Quản lý bệnh nhân chấn thương sọ não ở tuyến cơ sở Chấn thương sọ não kín do tai nạn giao thông ngày càng tǎng và tỉ lệ tử vong cao. Cùng với sự tiến bộ về phương tiện chẩn đoán và khả nǎng hồi sức, tỉ lệ tử vong do chấn thương sọ não (CTSN) đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, một nguyên nhân quan trọng làm tỉ lệ này còn cao là khả nǎng xử trí ban đầu tại tuyến cơ sở còn yếu kém. Quản lý CTSN là giảm tối đa tổn hại phát sinh từ các biễn chứng thứ phát, trong đó chǎm sóc ban đầu đóng vai trò quan trọng. Phân loại thương tổn Các thương tổn giải phẫu của chấn thương sọ não có thể chia thành 2 loại (theo Kenneth W.Lindsay): 1. Tổn thương nguyên phát - Dập não (contre-coup) - Tổn thương trục 2. Tổn thương thứ phát - Máu tụ trong hộp sọ gồm: ngoài màng cứng (NMC); trong não và dưới màng cứng; dưới màng cứng (DMC) - Phù não - Thoát vị não qua lều và lỗ chẩm - Thiếu máu não do thiếu oxy và giảm lưu lượng tưới máu não. Quản lý CTSN 1. Đánh giá lâm sàng toàn diện trong bệnh cảnh đa chấn thương: - Đường thở - Ngực bụng: xác định người bị nạn có tràn máu- khí màng phổi; hội chứng chảy máu trong không. Nếu nghi ngờ có thể cho chụp X quang ngực, chọc rửa ổ bụng hoặc siêu âm bụng. - Kiểm tra tổn thương sọ và tủy sống: đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm Glasgow, khám các dấu hiệu thần kinh khu trú. - Khám chi tìm các tổn thương xương và phần mềm, nếu nghi ngờ cho chụp X quang. 2. Xứ trí ban đầu: khẩn trương, đồng thời với thǎm khám ban đầu. - Tư thế bệnh nhân: đầu cao 20-300 so với mặt nằm ngang và bất động cổ cho tới khi loại trừ chấn thương tủy cổ. - Hỗ trợ hô hấp: làm sạch đường thở; thở oxy; đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản ở người hôn mê có Glasgow dưới 9 điểm; thở máy. - Hỗ trợ tuần hoàn: nếu có tụt huyết áp phải cho truyền plasma, sau đó truyền máu. - Bất động chi gãy để giảm đau, chống sốc. 3. Chẩn đoán thương tổn não: Thǎm khám thần kinh để phát hiện các thương tổn tiên phát và thứ phát trong hộp sọ, vì vậy cần đánh giá cả quá trình từ lúc bệnh nhân bị tai nạn tới lúc đến viện. 3.1. Hỏi bệnh - Ngày, giờ bị tai nạn; - Các yếu tố liên quan, tác nhân gây tai nạn, đầu cố định hay di động; - Theo dõi diễn biến tri giác, phát hiện khoảng tỉnh . 3.2. Khám thần kinh: - Tri giác: cho điểm theo thang điểm hôn mê Glasgow và so sánh với tri giác trước đó để biết tri giác có xấu đi không. - Phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú: vận động, đồng tử, tổn thương dây thần kinh sọ để đánh giá vị trí thương tổn. 3.3. Khám tại chỗ: - Tìm các thương tích ở da đầu để xác định vị trí va đập đầu tiên (rách da, tụ máu), xem có dịch não tủy hoặc não ở vết thương không. - Các dấu hiệu gián tiếp của vỡ nền sọ: chảy máu mũi, tai; tụ máu quanh mắt hoặc sau tai; chảy dịch não tủy qua mũi hoặc tai. 3.4. Đánh giá thương tổn: - Mê từ đầu: bệnh nhân có các thương tổn tiên phát: dập não, tổn thương trục. Nếu tri giác tiếp tục xấu đi có thể có các thương tổn thứ phát kèm theo: chảy máu, phù não, thiếu máu não. - Có khoảng tỉnh: bệnh nhân có thương tổn thứ phát, phần lớn là biến chứng chảy máu. Tuy nhiên, có 2 loại diễn biến của khoảng tỉnh: . Nếu mất tri giác ban đầu: thường có tụ máu dưới màng cứng hoặc trong não kèm phù não thứ phát. . Không mất tri giác ban đầu: phần lớn do máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần. Trường hợp này bệnh nhân chỉ có các rối loạn ban đầu: nôn, đau đầu nhiều. - Không mất tri giác: Trường hợp này vẫn cần theo dõi cẩn thận, nhất là ở những người bị đau đầu nhiều, có các dấu hiệu kích thích màng não: nôn, buồn nôn, cứng gáy có thể có những ổ dập não nhỏ, máu tụ nhỏ và diễn biến nặng hơn. 3.5. Cận lâm sàng - X quang tiêu chuẩn: chụp sọ thẳng nghiêng, chụp hàm mặt, chụp cột sống cổ là bắt buộc trong tất cả các trường hợp CTSN. Khi phát hiện có đường vỡ xương ở hộp sọ mà tri giác xấu đi có nghĩa là bệnh nhân có máu tụ ngoài màng cứng dưới đường vỡ. - Chụp cắt lớp vi tính: không bắt buộc cho tất cả các CTSN, mà chỉ nên chụp trong các chỉ định sau: .Hôn mê từ đầu; tri giác tụt 2 điểm Glasgow; có dấu hiệu bất thường về thần kinh như liệt, động kinh, tổn thương thần kinh sọ. . Có đường vỡ xương phức tạp, nhất là người già và trẻ em. . Người có nguy cơ cao như ngộ độc rượu, cao huyết áp . Triệu chứng cơ nǎng trầm trọng: đau đầu dữ dội, nôn nhiều lần. Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tiên tiến trong chẩn đoán thương tổn não. Tuy nhiên, đại đa số các cơ sở hiện nay chưa có phương tiện này. Vì vậy, cần khám lâm sàng tỉ mỉ và theo dõi sát để chẩn đoán và xử trí ngay, nhất là phát hiện các biến chứng tụ máu sau chấn thương. 4. Điều trị thực thụ Điều trị CTSN bao gồm điều trị ngoại khoa các thương tổn chảy máu dẫn tới máu tụ trong hộp sọ và điều trị nội khoa các chấn thương não nặng. Với điều kiện kỹ thuật và phương tiện còn hạn chế, nhiệm vụ chủ yếu và trước mắt của các tuyến cơ sở là: 4.1. Phát hiện và xử trí tại chỗ các thương tổn đơn giản như: lún sọ, vết thương sọ não, máu tụ ngoài màng cứng. Các thương tổn này có tiên lượng tốt nhưng đòi hỏi phải xử trí ngay và kỹ thuật đơn giản. - Sau khi chẩn đoán có máu tụ và xác định được vị trí khối máu tụ nhờ khoảng tỉnh, các dấu hiệu khu trú và đường vỡ xương, có thể tiến hành một mũi khoan thǎm dò sọ. Các vị trí hay gặp theo thứ tự: thái dương- trán- đỉnh- chẩm. - Khi thấy máu tụ có thể mở rộng đường mổ và mở cửa sổ xương theo vị trí khu trú của ổ máu tụ. - Lấy máu tụ và cầm máu bằng dao điện, phục hồi cơ dập nát, khâu treo màng cứng. - Nếu quá trình cầm máu khó khǎn, có thể dẫn lưu và chuyển ngay tuyến chuyên khoa. 4.2. Quản lý và xử trí các thương tổn não không quá phức tạp như dập não nhỏ, phù não cục bộ, chảy máu ít Trường hợp này bệnh nhân thường thay đổi tri giác không nhiều, điểm Glasgow từ 11-15 điểm. Điều trị nội khoa kết hợp theo dõi sát: - Truyền dịch với bilan âm, - Thở oxy, - Giảm đau tốt để tránh kích động, vật vã, - Lợi tiểu nhẹ: Manitol 20%, liều 1g/kg/24h. 4.3. Sơ cứu ban đầu các chấn thương não nặng: - Dập não rộng và nhiều ổ - Tổn thương trục - Chảy máu màng mềm và thất não dẫn tới co thắt mạch - Chảy máu dưới màng cứng lan tỏa - Chảy máu quanh thân não Mục đích của sơ cứu là bảo vệ não và hạn chế tiến triển của thương tổn (chủ yếu là do phù não lan tỏa bởi các tổn thương trên): + Để bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20-300. + Thông khí và tǎng thông khí: hút đờm dãi, máu đọng; thở oxy. Khi điểm Glasgow dưới 9, bắt buộc phải đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản, tốt nhất là thở máy. + Giảm đau và an thần. + Lợi tiểu: Manitol 20% với tổng liều 1g/kg/24h. Cách cho: chia nhiều lần trong ngày và truyền nhanh (15-20phút). + Hạ thân nhiệt. + Xông dạ dày tránh trào ngược. 5. Chuyển viện: cần được cân nhắc kỹ lưỡng vì không ít bệnh nhân đã chết trên đường vận chuyển hoặc đến nơi thì đã quá nặng. Chỉ định chuyển viện phụ thuộc vào 3 yếu tố: - Thời gian: theo nhiều tác giả, thời gian vận chuyển bệnh nhân từ tuyến cơ sở tới tuyến chuyên khoa phải dưới 2 giờ đến 3 giờ mới an toàn, nếu lâu hơn thì tỉ lệ tử vong rất cao. - Tình trạng tri giác: việc chuyển viện sẽ vô ích nếu bệnh nhân đã hôn mê quá sâu (điểm Glasgow từ 6 trở xuống). - Tốc độ suy đồi tri giác: nếu tình trạng bệnh nhân xấu nhanh thì việc vận chuyển sẽ không an toàn, khi đó cần xử trí tại chỗ, hoặc ngoại khoa, hoặc nội khoa, việc chuyển viện sẽ xem xét sau. Trong quá trình vận chuyển, bệnh nhân cần được hồi sức tích cực theo phác đồ đã nêu ở trên, cần chú trọng vấn đề thông khí và lợi tiểu. Tài liệu tham khảo Andrew K.: Essential Neurosurgery. Churchill Livingstone 1991, 59-79. Becker D. P., Miller J. D.: The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. Journal of Neurosurgery 47: 491-502. Jennett B., Teasdale G.: Management of head injuries, contemporary. Neurology series FA Davis, Philadelphia 1981. Hà Kim Trung* . Quản lý bệnh nhân chấn thương sọ não ở tuyến cơ sở Chấn thương sọ não kín do tai nạn giao thông ngày càng tǎng và tỉ lệ tử vong. tử vong do chấn thương sọ não (CTSN) đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, một nguyên nhân quan trọng làm tỉ lệ này còn cao là khả nǎng xử trí ban đầu tại tuyến cơ sở còn yếu kém. Quản lý CTSN là giảm. bệnh nhân: đầu cao 20-300 so với mặt nằm ngang và bất động cổ cho tới khi loại trừ chấn thương tủy cổ. - Hỗ trợ hô hấp: làm sạch đường thở; thở oxy; đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản ở