Bệnh án chấn thương sọ não, chấn thương cột sống

TÓM TẮT: Bệnh nhân nam, 53 tuổi vào viện vì vết thương đầu (P) + bất tỉnh sau tai nạn giao thông tiền sử chưa ghi nhận bất thường. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng có giá trị sau:+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu.Buồn nôn, không nôn.Chóng mặt khi thay đổi tư thế.Dấu chứng tổn thương cột sống cổ chưa tổn thương tủy:Đau: có điểm đau nhói, khu trú tại đốt sống cổ bị tổn thương lan lên vùng chẩm.  Vẫn còn cảm giác nông, sâu tứ chi. Vận động các cơ tứ chi 55.CT scan cột sống cổ thấy + Gãy cung sau (P) C1.+ Các  đĩa đệm và khớp hỗ trợ cột sống bình thường.+ Dấu chứng chấn thương sọ não: Bất tỉnh tạm thời sau chấn thương 45 phút.CT: + Tụ khí dưới ngoài bán cầu não (P), khối máu tụ ngoài màng cứng vùng thái dương (P) V15ml, xuất huyết dưới nhện vùng thái dương (T), tụ máu dọc liềm não, nứt xương thái dương (P). + Các dấu chứng có giá trị khác:Sau chấn thương bệnh nhân đại tiện, tiểu tiện tự chủ.Sinh hiệu ổn.Khám vận động, cảm giác nông sâu, phản xạ gân cơ chưa phát hiện bất thường. Chẩn Đoán Sơ Bộ: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương Sọ Não Hở Chấn Thương Cột Sống Cổ Cao C1.Bệnh Kèm:  Không Biến chứng: Chưa

BỆNH ÁN GIAO BAN I.PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ Và Tên Bệnh Nhân : NGUYỄN VĂN H Phòng                            : 306 Tuổi                              : 53 tuổi Giới                              :  Nam Nghề nghệp                  : Nông  Dân Tộc                       : Kinh Địa Chỉ                         : Ngày vào viện        : 19 Ngày 03 Tháng 01 Năm 2021 Ngày làm bệnh án   : 20h Ngày 05 Tháng 01 Năm 2021 10 Địa cần liên hệ : Đỗ Thị Anh (con BN): 0335355199 II.PHẦN BỆNH SỬ : Lí Do Vào Viện: Bất tỉnh sau tai nạn giao thông Quá Trình Bệnh Lý: Cùng ngày nhập viện đường làm về, bệnh nhân có xảy va chạm với xe tải chiều (có sử dụng mũ bảo hiểm, khơng sử dụng rượu bia trước đó), chế chấn thương BN không rõ sau ngã bệnh nhân bất tỉnh #45 phút sau tỉnh lại kèm buồn nơn, khơng nơn, có vết thương vùng thái dương (P) kích thước #2cm xây xát má bên phải kèm chảy máu Bệnh nhân người xung quanh đưa đến cấp cứu BV lúc 16h49ph ngày 03/01/2021 taxi tư nằm Ghi nhận cấp cứu : Sinh hiệu: - Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt - Vết thương vùng đầu kt#2cm bên (P), xây xát da gò má P Mạch: 75 lần/phút Huyết áp: 110/70 - Đau đầu, buồn nôn, không nôn mmHg - Glassgow 15 điểm, Đồng tử 2mm, PXAS(+) Nhịp thở: 20 - Nhịp tim đều, rõ lần/phút - Lồng ngực cân đối, không ho, khơng khó thở Nhiệt độ: 37oC - Rì rào phế nang nghe rõ, không phát rales - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Không phát cầu bàng quang - Chưa phát yếu liệt, đau nhiều vùng đầu Nên mang nẹp Colier • Chụp CT: - Tụ máu, tụ khí dưới, ngồi màng cứng bán cầu não (P) bề dày#10mm - Đụng dập xuất huyết nhu mô thái dương (T) - Tụ máu dọc liềm não - Nứt xương thái dương phải - Gãy cung sau phải C1 * Chẩn Đoán vào viện: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn Thương Cột Sống Cổ Bệnh Kèm: Không Biến Chứng: Chưa Bệnh nhân chuyển đến Khoa Ngoại Thần Kinh Vào Lúc 19h ngày 03/01/2021 để tiếp tục điều trị + Diễn biến bệnh phòng Khoa Ngoại Thần Kinh (03-05/01/2021): - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - GCS:15đ, da niêm hồng - Không tức ngực, tim đều, T1, T2 nghe rõ - Khơng khó thở phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales - Ăn uống kém, bụng mềm, không chướng - Đau đầu chóng mặt, đau nhiều vùng cổ - Chưa phát yếu liệt, chân tay khơng tê bì - Tiểu vàng  Chẩn Đoán Khoa Ngoại Thần Kinh: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn Thương Cột Sống Cổ Bệnh Kèm:Không Biến Chứng: Chưa III.PHẦN TIỀN SỬ Bản Thân: *Nội Khoa: - Không mắc bệnh lý: THA, ĐTĐ, bệnh lý gan thận *Ngoại Khoa: - Chưa can thiệp ngoại khoa *Thói quen: - Hút Thuốc 10 gói.năm - Uống rượu bia #50ml/ngày - Khơng ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia Đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h Ngày 05/01/2021): 1.Toàn Thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù, vết thương vùng đầu (P) kt#2cm may, vết thương  khô không chảy dịch, vết xây xát gị má (P) khơ - Đánh giá Glassgow:15đ - Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường Sinh Hiệu: Mạch: 70 lần/p Nhiệt độ:37oC Huyết áp:115/70mmHg Nhịp thở:20l/phút Chiều cao:1.6m Cân Nặng :60kg => BMI:23,4kg/m2 :Thể trạng trung bình Cơ Quan a Thần Kinh-Cơ Xương Khớp: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời xác.  - Glassgow :15đ - Đau đầu thay đổi tư thế, buồn nôn, không nôn - Đau chói vùng cổ, lan lên chẩm - Cổ hạn chế vận động mang nẹp Colier ... Thần Kinh: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn Thương Cột Sống Cổ Bệnh Kèm:Không Biến Chứng: Chưa III.PHẦN TIỀN SỬ Bản Thân: *Nội Khoa: - Không mắc bệnh lý: THA, ĐTĐ, bệnh lý gan... thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn Thương Cột Sống Cổ Bệnh Kèm: Không Biến Chứng: Chưa Bệnh nhân chuyển đến Khoa Ngoại Thần Kinh Vào Lúc 19h ngày 03/01/2021 để tiếp tục điều trị + Diễn biến bệnh phòng... Cấu trúc đường cân đối *Cột sống cổ:  - Gãy cung sau (P) C1 - Các  đĩa đệm khớp hỗ trợ cột sống bình thường - Các đốt sống hình dạng bình thường.  Kết luận:  Tụ khí ngồi bán cầu não (P), khối máu