Bài giảng khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não ths dương đại hà (đh y hà nội)

KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Thạc sỹ Dương Đại Hà Bộ môn NGOAI, Trường Đại học Y Hà Nội Khoa PTTK , Bệnh viện Việt Đức...

KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ

NÃO

KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ

NÃO

Thạc sỹ Dương Đại Hà

Bộ môn NGOAI, Trường Đại học Y Hà Nội

Khoa PTTK , Bệnh viện Việt Đức

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1.Nêu các thương tổn do chấn thương sọ não gây

nên

2.Nêu cách khám bệnh nhân chấn thương sọ não kín

3 Trình bày đúng cách cho điểm Glasgow

4.Nêu các dấu hiệu thương tổn da, vỡ nền sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú

5 Hướng xử trí và theo dõi bệnh nhân chấn thương

sọ não

Phẫu thuật thần kinh

xưa và nay

ĐẠI CƯƠNG

1.Định nghĩa: tổn thương xương và / hoặc nhu

mô não do chấn thương.

- 90% bệnh nhân CTSN ở tuổi lao động, do

TN giao thông Hậu quả nặng nề

ĐẠI CƯƠNG

Nguyên nhân chấn thương:

- Tai nạn giao thông: 70-80%

- Tai nạn lao động: 9-15%

- Tai nạn thể thao

- Bạo lực

- Nguyên nhân khác

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

2 Thương tổn thứ phát:

- Máu tụ ngoài màng cứng: nằm giữa xương sọ và màng

cứng,nguồn chảy máu thường từ xương vỡ, ĐM màng não giữa, xoang TM

- Máu tụ dưới màng cứng : máu tụ nằm giữa màng cứng và vỏ não

- Máu tụ trong não: xuất phát từ các ổ não dập

- Chảy máu não thất, chảy máu dưới màng mềm

- Phù não: khu trú hoặc lan toả

- Thiếu máu não do co thắt mạch não

- Thoát vị não ở dưới lều tiểu não, khe Bichat, lỗ chẩm

- Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não

KHÁM BỆNH

1 Khám toàn thân:

Các dấu hiệu sinh tồn

Tình trạng hô hấp và tuần hoàn cần được kiểm tra đầu tiên vì liên quan đến tính mạng.

A ( Aiway): khai thông đường hô hấp.

B ( Breathing): nhịp thở, kiểu thở.

C ( Circulation): mạch, huyết áp.

Tại sao phải nằm sấp hoặc nghiêng khi chưa có nội khí quản, mở khí quản?

1- Tắc đường thở do tụt lưỡi.

2- Tắc đường thở do dịch ứ đọng

2 Khám thần kinh:

2.1 Hỏi bệnh:

2.1.1 Nguyên nhân chấn thương:

-Đầu cố định: bị đánh, gạch rơi ( thương tổn tai chỗ) hay đầu

di động: TNGT, ngã cao ( thương tổn cả bên đối diện)

-Tình trạng trước khi chấn thương: động kinh, đột quị,

TBMMN… trước khi ngã

-Khai thác diễn biến tri giác từ khi tai nạn cho đến khi khám

bệnh để biết có khoảng tỉnh hay không Khoảng tỉnh ?

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

( ĐẦU CỐ ĐỊNH)

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

( ĐẦU DI ĐỘNG)

2.2 Khám da đầu:

- Vết thương da đầu: vị trí, kích thước, số lượng, chảy máu

- Mô tả dị vật tại vết thương: tóc, bùn đất, tổ chức não…

- Mô tả nấm não nếu nạn nhân đến muộn: não lòi ra ngoàI hình cây nấm,mùi thối, có thể có dịch đục hay mủ chảy ra

- Vết thương do hoả khí: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng, có trường hợp là vết thương chột ( bom bi)

2.3 Dấu hiệu vỡ nền sọ:

- Tụ máu quanh mắt 2 bên ( dấu hiệu đeo kính râm) , sau tai là dấu hiệu vỡ nền sọ

- Chảy máu mũi , tai

- Chảy dịch não tuỷ qua mũi, tai

- Tổn thương các dây TK sọ: dây I, II, V, VII, VIII…

Tụ máu mắt,

Dh đeo kớnh

rõm

Mắt: Mở tự nhiên: 4

Gọi mở : 3 Cấu mỏ: 2

Không mở: 1

Lời: Trả lời nhanh đúng: 5

Trả lời không đúng: 4 Lời không thích hợp: 3 Kêu rên: 2 Không trả lời: 1

Vận động: Làm theo lệnh: 6

Cấu gạt đúng: 5 Cấu gạt không đúng: 4 Gấp cứng 2 chi trên: 3 Duỗi cứng 4 chi: 2

Không nhích: 1

Bảng GLASGOW: Điểm= M + L + VĐ Tối đa: 15 điểm Tối thiểu: 3 điểm

- Thang điểm Glasgow không áp dụng cho: say rượu, tâm thần,dùng thuốc an thần, trẻ em < 5 tuổi

- Glasgow giảm 2 đ trở lên gọi là tri giác xấu đi

- Theo dõi tri giác là nhằm phát hiện khoảng tỉnh Bệnh

nhân được coi là có khoảng tỉnh khi: sau TN bệnh nhân tỉnh hoặc mê nhưng sau đó tỉnh lại, sau một thời gian theo dõi bệnh nhân lại mê đi.

- Bệnh nhân có khoảng tỉnh thường do máu tụ trong sọ, KT càng dài tiên lượng càng tốt,càng ngắn tiên lượng càng xấu

2.5 Dấu hiệu thần kinh khu trú:

- Liệt nửa người bên đối diện

- Dãn đồng tử cùng bên với thương tổn

- Các dấu hiệu khác: Liệt VII, mất ngửi ( II) lác ,mất vận nhãn ( III, IV, VI)

2.6 Dấu hiệu thần kinh thực vật:giá trị tiên lượng

- Huyết áp tăng

- Mạch chậm

- Thở nhanh, không đều, rối loạn nhịp thở

- Rối loạn thân nhiệt: sốt cao

2.7 Khám thương tổn phối hợp:

- Khám cột sống, đặc biệt cốt sống cổ hay bị bỏ sót khi bệnh nhân mê Glasgow<= 8đ

- Khám ngực, bụng , tứ chi

Tại sao phải cố định cột sống cổ: 30% CTSN nặng có chấn thương cột sống cổ kèm theo BN hôn mê khó chẩn đoán.

Chỉ bỏ vòng đệm Collier cổ sau khi chụp X quang không có tổn thương xương cột sống cổ.

- Cho biết vị trí của mạch máu não

- Khối máu tụ trong sọ do chấn thương có thể đè đẩy vào mạch máu não ra khỏi vị trí bình thường của nó

Hình ảnh Dị vật trong sọ

- Chảy máu dưới màng mềm

- Chẩy máu não thất

• * Chỉ định chụp CT Scanner:

– XQ có đường vỡ xương

- Bệnh nhân có rối loạn tri giác

- Có rối loạn vận động hay các rối loạn thần kinh khác

Máu tụ NMC vùng thái dương T kèm máu tụ dưới da đầu

Máu tụ NMC vùng

TD do đường vỡ

xương gây đứt động mạch màng não giữaĐường vỡ xương thái dương

LƯU THÔNG CỦA DỊCH NÃO TUỶ

CT Scanner: Máu tụ DMC cấp tính gây đè đẩy đường giữa, xẹp não thất

HƯỚNG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN

CTSN

1 Vết thương:

Làm sạch vết thương,cạo tóc, tuyệt đối không dùng que thăm dò Nếu muốn thăm dò phải làm trong phòng

mổ, phòng vô trùng Băng ép cầm máu, khâu cầm máu Đặt đường truyền tĩnh mạch

2 Chảy máu mũi, tai:

Để nằm đầu cao

3 Hôn mê Glasgow<= 8 đ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, Nhịp thở

- Giải phóng đường hô hấp trên: hút đờm , máu, dị vật

- Đặt BN nằm nghiêng sau khi cố định cột sống cổ bằng Collier vì tất cả các BN CTSN hôn mê đều phải coi như

có chấn thương cột sống cổ

- Đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản

- Thở oxy , bóp bóng hỗ trợ hoặc thở máy

- Đặt ống thông dạ dày

- Đặt ống thông đái

4 Hướng theo dõi bệnh nhân CTSN

Tiến triển của tri giácTheo dõi thường xuyên , liên tục, đều đặn giúp xử trí kịp thời trong cấp cứu

Lập bảng theo dõi toàn trạng bệnh nhân CTSN

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ( GCS  8 ĐIỂM): 8

LÀM GÌ TRƯỚC KHI CHO BỆNH NHÂN

RA VIỆN, CHUYỂN TUYẾN DƯỚI ?

Ông(bà) phải đưa BN tới viện ngay khi có

một trong các triệu chứng sau:

1- Lơ mơ dần: ngủ nhiều, ngủ ngà, vẫn trả lời đúng nhưng sau đó ngủ ngay.

2- Nôn không giảm hoặc nôn tăng

3- Đau đầu kéo dài, đau nhiều, liên tục

4- Co giật

5- La hét, nói nhảm (kích động)

LÀM GÌ TRƯỚC KHI CHO BỆNH NHÂN

RA VIỆN, CHUYỂN TUYẾN DƯỚI ?

6- Đi đứng không vững (mất thăng bằng)

7- Nhấc một tay hoặc một chấn khó, nặng hơn bên kia (liệt nhẹ).

8- Nói ngọng, không nói được (rối loạn ngôn ngữ).

9- Nhìn một thành hai, nhìn mờ

10- Chóng mặt