Bài giảng sơ cứu và cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não và cột sống

Mục đích: Bảo vệ não và hạn chế tiến triển của thương tổn Không gây thêm thương tổn (cột sống, chi gãy, ...)Nguyên tắc: Tai nạn đơn lẻ: cố gắng và thận trọng đưa BN ra khỏi hiện trường nguy hiểm. Tai nạn hàng loạt: phân loại ưu tiên dựa vào tiên lượng sống còn “chỉ cứu những người có thể cứu”

SƠ CỨU VÀ CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Chấn thương sọ não là gì?

Chấn thương sọ não (CTSN) được định nghĩa là một tác động lên đầu hoặc chấn thương xuyên qua sọ gây phá vỡ chức năng bình thường của não bộ Chấn thương sọ não có thể xảy ra khi đầu bị va chạm đột ngột và mạnh vào một vật, hoặc khi một vật đâm xuyên qua hộp sọ và đi vào mô não Triệu chứng của chấn thương sọ não có thể nhẹ, vừa hoặc nặng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương não Các trường hợp nhẹ có thể gây ra thay đổi ít về tình trạng tâm thần hoặc

ý thức Trong khi các ca nặng có thể gây ra mất ý thức kéo dài, hôn mê, hoặc thậm chí tử vong

Làm thế nào nhận biết bệnh nhân CTSN?

1 Hỏi bệnh

• Có cơ chế chấn thương vào vùng đầu?

• Tai nạn xảy ra như thế nào? ở đâu, lúc nào?

• Có bất tỉnh sau chấn thương? Bao lâu? Khoảng tỉnh?

• Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn thương?

• Ghi nhận tình trạng thần kinh và xử trí của tuyến trước?

2 Lâm sàng

KHÁM TRI GIÁC (T1).

DẤU THẦN KINH KHU TRÚ(T3)

• Giãn đồng tử

• Liệt nữa người

• Dấu hiệu babinski

• Các dấu hiệu khác,

KHÁM TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ(T4)

3.Khám bệnh nhân

Khám toàn diện bệnh nhân

Khám từ ngoài vào trong :

Vùng đầu: (mang găng)

• Da vùng đầu

• Hộp sọ

4 Sơ cứu tại chỗ

Mục đích:

- Bảo vệ não và hạn chế tiến triển của thương tổn

- Không gây thêm thương tổn (cột sống, chi gãy, )

Nguyên tắc:

- Tai nạn đơn lẻ: cố gắng và thận trọng đưa BN ra khỏi hiện trường nguy hiểm

- Tai nạn hàng loạt: phân loại ưu tiên dựa vào tiên lượng sống còn “chỉ cứu những người có thể

cứu”

a Sơ cứu tại chỗ như thế nào?

1. Nếu BN chảy máu nhiều ở da đầu, cần băng cầm máu ngay

2. Ghi nhận tình trạng tri giác, 2 đồng tử BN lúc tiếp cận  rất quan trọng về sau

3. Chú ý thương tích ở các bộ phận khác: chấn thương cột sống (cổ, ngực, ), gãy xương, CT bụng, ngực

v.v… băng bó VT, cố định cột sống khi nghi ngờ, cố định chi gãy, không lấy dị vật ra khỏi VT

a Sơ cứu tại chỗ như thế nào?

4 Đặt nằm nghiêng an toàn để đàm dãi và máu chảy ra ngoài, tránh gây ùn tắc đường hô hấp.

5 Tìm phương tiện, nhanh chóng đưa BN đến TTYT/ BV có chuyên khoa ngoại TK gần nhất.

6 Khi vận chuyển cần phải giữ thẳng cột sống.

b Làm cách nào để vận chuyển bệnh nhân?

• Không nên:

- Vận chuyển bằng xe gắn máy Tuy nhiên, trong những trường hợp cấp thiết, chỉ nên vận chuyển bằng xe gắn máy khi bệnh nhân tỉnh táo, không có nghi ngờ các tổn thương khác kèm theo

- Khiêng vác nạn nhân mà không có dụng cụ hỗ trợ

- Để nạn nhân tự về nhà - Bỏ qua các dấu hiệu nghi ngờ

- Có suy nghĩ chở người sắp chết hoặc ra máu nhiều trên xe ô tô là không may mắn

• Nên:

- Gọi 115

- Vận chuyển nạn nhân bằng băng ca

c Chuyển đến bệnh viện

 Cân nhắc, lựa chọn kỹ giữa:

- Chuyển ngay, vừa hồi sức vừa chuyển

- Sơ cứu và điều trị tích cực tại chỗ, chờ tăng viện hoặc tiến triển mới của bệnh để quyết định

 Chỉ định chuyển viện phụ thuộc vào 3 yếu tố:

- Thời gian: vận chuyển đến BVCK < 2- 3 giờ

- Tri giác: vô ích nếu đã hôn mê quá sâu (GCS < 5)

- Tốc độ suy giảm tri giác: xấu nhanh  không an toàn, cần xử trí tại chỗ, việc vận chuyển sẽ xem xét sau.

d Trên xe cứu thương

• Để đầu cao 20 – 300, chú ý cột sống cổ

• Bảo vệ và chăm sóc đường thở:

– Bảo đảm SpO2 > 92 %

– Đặt NKQ giúp thở nếu GSC ≤ 8

– Chỉ tăng thông khí vừa phải (F∼16 – 20l/p) nếu có dấu hiệu của đe dọa tụt não

• Tránh tụt HA: truyền dịch và/hoặc vận mạch

5 XỬ TR CẤP CỨU CTSN TẠI KHOA CẤP CỨU

5 XỬ TRÍ CẤP CỨU CTSN TẠI KHOA CẤP CỨU

1 Mục tiêu & nguyên tắc xử trí

2 Phác đồ xử trí cấp cứu

1 Mục tiêu & nguyên tắc xử trí

Mục tiêu xử trí

• Bảo vệ đường thở

• Duy trì áp lực nội sọ bình thường

• Giảm áp nội sọ nếu tăng

• Duy trì độ bão hòa oxy > 90%

1 Mục tiêu & nguyên tắc xử trí

• Sử dụng các thuốc vận mạch nâng huyết áp sau khi đã bù đủ dịch

• Có thể đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ( CVP) & bù dịch.

Đánh giá ban đầu:

Ý thức, đường thở, hô hấp, tuần hoàn.

Luôn duy trì các phương tiện cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ tổn thương cột sống cổ.

1 Mục tiêu & nguyên tắc xử trí

Khi có dấu hiệu TALNS:

có thể sử dụng Manitol 1,5 – 2 g truyền tĩnh mạch trong 30 – 60 phút

Các dấu hiệu gợi ý TALNS trong CTSN:

• Dãn đồng tử 1 bên

• Dãn đồng tử cả 2 bên, mất phản xạ ánh sáng

• Glasgow giảm > 2 điểm so với lúc khám trước

• Co cứng hoặc duỗi cứng

• Tam chứng Cushing: tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở

Đối với các vết thương xuyên thấu:

Tuyệt đối không được rút các vật xuyên thấu ra khỏi hộp sọ tại khoa cấp cứu.

• Chụp Xq, CT Scanner khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

• Hội chẩn Bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, tiến hành phẫu thuật khi có chỉ định

Sau khi xử trí ABCD cần bộc lộ bệnh

nhân, khám toàn thân, tránh bỏ sót tổn

2 Phác đồ xử trí cấp cứu

SƠ CỨU VÀ CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Đại cương về chấn thương cột sống:

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn thương Trong thực tế khám chấn  thương cột sống là khám tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng Tủy sống là phần nằm trong ống sống  thường bị chấn thương gián tiếp do các tổn thương ở cột sống

Chấn thương cột sống thường do các tai nạn giao thông, ngã từ trên cao xuống, sập hầm, đánh nhau và các tai  nạn trong thể thao, như đua mô tô, ô tô

SƠ CỨU VÀ CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Có 5 giai đoạn:

1 Đánh giá

2 Hồi sức, thở O2 hỗ trợ

3 Bất động

4 Đưa ra khỏi hiện trường tai nạn

5 Vận chuyển lên cơ sở y tế chuyên khoa

1 Đánh giá:

• Khám thì đầu theo thứ tự ABCDE:

A- duy trì đường thở

B – kiểm soát hô hấp và hô hấp hỗ trợ: O2 40%

C – kiểm soát tuần hoàn và theo dõi mạch huyết áp

D – theo dõi tổn thương TK và tri giác – ý thức

E – bộc lộ bệnh nhân dể đánh giá sang thương da và tổn thương chi và mức

2 Hồi sức và điều trị O2

• Thông đường thở

+ Nâng cằm và đẩy hàm dưới ra trước

+ Đặt airway miệng hầu- mũi hầu, dè dặt đặt đầu cổ thẳng

+ Hô hấp oxi ẩm 40% qua mask, phòng ngừa tủy thiếu oxy, sang thương tủy sống thứ phát

• Tuần hoàn:

- Phòng ngừa choáng mất máu

- Cầm máu tại chỗ băng ép

- Không lấy vật nhọn xuyên thấu

• Choáng tim – hiếm

3 Bất động và đưa ra khỏi hiện trường (phòng sang thương tủy và xương sống

thêm)

Các phương tiện cố định cột sống

a) Nẹp cổ

- Luôn nhớ bất động cột sống cổ cho các trường hợp chấn thương

- Trước khi đeo nẹp cổ: luôn bất động cột sống cổ bằng cách dùng hay tay giữ vững đầu và cổ bệnh nhân

- Phải chọn cỡ nẹp cổ phù hợp

- Nẹp cổ mềm không có tác dụng cố định cột sống

b) Cáng cứng

- Sử dụng kỹ thuật log-roll để đặt bệnh nhân lên cáng cứng

- Khi đặt bệnh nhân trên cáng cứng cần phải có các phương tiện cố định bệnh nhân chắc chắn Lưu ý khi cố định phải cố định thân mình của bệnh nhân trước sau đó mới đến cố định đầu

c) Phương tiện cố định đầu

- Chỉ dùng nẹp cổ không đủ hiệu quả bất động cột sống cổ Cần kết hợp nẹp cổ, cố định đầu và cáng cứng

- Khi không có sẵn phương tiện cố định đầu, có thể sử dụng hai cuộn khăn tắm ( hoặc ga) để hai bên đầu bệnh nhân sau đó cố định bằng băng cuộn hoặc băng dính

3 Bất động và đưa ra khỏi hiện trường (phòng sang thương tủy và xương sống thêm)

Tùy theo tư thế của bệnh nhân:

3 Bất động và đưa ra khỏi hiện trường (phòng sang thương tủy và xương sống thêm)

Một người giữ đầu cổ Một người nâng hai vai

Một người đẩy cáng nẹp giữa hai chân

Một người nâng mông chậu

Bệnh nhân nằm trên cáng dài

và được cột các đai

Cột đúng các dây đai chắc

chắn, không chặt quá hoặc

lỏng

Đặt hai túi cát hai bên

3 Bất động và đưa ra khỏi hiện trường (phòng sang thương tủy và xương sống thêm)

* Tư thế ngồi:

- Kéo đầu cổ thẳng

- Đặt nẹp cổ cứng, nắp trước trước, nắp sau sau

3 Bất động và đưa ra khỏi hiện trường (phòng sang thương tủy và xương sống thêm)

Đưa bệnh nhân qua nẹp váng cứng cột sống:

-Nẹp cáng cứng đầu thân

-Đưa ra nẹp cáng cứng cột sống dài từ đầu đến chân

-Đưa qua cáng cứng cột sống dài: có 2 cách:

+ Nguyên tắc như một khúc gỗ ( log-rolled)

+ Cột các đai đúng, đặt hai túi cát hai bên đầu cổ

3 Bất động và đưa ra khỏi hiện trường (phòng sang thương tủy và xương sống thêm)

4 Phương tiện vận chuyển

- Nên vận chuyển bệnh nhân bằng các phương tiện như: xe cấp cứu, trực thăng, thuyền cấp cứu, tàu ghe,…

Xử trí trên xe cứu thương

• Trang thiết bị: mở không khí nhẫn giáp, bộc lộ tĩnh mạch

• Liên lạc thường xuyên: nơi tiếp nhận và xuất phát

• Ổn định bệnh nhân: tư thế Trendelenburg 30-40 độ, truyền dịch NaCl hoặc Lactate Ringer nhanh 2 lit

• Xử trí tốt duy trì ABC

• Người lớn đặt thêm khăn gối dưới vai

• Trẻ em đầu hơi gập

• 5-15% sang thương tủy sống tiềm ẩn có thể chết

• Thở oxi ẩm 40 độ tất cả các bệnh nhân sang thương tủy sống cao, chết do thiếu oxi não gây suy hô hấp có tỷ

lệ cao

• >50% bệnh nhân sang thương tủy sống có phối hợp sang thương đầu, ngực, bụng, hoặc có gãy xương nặng

ở chi và xương chậu

• Truyền tĩnh mạch

• Tư thế

• Nguyên tắc: Load and Go – thời gian vàng

• Dự hậu: sơ cứu và chuyển viện

Tại sao phải chuyển viện sớm?

Xử trí tại phòng cấp cứu

- Xử trí:

+ Duy trì 2 đường truyền tĩnh mạch (16G hoặc 18G) dung dịch Nacl hoặc Ringer Lactate phòng thiếu máu nuôi tủy

+ Đặt thông tiểu Foley

+ Tiêm Atropin khi mạch dưới 50 l/ph

- Đánh giá bệnh sử

- Khám lâm sàng – Đánh giá sang thương kèm theo

- Cận lâm sàng: X quang, CT

- Điều trị thuốc chống phù tủy

+ Methylprednisolon 30mg/kg tiêm mạch chậm trong vòng 15 phút

23h kế tiếp 5,4mg/kg/h (bệnh nhân đến trước 3h)

+ Methylprednisolon 30mg/kg tiêm mạch chậm trong vòng 15 phút

47h kế tiếp 5,4mg/kg/h (bệnh nhân đến sau 3h trước 8h)