tiêm chọc qua thành bụng thờng vùng hố chậu hai bên (vùng gõ đục) hút máu đen không đông chứng tỏ có chảy máu ổ bụng Tuy nhiên thủ thuật có nhợc điểm có âm tính giả dơng tính giả Âm tính giả nghĩa bụng có máu nhng chọc dò hút không Dơng tính giả nghĩa máu ổ bụng nhng chọc hút lại máu chọc phải mạch máu nhng máu đông lại sau phút Chọc rửa tức qua lỗ chích nhỏ thành bụng ta luồn pô-ly-ten vào ổ bụng nhỏ giọt khoảng 500 ml huyết mặn đẳng trơng dịch chảy ra, dịch đỏ nghĩa có chảy máu (nghiệm pháp dơng tính), dịch nghiệm pháp âm tính , trờng hợp nghi ngờ cho đếm hồng cầu dịch rửa kết dơng tính có 100.000 HC/ ml Chọc rửa cho tỷ lệ âm tính giả dơng tính giả thấp nhiều so với chọc dò - Trong trờng hợp khó chẩn đoán dựa vào biện pháp nh CT-scanner hay soi ổ bụng 3.2.2 Hội chứng viêm phúc mạc vỡ tạng rỗng a) Cơ - Đau khắp bụng liên tục ngày tăng - Nôn - Bí trung đại tiện rõ b) Toàn thân: biểu hội chứng nhiễm trùng với dấu hiệu sốt, môi khô, lỡi bẩn, thở hôi c) Thực thể - Bụng trớng hơi, trớng toàn - Có dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng - Cảm ứng phúc mạc (+) - Gâ bơng trong, cã thĨ mÊt vïng ®ơc trớc gan - Thăm âm đạo-trực tràng: túi Douglas phồng, đau d) Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng, chủ yếu loại đa nhân trung tính - Xquang bụng không chuẩn bị (t đứng): hình ảnh liềm dới vòm hoành gặp khoảng 80% trờng hợp, hình ảnh có dịch ổ bụng nh mờ phần thấp, thành ruột dầy - Siêu âm tổn thơng tạng rỗng giá trị so với Xquang Hình ảnh thấy đợc có dịch ổ bụng - Chọc dò, chọc rửa ổ bụng đợc áp dụng, kết hút dịch tiêu hoá xét nghiệm dịch rửa có 500 bạch cầu 1ml Nguyên tắc xử trí 4.1 Những trờng hợp phải mổ ngay: trờng hợp mà tổn thơng biểu rõ ngay, chủ yếu tổn thơng tạng đặc gây chảy máu ổ bụng chí có vài phút sau bệnh nhân vào viện xác định đợc phải định mổ tức Những trờng hợp thờng phải kết hợp vừa mổ vừa hồi sức Thông thờng tổn thơng tạng rỗng khó chẩn đoán đợc lần khám 4.1.1 Hồi sức chống sốc phải đợc tiến hành bệnh nhân có biểu sốc truyền dịch dung dịch thay thế, hô hấp hỗ trợ, thở oxy Công việc tiến hành nhà mổ trờng hợp chảy máu nặng 4.1.2 Phẫu thuật: Một số vấn đề chung - Gây mê có giãn cho thành bụng mềm để dễ dàng thăm dò xử lý tổn thơng - Đờng mổ rộng rãi để kiểm tra giải tổn thơng cách thuận lợi thông thờng nên sử dụng đờng dới rốn - Thăm dò phải kỹ lỡng, đầy đủ tất tạng có trờng hợp tổn thơng phối hợp nhiều tạng đồng thời, bỏ sót thơng tổn thời kỳ hậu phẫu khó phát đợc tỷ lệ tư vong sÏ rÊt cao - Xư lý thĨ tùy theo tổn thơng tạng Dạ dày: hầu hết thơng tổn khâu đơn thuần, kết hợp mở thông dày Ruột non: lỗ thủng nhỏ, gọn khâu đơn với tổn thơng lớn nhiều tổn thơng khu trú đoạn cắt đoạn nối lại Đại tràng: nguyên tắc không khâu kín đơn mà phải kết hợp khâu vết thơng làm hậu môn nhân tạo phía thợng lu đa đoạn ruột bị tổn thơng xử lý tiếp sau Bàng quang: dù vỡ hay ngoàn phúc mạc khâu dẫn lu bàng quang Đờng mật: bị tổn thơng, nhiên có xử ý cách khâu dẫn lu Gan: nh tạng đặc nói chung mục đích phẫu thuật cầm máu Thông thờng cầm máu gan cách khâu vết thơng, ý đờng khâu phải tới đáy vết thơng tránh để lại khoảng chết dẫn tới tụ máu sau khâu Đối với vết thơng lớn khâu tới đáy đợc cầm máu diện vỡ để ngỏ vết thơng Với vết thơng nhỏ chảy máu cầm máu đốt điện Khi cầm máu khó khăn với vết thơng vị trí khó khâu dùng chất xốp cầm máu (spongel) nhét mèche rút dần sau 4872 Có thể kết hợp thêm động tác thắt động mạch gan để làm giảm nguy chảy máu Nếu gan bị dập nát nhng khu trú tiến hành cắt gan phân thuỳ, hạ phân thuỳ tùy tổn thơng Lách: trớc lách bị vỡ ngời ta thờng cắt lách nhng cầm máu để bảo tồn lách giống nh gan cắt phần hay toàn tùy mức độ tổn thơng nhu mô lách Tụy: Nếu tụy bị đụng dập nhu mô nhẹ tổn thơng ống tụy cần đặt dẫn lu cạnh vùng đụng dập Với tổn thơng không bảo tồn đợc khu trú đầu tụy phải cắt khối tá tụy (cắt đầu tụy-tá tràng), đuôi tụy cắt bỏ với lách Vùng thân tụy hay bị đứt rời đoạn nằm vắt ngang cột sống, xử lý cách khâu mỏm cụt phía đầu tụy diện vỡ phía đuôi nối với đờng tiêu hoá (ruột non) Thận: bảo tồn đợc Khi không bảo tồn đợc cắt phần hay toàn tuỳ mức độ tổ thơng 4.2 Theo dõi Điều cần ý chấn thơng bụng lần khám không thấy biểu rõ tổn thơng không nên khẳng định không cótorn thơng tạng mà phải theo dõi khám khám lại nhiều trờng hợp sau thời gian diễn biến triệu chứng lộ rõ Tạng đặc bị tổn thơng nhẹ chảy máu từ từ vỡ tạng rỗng có sau xác định đợc Những trờng hợp đụng dập nhu mô gây chảy máu nhng bao tạng không bị rách dẫn tới tụ máu dới bao cần phải theo dõi nhiều ngày để phát nguy chảy máu vỡ máu tụ Tạng rỗng bị đụng dập nhng cha thủng hẳn bị hoại tử chậm dẫn tới viêm phúc mạc ngày sau Về lâu dài chấn thơng bụng gây tắc ruột (do dây chằng, hẹp ruột), thoát vị hoành, nang giả tụy Phần Vết thơng bụng Đại cơng Vết thơng bụng tổn thơng lớp thành bụng nhng không rách phúc mạc tức vết thơng thành bụng thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông với môi trờng gọi vết thơng thấu bụng Vết thơng thành bụng thực chất vết thơng phần mềm nhiên nhiều khó phân biệt víi vÕt th¬ng thÊu bơng VÕt th¬ng thÊu bơng gäi trực tiếp tổn thơng thành bụng trớc bên (tổn thơng từ phía sau bị thấu bụng trừ hoả khí), gọi gián tiếp vết thơng ngực-bụng, tầng sinh môn-bụng Vết thơng hoả khí thờng phức tạp nặng bị vật sắc nhọn gây Điều trị vết thơng bụng theo nguyên tắc phẫu thuật Giải phẫu bệnh lý 2.1 Vết thơng thành bụng: tổn thơng từ da, lớp dới da đến lớp nhng phúc mạc thành không thủng 2.2 Vết thơng thấu bụng Đối với loại tác nhân mức độ đánh giá tổn thơng có khác + Loại vật sắc nhọn đâm thờng có vết thơng gọn, thờng có lỗ vào nh dễ định hớng tổn thơng + Loại hoả khí gây thờng nhiều tạng bị, tổn thơng phức tạp khó đánh giá Tổn thơng tạng có phần khác so với chấn thơng bụng: - Dạ dày, ruột bị thủng hay nhiều lỗ, lỗ thủng to hay nhỏ tùy theo tác nhân - Đối với tá tràng, đại tràng lên đại tràng xuống bị thủng hay phúc mạc - Trực tràng bị tổn thơng thờng nặng nề nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc viêm khoang tế bào) , tổn thơng phối hợp - Đờng mật thờng bị kèm theo với tổn thơng gan - Gan, lách, tụy, thận bị rách kèm dập nát nhu mô, tổn thơng nông sâu tuỳ tác nhân có rách đờng xuất (đờng mật, ống tụy, đài bể thận) - Bàng quang bị rách hay phúc mạc Triệu chứng chẩn đoán 3.1 Trờng hợp dễ tổn thơng cho ta biết vết thơng thấu bụng: vết thơng lớn có lòi tạng hay mạc nối, qua vết thơng có chảy dịch tiêu hóa, thức ăn, dịch mật, nớc tiểu, phân 3.2 Trờng hợp khó 3.2.1 Hỏi bệnh Loại tác nhân gây vết thơng hình dạng, kích thớc giúp ta nhận định khả tổn thơng có thấu bụng không, nguy tổn thơng tạng Hoàn cảnh, t bệnh nhân so với tác nhân gây thơng tích góp phần giúp định hớng tổn thơng 3.2.2 Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân tình trạng bình thờng đến sớm máu nhiều Trong trờng hợp tổn thơng tạng đặc gây máu nhiều bệnh nhân tình trạng sốc, nặng hay nhẹ tuỳ mức độ máu Nếu tổn thơng tạng rỗng vết thơng đến muộn bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng 3.2.3 Cơ Đau bụng khu trú vùng vết thơng hay lan tỏa khắp ổ bơng gióp híng tíi kh«ng cã hay cã thÊu bơng có tổn thơng tạng Các triệu chứng nôn máu, ỉa máu chứng tỏ có tổn thơng đờng tiêu hoá; đái máu tổn thơng hệ tiết niệu 3.2.4.Thực thể - Khám vết thơng: đánh giá số lợng, kích thớc, vị trí, đờng vết thơng, hớng tác nhân đồng thời xem có dịch chảy qua vết thơng - Khám bụng: đánh giá tình trạng ổ bụng theo hai loại tổn thơng tạng (đặc rỗng) với hai hội chứng (chảy máu viêm phúc mạc) tơng tự nh chấn thơng bụng 3.2.5 Chọc dò, chọc rửa ổ bụng: tơng tự nh chấn thơng bụng 3.2.6 Các cận lâm sàng khác - Xquang bụng không chuẩn bị: thấy liềm chắn vết thơng thấu bụng Có thể thấy dị vật thờng vết thơng hoả khí (viên đạn, mảnh đạn) - Siêu âm: vỡ tạng đặc thấy có dịch (máu) ổ bụng hình ảnh vỡ tạng, vỡ tạng rỗng thÊy cã dÞch ỉ bơng - XÐt nghiƯm: biĨu hội chứng chảy máu hội chứng viêm phúc mạc Điều trị - Hồi sức có tình trạng sốc - Phơng pháp trừ đau: nguyên tắc vết thơng bụng phải điều trị phẫu thuật gây mê toàn thân có giãn cần thiết Tuy nhiên số trờng hợp vết thơng nhỏ, không thấy rõ triệu chứng vết thơng thấu bụng áp dụng biện pháp gây tê chỗ mở rộng vết thơng để kiểm tra, phúc mạc không rách tức vết thơng thành bụng xử lý nh vết thơng phần mềm, có rách phúc mạc mở bụng - Đờng mổ: thông thờng đờng dới rốn Trong số tình cụ thể đặc biệt mở rộng từ vết thơng hay đờng mổ gần vết thơng - Giải tổn thơng: cách xử lý tơng tự nh chÊn th¬ng bơng