Nghiên cứu tác dụng của dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (tt)

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI −  − LÊ HỒNG TRUNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA DUNG DỊCH NATRICLORUA 3% TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên ngành : Hồi sức Cấp cứu Chống độc Mã số : 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Trịnh Văn Đồng Phản biện 1: PGS.TS Công Quyết Thắng Phản biện 2: PGS.TS Mai Xuân Hiên Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thế Hào Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: … Giờ … Ngày … tháng … năm 2017 Có thể tìm luận án thư viện: Thư viện trường Đại học Y Hà Nội Thư viện Quốc gia ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) bệnh lý phổ biến nước giới CTSN mức độ nặng chiếm tới 10% tổng số CTSN Tỷ lệ tử vong bệnh nhân CTSN mức độ nặng từ 35 đến 50%, tỷ lệ tàn tật mức độ di chứng nặng sau cứu sống cao Mannitol sử dụng rộng rãi từ lâu, chứng minh hiệu điều trị Tuy nhiên, số bệnh nhân CTSN có tăng áp lực nội sọ (ALNS) không đáp ứng với mannitol, gây tác dụng không mong muốn Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương để điều trị tăng ALNS cho kết khả quan, nhận định thay mannitol ưu trương Sử dụng dung dịch natriclorua 3% truyền bolus để làm giảm ALNS tức phối hợp với truyền liên tục nhằm trì nồng độ natri máu giới hạn cho phép để khống chế tăng ALNS trở lại Những lợi ích tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị vấn đề cần làm sáng tỏ Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu sử dụng dung dịch natriclorua 3% truyền bolus kết hợp với truyền liên tục tĩnh mạch để điều trị tăng ALNS CTSN Vì tiến hành nghiên cứu lĩnh vực với tên đề tài: "Nghiên cứu tác dụng dung dịch natriclorua 3% điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng" Nhằm hai mục tiêu: Đánh giá hiệu làm giảm áp lực nội sọ phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Đánh giá số tác dụng khác phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Tính cấp thiết đề tài Tăng ALNS tình trạng cấp cứu cần thiết phải nhanh chóng điều trị đưa ALNS gới hạn bình thường Mannitol bolus đợt để điều trị tăng ALNS, khuyến cáo có độ mạnh chứng cấp II Tuy nhiên, số trường hợp mannitol không đáp ứng mục tiêu điều trị Muối ưu trương gần ý, có nhiều công trình nghiên cứu tác dụng muối ưu trương, bước đầu có kết khả quan Các nghiên cứu cho thấy muối ưu trương tác dụng làm giảm ALNS có phần ưu việt mannitol, có tác dụng ổn định huyết động tăng lưu lượng máu não (LLMN) Kết nghiên cứu chứng minh tác dụng trên, việc sử dụng dung dịch natriclorua 3% an toàn hiệu Đây biện pháp điều trị có nhiều triển vọng, có sở khoa học để ứng dụng rộng rãi điều trị tăng ALNS Đóng góp luận án Nghiên cứu chứng minh hiệu natriclorua 3% điều trị tăng ALNS bệnh nhân CTSN nặng: làm giảm ALSN, tăng áp lực tưới máu não (ALTMN), ổn định huyết động Các tác dụng có phần ưu việt mannitol, nguy thất bại điều trị tăng ALNS bệnh nhân CTSN nặng thấp mannitol Nghiên cứu đánh giá tác dụng không mong muốn, tần xuất tác dụng tương tự sử dụng dung dịch mannitol Ngoài nghiên cứu chứng minh dung dịch natriclorua 3% có tác dụng làm giảm ALNS nhanh hơn, thời gian trì áp lực nội sọ ≤ 20 mmHg lâu hơn, thời gian đợt tăng ALNS cần phải điều trị dài hơn, khả thành công điều trị tăng ALNS, đặc biệt bệnh nhân có ALNS tăng cao > 30 mmHg cao so với sử dụng dung dịch mannitol Bố cục luận án Luận án gồm 150 trang, 34 bảng 25 biểu đồ Ngoài phần đặt vấn đề, kết luận kiến nghị, luận án có chương bao gồm: tổng quan (41 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (22 trang), kết nghiên cứu (34 trang), bàn luận (48 trang) Có 166 tài liệu tham khảo, có 22 tài liệu công bố từ năm 2013 đến 2016 Chương TỔNG QUAN 1.1 Một vài nét chấn thương sọ não 1.1.1 Tình hình chấn thương sọ não Chấn thương sọ não nguyên nhân gây tử vong phổ biến nam giới trẻ nước phát triển gọi “một đại dịch toàn cầu im lặng” Khoảng nửa số bệnh nhân (BN) tử vong chấn thương bao gồm CTSN quan trọng góp phần nguyên nhân tử vong Tại Hoa Kỳ: năm có khoảng 30 triệu người bị chấn thương phải vào khoa cấp cứu điều trị, khoảng 16% chẩn đoán ban đầu sau có CTSN Năm 2010 có 2,5 triệu người phải vào khoa cấp cứu CTSN, có khoảng 2% (52.844 người) tử vong Tại Việt Nam: chưa có số liệu thống kê thức toàn quốc công bố Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1999 đến 2003 có 60.214 người vào viện CTSN, số tử vong 7.308 người (12,1%) Riêng năm 2003 có 11329 người nhập viện, số tử vong 1.567 người 1.1.2 Sinh bệnh học CTSN 1.1.2.1 Tổn thương não tiên phát Tổn thương sọ não chấn thương thường có dạng sau: - Các tổn thương hộp sọ bên hộp sọ - Tổn thương hộp sọ: tụ máu màng cứng, tụ máu màng cứng, tụ máu nhu mô não, tổn thương sợi trục lan tỏa, dập não, phù não 1.1.2.2 Tổn thương não thứ phát Tổn thương não thứ phát: thương tổn não xảy thời điểm từ sau chấn thương Tổn thương não thứ phát phức tạp, cuối gây thương tổn cho neuron thần kinh Các hình thái tổn thương xuất từ tổn thương não nguyên phát nặng lên Các tổn thương thiếu máu não, nhiễm trùng, viêm màng não, áp xe, đặc biệt BN có vỡ sọ tổn thương thứ phát thường gặp Những tổn thương làm tình trạng lâm sàng chung bệnh nhân nặng lên, chí dẫn tới tử vong 1.1.3 Chẩn đoán chấn thương sọ não * Các đánh giá ban đầu: Tìm hiểu khoảng thời gian xảy tai nạn, tác nhân gây chấn thương, chế đầu cố định hay di động Diễn biến tri giác bệnh nhân từ bị tai nạn khám, có khoảng tỉnh hay không Cần ý tới tổn thương phối hợp chấn thương cột sống, chấn thương ngực bụng * Đánh giá tiếp theo: Khi ổn định chức nặng sống BN cần tiếp tục đánh giá đầy đủ Đánh giá dấu hiệu: đau đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn ý thức (trong CTSN thường áp dụng thang điểm glasgow để đánh giá tri giác), rối loạn vận động liệt, tăng trương lực Đồng tử co nhỏ hay giãn, bên hai bên Cần ý dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật: hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt * Thăm dò cận lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính phát hầu hết tổn thương não tụ máu màng cứng, tụ máu màng cứng, ổ tụ máu nội sọ Hình ảnh phù não phim chụp cắt lớp vi tính thường có đẩy lệch đường giữa, xóa rãnh não, đè ép não thất Tuy vậy, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường chưa loại trừ có hay không tăng ALNS Đo ALNS có giá trị chẩn đoán tăng ALNS 1.1.4 Điều trị tăng áp lực nội sọ Các khuyến cáo kiểm soát ALNS cho rằng: nên trì ALNS mức 20 mmHg, tăng 20 mmHg cần phải điều chỉnh Khi ALNS tăng lên sử dụng biện pháp điều trị bản, sử dụng dung dịch thẩm thấu để làm giảm ALNS Dung dịch mannitol 20%: dung dịch thẩm thấu truyền thống sử dụng CTSN Liều mannitol từ 0,25 - 0,75 g/kg cân nặng - giờ/lần bolus tĩnh mạch Mannitol có tác dụng nhanh làm tăng thể tích lòng mạch, giảm độ nhớt máu, làm giảm phù não theo làm giảm ALNS tăng dòng máu não Nếu dùng kéo dài gây nước tụt huyết áp hoạt động lợi tiểu thẩm thấu thúc đầy làm giảm thể tích tuần hoàn, làm suy giảm tưới máu não làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não Mannitol qua hàng rào máu não bị phá vỡ chấn thương, tích lũy tổ chức não, gây phù não trở lại ALNS tăng thêm Dung dịch muối ưu trương: có tác dụng tương tự mannitol không gây khoảng trống áp lực mannitol Có chứng dung dịch muối ưu trương có tác dụng chất ứng xuất thần kinh, tác dụng điều chỉnh mạch máu, hoạt động yếu tố giãn mạch thần kinh có xuất yếu tố co mạch Dung dịch muối ưu trương có tác dụng ổn định huyết áp, tăng ALTMN tránh nhược điểm gây tái phù não tổn thương hàng rào máu não 1.2 Một số quan điểm nghiên cứu điều trị tăng ALNS muối ưu trương CTSN 1.2.1 Những quan điểm Các chứng lợi ích muối ưu trương điều trị tăng ALNS làm sáng tỏ năm gần Ngoài tác dụng thẩm thấu, muối ưu trương tác dụng đến huyết động, điều hòa mạch máu, miễn dịch hóa học thần kinh Tác dụng làm giãn trơn mạch máu làm giảm phù nội bào tế bào thần kinh, cải thiện lưu lượng vi tuần hoàn não Nó làm tăng thể tích lòng mạch, làm tăng ALTMN Thông qua nhiều cách tác dụng khác muối ưu trương làm giảm phù não, giảm ALNS cải thiện LLMN ALTMN Một số chứng cho thấy muối ưu trương có tác dụng làm giảm ALNS trường hợp tăng ALNS kháng trị với mannitol Sử dụng liều công truyền liên tục dung dịch muối ưu trương nghiên cứu để thay mannitol điều trị phù não tăng ALNS, đặc biệt CTSN Cũng có nhiều loại nồng độ khác từ 1,7% đến 29,2% phác đồ điều trị khác cho loại đưa kiểm chứng nghiên cứu lâm sàng Dung dịch muối ưu trương 3% thường sử dụng để truyền liên tục dung dịch 23,4% thường sử dụng để điều trị công Muối ưu trương phải sử dụng qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TMTT) có nguy gây viêm tắc tĩnh mạch Các tác dụng phụ dung dịch muối ưu trương bao gồm tăng ALNS phản ứng, tải tuần hoàn, rối loạn đông máu, tăng natri huyết tương, toan chuyển hóa tăng clo máu 1.2.2 Một số nghiên cứu Khanna (2000): nghiên cứu hồi cứu việc sử dụng dung dịch muối ưu trương 3% truyền liên tục để giảm ALNS Liều 0,1 đến ml/kg/01 Kết luận: dung dịch muối ưu trương an toàn Không có bệnh nhân xuất thoái hóa myelin trung tâm, xuất huyết nhện tăng ALNS thứ phát truyền dung dịch muối ưu trương Nghiên cứu Sheng - Jean Huang (2006): đánh giá hiệu an toàn nariclorua 3% điều trị CTSN nặng đưa kết luận: truyền nhanh liều natriclorua 3% ngày có thay đổi an toàn cho điều trị tăng ALNS bệnh nhân CTSN nặng Vialet (2003): đánh giá hiệu lâm sàng dịch ưu trương điều trị đợt tăng ALNS khó kiểm soát bệnh nhân CTSN nặng Các bệnh nhân chia làm nhóm ngẫu nhiên, sử dụng thể tích khác nồng độ thẩm thấu: mannitol 20% natriclorua 7,5% Kết luận Vialet: tăng nồng độ thẩm thấu liệu pháp thẩm thấu làm giảm số lần thời gian đợt tăng ALNS bệnh nhân CTSN nặng đòi hỏi điều trị liệu pháp thẩm thấu Tỷ lệ thất bại nhóm dùng natri ưu trương thấp nhóm dùng mannitol có ý nghĩa thống kê Natri máu, áp lực thẩm thấu máu giới hạn chấp nhận nhóm dùng natriclorua ưu trương Phân tích gộp Min Li (2015): so sánh tác dụng mannitol muối ưu trương điều trị tăng ALNS bệnh nhân CTSN Tổng cộng có nghiên cứu với 169 bệnh nhân đưa kết luận: muối ưu trương làm giảm ALNS nhiều dung dịch mannitol Trong áp lực thẩm thấu thay đổi không khác hai phương pháp Nghiên cứu Aniruddha (2015): so sánh tác dụng muối ưu trương 3% mannitol 20% bệnh nhân CTSN nặng Kết luận: bệnh nhân điều trị mannitol có gia tăng ALNS theo thời gian nghiên cứu, không thấy có gia tăng bệnh nhân điều trị muối ưu trương Tỷ lệ phần trăm thời gian ALNS giữ ngưỡng 20 mmHg vào ngày thứ nhóm điều trị muối ưu trương cao nhóm điều trị mannitol Mức độ giảm ALNS liều công nhóm điều trị muối ưu trương nhiều so với nhóm điều trị mannitol (p = 0,0001) Tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp nhóm điều trị dung dịch muối ưu trương (3 so với 10, p = 0,07) Jagadeesh (2016) đưa kết luận: hai có tác dụng làm giảm ALNS, ALTMN tăng đáng kể nhóm dùng mannitol tăng nhẹ nhóm dùng muối ưu trương Lượng nước tiểu tăng đáng kể nhóm dùng mannitol khác biệt nhu cầu truyền dịch để lấp đầy lòng mạch Dung dịch muối ưu trương gây tăng đáng kể nồng độ natri clo huyết tương thời điểm 120 phút sau truyền Burgess (2016): so sánh tác dụng muối ưu trương mannitol điều trị bệnh nhân tăng ALNS sau CTSN nặng dựa nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng, tiến cứu, công bố đánh giá đủ mạnh để phát khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ tử vong kết cục thần kinh Kết luận: khác biệt quan trọng tỷ lệ tử vong, kết cục thần kinh, mức độ làm giảm ALNS bệnh nhân CTSN điều trị muối ưu trương mannitol Tuy nhiên điều trị muối ưu trương nguy thất bại điều trị tăng ALNS thấp Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân CTSN nặng điều trị khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 04 năm 2016 Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ (Đáp ứng đủ tiêu chuẩn (Đáp ứng số lựa chọn) tiêu chuẩn loại trừ) - Bệnh nhân từ 17 tuổi trở - Bệnh nhân CTSN có có dấu hiệu lên chết não, điểm số Glasgow = - Bệnh nhân chẩn đoán điểm xác định có CTSN mức độ - Bệnh nhân CTSN nặng có tổn nặng (điểm Glasgow từ 3-8 thương phối hợp nặng: chấn thương điểm) ngực, bụng, gãy xương lớn … - Có phẫu thuật không - Bệnh nhân có chống định sử phẫu thuật sọ não dụng natriclorua ưu trương (tiền sử - Được đặt dụng cụ đo suy tim, suy thận mạn, bệnh nhân ALNS có tình trạng tăng natri máu) - Có tăng ALNS > 20 mmHg - Bệnh nhân có chống định đặt catheter đo ALNS liên tục 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng Phân nhóm: Nhóm N: natriclorua 3%, nhóm M : mannitol 20% 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Dựa vào kết nghiên cứu tăng áp lực nội sọ bệnh nhân CTSN tiến hành trước đây, đồng thời vào dự đoán mong muốn nghiên cứu để tính cỡ mẫu Chúng áp dụng công thức tính cỡ mẫu dùng cho kiểm định giả thuyết cho tỷ lệ quần thể nghiên cứu hai phía: Z P(1 − P ) + Z 1− β P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )   1−α  n=  ( P1 − P2 ) 2 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính tuổi Chung Nhóm N Nhóm M Giới p n (BN) % n (BN) % n (BN) % Nam 56 78,9 30 83,3 26 74,3 0,350 Nữ 15 21,1 16,7 25,7 Tuổi 33,1 ± 15,3 33,3 ± 15,5 32,9 ± 15,3 0,92 Nhận xét: Tỷ lệ nam nữ tuổi bệnh nhân khác biệt ý nghĩa thống kê Bảng 3.2 Dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân vào viện Nhóm N (n = 36 BN) Dấu hiệu sinh tồn vào viện Nhóm M (n = 35 BN) HATB (mmHg) Nhịp tim (lần/phút) Nhịp thở (lần/phút) SpO2 (%) p ± SD ± SD 90,5 ± 19,4 89,4 ± 15,7 22,2 ± 6,7 85,1 ± 10,7 85,9 ± 18,3 94,2 ± 20,4 21,1 ± 9,7 82,7 ± 16,3 0,32 0,27 0,58 0,47 Nhận xét: Không có khác biệt hai nhóm thông số: huyết áp trung bình, nhịp tim, nhịp thở, SpO2 vào viện, với p > 0,05 Bảng 3.3 Các thể tổn thương sọ não vào viện Các thể tổn thương não Máu tụ nhu mô não Máu tụ màng cứng Máu tụ màng cứng Xuất huyết nhện Đè đẩy đường Vỡ xương sọ Chung n (BN) 50 37 18 53 39 43 Nhóm N Nhóm M % n (BN) % n (BN) % 70,4 52,1 25,4 74,6 54,9 60,6 25 22 12 26 25 24 69,4 61,1 33,3 72,2 69,4 66,7 25 15 27 14 19 71,4 42,9 17,1 77,1 40 54,3 p 0,86 0,12 0,12 0,63 0,01 0,29 Nhận xét: Số bệnh nhân có tổn thương đè đẩy đường nhóm N lớn so với nhóm M, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 12 Biểu đồ 3.1 ALNS bắt đầu điều trị dung dịch thẩm thấu Nhận xét: Trung bình ALNS bắt đầu điều trị dung dịch thẩm thấu nhóm N 33,36 ± 22,50 gần tương đương nhóm M 33,26 ± 19,44 Không có khác biệt nhóm trung bình ALNS thời điểm bắt đầu truyền dung dịch thẩm thấu, với p > 0,05 3.2 Hiệu làm giảm ALNS truyền dung dịch thẩm thấu Giá trị AL NS (m mH g) Biểu đồ 3.2 Thay đổi ALNS theo thời gian điều trị Nhận xét: Trung bình ALNS thời điểm nhóm có giảm rõ rệt so với trước truyền dung dịch thẩm thấu, với p < 0,001 13 Bảng 3.4 Khoảng giảm ALNS theo thời gian đợt tăng ∆ ALNS Nhóm N Nhóm M n = 98 (đợt) X ± SD (mmHg) n = 173 (đợt) X ± SD (mmHg) p Thời gian T0 0 T1 6,73 ± 5,25 5,08 ± 4,46 0,01 T2 8,24 ± 6,61 6,79 ± 6,22 0,07 T3 6,82 ± 9,32 6,86 ± 7,95 0,97 T4 8,89 ± 8,84 8,04 ± 7,57 0,40 T5 9,11 ± 9,34 8,41 ± 7,43 0,50 T6 9,28 ± 8,63 8,79 ± 8,66 0,66 T7 8,13 ± 9,30 7,69 ± 8,29 0,69 T8 8,37 ± 9,69 6,40 ± 9,34 0,10 T9 6,62 ± 12,85 6,39 ± 11,25 0,88 Nhận xét: Tại thời điểm sau truyền bolus (T1) dung dịch thẩm thấu, khoảng giảm ALNS so với trước tryền (T0) nhóm N lớn so với nhóm M, với p = 0,01 Bảng 3.5 Hiệu làm giảm ALNS theo khả thành công Hiệu điều trị Thành công Không thành công Tổng Chung Nhóm N Nhóm M n (đợt) % n (đợt) % n (đợt) % 150 55,4 65 66,3 85 49,1 121 44,6 33 33,7 88 50,9 271 100 98 100 173 100 p OR CI 95% 0,006 2,039 1,22 ÷ 3,41 Nhận xét: Trên tất đợt tăng ALNS cần phải điều trị, nhóm N có tỷ lệ thành công cao nhóm M, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.6 Thời gian trì ALNS ≤ 20 mmHg đợt tăng Thời gian Nhóm N Nhóm M p 14 n = 98 (đợt) n = 173 (đợt) 15,08 ± 24,77 12,31 ± 27,74 0,413 X ± SD (giờ) Nhận xét: Trung bình thời gian trì ALNS ≤ 20 mmHg nhóm điều trị Natriclorua 3% 15,08 ± 24,77 Nhóm muối ưu trương 12,31 ± 27,74 Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,413 Bảng 3.7 Khoảng thời gian đợt tăng áp lực nội sọ Nhóm N Nhóm M Thời gian p n = 98 (đợt) n = 173 (đợt) 27,33 ± 32,39 17,56 ± 24,34 0,01 X ± SD (giờ) Nhận xét: Trung bình thời gian từ ALNS tăng cần điều trị bolus dung dịch thẩm thấu đến đợt tăng ALNS nhóm N 27,33 ± 32,39 giờ, nhóm M 17,56 ± 24,34 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 3.3 Các ảnh hưởng khác điều trị ALNS dung dịch thẩm thấu Biểu đồ 3.3 Thay đổi HATB đợt tăng ALNS Nhận xét: HATB sau truyền dung dịch thẩm thấu giờ, nhóm N cao rõ rệt so với nhóm M, với p < 0,05 15 Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số tim đợt tăng ALNS đầu Nhận xét: Tại thời điểm: tần số tim nhóm N thấp nhóm M, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 So sánh thời điểm trước điều trị với thời điểm sau: Nhóm N tần số tim giảm với p < 0,05 Nhóm M tần số tim tăng, với p < 0,05 Biểu đồ 3.5 Thay đổi áp lực TMTT tất đợt tăng Nhận xét: Nhóm N có áp lực TMTT tăng rõ rệt so với trước điều trị với p < 0,05 Nhóm M áp lực TMTT sau điều trị không khác biệt so với trước điều trị với p > 0,05 16 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng Nhóm N Nhóm M n n Biến chứng p % % (BN) (BN) Phù phổi cấp 2/36 5,6 0/35 0,254 Tăng natri máu > 155 mmol/l 8/36 22,2 9/35 25,7 0,730 Hạ natri máu < 120 mmol/l 1/36 2,8 0/35 0,507 Đái nhiều > 200 ml/h 20/36 55,6 12/35 34,3 0,072 Hạ kali máu < mmol/l 0 0 Biến chứng khác 0 0 Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê bệnh nhân có biến chứng hai nhóm, với p > 0,05 Bảng 3.9 Biến chứng đặt dụng cụ theo dõi ALNS Biến Nhóm N Tỷ lệ Nhóm M Tỷ lệ p chứng n (BN) % n (BN) % Có 5,6 2,9 0,511 Không 34 94,4 34 97,1 Tổng 36 100 35 100 Nhận xét: Không có khác biệt biến chứng liên quan đến đặt dụng cụ đo ALNS hai nhóm với p > 0,05 3.4 Kết cục bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.10 Kết cục bệnh nhân rời khoa Hồi sức Kết cục Chung Nhóm N Nhóm M p n (BN) n (BN) n (BN) % % % bệnh nhân Hồi phục tôt 18 25,3 16,7 12 34,3 Di chứng trung bình 14 19,7 22,2 17,1 Di chứng nặng 10 14,1 16,7 11,5 0,455 Sống thực vật 11 15,5 13,9 17,1 Tử vong 18 25,4 11 30,5 20,0 Nhận xét: Không có khác biệt kết cục BN rời khoa Hồi sức hai nhóm với p = 0,455 Tỷ lệ tử vong chung 25,4% Không có khác biệt tỷ lệ tử vong hai nhóm nghiên cứu với p = 0,307 Chương BÀN LUẬN 17 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới Tuổi trung bình nghiên cứu 33,1 ± 15,3 Không có khác tuổi hai nhóm với p > 0,05 (biểu đồ 3.1) Nhưng tỷ lệ nam/nữ chênh lệch đáng kể, nam chiếm 78,9%; nhiều hẳn nữ 21,1% (bảng 3.1) Đối chiếu với số công trình nghiên cứu: độ tuổi nghiên cứu không chênh lệch nhiều so với nghiên cứu Antonie (2011) 36 ± 13 số nghiên cứu khác 4.1.2 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn Không có khác biệt dấu hiệu HATB, nhịp tim nhịp thở, SpO2 BN vào viện Trung bình SpO2 BN nhóm điều trị natriclorua 3% 85,1± 10,7; nhóm điều trị mannitol 20% 82,7 ± 16,3 (bảng 3.2) Như trung bình SpO2 hai nhóm thấp giá trị SpO2 người bình thường Đây nguyên nhân dẫn đến tổn thương thứ phát bệnh nhân không cấp cứu kịp thời 4.1.3 Đặc điểm tổn thương sọ não phim cắt lớp vi tính Ở nhóm, tỷ lệ BN có tổn thương xuất huyết nhện cao 77,1% nhóm mannitol 72,2% nhóm natriclorua, sau máu tụ nhu mô não 71,4% nhóm mannitol 69,4% nhóm natriclorua 3% (bảng 3.3) Không có bệnh nhân có tổn thương nội sọ đơn thuần, thường kết hợp từ hai loại tổn thương trở lên Jagannatha (2015) cho thấy số BN có tụ máu màng cứng chiếm đa số, BN cần truyền liều bolus lớn thời gian trì ALNS kéo dài Trong nghiên cứu BN có tổn thương đơn mà thường kết hợp với tổn thương khác Tỷ lệ BN có máu tụ màng cứng hai nhóm khác biệt, nhóm natriclorua 61,1% nhóm mannitol 42,9%, p > 0,05 Dấu hiệu đè đẩy đường dấu hiệu điểm cho cho phương pháp phẫu thuật mở sọ giảm áp Trong nghiên cứu có tỷ lệ cao BN có dấu hiệu đè đẩy đường giữa, tỷ lệ nhóm sử dụng natriclorua 69,4% nhóm mannitol 40% 18 4.1.4 Áp lực nội sọ bắt đầu truyền dung dịch thẩm thấu Giá trị trung bình ALNS đo thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nhóm điều trị natriclorua 3% 33,36 ± 22,50 mmHg, nhóm điều trị mannitol 20% 33,26 ± 19,44 mmHg, khác biệt hai nhóm với p > 0,05 (biểu đồ 3.1) Kết cao so với só tác giả khác (Bảng 4.1) Bảng 4.1.Giá trị trung bình áp lực nội sọ số nghiên cứu Tác giả ( ± SD) mmHg Nguyễn Hữu Tú (1993) 29,11 ± 0,53 Nguyễn Hữu Hoằng (2009) 29,00 ± 5,81 Gilles Francony (2008) 31,00 ± 6,00 Huang S.J (2006) 30,40 ± 8,50 Chúng 33,31 ± 20,09 4.2 Hiệu làm giảm ALNS truyền dung dịch thẩm thấu 4.2.1 Thay đổi giá trị áp lực nội sọ sau điều trị Biểu đồ 3.2 cho thấy ALNS hai nhóm thời điểm sau truyền dung dịch thẩm thấu tương tự thấp rõ rệt so với thời điểm trước truyền dung dịch thẩm thấu, khác biệt trị số trung bình ALNS trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01 Điều cho thấy natriclorua 3% mannitol 20% có tác dụng làm giảm ALNS Kết tương tụ nghiên cứu Francony (2008): khác biệt hiệu kiểm soát ALNS hai nhóm, thời điểm giảm ALNS tốt hai nhóm sau 30 phút (giảm 45% so với giá trị ban đầu), sau tiếp tục trì tốt đến 120 phút 4.2.2 Khoảng giảm ALNS sau điều trị dung dịch thẩm thấu Bảng 3.4 cho thấy sau kết thúc truyền liều bolus, nhóm BN điều trị natriclorua 3% có khoảng giảm ALNS nhiều nhóm điều trị mannitol 20%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tại thời điểm 40 phút (T2) sau bắt đầu truyền liều bolus, khoảng giảm ALNS nhóm tương ứng 8,24 ± 6,61 mmHg so với 6,79 ± 6,22 mmHg với p = 0,07 Mặc dù 19 khác biệt kết cho thấy natriclorua 3% có xu hướng làm giảm ALNS nhiều mannitol 20% Kể từ phút thứ 60 (T3) trở đi, nhóm điều trị natriclorua 3% có xu hướng có khoảng giảm ALNS nhiều Kết khác với kết Carole Ichai (2009): thời điểm 30 phút sau truyền liều bolus dung dịch thẩm thấu, mannitol 20% dung dịch natrilactate thời điểm cho thấy ALNS có khoảng giảm nhiều nhóm điều trị dung dịch natrilactate Battison (2005): dung dịch muối ưu trương 7,5% làm giảm ALNS nhiều mannitol 20%, khoảng giảm ALNS nhóm điều trị dung dịch muối ưu trương lớn so với nhóm điều trị mannitol 20% trung bình mmHg (trong khoảng từ 10 ÷ 3,0 mmHg, với p = 0,014) Tuy nhiên, nghiên cứu Francony (2008) lại cho kết hoàn toàn khác: khoảng giảm ALNS mannitol 20% 10 ± mmHg so với khoảng giảm natriclorua 7,45% ± mmHg, với p < 0,01 Xuất phát từ mong muốn so sánh với phác đồ tiêu chuẩn sử dụng mannitol 20% liều thông dụng 0,5 /kg (trọng lượng thể) bolus (bệnh nhân người lớn trung bình nặng 55 kg nhận 151 mOsmol) Nên nghiên cứu lựa chọn phương pháp truyền bolus natriclorua ưu trương (150 ml tương đương 153 mOsmol), sau truyền bolus chuyển sang truyền liên tục nhằm trì nồng độ natri máu để kiểm soát ALNS 4.2.3 Hiệu làm giảm ALNS theo khả thành công Theo Ichai (2009), đợt tăng ALNS, điều trị gọi thành công 15 phút sau kết thúc truyền ALNS giảm mmHg ALNS xuống ≤ 20 mmHg Bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ điều trị thành công đợt tăng ALNS nhóm N 66,3%, cao nhóm M 49,1%, với p = 0,006 Kết có phần tương tự nghiên cứu Ichai với tỷ lệ thành công nhóm điều trị dung dịch natrilactate 90,4% so với nhóm điều trị mannitol 20% 70,4%, p = 0,053 Nguy thất bại kiểm soát ALNS nhóm điều trị mannitol 20% cao nhóm điều trị natriclorua 3% 2,039 lần (CI 95%: 1,219 ÷ 3,410, p = 0,006) Kết tương tự phân tích gộp Burgress (2016) 20 4.2.4 Khoảng thời gian đợt tăng áp lực nội sọ thời gian trì áp lực nội sọ ≤ 20 mmHg Tăng ALNS tình trạng cấp cứu việc cần thiết nhanh chóng điều trị đưa ALNS gới hạn bình thường trì mức áp lực nội sọ giới hạn bình thường lâu tốt, giúp trì ALTMN, từ đảm bảo lưu lượng tưới máu não Bảng 3.6 cho thấy trung bình thời gian ALNS trì mức 20 mmHg sau đợt tăng ALNS điều trị dung dịch thẩm thấu nhóm natriclorua 3% dài nhóm điều trị dung dịch mannitol 20%, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.7 cho thấy trung bình thời gian đợt tăng ALNS nhóm điều trị dung dịch natriclorua 3% (27,33 ± 32,39 giờ), dài nhóm điều trị dung dịch mannitol 20% (17,56 ± 24,34 giờ), p = 0,01 Kết tương tụ kết nghiên cứu Huang năm (2014): khác biệt thời gian có tác dụng, cho thấy xu hướng trì tác dụng kéo dài nhóm điều trị dung dịch muối ưu trương Kết tương tự nghiên cứu Aniruddha (2015) Như kết nghiên cứu tác giả khác cho thấy dung dịch muối ưu trương có xu hướng trì tác dụng kéo dài hơn, thời gian đợt tăng ALNS có nhu cầu truyền bolus dung dịch thẩm thấu dài so với dung dịch mannitol 4.3 Các ảnh hưởng khác điều trị ALNS dung dịch thẩm thấu 4.3.1 Ảnh hưởng đến huyết động Biểu đồ 3.3 cho thấy khác biệt HATB hai nhóm tai thời điểm T0 T3, với p > 0,05 Nhưng thời điểm (T8) sau truyền dung dịch thẩm thấu, nhóm natriclorua 3% có HATB cao nhóm mannitol 20%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,021 Từ thời điểm sau điều trị, nhóm điều trị natriclorua 3% có HATB tăng lên rõ rệt so với trước điều trị với p < 0,05, nhóm điều trị mannitol 20% HATB không thay đổi so với trước điều trị với p > 0,05 Biểu đồ 3.4 cho thấy thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T 0) khác biệt tần số 21 tim hai nhóm bệnh nhân với p > 0,05 Tuy nhiên thời điểm T3, T8, T9 nhịp tim nhóm điều trị natriclorua 3% giảm xuống thấp rõ rệt so với nhóm điều trị mannitol 20% với p = 0,001 Khi so sánh thời điểm sau với thời điểm trước điều trị nhận thấy: Nhóm điều trị natriclorua 3% nhịp tim giảm xuống rõ rệt, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Còn nhóm điều trị mannitol 20% nhịp tim tăng lên rõ rệt thời điểm T3 T8 với p < 0,05, đến thời điểm T nhịp tim có xu hướng tăng lên so với trước điều trị, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (97,2 ± 24,27 so với 104,1 ± 17,62; p = 0,172) Kết nghiên cứu cho thấy điều trị đợt tăng ALNS đầu tiên, áp lực TMTT nhóm điều trị natriclorua 3% có xu hướng tăng lên rõ rệt, nhóm điều trị mannitol 20% có không thay đổi so với trước điều trị (biểu đồ 3.5) Kết cho thấy nhóm điều trị dung dịch natriclora 3%, thông số huyết động có xu hướng đưa ổn định, thể việc giảm dần nhịp tim giới hạn bình thường, áp lực TMTT có xu hướng tăng lên HATB tăng lên Nhóm điều trị mannitol 20% HATB áp lực TMTT không khác biệt so với trước điều trị nhịp tim lại tăng lên rõ rệt so với trước điều trị Điều bất ổn định thông số huyết động, biểu chưa rõ ràng thể có điều chỉnh Có thể có giảm kín đáo thể tích tuần hoàn, chế điều hòa huyết áp phát huy tác dụng cách làm tăng nhịp tim để đảm bảo cung lượng tim, giúp trì ổn định huyết áp Vậy bệnh nhân điều trị mannitol 20% phải có nhu cầu tăng cường truyền dịch Và việc truyền natriclorua 3% kiểm soát ALNS có đem lại lợi điểm nhanh chóng bồi phụ thể tích lòng mạch làm tăng cung lượng tim, đảm bảo HAĐM dẫn tới làm giảm nhịp tim mức cao 4.3.2 Các biến chứng khác liên quan điều trị tăng áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu đặt dụng cụ đo Bảng 3.8 có bệnh nhân có biến chứng phù phổi cấp nhóm điều trị dung dịch natriclorua 3%, cần điều chỉnh tốc độ truyền, 22 sử dụng lợi tiểu, tình trạng phù phổi cấp nhanh chóng ổn định sau tiếp tục sử dụng dung dịch natriclorua 3% đợt tăng ALNS tiếp sau Cả hai bệnh nhân có kết cục tốt Trong nghiên cứu tham khảo, chưa thấy có nghiên cứu đề cập đến biến chứng này, chúng nhắc đến y văn biến chứng chung việc sử dụng dung dịch thẩm thấu Nhóm điều trị natriclorua 3% có xu hướng xuất tình trạng đái nhiều > 200 ml/ nhiều nhóm điều trị mannitol 20% Tuy nhiên, việc sử natriclorua 3% liên tục yếu tố dẫn đến tăng lượng nước tiểu rối loạn điện giải nghiêm trọng đồng thời đảm bảo thể tích lòng mạch Kết khác với nghiên cứu Jagadeesh (2016): tăng lưu lượng nước tiểu nhóm điều trị mannitol 20% Bảng 3.9 cho thấy có biến chứng liên quan đến đặt dụng cụ theo dõi ALNS Trong bệnh nhân có biến chứng liên quan đến thủ thuật đặt dụng cụ đo đến hoạt động hệ thống máy đo Chỉ có bệnh nhân có biến cứng tụ máu màng cứng chảy máu nơi khoan đặt đầu dò, bệnh nhân phải phẫu thuật hút máu tụ Không gặp biến chứng nhiễm khuẩn nơi đặt dụng cụ, viêm màng não, rối loạn đông máu, suy thận cấp 4.4 Kết cục bệnh nhân nghiên cứu Kết cục bệnh nhân rời khoa Hồi sức tích cực Bảng 3.10 cho thấy, số bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 25,3% bệnh nhân phục hồi tốt, nhóm điều trị natriclorua 3% có tỷ lệ hồi phục tốt 16,7%, thấp nhóm điều trị mannitol 20% với tỷ lệ hồi phục tốt 34,3% Tỷ lệ tử vong nhóm điều trị natriclorua 3% 30,6% nhóm điều trị mannitol 20% 20% Không có khác tỷ lệ tử vong hai nhóm nghiên cứu với p = 0,307 (bảng 3.3) Mặc dù bệnh nhân nhóm điều trị mannitol 20% có tỷ lệ hồi phục tốt cao nhóm điều trị natriclorua 3% (34,3% so với 16,7%) Kết khác nghiên cứu Halinder (2015): tỷ lệ tử vong có xu hướng cho thấp nhóm truyền nhanh dung dịch muối ưu trương, xu hướng ý nghĩa thống kê 23 KẾT LUẬN Hiệu làm giảm áp lực nội sọ phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng - Natriclorua 3% có tác dụng làm giảm ALNS bệnh nhân CTSN có tăng ALNS cách rõ rệt so với trước điều trị tương đương với mannitol 20% - Khoảng giảm ALNS sau truyền bolus natriclorua 3% 6,73 ± 5,25 mmHg, lớn so với mannitol 20% (5,08 ± 4,46 mmHg; p = 0,01) tiếp tục lớn thời điểm sau - Tỷ lệ điều trị thành công đợt tăng ALNS natriclorua 3% cao mannitol 20% (66,3% so với 49,1%; p = 0,006) - Khoảng thời gian đợt tăng ALNS nhóm điều trị dung dịch natriclorua 3% kéo dài nhóm điều trị dung dịch mannitol 20% (27,33 ± 32,39 so với 17,56 ± 24,34 giờ, p = 0,01) Một số tác dụng khác phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng - Natriclorua 3% làm ổn định huyết động tốt hơn: nhịp tim giảm, HATB áp lực TMTT tăng lên, mannitol 20% làm: nhịp tim tăng, HATB áp lực TMTT không thay đổi - Không có khác biệt biến chứng tăng natri máu > 155 mmol/l, đái nhiều hai nhóm bệnh nhân Rất biến chứng liên quan đến đặt dụng cụ đo ALNS - Tỷ lệ tử vong nhóm sử dụng dung dịch natriclorua 3% (30,6%) không khác nhóm sử dụng dung dịch mannitol 20% (20%) với p > 0,05 - Kết cục bệnh nhân theo Glasgow nhóm sử dụng natriclorua 3% không khác biệt so với nhóm sử dụng mannitol 20% KIẾN NGHỊ - Cần thiết đo theo dõi ALNS bệnh nhân CTSN nặng xem xét định đặt dụng cụ đo sớm bệnh nhân CTSN mức trung bình có điểm số Glasgow thấp để phát kịp thời 24 tình trạng tăng ALNS Xem xét sử dụng natriclorua 3% điều trị tăng ALNS bệnh nhân CTSN nặng, đặc biệt bệnh nhân có tình trạng giảm huyết áp, ALNS > 30 mmHg - Cần tiếp tục có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi ALNS sớm hơn, thời gian theo dõi sau viện dài để đánh giá, so sánh nhóm điều trị hiệu tác động không mong muốn natriclorua ưu trương CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lê Hồng Trung, Nguyễn Đạt Anh, Trịnh Văn Đồng (2016), “Đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 10 số 1, tr 75 - 78 Lê Hồng Trung, Trịnh Văn Đồng, Nguyễn Đạt Anh (2016), “So sánh tác dụng dung dịch muối ưu trương 3% mannitol 20%: Hiệu điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tác dụng không mong muốn”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 10 số 1, tr 131 - 136 ... mạch để điều trị tăng ALNS CTSN Vì tiến hành nghiên cứu lĩnh vực với tên đề tài: "Nghiên cứu tác dụng dung dịch natriclorua 3% điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng" Nhằm... tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 2 Tính cấp thiết đề tài Tăng ALNS tình trạng cấp cứu cần thiết phải nhanh chóng điều trị đưa... giảm áp lực nội sọ phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng - Natriclorua 3% có tác dụng làm giảm ALNS bệnh nhân CTSN có tăng