CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO • Chấn thương sọ não thương tích hộp sọ, nhiều ko có bh bên ngồi, rách da đầu, vỡ xg sọ, khơng làm rách màng não cứng, khơng có thơng thương trực tiếp • • • • DNT nhu mơ não với MT bên ngồi Là cấp cứu ngoại khoa số 1, thường gặp, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề Kết điều trị phần lớn phụ thuộc vào thái độ xử trí cấp cứu ban đầu Theo thang điểm Glassgow chấn thương sọ não chia o Chấn thương sọ não có nguy cỡ thấp: 13 – 15 điểm o Chấn thương sọ não có nguy có trung bình: – 12 điểm o Chấn thương sọ não nặng: ≤ điểm Trong loại tổn thương chấn thương sọ não gây máu tụ sọ cần quan tâm nhiều chấn đốn sớm điều trị kịp thời cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ • tử vong Các loại tổn thương chấn thương sọ não o Tổn thương da đầu o Vỡ xương sọ o Chấn động não o Chảy máu màng mềm o Dập não o Các loại máu tụ sọ  Máu tụ màng cứng  Máu tụ màng cứng  Máu tụ não I TỔN THƯƠNG DA ĐẦU • Xây xát, bầm tím, có khối máu tụ da đầu • Rách da đầu gọn sạch, nham nhở, dập nát, chảy máu khơng • Lóc da đầu II VỠ XƯƠNG SỌ Đại cương • Vỡ xương sọ tổn thương hay gặp chấn thương sọ não • Hộp sọ chia làm phần (nền sọ vòm sọ), lâm sàng hay gặp vỡ sọ o Vỡ vòm sọ nguy máu tụ sọ cao nhiều lần so với bệnh nhân không bị vỡ xương sọ (80% máu tụ ngồi màng cứng có vỡ xương sọ) o Vỡ sọ làm cho dịch não tủy chảy tai hay mũi coi vết thương sọ • não hở Chẩn đốn vỡ vòm sọ chủ yếu dựa vào X – quang, vỡ sọ chẩn đốn dựa vào lâm sàng Vỡ vòm sọ • Biểu lâm sàng chủ yếu máu tụ da đầu, mà cụ thể máu tụ màng xương • Khối máu tụ khu trú xương, xương lan rộng máu tụ cân Galea • Đối với trẻ em, đường vỡ rộng 4mm có nguy vỡ sọ tiến triển (khối máu tụ da đầu to • dần lên, chắc, đập theo nhịp) cần phải theo dõi lâu dài Đối với người lớn, ý đường vỡ vùng thái dương dễ gây máu tụ ngồi màng cứng tỏn • thương động mạch màng não Vỡ xương sọ o Có kèm theo vết thương, ý có nước não tủy chảy hay khơng, có vết thương sọ não hở o Qua xoang tĩnh mạch: gây máu tụ màng cứng bên, tiểu não tổn thương xoang bên o Qua xoang trán: máu tụ vùng trán chảy máu mũi, vỡ thành sau gây rò nước • não tủy qua mũi Lún sọ o Ở trẻ em: da đầu mỏng dễ nhìn thấy (hay gặp kiểu lún bóng bàn) o Ở người lớn: thường có khối máu tụ da đầu kèm theo nên không sờ thấy mảnh lún Vỡ sọ • Vỡ sọ tầng trước – hay gặp o Đường vỡ qua trần hốc mắt:  Gây tụ máu quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm)  Có thể bên  Nếu máu tụ nhiều đầy lồi mắt o Đường vỡ qua xoang sàng:  Gây chảy máu dịch não tủy qua mũi (nếu rách màng cứng)  Trường hợp nặng có tổ chức não lòi khỏi mũi o Thường kèm theo chấn thương hàm mặt – đặc biệt gãy xương hàm kiểu Lefort • • • Vỡ sọ tầng – làm vỡ xương đá o Gây chảy máu nhiều, chảy dịch não tủy qua lỗ tai o Tụ máu da vùng xương chũm xuất muộn (dấu hiệu Battle) o Tổn thương thần kinh xương đá  Dây VIII – gây điếc  Dây VII – liệt mặt ngoại biên – Trường hợp đường vỡ qua mê đạo xương tổn thương dây VII nhiều – Khi dây VII bị phù nề sau chấn thương vài ngày sau xuất liệt Vỡ sọ tầng sau – gặp o Gặp chấn thương vùng cổ chẩm o Biểu hiện: tụ máu vùng gáy, tổn thương động mạch đốt sống và/ tiểu não Vỡ rãnh trượt – gặp, thường kèm theo tổn thương thân não Các tổn thương phổi hợp: • Chấn thương cột sống, đặc biệt cột sống cổ • Khám bụng, ngực, chi để phát tổn thương Biến chứng • Máu tụ màng cứng – biến chứng hay gặp vỡ xương sọ • • Tổn thương não o Hay gặp vỡ sọ, cực tiếp xúc nhiều với xương (thùy trán, thùy thái dương) o Đôi mảnh xương sọ cắm vào gây dập não Tổn thương dây thần kinh sọ o Dây khứu giác:  Rất hay bị tỏn thương, vỡ sáng  Lâm sàng: – Ngửi bên – Thường phát muộn bệnh nhân tỉnh táo, chảy máu mũi không khám o Dây thị giác  Là tổn thương hay gặp vỡ sọ tầng trước  Lâm sàng: mù, giãn đồng tử, phản xạ sánh sáng  Cơ chế: – Do vỡ ống thị giác chèn ép dây thần kinh số II – Máu tụ sau nhãn cầu gây chèn éo phối hợp với vỡ thành bên ổ mắt – Máu tụ chèn ép gây tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc o Dây thần kinh III, IV  Do vỡ xương vùng khe bướm  Lâm sàng: giãn đồng tử, nhìn đơi, khơng đưa mắt lên o Dâu thần kinh VII, VIII  Do vỡ xương  Lâm sàng: giảm thính lực – nhiều điếc hồn tồn, liệt mặt ngoại biên • Tổn thương mạch máu o Tổn thương động mạch cảnh  Do vỡ xương lỗ bé  Máu chảy dội hình thành máu tụ màng cứng hố thái dương tiến triển nhanh  Khoảng tỉnh ngắn (tính phút)  Bệnh nhân tử vong nhanh khơng xử lí kịp thởi o Tổn thương động mạch cảnh trong:  Đoạn động mạch qua màng cứng bị xé rách(????) – Máu chảy át, kèm theo thiếu máu gần bán cầu – Bệnh nhân nhanh chóng vào hôn mê tử vong  Đoạn xoang hang – Làm rò động mạch cảnh xoang hang – Triệu chứng + Ù tai liên tục + Lồi mắt bên mạch máu (nhất tĩnh mạch mắt) cương tụ nghe có tiếng thổi + Khi ép động mạch cảnh vùng cổ bệnh nhân hết ù tai, khơng nghe thấy tiếng thồi – Cần chụp động mạch cảnh để chẩn đán xác định o Tổn thương động mạch đốt sống  Do vỡ sọ tầng sau  Bệnh nhân chóng mặt, ngất quay cổ • Tổn thương màng cứng o Do vỡ sọ tầng trước  Ở vùng xoang trán có tổn thương thành sau màng cứng gây rò dịch não tủy qua mũi khí theo chiều ngược lại vào khoang màng cứng  Rò xoang sàng gặp – biểu rò dịch não tủy vào họng o Vỡ sọ tầng gây dò dịch não tủy qua lỗ tai – điều trị khó khăn Cận lâm sàng • X – quang sọ quy ước: o Có thể thấy hình ảnh vỡ xương lan từ vòm sọ xuống sọ o Có thể có khí sọ o Vỡ sọ khó xác định có khối xương mặt che lấp • CT o Xác định tổn thương xương sọ, đường vỡ xương liên quan sọ: xương đá, xương trán, • • • xương thị giác,… o Có khí sọ o Các tổn thương phối hợp khác: máu tụ sọ, dập não, phù não,… o Dấu hiệu đè đẩy, dị vật,… Chụp động mạch não o Khi nghi ngờ có tổn thương mạch máu o Rò động mạch cảnh xoang hang: thấy lỗ rò, giãn tĩnh mạch mắt, thuốc lên động mạch não trước động mạch não nghèo nàn Công thức máu, sinh hóa máu Chọc dò dịch não tủy o Chỉ định:  Khi nghi ngờ viêm màng não  Vết thương sọ não đến muộn o Chống định:  Rối loạn động máu  Vùng chọc dò nhiếm khuẩn  Có hội chứng tăng áp lực nội sọ o Lấy dịch não tủy làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ Điều trị • Sơ cứu ban đầu – phòng thiếu máu não, phù não, hạn chế tổn thương thứ phát, giảm nguy tử vong o Nằm đầu cao 30*, tử thẳng o Thơng thống đường thở, tăng thơng khí, hơ hấp hỗ trợ Nếu G < 9đ cần đặt NKQ or mở khí quản, tốt hơ hấp hỗ trợ thở máy o Xử trí cầm máu thương tích da đầu o Duy trì huyết động ổn định: theo dõi áp lực TM trung ương áp lực ĐM o Chống phù não: Mannitol 20% 1g/kg/24h Lợi tiểu dùng huyết động ổn định có tăng áp lực sọ với thiếu máu não o An thần: giảm tiêu thụ oxy não -> giảm lưu lượng máu não -> tránh thiếu máu não o Dẫn lưu não thất: có dãn não thất cấp tính có tăng áp lực sọ, qua theo dõi áp lực sọ o Giảm đau, hạ sốt o Đặt ống thông DD, sonde nước tiểu • Điều trị thực thụ o Vỡ vòm sọ  Vỡ xương sọ đơn – Giảm đau – Theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú để phát sớm máu tụ     ngồi màng cứng Vỡ xương sọ có vết thương: cắt lọc kiểm tra, lấy bỏ mảnh xương vỡ Vỡ xoang trán – Làm xoang – Lấy bỏ niêm mạc bị dập nát – Kháng sinh chống nhiễm khuẩn Vỡ xương sọ tiến triển: – Nên mổ sớm vá màng cứng – Tạo hình hộp sọ xương sườn xương chậu Lún xương: – Chỉ định mổ: Khi độ lún mảnh xg vỡ ≥ 2/3 chiều dày xương sọ (phải mổ mảnh xg lún tỳ vào màng cứng chèn ép não lâu -> sẹo vỏ não -> động kinh) – Phương pháp phẫu thuật + Rạch da xương lún, banh rộng vết rách da -> lộ toàn diện xươngg lún + Khoan lỗ xg phần xg lành sát bờ xg lún, mở rộng lỗ khoan = kìm bấm, nhấc mảnh xg lún nhẹ nhàng + Kiểm tra màng cứng: có máu tụ -> xử trí trường hợp có máu tụ + Khâu treo màng cứng với cân Galea, khâu kín da đầu – Với TE: xg sọ mềm -> không cần bỏ xg lún mà cần khoan lỗ, luồn dụng cụ bẩy xương vị trí cũ o Vỡ sọ  Vỡ sọ đơn – tự khỏi  Có rò nước não tủy – Thái độ xử trí phụ thuộc vào: tính chất, mức độ tổn thương xương sọ – Kháng sinh toàn thân, liều cao: phối hợp Cephalosporin hệ với Metronidazol – Rò dịch não tủy qua mũi, có hình ảnh vỡ thành sau xoang trán, mảnh vỡ lún vào sọ + Mở cửa sổ xương trán bên + Vá lỗ rõ cân, màng xương tốt phối hợp với cồn sinh học + Bịt lỗ thông từ xoang trán xuống mũi: sáp ong tẩm betadin – Rò qua xoang bướm, qua lỗ tai, xoang trán mà vỡ lún thành sau + Điều trị nội khoa tuần: kháng sinh, lợi tiểu, nằm đầu cao + Nếu vấn tiếp tụ dò:  Chọc dò dịch não tủy hàng ngày, lần rút 30 – 40 ml nước não tủy  Tốt dẫn lưu dịch não tủy vùng thắt lưng catheter, hạ thấp dần hệ thống dẫn lưu đến hết rò, hết rò ngày rút dẫn lưu + Phẫu thuật  Nếu điều trị nội khoa khơng có kết rò tái phát  Rò qua mũi, họng: mở nắp sọ trán bên, tìm lỗ rò, vá tăng cường cồn sinh học  – Rò qua tai: cần bịt hòm nhĩ vân thái dương Nếu có biến chứng viêm màng não: điều trị nội khoa chủ yếu: kháng sinh theo kháng sinh đồ, chưa có kháng sinh đồ dùng khang sinh phổ rộng – liều cao – đường tĩnh mạch – ngấm tốt vào não (cepalosporin hệ 3, aminoglycoid, metronidazol) – Nếu có biến chứng abces não: + Điều trị nội khoa ổn định: kháng sinh liều cao, chống phù não, hồi sức tốt + Chuyển phẫu thuật:  Chọc hút ổ abces sau theo dõi CT (hay sử dụng)  Mổ bóc tách ổ abces: dùng để lại nhiều di chứng thần kinh + Điều trị sau mổ theo kháng sinh đồ  Có tổn thương thần kinh – Dây khứu giác: tổn thương đoạn gián tiếp với não, phẫu thuật có kết tổn thương thường bên – điều trị nội – Dây thị giác: + Can thiệp lấy máu tụ sớm hố mắt lồi nhiều + Vỡ ống thị giác có mảnh xương chèn ép cần mổ ngay, mở rộng lỗ thị giác, giải phóng dây II – Tổn thương dây III, IV vùng khe bướm khơng có định phẫu thuật – Tổn thương dây VII: + Nếu tổn thương từ đầu – mổ qua đường mê nhĩ nối lại dây thần kinh vi phẫu + Nếu tổn thương xuất muộn sau chấn thương thường phù nề nhiều, điều trị thuốc chống phù nề, sau tháng hồi phục  Có tổn thương mạch máu: – Tổn thương động mạch cảnh gây máu tụ màng cứng: + Mổ lấy máu tụ cầm máu dao điện, bịt lỗ tròn bé Spongel + Nếu máu chảy khơng tự cầm, có nguy rối loạn huyết động – thắt động mạch cảnh bên để cầm máu – Rò động mạch xoang hang + Trước dùng phẫu thuật Brook:  Thả miếng động mạch cảnh chung động mạch cảnh để bịt lỗ rò  Đơn giản tỷ lệ thành cơng thấp, gây tắc động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, gây thiếu máu não + Hiện nay: dùng điện quang can thiệp, dùng bóng để bịt lõ rò o Điều trị di chứng:  Động kinh sẹo mổ: thuốc chống động kinh  Di chứng liệt ½ người – rối loạn ngơn ngữ: cần PHCN sớm  Rối loạn tâm thần: điều trị nội khoa  Suy nhước thần kinh: đau đầu, ngủ gà, ảnh hưởng trí nhớ III CHẤN ĐỘNG NÃO • Ngun nhân: não bị chấn động mạnh sau chấn thương • Biểu hiện: quên việc xảy lúc tai nạn kèm chóng mặt, đau đầu • Điều trị: điều trị triệu chứng, theo dõi tri giác IV PHÙ NÃO • Phù não tiên phát: xuất sau tai nạn tổn thương sợi trục lan tỏa • Phù não thứ phát o Là hậu nhiều thương tổn nguyên phát – thứ phát nhiều chế, gây tình trạng tích tụ nước nhu mơ não gây tăng thể tích não – tăng áp lực nội sọ o Có loại phù não:  Phù não vận mạch: – Phù tế bào – Phù tổ chức chất trắng(??????)  Phù nhiễm độc tế bào: – Phù tế bào – Phù tổ chức chất xám(??????) – Có thể lan rộng tồn não  Phù não chấn thương sọ não nặng chế, gây hậu trầm trọng – thoát vị não qua lỗ lều lỗ chẩm – Thoát vị não qua lỗ lều, lỗ chẩm: thoát vị qua liềm đại não, thoát vị thùy thái dương qua khe Bichat lỗ lều tiểu não, thoát vị gây tụt kẹt hạnh • • • – – nhân tiểu não qua lỗ chẩm chèn ép vào thân não gây thoát vị Thiếu máu não: co thắt mạch, tắc mạch hay giảm áp lực tưới máu Nhiễm trùng: vỡ sọ, vết thương sọ não rách màng cứng gây – viêm màng não, abces não Dãn não thất chảy máu não thất Biểu lâm sàng: chủ yếu hội chứng tăng áp lực nội sọ CT: rãnh cuộn não bị xóa, não thất bị xẹp Xử trí o Nằm đầu cao 30*, tử thẳng o Thơng thống đường thở, tăng thơng khí, hơ hấp hỗ trợ Nếu G < 9đ cần đặt NKQ or mở khí quản, tốt hơ hấp hỗ trợ thở máy o Duy trì huyết động ổn định: theo dõi áp lực TM trung ương áp lực ĐM o Chống phù não:  Mannitol 20% 1g/kg/24h  Lợi tiểu dùng huyết động ổn định có tăng áp lực sọ với thiếu máu não o Đặt máy đo áp lực nội sọ: theo dõi đánh giá kết điều trị V CHẢY MÁU MÀNG MỀM • Là chảy máu màng mềm màng ni • Hậu làm co thắt mạch não gây thiếu mãu não phù não • Xử trí – dùng thuốc chống co thắt mạch: papaverin, nimotop,… VI DẬP NÃO • Thường gặp sọ - nơi tiếp xúc với gờ xương, hay gặp cực trán cực thái dương • Dập não nhẹ: o Đụng dập, bầm tím phần vỏ não o Bệnh nhân tỉnh, qua khỏi để lại di chứng nơi não bị dập • Dập não nặng o Dập nát nhiều tổ chức não, kèm theo chảy máu phù não o Thường nhiều ổ, bên o Vị trí:  Gặp sọ, nơi tiếp xúc với gờ xương  Có thể vị trí va đập hay bên đối diện  Thường thùy thái dương o Hậu quả: thân ổ dập não không làm tri giác xấu đi, chảy máu phù não gây • • chèn ép làm tri giác xấu – bệnh nhân hôn mê ngày sâu CT: vùng tăng giảm tỷ trọng hỗn hợp, xung quanh giảm tỷ trọng Xử trí (giống phần phù não) o Nằm đầu cai 30*, tử thẳng o Thơng thống đường thở, tăng thơng khí, hơ hấp hỗ trợ Nếu G < 9đ cần đặt NKQ or mở khí quản, tốt hơ hấp hỗ trợ thở máy o Duy trì huyết động ổn định: theo dõi áp lực TM trung ương áp lực ĐM o Chống phù não:  Mannitol 20% 1g/kg/24h  Lợi tiểu dùng huyết động ổn định có tăng áp lực sọ với thiếu máu não o Đặt máy đo áp lực nội sọ: theo dõi đánh giá kết điều trị o Nếu dập não chảy máu lớn, cần mổ lấy bỏ tổ chức dập não chảy máu VII MÁU TỤ NGỒI MÀNG CỨNG Đại cương • Máu tụ màng cứng máu tụ nằm mặt xương sọ mặt màng não cứng, thuộc loại máu tụ tối cấp CTSN (6 – 12h sau chấn thương) hay gặp vùng thái • • dương thái dương đỉnh Gặp – 7% sau chấn thương sọ não Nguồn gốc chảy máu: động mạch màng não giữa, tĩnh mạch lớn, xoang tĩnh mạch, xương sọ, • 10% khơng xác định nguồn chảy máu Trong loại máu tụ chấn thương sọ não máu tụ ngồi màng cứng đơn loại có tiên lượng tốt chẩn đốn xử trí kịp thời Triệu chứng • Lâm sàng: o Hỏi bệnh:  Giờ xảy tai nạn, tác nhân gây chấn thương, tư bệnh nhân lúc tai nạn để biết  đầu cố định hay di động Những biểu sau tai nạn – Tri giác – Khoảng tỉnh + Là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân tỉnh sau chấn thương sọ não lúc bệnh nhân mê đị + Gặp 60 – 70% dấu hiệu điển hình chèn ép sọ + Thời gian khoảng tỉnh đánh giá mức độ tiến triển bệnh – yếu tố tiên lượng: dài tốt o Khám bệnh  Dấu hiệu sinh tồn  Tri giác – đánh giá theo thang điểm Glassgow – – – – Mở tự nhiên Gọi mở Mắt Cấu mở Không mở Đúng nhanh Đúng chậm Trả lời Khơng xác Kêu rên Khơng trả lời Bảo làm Cấu gạt Quờ quạng Vận động Gấp cứng chi Duỗi cứng chi Không đáp ứng Cao 15 điểm, thấp điểm Chẩn thương sọ não nặng: ≤ điểm Chẩn thương sọ não nguy trung bình: – 12 điểm Chấn thương sọ não nguy thấp: 13 – 15 điểm  – Nếu theo dõi giảm điểm có tượng chèn ép não (máu tụ, phù não) Khám dấu hiệu thần kinh khu trú – Giúp điểm, định vị vị trí tổn thương, nhiên có giá trị tiến triển từ từ tăng dần, xuất sau tai nạn có giá trị chẩn – – đoán Giãn đồng tử bên kèm theo phản xạ ánh sáng Liệt ½ người bên đối diện: vùng máu tụ đối diện với bên liệt (lưu ú trường hợp khố máu tụ bên bán cầu vùng trán, nên bệnh nhân xuất liệt tứ – –   • • chi khơng phảu liệt tứ chi chấn thương cột sống cổ) Babinski (+): tổn thương bó tháp Các dấu hiệu gặp khác + Rung giật nhãn cầu: máu tụ màng cứng hố sau + Bán manh đồng danh: máu tụ màng cứng vùng chẩm + Rối loạn chức hệ thống thần kinh cao cấp (mất trí nhớ, rối loạn hành vi): máu tụ màng cứng vùng trán Các dấu hiệu thần kinh thực vật – Nếu có triệu chứng nặng máu tụ ngồi màng cứng – Chứng tỏ có chèn ép máu tụ phù não gây ra: huyết áp tăng, thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở, nhiệt độ tăng, mạch chậm Các tổn thương phối hợp khác – Các thương tích da đầu – Tổn thương xương sọ – Tổn thương cột sống, ngực, bụng, chi Cận lâm sàng o XQ sọ Tư chụp Thẳng nghiêng thông thường Các dấu hiệu Đường vỡ xương Chụp tiếp tuyến với vị trí nghi ngờ lún xương Lún xương sọ Có dị vật sọ Tư Worm – Bretton: phát đường vỡ lan Có khí sọ xuống lỗ chẩm, máu tụ hố sau Chụp CT: có giá trị chẩn đốn xác o Mục đích:  Chẩn đốn xác định tổn thương, vị trí khối máu tụ  Xác định tổn thương phối hợp o Chỉ định chống định Chỉ định G < 9đ sau hồi sức Chống định BN hôn mê sâu G3đ Buồn ngủ, lú lẫn ( G 9-13 đ ) BN không phản xạ thân não Dh TK khu trú (trán-cơ vòng mi, pxạ ánh sáng, tiền đình) Có khoảg tỉnh BN tình trạng shock, co giật suy Tri giác suy đồi: G ↓ ≥ 2đ hô hấp => cần hồi sức ổn định sau X – quang thường có đường xương vỡ chụp Lâm sàng có dấu hiệu vỡ sọ Đau đầu, buồn nôn kéo dài Nghi ngờ VT sọ não Say rượu có tổn thương phối hợp kèm theo TE, người già CĐ rộng rãi Lý tưởng nhất: chụp cho tất bn bị CTSN để TD điều trị o Tổn thương:  Hình ảnh máu tụ ngồi màng cứng – Khối tăng tỉ trọng, đồng nhất, hình thấu kính lồi mặt, vị trí hay vùng –    • • • • • thái dương đỉnh Nằm sát xương sọ, đơi có góc nước não tủy, tổ chức não, ranh giới rõ, thương khu trú Đường não thất bị đè đẩy sang bên đối diện Hình ảnh tổn thương não kèm theo Hình ảnh vỡ xương cửa sổ xương (vùng thái dương) Siêu âm qua thóp trẻ nhỏ qua lỗ mở xương sọ người lớn Chụp động mạch não: dùng o Khoảng vơ mạch sát xương sọ o Đẩy động mạch não trong, động mạch não trước sang bên đối diện MRI: phát tổn thương nhu mơ não tốt nhất, khó xác định tổn thương xương Đo áp lực sọ: theo dõi áp lực sọ Siêu âm ổ bụng, chụp X – quang phát tổn thương phổi hợp Chẩn đốn • Chẩn đốn xác định thể điển hình: o Lâm sàng:  Khoảng tỉnh tri giác xấu dần  Có dấu hiệu thần kinh khu trú o Cận lâm sàng:  X – quang có đường vỡ xương sọ  CT: hình ảnh khối máu tụ • Chẩn đoán phân biệt o Máu tụ màng cứng cấp tính  Một số trường hợp máu tụ màng cứng có tốc độ hình thành chậm  Bệnh nhân có biểu khoảng tỉnh, giãn đồng tử liệt nửa người tiến  triển Phân biệt CT – máu tụ màng cứng: khối tăng tỷ trọng, hình liềm, ngồi tổ chức não o Máu tụ não  Lâm sàng: Khoảng tỉnh thường ko rõ, thường mê sâu sau tai nạn  Cận lâm sàng: CT Scanner – máu tụ não: khối tăng tỷ trọng nằm tổ chức não, đa hình dạng, bờ ko o Phù não  Lâm sàng: Có hội chứng tăng áp lực nội sọ  CT Scanner: vân não, đè đẩy đường não thất, ko có khối máu tụ sọ o Tụ nước màng cứng:  Hiếm gặp  CT: hình ảnh khối nước sát xương, hình thất kĩnh lõm, tỷ trọng ngan tỷ trọng dịch não tủy • Chẩn đốn thể lâm sàng o Máu tụ màng cứng trẻ sơ sinh  Xuất ca đẻ khó phải can thiệp kéo thai  Hay tụ máu da đầu đường vỡ xương  Biểu – Suy thai, apgar < điểm – Thóp phồng o Máu tụ NMC trẻ em: triệu chứng máu tụ màng cứng kèm tổn thương thiếu máu - tri giác giảm nhanh o Máu tụ màng cứng người trưởng thành – số khơng có biểu lâm sàng, o o o o CT có hình ảnh máu tụ màng cứng Máu tụ màng cứng người già  Lâm sàng khơng điển hình  Thường tiên lượng nặng Máu tụ màng cứng thể vòm sọ  Chảy máu xoang TM dọc  Chẩn đoán xác định CT chụp mạch não – Thuốc cản quang ngồi mạch não – Có bóc tách xoang TM khỏi xương sọ Máu tụ ngồi màng cứng vùng chẩm  Khi có đng vỡ xg nghi ngờ tổn thương xoang TM bên  Đôi phát máu tụ lều Máu tụ màng cứng hố sau (dễ bỏ sót)  Nguồn chảy máu: vỡ xương chẩm, tổn thương xoang TM bên, tổn thương hội lưu  Herophilie Diễn biến nhanh (tối cấp) thể bán cấp: với dấu hiệu sớm rối loạn hệ thần kinh thực vật suy giảm tri giác Xử trí • Sơ cứu ban đầu (gồm bước sơ cứu chống phù não) – hạn chế thg tổn thứ phát di chứng, giảm tỷ lệ tử vong o Nằm tư đầu cao 30* o Thơng thống đg thở, tăng thơng khí, hơ hấp hỗ trợ Nếu G < 9đ cần đặt NKQ or mở khí quản, tốt hơ hấp hỗ trợ thở máy o Xử trí cầm máu thương tích da đầu o Duy trì huyết động ổn định: theo dõi áp lực TM trung ương áp lực ĐM o Chống phù não:  Mannitol 20% 1g/kg/24h  Lợi tiểu dùng huyết động ổn định có tăng áp lực sọ với thiếu máu não o An thần: giảm tiêu thụ oxy não -> giảm lưu lượng máu não -> tránh thiếu máu não o Dẫn lưu não thất: có dãn não thất cấp tính có tăng áp lực sọ, qua theo dõi áp lực sọ o Giảm đau, hạ sốt o Đặt ống thông DD, sonde nước tiểu • Điều trị cụ thể: chẩn đốn xác định, định mổ cấp cứu gần nư tuyệt đối – mổ sớm tốt o Điều trị nội  Chỉ định – MTNMC có nguy có thấp, khơng có triệu chứng lâm sàng – Có hình ảnh khối máu tụ < 5mm, không đè đẩy đường giữa, không đè đẩy não thất   Giảm đau, nghỉ ngơi giường, tránh lại, theo dõi khoa PTTK: – Theo dõi G lần/ – Chụp Ct đánh giá lại khối máu tụ sau 48 – 72h Nếu khối máu tụ to lên, tri giác xấu – chuyển mổ cấp cứu o Phẫu thuật  Chỉ định mổ – MTNMC có khoảng tỉnh rõ – MTNMC có rối loạn tri giác – MTNMC có dấu hiệu TK kèm theo (liệt, hôn mê ) – X – quang có đường vỡ xương vùng thái dương, CT có hình ảnh MTNMC > 5mm, đè đẩy đường giữa>10mm, kích thước tăng dần phim chụp kiểm tra  Nếu khơng có khả phẫu thuật: chuyển tuyến G > điểm thời gian vận chuyển < giờ, có điều kiện – trước vận chuyển nên khoan hộp sọ (giải phóng chèn ép, giảm ALNS)  Nguyên tắc: – Cạo đầu, gây mê nội khí quản + giãn tốt – Mở hộp sọ có chụp cắt lớp khoan thăm dò chẩn đốn dựa vào lâm sàng X – quang quy ước – Lấy máu tụ – Cầm máu nguồn chảy máu khâu treo màng cứng – Ktra màng cứng xem có máu tụ or dập não – Dẫn lưu NMC – Đặt lại xg sọ đóng vết mổ lớp: lớp Galea, lớp da đầu – Nếu não phù -> để mảnh xươngg ổ bụng mổ ghép xg sau – Theo dõi sau mổ + Quan trọng chống phù não nhiễm khuẩn + Theo dõi dẫn lưu, rút sau 24-48h + Theo dõi tri giác dh TK khu trú để phát máu tụ tái phát + Theo dõi biến chứng NK • Điều trị máu tụ ngồi màng cứng trẻ sơ sinh: o Nguyên nhân chấn thương sản khoa dịch hóa – tuần, có thơng thương máu tụ với máu tụ da đầu o Nên mổ sau tuần cách khoan lỗ xương sọ để hút máu VIII MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG Đại cương • Máu tụ màng cứng loại máu tụ màng cứng bề mặt não • Về lâm sàng chia o MTDMC cấp tính: xuất hiẹn 72h đầu o MTDMC bán cấp: từ đến 21 ngày o MTDMC mạn tính: xuất từ tuần lễ thứ trở • Nguyên nhân: tổn thương tĩnh mạch cầu giữa, tĩnh mạch vỏ não tổn thương thành bên xoang tĩnh mạch Thể lâm sàng • MTDMC cấp bán cấp o lâm sàng  khó chẩn đốn LS hay phối hợp với tổn thương não  tri giác : RLTG ko rõ khoảng tỉnh (vì hay có tt não kèm), dập não,chảy máu màng mềm kèm nên thể tích máu tụ ko phải ln tương xứng   mức độ RLTG liệt,động kinh toàn thể : thường gặp dấu hiệu muộn quan trọng việc cân nhắc mổ : giãn đồng tử, rl TKTV, duỗi cứng não, tổn thương thân não o chẩn đoán HA  tăng tỉ trọng hình liềm,có thể kèm dập não chảy mãu,phù não tổn thương khác o điều trị :  xử trí ban đầu: thơng khí huyết động quan trọng đầu cao 20-30 độ lợi  • tiểu(mannitol20%) dùng có TALNS Ctscan có đụng dập não mổ : – MTDMC đơn thuần, bán cấp: định ~ MTNMC – mtDmc cấp :bắt buộc ( tri giác xấu đi, Ctscan có chèn ép), cân nhắc (hôn mê sâu hay máu tụ vùng thái dương bán cầu trội mà tri giác tốt) kỹ thuật ~ mổ mtNmc – MTDMC đơn o Chẩn đoán  Lâm sàng – Hay gặp người có tuổi, nghiện rượu – Khoảng tỉnh: ko có dập não or teo não kèm theo nên khoảng tỉnh rõ (uhm đúng)  – Các dấu hiệu lâm sàng khác giống MTNMC Cận lâm sàng – CTscanner: Khối tăng tỷ trọng hình lưỡi liềm, sát xương, lan rộng, có đè đẩy đường não thất o Điều trị với MTNMC • MTDMC mạn tính o ngun nhân :  thường chấn thương nhẹ, địa thuận lợi : người già, nghiện rượu, teo não, thiếu nước thiếu dinh dưỡng  số khác: RLDM, điều trị chống đông, dị dạng mạch o giải phẫu bệnh: dịch màu nâu đen, bọc màng: màng ngồi dày dính với màng cứng,có nhiều mạch nhỏ tổ chức liên kết; màng ko mạch,mỏng dính với màng nhện o Chẩn đoán  Xuất sau chấn thương ≥ 3tuần  HC TALNS: đau đầu, nôn vọt, mờ mắt  RL tâm thần  Liệt nhẹ ½ người  CTScanner: khối máu tụ màng cứng, giảm tỷ trọng, đè đẩy đng  MRI : giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 o Xử trí: mổ có biểu lâm sàng (Đau đầu,nơn,liệt), phim có đè đẩy, trường hợp suy giảm tri giác nhanh,hơn mê mổ CC MTDMC cấp  Mổ, dẫn lưu, bơm rửa  Gây tê chỗ Xylocain  Khoan lỗ vùng thái dương đỉnh bên bán cầu có máu tụ  Mở qua màng não cứng  Hút nước màu sẫm (có đặc quánh)  Đặt ống sonde cao su (Nelaton) bơm rửa huyết sinh lý rút dẫn lưu sau 48h o Tiên lượng tốt – bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường o biến chứng sau mổ •  máu tụ MC hay MC xẹp não đột ngột sau dẫn lưu  tràn khí màng cứng  máu tụ tái phát  động kinh  nhiễm trùng MTDMC MT não: kèm dập não (hay gặp cấp cứu) o Chẩn đoán  Lâm sàng: hôn mê từ đầu, khoảng tỉnh ko rõ khơng có  Cận lâm sàng: Hình ảnh khối máu tụ dập não tỷ trọng không đều, máu tụ nhu mô não máu tụ DMC Vị trí thường gặp: trán, thái dương, or sọ o Điều trị   Nội khoa – Không mổ, theo dõi chặt tri giác kiểm tra tổn thg CTscanner – CĐ PT tri giác xấu dần or chụp CT thấy thương tổn tiến triển Mở hộp sọ để giải tỏa não – Xử trí triệt để thương tổn màng cứng lấy máu tụ, cầm máu, hút não dập – Nếu phù nhẹ, não đập tốt đóng màng não, đặt lại mảnh xg sọ – Nếu phù nặng, não đập yếu, ko nên đóng màng não, để mảnh xg da bụng (hố chậu trái) or gửi ngân hàng mô  Tiên lượng thường nặng phù não  Sau mổ: điều trị tích cực chống phù não – Để tư nằm đầu cao 20-30*, cổ ngắn – Đảm bảo lưu thông đng hô hấp: tư nằm nghiêng, hút đờm dãi, đặt NKQ/ mở KQ – Duy trì máu lên não tốt: truyền dịch qua TM, truyền dd mặn ưu trương (nâng khối lượng tuần hoàn, ko gây phù não, giảm áp lực nội sọ, làm tăng áp lực thẩm thấu) – Chống phù não + Truyền Mannitol 20% 1g/kg + Dùng lasix HA tốt – Đặt sonde BQ theo dõi lượng nước tiểu IX MÁU TỤ TRONG NÃO • Là khối máu tụ nằm tổ chức não, đa số kèm theo giập não, phù não • Chẩn đốn o Khơng có khoảng tỉnh rõ ràng, mê từ đầu o Theo dõi vài or vài sau thấy tình trạng xấu rõ: liệt ½ người, đồng tử giãn bên o dấu hiệu TKTV: mạch chậm, HA tăng, RL hô hấp o chẩn đốn HA  CTScanner: – hình ảnh não dập, tỷ trọng ko đều, máu tụ nhu mô não, hiệu ứng chèn ép(lệch đường giữa, xẹp não thất, bể đáy rãnh cuộn não bị xóa) – cấp :khối tăng tỷ trọng ko đồng nhất,ranh giới rõ – bán cấp (3-5 ngày sau) : hình dịch máu giảm tỷ trọng khối máu tụ – hình Giập não: ổ tăng tỷ trọng rải rác kèm phù não giảm tỷ trọng xung quanh – thể tích khối: V=ABC/2 ( A đk max, B đk vng góc với A, C dày)  phân loại Marshall 1991 o Tiên lượng nặng: sống để lại nhiều di chứng, đơi thành tàn phế • Điều trị o mục đích : giảm áp lực nội sọ phòng tránh thương tổn thứ phát o Thườg theo dõi chặt tri giác + kiểm tra thg tổn CT phối hợp đtrị nội khoa o Phẫu thuật  Chỉ định – khối máu tụ giập não lớn >25ml – lệch đường >5mm, đè đẩy não thất xóa bể đáy – Tri giác xấu đi, thêm dấu hiệu tkkt mới, CT: thương tổn tiến triển nặng – ưu tiên mổ khối máu tụ hố thái dương hay hố sau, nơi mà khối dù nhỏ gây chèn ép thân não hay tắc lưu thông não tủy – ALNS 30mmHg mà điều trị nội khoa ko đỡ –    Cụ thể – Mở xương màng não cứng: não từ từ lồi khỏi màng cứng – Dùng Trocart chọc thăm dò, tìm máu tụ não – Cắt vén tổ chức não, lấy máu tụ, cầm máu – Dẫn lưu não – Ko đóng kín màng cứng – Khâu đóng da Sau PT lấy máu tụ nội sọ cần – Đtrị nội khoa phối hợp – Theo dõi sát tình trạng tri giác: phát chảy máu tái phát – Tiên lượng, xử trí sớm có diễn biến xấu Đánh giá KQ sau mổ – KQ tốt: trở lại sống bình thường – KQ trung bình: tự chủ sống, đổi nghề – KQ xấu: sống phụ thuộc người khác o Không mổ  Mê sâu từ đầu, khơng có khoảng tỉnh  Máu tụ não, rải rác có dập não  Rối loạn hơ hấp, tuần hoàn, thân nhiệt tăng o điều trị nội khoa   bn tỉnh hay RLTG nhẹ – theo dõi sát LS, đặc biệt tri giác – có kích động an thần, giảm đau – đầu cao 30 độ – chụp Ctscan sau 24-48h bn hôn mê sâu từ đầu (=/< 8điểm) – đầu cao 30 độ – tăng thơng khí,hỗ trợ hơ hấp, hút đờm, thở oxy – đặt NKQ,thở máy, đảm bảo PaO2 >/= 100mmHg, PaCO2 >/= 35mmhg – trì huyết động ổn : CVP, HA đm (11—140mmhg) – theo dõi áp lực nội sọ : bình thường 8-12mmHg – lợi tiểu chống phù não o mannitol 20% : liều 0,5-1g/kg/ngày, chia nhỏ cách 6h lần, dùng huyết động ổn tăng ALNS o furosemid dùng kiểu tra HA, điện giải – an thần – phòng điều trị động kinh : dự phòng phenobarbital – điều trị sốt : sốt cao thường gặp – phòng chảy máu dày stress : PPI, bọc niêm mạc dd – đặt sonde DD, sonde tiểu – phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp CTSN định o ALNS >25mmHg, ko có khối chốn chỗ sọ o ko có thiết bị đo dựa vào LS : tri giác xấu dần, CLVT ko thấy máu tụ sọ có chèn ép (di lệch đường nhiều/tăng lên, ép rãnh não, bể đáy, hình ảnh thiếu máu não) o hồi sức tích cực ko hiệu : mannitol tối đa, dẫn lưu não thất, tăng thông khí, hạ thân nhiệt=> phải hội chẩn trước với bs hồi sức trước mở nắp sọ o tiên lượng bn phục hổi Nếu bn đồng tử giãn hết, PXAS,mất PX ho ko nên mở nắp o mổ lấy khối máu tụ não phù nhiều => ko đặt lại mảnh sọ đặt NKQ thơng khí nhân tạo cần định sớm cho: • • • • • • • • Glass30l/p chầm < 10 l/p hay RL nhịp thở, ngừng thở thiếu oxy : PaO2 < 70mmHg, PaCO2 >45mmHg phối hợp với cá chấn thương khác : chấn thương hàm mặt nặng, chấn thương cột sống, ngực bụng đảm bảo huyết động :duy trì HA tối đa 120-140mmHg, bao gồm: • đường truyền ngoại vi đủ lớn, catheter 14-16G, đường tĩnh mạch cảnh tm bẹn dùng để • đánh giá khối lượng tuần hoàn bù khối lượng TH: nên dùng NaCl 0,9%, dịch keo gelatine, heas steril… ko dùng • ringerlactac ALTT thấp chứa đường làm tăng chuyển hóa yếm khí, toan tế bào thuốc trợ tim-co mạch (dopamin, adre, noradre) sử dụng nhằm trì HA tương đối cao • trường hợp bù đủ khối lượng tuần hoàn trì HCT 30-33% Chống phù não • • kiểm sốt đường thở thơng khí tốt can thiệp quan trọng mannitol 20%, liểu 0,5-1g/l truyền nhanh 10-20 phút có tác dụng giàm ALNS lợi tiểu sau 15-30 phút Mannitol có hại bn thiếu khối lượng tuần hồn lúc dùng • NaCl 7,5% làm giảm ALNS lẫn tăng khối lượng tuần hồn định Mannitol o CTSN có dh TKKT nặng : giãn đtử, liệt o CTSN có TALNS nặng : đtử bên giãn, ko co dù kiểm sốt tốt hơ hấp + tuần hồn o G< 8đ o tri giác xấu nhanh Gây mê cho bn CTSN mục đích : hạn chế,loại bỏ tối da ngun nhân gây tăng ALNS kiểm sốt tình trạng hơ hấp tuần hồn Tiền mê : • • • CTSN nặng : ko nên (dễ gây SHH) cần khởi mê sớm để kiểm sốt đường thở-hơ hấp CTSN nhẹ : tiền mê với thuốc an thần CTSN kích động : khởi mê tiền mê tác dụng gây tê chỗ : máu tụ mạn tính,lún sọ đơn giản ko có nguy rách xoang TM, bn phối hợp ko kích động gây mê NKQ • khởi mê o thiopental thuốc khởi mê tốt cho CTSN nặng o propofol nên dùng cho CTSN nhẹ thuốc có nguy tụt HA cao o tránh thiếu oxy, tụt HA, tăng HA mức lúc khởi mê o tăng HA kèm tăng ALNS thường xảy sau đặt NKQ o Ccđ đặt NKq,sonde dày qua mũi có vỡ sọ • • trì mê mê o tất bn G 9đ sau mổ, ko kích động tồn thân, não ko nặng lên sau mổ ko có chấn thương phối hợp : hàm mặt, cột sống có liệt, ngực bụng thở máy sau mổ 2h với CTSN nhẹ 4h với CTSN trung bình ko có thêm thuốc giảm đau dòng morphine,an thần giãn HỒI SỨC TÍCH CỰC CTSN đại cương : tất bn CTSN nặng (< 9đ) dù phẫu thuật hay ko có định theo dõi điều trị phòng hồi sức tích cực ngồi trì chức sống, cần sửa chữa rối loạn huyết động chuyển hóa não để hòi phục TK xảy bình thường sinh lý bệnh TALNS sau chấn thương TT lúc đầu chưa làm tăng ALNS chế bù trừ thể tích: DNT đẩy xuống khoang nhện tủy (màng cứng tủy đàn hồi) máu tĩnh mạch não trở hệ tuần hoàn chung nhiều TT lớn đột ngột đặc biệt chèn ép tuần hoàn DNT (vùng chẩm,hố sau) ALNS tăng nhanh rõ bù trừ lúc phụ thuộc giãn nở khoang chứa DNT thành khoang giãn max thể tích nhỏ tăng lên gây TALNS cao nguyên nhân tăng ALNS sau CTSN • máu tụ • phù não • liệt mạch :liệt mạch chỗ xung quanh vùng tổn thương gây giãn mạch tăng thể tích máu não, gây tăng ALNS chỗ tồn Lý : Rl điều hòa mạch não, chất dẫn truyền tk, chất độc với não ( H+, glutamate…) phân loại độ nặng : ALNS bình thường 10-15mmHg; tăng >15; trung bình 20-40; nguy hiểm >40mmHg sinh lý bệnh phù não sau chấn thương chia loại : phù vận mạch (phù tế bào) phù nhiễm độc (phù tế bào) phù vận mạch : hàng rào máu não bị phá vỡ Bình thường có chất tan mỡ qua màng tế bào HRMN nguyên vẹn, ion vào TB để góp phần cân ALTT, làm chaamh lại trình vận chuyển nước vào não HRMN bị phá, giải phóng chất có TLPT lớn kéo nước từ lòng mạch vào tổ chức gian bào gây phù não Loại xảy sớm Lợi tiêu có tác dụng rút nước gian bào phù chủ yếu xảy chất trắng (chiếm 70%), xảy chất xám có chất đặc phù nhiễm độc : hậu RL chuyển hóa phức tạp giảm cung cấp máu => thiếu máu => hủy hoại TB => TB trương lên thiếu oxy rối loạn chuyển hóa làm TT nặng thêm=> tăng lactic,chất chuyển hóa trung gian =>nước vào gian bào nước gian bào thêm vào TB => ứ nước bị Kali tế bào(?) => khử cực màng => hoạt hóa Ca ạt vào=> giảm sản xuất ATP=> chết TB Nồng độ Ca cao tb hoạt hóa men phospholipase A2,C => thủy phân pplipid màng tạo chất lysophospholipid,arachidonic=> làm màng TB tổn thương giải phóng nhiều Ca ... điểm Chẩn thương sọ não nặng: ≤ điểm Chẩn thương sọ não nguy trung bình: – 12 điểm Chấn thương sọ não nguy thấp: 13 – 15 điểm  – Nếu theo dõi giảm điểm có tượng chèn ép não (máu tụ, phù não) Khám... – 7% sau chấn thương sọ não Nguồn gốc chảy máu: động mạch màng não giữa, tĩnh mạch lớn, xoang tĩnh mạch, xương sọ, • 10% khơng xác định nguồn chảy máu Trong loại máu tụ chấn thương sọ não máu... sọ, vết thương sọ não rách màng cứng gây – viêm màng não, abces não Dãn não thất chảy máu não thất Biểu lâm sàng: chủ yếu hội chứng tăng áp lực nội sọ CT: rãnh cuộn não bị xóa, não thất bị xẹp